Luận án Nghiên cứu ảnh hưởng của dịch rửa sorbitol 3% hoặc natriclorid 0,9% trên một số chỉ số xét nghiệm trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo

giữa hai nhóm nghiên cứu Thời điểm Nhóm 1(sorbitol 3%) Nhóm 2 (NaCl 0,9%) p n SpO2( SD) (%) n SpO2(  SD) (%) Trước gây tê 50 99,32±0,58 50 99,36±0,52 >0,05 Phút thứ 5 sau gây tê 50 99,76±0,65 50 99,88±0,33 >0,05 10’ 50 99,72±0,76 50 99,88±0,38 >0,05 15’ 50 99,72±0,73 50 99,8±0,49 >0,05 20’ 50 99,68±0,74 50 99,82±0,39 >0,05 25’ 50 99,7±0,68 50 99,74±0,53 >0,05 30’ 45 99,78±0,56 43 99,72±0,55 >0,05 35’ 40 99,75±0,54 38 99,71±0,51 >0,05 40’ 33 99,79±0,42 34 99,82±0,38 >0,05 45’ 25 99,76±0,43 28 99,82±0,39 >0,05 50’ 22 99,73±0,7 22 99,72±0,63 >0,05 55’ 15 99,27±0,59 15 99,2±0,41 >0,05 60’ 11 99,54±0,69 15 99,8±0,41 >0,05 65’ 8 99,75±0,71 13 99,84±0,37 >0,05 70’ 8 99,75±0,46 10 99,8±0,63 >0,05 75’ 6 99,83±0,41 5 99,8±0,45 >0,05 Ngay sau mổ 50 99,6±0,75 50 99,36±1,1 >0,05 Giờ thứ 5 sau mổ 50 99,52±0,76 50 99,44±0,97 >0,05 Nhận xét: độ bão hòa oxy mao mạch ngón tay trước, trong và sau mổ thay đổi khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (p>0,05). X X 66 3.2. Nồng độ trung bình các chất điện giải chủ yếu ở các thời điểm nghiên cứu của hai nhóm 3.2.1. Nồng độ Na+ máu trung bình theo thời gian nghiên cứu 3.2.1.1. Nồng độ Na+ máu trung bình tại các thời điểm nghiên cứu Bảng 3.9. So sánh nồng độ natri máu trung bình tại các thời điểm nghiên cứu giữa hai nhóm Thời điểm Nồng độ Na+ máu (mmol/l) (  SD) p Nhóm 1 (sorbitol 3%) Nhóm 2 (NaCl 0,9%) n Na+ máu n Na+ máu t0 50 137,18±3,10 50 138,06±2,53 >0,05 t1 50 136,82±2,28 50 137,84±2,88 >0,05 t2 33 135,76±4,01 34 138,44±3,01 <0,05 t3 15 134,27±5,71 15 138,53±1,19 <0,05 t4 8 131,63±6,70 10 138,00±1,76 <0,05 t5 3 131,67±6,51 1 136 <0,05 t6 50 135,58±3,79 50 137,54±2,71 <0,05 t7 50 136,52±3,69 50 137,70±2,27 >0,05 p0-6 0,05 p0-5 0,05 p0-4 0,05 p0-3 0,05 p0-2 0,05 p0-1 >0,05 >0,05 Nhận xét: mức độ giảm natri máu trước và sau mổ ở nhóm 1 khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,05); ở nhóm 2 thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). So sánh giữa hai nhóm ở từng thời điểm có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Nồng độ natri máu giảm có ý nghĩa thống kê (p<0,05) ở nhóm sorbitol 3% từ thời điểm 30 phút nghiên cứu. (p0-1: so sánh trước mổ và các thời điểm nghiên cứu). X 67 Nhóm 1 Nhóm 2 r=0,41 p0,05 Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa mức độ giảm natri máu (mmol/l) của mỗi nhóm theo thời gian mổ (phút) Nhận xét: phân tích mối tương quan giữa giảm natri máu theo thời gian mổ cho thấy natri máu giảm mạnh hơn ở nhóm 1, tỉ lệ thuận với thời gian mổ và có mối tương quan ở mức độ trung bình (p<0,01). Nhưng ở nhóm 2 nồng độ natri máu không có mối liên hệ với thời gian mổ (p>0,05) (Biểu đồ 3.4). Bảng 3.10. Mức độ giảm Na+ máu (mmol/l) trung bình ở các thời điểm so với trước phẫu thuật Thời điểm Mức độ giảm Na+ máu (mmol/l) (Δ) (  SD) p Nhóm 1 (sorbitol 3%) Nhóm 2 (NaCl 0,9%) n Δ n Δ (t0 - t1) 50 0,36±3,52 50 0,22±2,14 >0,05 (t0 - t2) 33 1,39±3,79 34 -0,21±1,99 <0,05 (t0 - t3) 15 3,4±5,21 15 -0,4±1,55 <0,05 (t0 - t4) 8 6,125±6,03 10 0,0±1,94 <0,05 (t0 - t5) 3 6±6,24 1 1 <0,05 (t0 - t6) 50 1,6±3,45 50 0,52±2,12 <0,05 (t0 - t7) 50 0,66±3,24 50 0,36±2,26 >0,05 -5 0 5 10 15 20 40 60 80 tgmo namaxmin Fitted values -5 0 5 10 20 40 60 80 100 tgmo namaxmin Fitted values X Độ giảm Na Độ giảm Na Thời gian mổ Thời gian mổ 68 Δ: mức độ giảm Na+ máu (mmol/l) từng thời điểm so với trước mổ (natri trước mổ - natri ở thời điểm đo) Nhận xét: mức độ giảm natri máu trung bình từng thời điểm nghiên cứu so với trước mổ ở nhóm 1 nhiều hơn nhóm 2 và tăng lên theo thời gian mổ. Ở nhóm 2 mức độ thay đổi natri là không đáng kể ở các thời điểm nghiên cứu. So sánh mức độ giảm natri giữa hai nhóm có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê ở các thời điểm từ T2 đến T6. Bảng 3.11. Nồng độ trung bình của Na+ máu (mmol/l) theo nhóm thời gian phẫu thuật Thời gian PT 60 phút Thời điểm Trước PT Sau PT Trước PT Sau PT Trước PT Sau PT Na+(mmol/l) Nhóm 1 (  SD) 138,5 ±2,72 136,6 ±2,36 136,62 ±3,22 135,81 ±3,29 137,75 ±2,76 133,38 ±6,14 p <0,05 <0,05 <0,05 Na+(mmol/l) Nhóm 2 (  SD) 136,92 ±1,97 136,67 ±2,01 138,48 ±2,89 137,88 ±2,99 138,31 ±2,01 137,69 ±2,72 p >0,05 >0,05 >0,05 p1-2 >0,05 >0,05 0,05 <0,05 p1-2: p so sánh giữa nhóm 1 và nhóm 2 Nhận xét: ở các thời điểm, sự thay đổi Na+ máu (mmol/l) có ý nghĩa thống kê ở nhóm 1 (sorbitol 3%); sự thay đổi Na+ máu không có ý nghĩa thống kê ở mọi thời điểm trong nhóm 2 (natriclorid 0,9%). Khi so sánh giữa hai nhóm sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về mức độ giảm Na+ ở các thời điểm > 30 phút sau khi bắt đầu tưới rửa. X X 69 3.2.1.2. Một số yếu tố liên quan đến thay đổi nồng độ Na+ máu Bảng 3.12. Nồng độ trung bình Na+ máu sau mổ theo trọng lượng tuyến của nhóm 1 Trọng lượng tuyến (g) Na+(mmol/l) trước PT (  SD) Na+(mmol/l) sau PT (  SD) p TL tuyến <60g (n=30) 136,9±3,26 136,06±2,85 >0,05 TL tuyến ≥60g (n=20) 137,6±2,87 134,58±4,89 <0,01 p >0,05 >0,05 Nhận xét: sự thay đổi giảm Na+ máu sau mổ ở nhóm bệnh nhân có trọng lượng tuyến ≥ 60g có ý nghĩa thống kê khi dùng dịch rửa sorbitol 3%. Bảng 3.13. Nồng độ trung bình Na+ máu sau mổ theo trọng lượng tuyến của nhóm 2 Trọng lượng tuyến (g) Na+(mmol/l) trước PT (  SD) Na+(mmol/l) sau PT (  SD) p TL tuyến<60g (n=29) 138,14±2,86 137,58±2,86 >0,05 TL tuyến≥60g (n=21) 137,95±2,03 137,47±2,56 >0,05 p >0,05 >0,05 Nhận xét: trọng lượng tuyến ít ảnh hưởng đến natri máu sau mổ khi sử dụng dịch rửa nước muối đẳng trương natriclorid 0,9% (p>0,05). X X X X 70 Nhóm 1 Nhóm 2 r=0,39 p0,05 Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa trọng lượng tuyến (g) trước mổ với mức độ giảm Na+ máu (mmol/l) sau mổ của mỗi nhóm Nhận xét: trọng lượng tuyến tiền liệt trước mổ có mối tương quan tỉ lệ thuận mức độ trung bình so với giảm natri máu sau mổ và có ý nghĩa thống kê ở nhóm 1 (r=0,39; p<0,01) (Biểu đồ 3.5). Nhưng không có mối liên hệ nào và không có ý nghĩa thống kê ở nhóm 2 (natriclorid 0,9%) (Biểu đồ 3.5) (p>0,05). Nhóm 1 Nhóm 2 r=0,3 p0,05 Biểu đồ 3.6. Mối tương quan giữa trọng lượng tuyến cắt được (g) với mức độ biến đổi giảm Na+ máu (mmol/l) sau mổ của mỗi nhóm -5 0 5 10 15 20 40 60 80 100 120 a1 namaxmin Fitted values -5 0 5 10 20 40 60 80 100 120 a1 namaxmin Fitted values -5 0 5 10 15 0 20 40 60 80 a2 namaxmin Fitted values -5 0 5 10 20 40 60 80 a2 namaxmin Fitted values TL tuyến (g) TL tuyến (g) TL tuyến cắt (g) TL tuyến cắt (g) Độ giảm Na Độ giảm Na Độ giảm Na Độ giảm Na 71 Nhận xét: phân tích mối tương quan giữa mức độ giảm natri máu sau mổ với trọng lượng tuyến cắt được cho thấy có mối liên quan tỉ lệ thuận mức độ trung bình ở nhóm sorbitol 3% (r>0,3; p<0,01); ở nhóm natriclorid 0,9% không thấy mối liên hệ nào và không có ý nghĩa (r=0,15; p>0,05) (Biểu đồ 3.6). Bảng 3.14. So sánh ảnh hưởng của thủng vỏ bao tuyến, xoang mạch với sự biến đổi Na+ máu sau mổ Thủng vỏ bao tuyến, xoang mạch Mức độ giảm Na+ (mmol/l) (  SD) p Nhóm 1 (n=50) Nhóm 2 (n=50) Có (5) 6,75±2,5 (3) 1 (2) >0,05 Không (95) 2,61±3,68 0,94±2,13 <0,05 p 0,05 Nhận xét: có 3 trường hợp thủng vỏ bao tuyến ở nhóm 1; 2 trường hợp ở nhóm 2. Mức độ giảm natri máu giữa nhóm có thủng vỏ bao tuyến tiền liệt và nhóm không thủng vỏ bao tuyến tiền liệt ở nhóm 1 có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê p0,05). X 72 3.2.2. Nồng độ K+ máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu Bảng 3.15. So sánh nồng độ K+ máu trước, trong và sau mổ của hai nhóm Thời điểm Nồng độ K+ máu (mmol/l) (  SD) p Nhóm 1 (sorbitol 3%) Nhóm 2 (NaCl 0,9%) n K+ máu n K+ máu t0 50 3,96±0,47 50 3,95±0,44 >0,05 t1 50 4,10±0,47 50 3,91±0,45 >0,05 t2 33 4,15±0,46 34 3,86±0,45 <0,05 t3 15 4,04±0,46 15 3,79±0,42 <0,05 t4 8 4,02±0,41 10 3,67±0,27 <0,05 t5 3 4,23±0,39 1 3,86 >0,05 t6 50 4,00±0,48 50 3,94±0,47 >0,05 t7 50 3,98±0,52 50 3,94±0,48 >0,05 ptrước-sau(to-t6) >0,05 >0,05 Nhận xét: sự thay đổi kali máu trước, trong và sau mổ không có ý nghĩa thống kê trong cùng nhóm. Tuy vậy, K+ ở nhóm 1 có xu hướng tăng nhẹ nhưng không có ý nghĩa thống kê (p=0,065). So sánh giữa hai nhóm có sự khác nhau ở một số thời điểm 30 phút, 45 phút và 60 phút sau khi tưới rửa. X 73 3.2.3. Nồng độ Ca++ máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu Bảng 3.16. So sánh nồng độ Ca++ máu trung bình trước, trong và sau mổ của hai nhóm Thời điểm Nồng độ Ca++ máu (mmol/l) (  SD) p Nhóm 1 (sorbitol 3%) Nhóm 2 (NaCl 0,9%) n Ca++ máu n Ca++ máu t0 50 1,15±0,05 50 1,14±0,05 >0,05 t1 50 1,15±0,07 50 1,14±0,04 >0,05 t2 33 1,15±0,06 34 1,16±0,07 >0,05 t3 15 1,16±0,12 15 1,17±0,06 >0,05 t4 8 1,14±0,12 10 1,19±0,1 >0,05 t5 3 1,2±0,14 1 1,2 >0,05 t6 50 1,15±0,07 50 1,13±0,04 >0,05 t7 50 1,15±0,07 50 1,13±0,04 >0,05 ptrước-sau(to-t6) >0,05 >0,05 Nhận xét: nồng độ canxi máu trung bình trước, trong và sau mổ thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). So sánh giữa hai nhóm cũng khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). X 74 3.2.4. Nồng độ Cl- máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu Bảng 3.17. So sánh nồng độ Cl- máu trung bình trước, trong và sau mổ ở hai nhóm Thời điểm Nồng độ Cl- máu (mmol/l) (  SD) p Nhóm 1 (sorbitol 3%) Nhóm 2 (NaCl 0,9%) n Cl- máu n Cl- máu t0 50 107,24±2,70 50 106,4±2,81 >0,05 t1 50 107,04±3,26 50 106,9±3,22 >0,05 t2 33 106,42±3,05 34 109±3,16 <0,05 t3 15 106,6±2,06 15 111,67±2,02 <0,05 t4 8 106±2,20 10 113,7±2,95 <0,05 t5 3 105,5±0,71 1 109 <0,05 t6 50 106,88±2,70 50 112,78±3,24 <0,05 t7 50 107,78±3,13 50 109,88±3,22 >0,05 ptrước-sau(to-t6) >0,05 <0,001 Nhận xét: nồng độ ion clo máu trung bình trước, trong và sau mổ là khác nhau có ý nghĩa thống kê ở nhóm 2 (p<0,001); so sánh giữa hai nhóm cũng khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tuy nhiên, nồng độ Cl- thay đổi không có ý nghĩa thống kê ở nhóm 1 (p>0,05). X 75 3.3. Áp lực thẩm thấu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu Bảng 3.18. So sánh ALTT trung bình trước, trong và sau mổ của hai nhóm Thời điểm ALTT(mosm/kg) (  SD) p Nhóm 1 (sorbitol 3%) Nhóm 2 (NaCl 0,9%) n ALTT máu n ALTT máu t0 50 292,72±11,95 50 292,12±10,61 >0,05 t1 50 290,18±13,10 50 289,76±12,07 >0,05 t2 33 290,33±13,16 34 289,62±12,75 >0,05 t3 15 295,33±11,65 15 291,07±12,51 >0,05 t4 8 293,00±14,48 10 289,30±12,16 >0,05 t5 3 290±5,66 1 293 >0,05 t6 50 290,74±12,97 50 290,66±12,45 >0,05 t7 50 289,06±12,84 50 289,92±12,28 >0,05 ptrước-sau(to-t6) >0,05 >0,05 Nhận xét: ALTT trước, trong và sau mổ trong cùng nhóm thay đổi không có ý nghĩa thống kê. So sánh giữa hai nhóm cũng khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). X 76 3.4. Chỉ số Hb và đường máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu Bảng 3.19. So sánh chỉ số Hb trước, sau mổ và thời điểm 5 giờ sau mổ Thời điểm Hb (g/l) (  SD) p Nhóm 1(n=50) (Sorbitol 3%) Nhóm 2(n=50) (NaCl 0,9%) Trước mổ (1) 139,04±9,10 139,48±9,55 >0,05 Sau mổ (2) 134,10±8,89 136,96±7,53 >0,05 5 giờ sau mổ (3) 135,62±12,40 136,54±13,66 >0,05 P1-2 <0,001 <0,01 Nhận xét: chỉ số Hb giảm sau mổ có ý nghĩa ở cả hai nhóm (p<0,05). Tuy nhiên, so sánh Hb ngay sau mổ giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Thời điểm 5 giờ sau mổ cũng không có ý nghĩa thống kê; p>0,05. Bảng 3.20. So sánh chỉ số glucose trước, sau mổ và thời điểm 5 giờ sau mổ Thời điểm Glucose (mmol/l) (  SD) p Nhóm 1 (n=50) (Sorbitol 3%) Nhóm 2 (n=50) (NaCl 0,9%) Trước mổ (1) 5,61±1,11 5,21±1,48 >0,05 Sau mổ (2) 5,82±0,96 5,28±1,50 <0,05 5 giờ sau mổ (3) 5,84±0,92 5,18±1,40 <0,05 p1-2 0,05 Nhận xét: so sánh nồng độ glucose trung bình trước mổ và ngay sau mổ ở nhóm 1 có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,05); Ở nhóm 2 sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tuy nhiên, so sánh nồng độ glucose máu ngay sau mổ giữa hai nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Nồng độ glucose thời điểm 5 giờ sau mổ giữa hai nhóm cũng khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,05). X X 77 3.5. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng hấp thu dịch rửa và yếu tố liên quan 3.5.1. Các triệu chứng lâm sàng chung của hai nhóm liên quan với hội chứng hấp thu dịch rửa Bảng 3.21. Triệu chứng lâm sàng chung của hai nhóm Triệu chứng lâm sàng Nhóm p Nhóm 1 (n=50) n (%) Nhóm 2 (n=50) n (%) Đau đầu 5 (10) 3 (6) >0,05 Buồn nôn, nôn 10 (20) 10 (20) >0,05 Đau ngực 4 (8) 0 -- Bồn chồn, kích thích 5 (10) 2 (4) >0,05 Đau bụng 4 (8) 1 (2) >0,05 Run 15 (30) 12 (24) >0,05 Nhận xét: tỉ lệ bệnh nhân run là tác dụng không mong muốn có tỉ lệ cao nhất, sau đó đến buồn nôn, đau đầu, bồn chồn, kích thích. So sánh các triệu chứng lâm sàng mà có thể quy cho là của hội chứng hấp thu dịch rửa giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê p>0,05. 78 Bảng 3.22. Phân nhóm Na+ máu (mmol/l) liên quan với các triệu chứng lâm sàng Na+(mmol/l) Triệu chứng < 130 (n=5) 130 - < 135 (n=10)  135 (n=85) Tổng (n=100) p Đau đầu 2 (40) 1 (10) 5 (5,88) 8 <0,05 Buồn nôn, nôn 4 (80) 5 (50) 11 (12,94) 20 <0,001 Đau ngực 0 2 (20) 2 (2,35) 4 -- Bồn chồn, kích thích 2 (40) 0 5 (5,88) 7 >0,05 Đau bụng 1 (20) 0 4 (4,71) 5 >0,05 Run 1 (20) 4 (40) 22 (25,88) 27 >0,05 Nhận xét: nồng độ Na+ máu <130 mmol/l dẫn đến xuất hiện triệu chứng lâm sàng khá cao buồn nôn, nôn 80%, bồn chồn 40%, đau đầu 40%. Trong khi nồng độ Na+ ≥135 mmol/l tỉ lệ đau đầu 5,88%; buồn nôn, nôn 12,94%; bồn chồn 5,88%. 79 Bảng 3.23. Một số triệu chứng lâm sàng và chỉ số nghiên cứu ở các bệnh nhân có hội chứng hấp thu dịch rửa Bệnh nhân Chỉ số Nguyễn Văn H Nguyễn Văn T Bùi Xuân M Đặng Tài C Trương Quang U Mã nghiên cứu 29 33 55 56 97 Tuổi 77 67 75 53 67 Triệu chứng lâm sàng Bồn chồn, run Đau đầu, buồn nôn, bồn chồn, run, mệt Buồn nôn, rét run Đau đầu, đau bụng, buồn nôn, run, mệt, bồn chồn Buồn nôn, run Thủng btxm Không Có Có Không Không Na+ trước mổ (mmol/l) 138 138 135 138 135 Na+-min (mmol/l) 128 123 129 124 129 Na+ sau mổ (mmol/l) 137 125 132 126 128 Na+ 5 giờ sau mổ 138 135 136 134 136 ALTT trước mổ (mosm/kg) 298 285 275 297 286 ALTT ≈ Na+ min (mosm/kg) 304 278 273 302 283 ALTT sau mổ (mosm/kg) 306 280 279 297 280 ALTT 5 giờ sau mổ (mosm/kg) 303 293 288 301 295 V dịch truyền TM (ml) 700 1100 650 1200 500 V dịch rửa (lít) 32 32 30 38 28 Thể tích dịch rửa hấp thu (ml) 1500 1950 2250 1700 650 80 Nhận xét: các bệnh nhân có triệu chứng của hội chứng hấp thu dịch rửa điển hình khi có > 2 triệu chứng đều có mức chênh lệch dịch rửa vào ra khá cao (1950 ml và 1700 ml), lượng dịch truyền tĩnh mạch nhiều hơn, nồng độ Na+ máu <125 mmol/l và có đau dầu, buồn nôn, nôn. 3.5.2. Kết quả chẩn đoán hội chứng hấp thu dịch rửa Bảng 3.24. So sánh tỉ lệ chẩn đoán hội chứng hấp thu dịch rửa Hội chứng hấp thu dịch rửa Nhóm 1 (n=50) (Sorbitol 3%) n (%) Nhóm 2 (n=50) (NaCl 0,9%) n (%) p Điển hình: Na+ <125 mmol/l và có >2 triệu chứng lâm sàng 2 (4) 0 >0,05 Không điển hình: 125mmol/l≤ Na+≤130mmol/l và có ≤ 2 triệu chứng lâm sàng 3 (6) 0 Không 45 (90) 50 (100) Nhận xét: hội chứng hấp thu dịch rửa chỉ xuất hiện ở nhóm 1 (sorbitol 3%) với 5 bệnh nhân, trong đó có 2 bệnh nhân điển hình và 3 bệnh nhân không điển hình. Không thấy xảy ra ở nhóm 2 (natriclorid 0,9%). Tuy vậy, so sánh giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê p>0,05. 81 3.5.3. Một số yếu tố liên quan đến nguy cơ xuất hiện hội chứng hấp thu dịch rửa và giảm nồng độ Na+ máu Bảng 3.25. Một số yếu tố liên quan đến xuất hiện hội chứng hấp thu dịch rửa Yếu tố liên quan Hội chứng hấp thu dịch rửa RR 95%CI p Nhóm tuổi ≥ 70 Nhóm 1 (n=50) 0,78 0,14-4,28 >0,05 Hút thuốc lá Nhóm 1 (n=50) 1,87 0,34 – 10,3 >0,05 Uống rượu Nhóm 1 (n=50) 0,37 0-2,79 >0,05 Đái tháo đường Nhóm 1 (n=50) 2,33 0,41-13,68 >0,05 Tăng huyết áp Nhóm 1 (n=50) 0,87 0-6,79 >0,05 Thủng vỏ bao tuyến, cắt vào xoang mạch Nhóm 1 (n=50) 3,5 0-32,93 >0,05 Thời gian mổ ≥ 60 phút Nhóm 1 (n=50) 41 4,6- <0,001 Trọng lượng tuyến trước mổ ≥60g Nhóm 1 (n=50) -- 2,38 - <0,01 Thể tích dịch rửa hấp thu ≥1000 ml Nhóm 1 (n=50) 56 5,85- <0,001 Thể tích dịch rửa ≥30 lít Nhóm 1 (n=50) 41 4,6- <0,001 Nhận xét: khi phân tích hồi quy đa biến cho thấy những yếu tố liên quan đến sự xuất hiện hội chứng hấp thu dịch rửa chỉ có ở nhóm 1 (sorbitol 3%) là các yếu tố thời gian mổ ≥ 60 phút, trọng lượng tuyến trước mổ ≥ 60g, thể tích dịch rửa hấp thu ≥1000ml và thể tích dịch rửa sử dụng ≥30 lít. Ở nhóm 2 không có mối liên quan này. 82 Bảng 3.26. Một số yếu tố liên quan gây giảm Na+ <135 mmol/l ở từng nhóm nghiên cứu Yếu tố nguy cơ Nồng độ Na + máu < 135 mmol/l RR 95%CI p Nhóm tuổi ≥70 Nhóm 1 (n=50) 0,98 0,34-2,79 >0,05 Nhóm 2 (n=50) 0,28 0,03-2,54 >0,05 Hút thuốc lá Nhóm 1 (n=50) 1,55 0,42-5,67 >0,05 Nhóm 2 (n=50) 3,27 0,42- >0,05 Uống rượu Nhóm 1 (n=50) 0,91 0,24-3,49 >0,05 Nhóm 2 (n=50) 3,18 0,5 20,46 >0,05 ĐTĐ Nhóm 1 (n=50) 1,25 0,30-5,39 >0,05 Nhóm 2 (n=50) 0,62 0-4,86 >0,05 THA Nhóm 1 (n=50) 1,45 0,34-6,37 >0,05 Nhóm 2 (n=50) 5,57 0,83-37,75 >0,05 Thủng vỏ bao tuyến, cắt vào xoang mạch Nhóm 1 (n=50) 14,25 1,73 - <0,05 Nhóm 2 (n=50) 0 0- -- Thời gian mổ ≥ 60 phút Nhóm 1 (n=50) 10 2,03- 49,2 <0,01 Nhóm 2 (n=50) 3,18 0,5-20,46 >0,05 Trọng lượng tuyến trước mổ ≥60g Nhóm 1 (n=50) 4,1 1,15-14,51 <0,05 Nhóm 2 (n=50) 4,67 0,60- >0,05 Trọng lượng cắt được ≥40g Nhóm 1 (n=50) 10,8 1,34- <0,05 Nhóm 2 (n=50) 7,3 80,45 >0,05 V dịch rửa hấp thu ≥500 ml Nhóm 1 (n=50) 2,53 0,62-10,11 >0,05 Nhóm 2 (n=50) 2,83 0,45-18,05 >0,05 V dịch rửa hấp thu ≥1000 ml Nhóm 1 (n=50) 15,42 2,7-85,71 <0,01 Nhóm 2 (n=50) 0 0-26,63 -- V dịch rửa sử dụng ≥20 lít Nhóm 1 (n=50) 2,26 0,60-8,49 >0,05 Nhóm 2 (n=50) 3,27 0,42- >0,05 V dịch rửa sử dụng ≥30 lít Nhóm 1 (n=50) 10 2,03- 49,2 <0,01 Nhóm 2 (n=50) 3,18 0,49- 20,46 >0,05 Nhận xét: các yếu tố thủng vỏ bao tuyến, cắt phải xoang mạch, trọng lượng tuyến ≥ 60g, trọng lượng cắt ≥40g; thể tích dịch rửa hấp thu ≥1000 ml; thể tích dịch rửa sử dụng ≥30 lít là những yếu tố liên quan đến nguy cơ gây ra giảm natri máu dưới mức bình thường chỉ có ở nhóm 1 (dịch rửa sorbitol 3%); (p<0,05) và không thấy xuất hiện ở nhóm 2 (dịch rửa natriclorid 0,9%); (p>0,05). 83 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Các chỉ số nghiên cứu chung và so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân 4.1.1. Đặc điểm hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1.1. Bàn luận đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng của hai nhóm Cho đến nay, phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo (TURP) vẫn được coi là “ điều trị tiêu chuẩn” trong các phương pháp điều trị ngoại khoa rối loạn tắc nghẽn đường tiểu dưới do TSLTTTL [33], [46], [105], [159]. Dịch rửa là không thể thiếu được khi thực hiện kỹ thuật. Hấp thu dịch rửa đã được khẳng định qua hàng thế kỷ [43], [47], [61], [77]. Rhymer JC [133] khẳng định có sự tồn tại hội chứng hấp thu dd rửa. Porter M [127] cho rằng tốc độ hấp thu trung bình từ 10-30 ml/phút, khi hấp thu > 3 lít biểu hiện hội chứng nặng đe dọa tính mạng [72]. Hấp thu dịch rửa có thể gây ra hội chứng TURP hay còn gọi là hội chứng nội soi. Nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó có yếu tố thể trạng bệnh nhân trước mổ, phản ứng của bệnh nhân phụ thuộc vào thể tích, ALTT của dung dịch được hấp thu [57], [104], [127]. Phản ứng của bệnh nhân cũng là yếu tố thúc đẩy hoặc giảm bớt hạ Na+ máu do pha loãng [75], [84]. Chúng tôi nghiên cứu so sánh ảnh hưởng của hai loại dịch rửa trên một số chỉ tiêu xét nghiệm trong phẫu thuật TURP. Để đồng nhất đối tượng bệnh nhân của hai nhóm nghiên cứu, chúng tôi lựa chọn các bệnh nhân có các chỉ số tương đối ổn định, có thể mắc bệnh ở cơ quan nào đó ở mức độ trung bình, đã được điều trị. Phân loại theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Gây mê Hoa kỳ (ASA), các bệnh nhân được lựa chọn thuộc nhóm ASA I, II hoặc III. Nhóm 1 (dd sorbitol 3%) có tuổi thấp nhất: 53 tuổi; cao nhất: 86 tuổi; trung bình: 70,36±8,24 tuổi. Nhóm 2 (dd natriclorid 0,9%) có tuổi thấp nhất: 52 tuổi; cao 84 nhất: 87 tuổi; trung bình: 70,72±8,25 tuổi (Bảng 3.1). Cân nặng và chiều cao trung bình nhóm 1 là 58,44±4,80 kg và 166,12±5,85 cm; nhóm 2 là 56,98±5,4 kg và 165,02±5,88 cm. Sự khác nhau về tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể BMI, phân loại ASA giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) (Bảng 3.1). Thực tế lâm sàng cho thấy kỹ thuật phẫu thuật đã được cải tiến và sự tiến bộ về gây mê hồi sức cho phép nội soi cắt TTL (TURP) ở những bệnh nhân già yếu hơn, có tuyến tiền liệt lớn hơn so với trước đây đặc biệt là kỹ thuật TURP với dịch rửa natriclorid 0,9%. Tác giả Al-Hammouri F [32] áp dụng TURP với dòng điện đơn cực (M-TURP) cho tuyến có trọng lượng 80- 120gr nhận thấy rằng nồng độ natri máu sau mổ giảm trung bình 3 ± 1,36 mmol/l (0,9-13mmol/l) và có 2 bệnh nhân mắc hội chứng hấp thu dịch rửa (1%). Finley [56] nghiên cứu kỹ thuật TURP với dòng điện lưỡng cực (B- TURP) cho các bệnh nhân có phân loại ASA ≥III và trọng lượng tuyến >160gr. Tác giả nhận thấy với thời gian mổ trung bình là 163 phút, nhưng nồng độ Na+ chỉ thay đổi 3,3 mmol/l. Việc lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là phù hợp và tương tự với các tác giả đã nêu ở trên. 4.1.1.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh liên quan và một số thói quen sinh hoạt Trong nghiên cứu của chúng tôi có một số bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch, đái tháo đường và thói quen uống rượu, hút thuốc (Bảng 3.2; Bảng 3.3). Các bệnh phối hợp đều được điều trị ổn định trước mổ, các khám xét trong giới hạn bình thường. Bảng 3.2; Bảng 3.3 cho thấy tỉ lệ mắc một số bệnh phối hợp như tim mạch, huyết áp, đái tháo đường và các thói quen hút thuốc, uống đồ uống có cồn giữa hai nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) là bệnh của người cao tuổi, thời gian mắc bệnh kéo dài và điều trị nội khoa ngày càng hiệu quả hơn [17], 85 [51], [105], [120], [142]. Bệnh nhân khi có chỉ định cho điều trị phẫu thuật thường mắc một số bệnh thuộc nhóm người có tuổi ảnh hưởng đến chức năng một số cơ quan quan trọng nhất là chức năng thận, tim mạch [57]. Tuy nhiên, theo Silva MJ [142] phân tích đánh giá một số yếu tố liên quan đến biến chứng của TURP như tuổi, giới, hút thuốc, bệnh tim, dịch rửa và giảm Na+ máu sau mổ. Tác giả kết luận chỉ có tuổi, thể tích dịch rửa sử dụng trong mổ và nồng độ Na+ máu sau mổ là những yếu tố độc lập liên quan đến nguy cơ biến chứng. Elkoushy MA [53] nghiên cứu qua 16 năm và kết luận rằng hình thái bệnh nhân khi được thực hiện TURP ngày càng già hơn, tỉ lệ bệnh phối hợp cao hơn nhưng tỉ lệ mắc bệnh, tỉ lệ biến chứng sau mổ tương tự giai đoạn trước đây nhờ tiến bộ công nghệ và kỹ thuật. Tuy vậy, nghiên cứu gần đây của Nakahira J [114] kết luận rằng nguy cơ hội chứng hấp thu dịch rửa tăng lên ở người già ≥70 tuổi và sử dụng biện pháp dự phòng hạ huyết áp bằng truyền dung dịch thay thế huyết tương kết hợp với tưới rửa liên tục qua dẫn lưu mở bàng quang trên xương mu. Trong nghiên cứu tác giả còn để túi chứa dịch rửa ở độ cao 90 cm so với mặt bàn mổ khác với chúng tôi là 60 cm. Như vậy nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là thích hợp, tương tự với đa số các tác giả. Đặc điểm bệnh nhân hầu như không ảnh hưởng đến kết quả so sánh hai loại dịch rửa trong nghiên cứu (Bảng 3.1). Chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân có xét nghiệm chức năng thận trong giới hạn bình thường. Nguy cơ ảnh hưởng đến thay đổi natri hoặc kali máu do thận điều chỉnh là không đáng kể. Bảng 3.4 cho thấy một số chỉ số cận lâm sàng trước mổ là tương tự giữa hai nhóm. Nồng độ ure, creatinine, glucose trước mổ khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Chúng tôi cũng không lựa chọn những bệnh nhân có chỉ số tPSA cao nghi ngờ bệnh ác tính tuyến tiền liệt vì sự thay đổi cấu trúc mạch máu xung quanh tổ chức ác tính ảnh hưởng đến hấp thu dịch rửa [89]. So sánh giá trị tPSA giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê và trong giới hạn bình 86 thường (Bảng 3.4). Như vậy, các đặc điểm chung