Luận án Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo trong bệnh hở van hai lá

thực hiện trong 2 phút, nồng độ K+ đạt được 11-12 mEq/l. 70 3.1.3.2. Trụ cơ và số cặp dây chằng sử dụng trên mỗi bệnh nhân Biểu đồ 3.5. Số cặp dây chằng sử dụng trên mỗi bệnh nhân Nhận xét: Đa số trường hợp bệnh nhân được sử dụng 1 cặp dây chằng nhân tạo (chiếm 55%) đến 2 cặp dây chằng nhân tạo (chiếm 41%), nghĩa là từ 2 dây chằng đến 4 dây chằng nhân tạo được gắn trên van hai lá (chiếm tổng cộng 96%). Có 4 trường hợp cần phải gắn 3 cặp dây chằng nhân tạo, tức là 6 dây chằng nhân tạo. Bảng 3.8. Trụ cơ gắn dây chằng nhân tạo Tất cả bệnh nhân (N=100) Trụ cơ trước bên 73 Trụ cơ sau giữa 19 Cả hai trụ cơ 8 Số lượng dây chằng nhân tạo ( cặp ) 1,5 ± 0,6 Nhận xét: Trụ cơ trước bên được sử dụng nhiều nhất, chiếm 80%; trụ cơ sau giữa được sử dụng ít hơn, chiếm 7%. Có 13 trường hợp do tổn thương 55 41 4 0 10 20 30 40 50 60 2 sợi 4 sợi 6 sợi 71 rộng trên lá van hai lá, nên cần phải sử dụng cả hai nhóm trụ cơ để thực hiện gắn dây chằng nhân tạo. 3.1.3.3. Vòng van hai lá được sử dụng Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân theo kích thước vòng van Nhận xét: Kích thước vòng van trung vị của nghiên cứu là 30mm. Kích thước vòng van lớn nhất được sử dụng là 38, kích thước vòng van nhỏ nhất là 28. Trong đó, vòng kích cỡ 28, 30 và 32 là ba loại vòng thường được sử dụng nhất. Bảng 3.9. Loại vòng van 2 lá sử dụng trong phẫu thuật Tất cả bệnh nhân (N=100) CG Future 7 Duran Ancore 16 Physio II 76 Tailor 1 15 38 29 12 5 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 28 30 32 34 36 38 72 3.1.3.4. Các loại phẫu thuật đi kèm Trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm sửa van ba lá, phẫu thuật cắt đốt điều trị rung nhĩ (Cox). Có 65 trường hợp được phẫu thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo đơn thuần và 35 trường hợp phẫu thuật van hai lá có kết hợp thêm các phẫu thuật khác, trong đó có 9 bệnh nhận vừa hở van ba lá nặng và rung nhĩ kèm theo được kết hợp cả hai phẫu thuật sửa van ba lá và cắt đốt điều trị rung nhĩ. Bảng 3.10. Rung nhĩ và hở van 3 lá đi kèm trước phẫu thuật Tất cả bệnh nhân (N=100) Rung nhĩ 26 Hở van 3 lá Độ 1 59 Độ 2 15 Độ 3 25 Độ 4 1 Nhận xét:26% bệnh nhân có hở van 3 lá nặng đi kèm cần được sửa van, 59% trường hợp hở nhẹ và 15% bệnh nhân hở van ba lá trung bình không cần can thiệp. Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật đi kèm Loại phẫu thuật đi kèm Số lượng Tỉ lệ% (n = 100) Sửa van ba lá 17 17 Phẫu thuật Cox-Maze 9 9 Sửa van ba lá + Cox-Maze 9 9 Nhận xét: Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ 41% trường hợp có hở van ba lá đi kèm, trong đó 26% được sửa van ba lá và số còn lại do hở cơ 73 năng không cần phẫu thuật. Đây là loại phẫu thuật đi kèm thường gặp nhất. Trong số 26% bệnh nhân có rung nhĩ trước mổ, 18% trường hợp được phẫu thuật cắt đốt điều trị rung nhĩ (Cox). Khoảng một nửa số bệnh nhân không hở van ba lá, hoặc hở mức độ nhẹ độ 1. Hở van ba lá đi kèm mức độ trung bình chiếm 40%; trong đó, 15% hở độ độ 2 và 25% hở van ba lá độ 3. Có 1 bệnh nhân hở van ba lá nặng mức độ 4, có dấu hiệu suy tim toàn bộ trước phẫu thuật. Bảng 3.12. Vòng van 3 lá sử dụng trong phẫu thuật Tất cả bệnh nhân (N=100) Sửa van 3 lá Không 74 Có 26 Vòng van 3 lá Dải màng ngoài tim cố định vòng van 4 Vòng 3 lá số 25 1 Vòng 3 lá số 26 2 Vòng 3 lá số 27 8 Vòng 3 lá số 28 7 Vòng 3 lá số 29 1 Vòng 3 lá số 30 2 Vòng 3 lá số 31 1 74 3.1.4. Đặc điểm hậu phẫu 3.1.4.1. Các thông số hồi sức sau phẫu thuật Bảng 3.13. Các thông số hồi sức Tất cả bệnh nhân (N=100) Thời gian thở máy (giờ) 23,14± 48,55 (10,0 [4,0 - 312,0]) Thời gian hồi sức (ngày) 2,14 ± 2,25 (1,0 [1,0 - 15,0]) Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 12,0 ± 6,1 (10,0 [0,0 - 38,0]) Sử dụng thuốc vận mạch Không 46 (46,0%) Có 54 (54,0%) Thời gian dùng thuốc vận mạch (giờ) 40,7 ± 66,2 (12,0 [6,0 - 360,0]) * Trung vị [tứ phân vị dưới-tứ phân vị trên] Nhận xét: Thời gian thở máy trung bình 23 giờ, thời gian nằm tại khoa hồi sức 2 ngày sau đó ra trại, tổng thời gian nằm viện sau mổ là 12 ngày. Sử dụng thuốc vận mạch 3.1.4.2. Biến chứng sớm của phẫu thuật Kết quả sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo ngắn hạn của chúng tôi tốt, không có trường hợp nào hở van hai lá nặng tồn lưu xuất hiên sớm sau phẫu thuật. Có 9 trường hợp còn hở van hai lá trung bình mức độ 2 do giai đoạn tái cấu trúc cơ tim, và bệnh nhân được theo dõi kỹ trên siêu âm. Có 91% trường hợp không hở van tồn lưu. 75 Bảng 3.14. Hở van hai lá tồn lưu trên siêu âm sớm sau phẫu thuật. Tất cả bệnh nhân (N=100) Hở van 2 lá tồn lưu ngay sau phẫu thuật Không 91 * Có 9 Mức độ hở van 2 lá Độ 2 9 * Số trường hợp Nhận xét: Có 9 trường hợp bệnh nhân hở van hai lá tồn lưu sau phẫu thuật, có mức hở van độ 2. Các bệnh nhân này thuộc nhóm bệnh nhân có tiên lượng nặng trước phẫu thuật bao gồm tăng áp phổi, hở van ba lá nặng và rung nhĩ đi kèm. Bảng 3.15. Diễn tiến theo dõi hở van hai lá sau phẫu thuật Độ hở van tồn lưu Ngay sau phẫu thuật (%) 1 tháng (%) Không hở hoặc độ 1 91 94 Độ 2 9 6 Nhận xét: Hở van hai lá tồn lưu mức độ độ 2 ngay sau phẫu thuật có 9 trường hợp. Sau phẫu thuật 1 tháng tiến triển tốt hơn, còn 6 trường hợp hở mức trung bình là độ 2 (cải thiện thêm 3 trường hợp với độ hở van giảm còn độ 1), các trường hợp có kết quả tốt vẫn tiếp tục duy trì ổn định. 76 Bảng 3.16. Biến chứng sớm sau phẫu thuật Tất cả bệnh nhân (N=100) Biến chứng Suy tim 3 Suy tim nặng 2 Suy thận 0 Nhiễm trùng vết mổ 4 Cấy máu dương tính 1 Cần sử dụng kháng sinh 3 Mổ lại do chảy máu 2 Rung nhĩ còn ngay sau phẫu thuật 12 Thời gian còn rung nhĩ sau phẫu thuật (tuần) 1 7 (58,3%) 2 4 (33,3%) 3 1 (8,3%) Tràn dịch màng tim 6 (6,0%) Tràn dịch màng phổi 1 (1,0%) Tai biến mạch máu não không hồi phục 0% Nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật 0% Nhận xét: Trước phẫu thuật, có 26% bệnh nhân rung nhĩ, và 18% trường hợp được phẫu thuật cắt đốt điều trị rung nhĩ (Cox). Sau phẫu thuật, có 88% bệnh nhân không bị rối loạn nhịp. Trong số 12% bệnh nhân rối loạn nhịp, sau phẫu thuật 3 tuần, tất cả bệnh nhân có lại nhịp xoang đều, và tiếp tục được theo dõi kỹ. 77 Suy tim nặng sau phẫu thuật có 5 trường hợp, cần dùng thuốc vận mạch kéo dài để điều trị suy tim tích cực và bổ sung điện giải. Không có bệnh nhân phải cần đặt bóng đối xung động mạch chủ hoặc ECMO. Chảy máu sau phẫu thuật có 2 trường hợp cần phải chuyển phòng mổ gấp để được cầm máu lại. Huyết động bệnh nhân ổn định. Tràn dịch màng tim chiếm 6% trường hợp và 1% trường hợp có tràn dịch màng phổi. Các trường hợp tràn dịch màng tim đều được chuyển phòng mổ để dẫn lưu dịch màng ngoài tim. Riêng trường hợp tràn dịch màng phổi được dẫn lưu tại phòng hồi sức. Tất cả bệnh nhân đều được sử dụng kháng đông sau phẫu thuật, và được theo dõi kỹ giá trị INR. Nhiễm trùng xảy ra ở 4 trường hợp, chủ yếu là nhiễm trùng vết thương. 1 trường hợp cấy máu dương tính với Staphylococcus aureus và được truyền kháng sinh đủ 6 tuần. Không có bệnh nhân suy thận sau phẫu thuật. Đa số các bệnh nhân có nhịp xoang sau phẫu thuật 3 tuần, đặc biệt là nhóm bệnh nhân được làm phẫu thuật Cox. Có 4 bệnh nhân bị nhiễm trùng, chiếm 4%, chủ yếu là nhiễm trùng vết mổ, và 1 trường hợp nhiễm trùng huyết, cấy máu dương tính. Có 2 trường hợp chảy máu ngoại khoa, do điểm chảy trên thành ngực, được chuyển phòng mổ cầm máu. 6% trường hợp tràn dịch màng ngoài tim, và 1% tràn dịch màng phổi được dẫn lưu, bệnh nhân ổn định. 78 3.1.4.3. Đặc điểm siêu âm tim sớm sau phẫu thuật Bảng 3.17. Đặc điểm siêu âm tim sau phẫu thuật 1 tháng Tất cả bệnh nhân (N=100) Thất trái tâm thu (mm) 34,29 ± 6,69 (34,0 [18,0 - 58,0]) Thất trái tâm trương (mm) 50,14 ± 7,31 (50,0 [28,0 - 72,0]) Vách liên thất tâm thu (mm) 13,17 ± 2,07 (13,0 [9,0 - 23,5]) Vách liên thất tâm trương (mm) 9,88 ± 1,48 (10,0 [7,0 - 16,0]) Thành sau thất trái tâm thu (mm) 13,12 ± 2,14 (13,0 [8,5 - 19,0]) Thành sau thất trái tâm trương (mm) 9,51 ± 1,46 (9,0 [6,0 - 14,0]) Khối lượng cơ thất trái (g) 210,76 ± 73,15(198,0 [40,6 - 398,6]) Chỉ số khối lượng cơ thất trái (g/m2) 130,49 ± 41,89(123,9 [29,8 - 258,6]) Thể tích thất trái cuối tâm thu (ml) 51,31 ± 25,88 (47,4 [9,7 - 166,6]) Thể tích thất trái cuối âm trương (ml) 122,56 ± 42,55(118,2 [29,6 - 272,2]) Chỉ số co ngắn sợi cơ (%) 31,67 ± 7,82 (31,3 [13,3 - 51,7]) EF (%) 60,86 ± 7,96 (60,0 [41,0 - 82,0]) Nhĩ trái (mm) 38,02 ± 7,96 (37,0 [20,0 - 72,0]) Thất phải (mm) 18,8 ± 2,34 (18,0 [14,0 - 30,0]) PAPs (mmHg) 30,35 ± 4,46 (30,0 [20,0 - 48,0]) Nhận xét: Kích thước thất trái cuối tâm trương trung bình 50,1mm là biểu hiện của dãn thất trái. Có trường hợp dãn thất trái nặng với đường kính cuối tâm trương thất trái lớn nhất là 72mm. Tương tự, kích thước nhĩ trái cũng dãn trong đa số các trường hợp, trung bình 38mm; trường hợp kích thước nhĩ trái 72mm kèm theo rung nhĩ. Thể tích thất trái cuối tâm thu giảm, trung bình 79 là 53,9ml (bình thường sau khi thất trái bóp, lượng máu còn lại trong thất trái cuối tâm thu là 60ml), do trong giai đoạn còn bù, tim tăng co bóp; trong khi đó, thể tích thất trái cuối tâm trương là 167,1ml, tăng so với bình thường (150ml) do tăng tiền tải của chu chuyển tim. Khối lượng cơ thất trái trung bình là 262,6g; tăng trong giai đoạn tim còn bù của hở van hai lá nặng. Tương ứng là chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái cũng tăng với trị số là 39,1%. Đường kính thất trái cuối tâm trương cải thiện, trung bình là 49,4mm; so với trước phẫu thuật là 57,1mm. Sự cải thiện này cho kết quả điều trị tốt, có ý nghĩa thống kê. (Phép kiểm t bắt cặp, P = 0,012) Khối lượng cơ thất trái cải thiện tốt, trung bình là 202,7g so với trước phẫu thuật là 258,5g. (Phép kiểm t bắt cặp, P = 0,06) Thể tích thất trái cuối tâm trương sau phẫu thuật 1 tháng trung bình 118ml cho kết quả tốt. (Phép kiểm t bắt cặp, P = 0,021). 3.2. Đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn [12], [35] 3.2.1. Kết quả ngắn hạn và các yếu tố liên quan Thời gian đánh giá 30 ngày trên 100 bệnh nhân nghiên cứu. Có 94 bệnh nhân đạt kết quả tốt, 6 bệnh nhân đạt kết quả trung bình. Không có trường hợp nào có kết quả xấu. 80 3.2.1.1. Yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh nhân Bảng 3.18. Liên quan của đặc điểm bệnh nhân và kết quả điều trị Tốt (N=94) Trung bình (N=6) Giá trị p Giới tính Nữ 38 (100,0%) 0 (0,0%) Nam 56 (90,3%) 6 (9,7%) Tuổi (năm) 51,2 ± 11,0 57,5 ± 7,7 0,11b Chiều cao (cm) 161,85 ± 7,07 166,7 ± 8,1 0,21b Cân nặng (kg) 57,01 ± 8,55 68,0 ± 4,43 <0,001b BMI (kg/m2) 21,75 ± 2,88 24,54 ± 1,78 0,010b b Phép kiểm t bắt cặp Nhận xét: Các bệnh nhân tuổi cao có 6 trường hợp cho kết quả phẫu thuật trung bình, tương tự chỉ số khối cơ thể tăng làm ảnh hưởng đến kết quả chung của nghiên cứu. 3.2.1.2. Yếu tố lâm sàng Bảng 3.19. Liên quan của đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật và kết quả điều trị Tốt (N=94) Trung bình (N=6) Giá trị p Rung nhĩ Không 71 (95,9%) 3 (4,1%) Có 23 (88,5%) 3 (11,5%) Phân độ NYHA trước mổ 1 11 (100,0%) 0 (0,0%) 2 81 (94,2%) 5 (5,8%) 3 2 (66,7%) 1 (33,3%) Chỉ số tim - lồng ngực 0,6 ± 0,1 0,7 ± 0,1 0,012b b Phép kiểm t bắt cặp 81 Nhận xét: Phân bố kết quả điều trị tốt hơn khi chỉ số tim và lồng ngực < 0,6, nếu trung bình > 0,7 có kết quả hở van hai lá trung bình sau phẫu thuật xảy ra ở nhóm này (Phép kiểm t bắt cặp, P = 0,012). 7% trường hợp sửa van hai lá Barlow cũng cho kết quả tốt, ở nhóm này không có hở tồn lưu sau phẫu thuật. Riêng 18 trường hợp rung nhĩ được phẫu thuật Cox đi kèm, có 15 trường hợp thuộc nhóm có kết quả tốt sau phẫu thuật, và 3 trường lợp còn lại có kết quả trung bình 3.2.1.3. Yếu tố liên quan siêu âm tim Bảng 3.20. Liên quan của các đặc điểm siêu âm tim trước phẫu thuật và kết quả điều trị Tốt (N=94) Trung bình (N=6) Giá trị p Đường kính nhĩ trái (mm) 46,24 ± 8,98 56,5 ± 10,46 0,061a Đường kính thất phải (mm) 18,89 ± 3,18 22,17 ± 4,12 0,11a ĐK Thất trái tâm thu (mm) 34,85 ± 6,2 38,83 ± 10,03 0,38a ĐK Thất trái tâm trương (mm) 57,05 ± 7,12 65,17 ± 5,38 0,012a Vách liên thất tâm thu (mm) 13,48 ± 2,32 14,17 ± 2,56 0,44a Vách liên thất tâm trương (mm) 9,65 ± 1,5 9,58 ± 1,11 0,90a Thành sau thất trái tâm thu (mm) 13,84 ± 2,32 15,17 ± 2,56 0,27a Thành sau thất trái tâm trương (mm) 9,51 ± 1,67 9,83 ± 1,33 0,59a Khối lượng cơ thất trái (g) 258,51± 79,02 325,98 ± 29,77 <0,001a Chỉ số khối lượng cơ thất trái (g/m2) 161,51 ± 46,0 184,9 ± 12,06 0,003a Thể tích thất trái cuối tâm thu (ml) 52,81 ± 23,15 70,81 ± 46,69 0,39a Thể tích thất trái cuối âm trương (ml) 163,81± 45,89 218,91 ± 42,54 0,023a Chỉ số co ngắn sợi cơ (%) 38,97 ± 6,9 41,01 ± 10,37 0,65a EF (%) 67,8 ± 6,19 66,5 ± 12,6 0,81 a PAPs (mmHg) 41,66 ± 13,04 54,5 ± 12,6 0,053 a a Phép kiểm t bắt cặp 82 Nhận xét: Kích thước thất trái cuối tâm trương giãn lớn, trung bình là 65,2mm cho kết quả phẫu thuật ghi nhận có các trường hợp hở trung bình; so với các trường hợp thất trái nhỏ hơn 57,1mm trước phẫu thuật có kết quả phẫu thuật hoàn toàn tốt. (Phép kiểm t bắt cặp, P = 0,012). Khối lượng cơ thất trái tăng do phì đại và dãn, trung bình là 326g có kết quả không tốt bằng các bệnh nhân có khối lượng cơ thất trái nhỏ hơn 258,5g. Tương tự với tăng chỉ số khối lượng cơ thất trái cũng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Thể tích cuối thất trái tâm thu tăng do dãn buồng tim cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị. (Phép kiểm t bắt cặp, P = 0,023). 3.2.1.4. Yếu tố hậu phẫu Bảng 3.21. Liên quan của đặc điểm hậu phẫu và kết quả điều trị Tốt (N=94) Trung bình (N=6) Giá trị p Thời gian thở máy (giờ) 19,96[8,0 - 12,0] 73,0 [11,0 - 112,5] 0,059a Thời gian hồi sức (ngày) 1,99 [1,0 - 2,0] 4,5 [2,0 - 5,8] 0,019a Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 10,0 [8,0 - 14,0] 12,5 [9,0 - 19,0] 0,30a Sử dụng thuốc vận mạch 0,030b Không 46 (100,0%) 0 (0,0%) Có 48 (88,9%) 6 (11,1%) Thời gian sử dụng thuốc vận mạch 12,0 [12,0 - 24,0] 62,0 [12,0 - 118,0] 0,38a Hở van 2 lá tồn lưu sau phẫu thuật 94 (94%) 6 (6%) <0,001b a Phép kiểm Wilcoxon Mann-Whitney-U b Phép kiểm chính xác Fisher Nhận xét: Phân bố kết quả điều trị khác biệt ở nhóm có chức năng tim bị ảnh hưởng trước phẫu thuật, làm cho thời gian nằm hồi sức lâu hơn (Phép 83 kiểm Wilcoxon Mann-Whitney-U, giá trị P < 0,05). Với phép kiểm chính xác Fisher, cho thấy nhóm bệnh nhân nặng trước phẫu thuật có kết quả phẫu thuật không tốt hơn và phải dùng thuốc vận mạch, cũng như liên quan đến hở van hai lá tồn lưu mức độ trung bình sau phẫu thuật (P < 0,05). Phân bố kết quả điều trị khác biệt giữa nhóm có tổn thương van ba lá đi kèm cần phải sửa van ba lá kèm theo có tỉ lệ kết quả phẫu thuật không tốt bằng nhóm không có hở van ba lá (P = 0,038). Các trường hợp bệnh nặng trước phẫu thuật, thời gian phẫu thuật kéo dài do tổn thương phức tạp và cần tăng thêm thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể để hỗ trợ co bóp tim cho đến khi huyết động ổn định sau phẫu thuật. Trung bình thời gian là 101,6 phút chạy tuần hoàn ngoài cơ thể cho kết quả tốt hơn so với các trường hợp thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài 123,5 phút. (P = 0,036). 3.2.2. Kết quả trung hạn Thời gian theo dõi của các bệnh nhân trong nhóm bệnh của chúng tôi là từ 20 tháng đến 5 năm. Thời gian theo dõi trung vị là 38 tháng. Tổng thời gian theo dõi của mẫu nghiên cứu là 330 bệnh nhân – năm. 3.2.2.1. Tử vong, hở van hai lá tồn lưu và phẫu thuật lại Không có trường hợp tử vong trung hạn qua theo dõi trung vị 38 tháng sau phẫu thuật. Như vậy, chúng tôi có 100 trường hợp còn theo dõi đến nay. Bảng 3.22. Kết quả trung hạn Đặc điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ Tử vong 0 0% Hở van 2 lá tồn lưu - Không 96 (96%) - Có, hở mức độ 2 4 (4%) - Phẫu thuật van 2 lá lại 0 (0%) 84 Nhận xét: Trong số 6 trường hợp hở van hai lá mức độ 2 của kết quả ngắn hạn có 2 trường hợp cải thiện với độ hở van giảm còn độ 1 và 94 trường hợp có kết quả ngắn hạn tốt thì vẫn duy trì ổn định cho đến lần theo dõi cuối. Vậy, qua theo dõi trung hạn, có 4 trường hợp hở van hai lá tồn lưu mức độ 2. Các bệnh nhân này được theo dõi kỹ trong mỗi lần tái khám, không cần phẫu thuật lại, và lâm sàng bệnh nhân ổn định. Siêu âm tim theo dõi các trường hợp này ghi nhận thất trái không dãn, chức năng thất trái bảo tồn. Có tăng áp động mạch phổi nhẹ. 3.2.2.2. Sự cải thiện về phân độ suy tim theo dõi trung hạn Biểu đồ 3.7. Kết quả phân độ NYHA trước mổ và theo dõi trung hạn Nhận xét: Có sự cải thiện rõ rệt của phân độ suy tim theo NYHA giữa những bệnh nhân trước mổ và tại thời điểm theo dõi trung hạn với tỉ lệ 100% bệnh nhân có phân độ I-II tại thời điểm trung hạn (trong đó 89% trường hợp NYHA I và 11% trường hợp NYHA II. Không có trường hợp NYHA III hoặc IV. 97 100 3 0 0% 20% 40% 60% 80% 100% Trước mổ Trung hạn NYHA III & IV NYHA I & II 85 3.3. Sự cải thiện về cấu trúc và chức năng thất trái sau phẫu thuật 3.3.1. Chỉ số khối lượng cơ thất trái Biểu đồ 3.8. Thay đổi chỉ số khối lượng cơ thất trái (g/m2) Nhận xét: Trước phẫu thuật, chỉ số khối lượng cơ thất trái trung bình là 162,9 (bình thường là 100,77g/m2). Sau mổ 1 tháng, chỉ số này là 130,5g/m2, sau 3 tháng giảm còn 105,4 g/m2. Tuy nhiên, sau 6 tháng, chỉ số này tăng lại, trung bình là 118,1g/m 2 và giữ ổn định ở mức cao. 3.3.2. Thể tích thất trái cuối tâm thu Biểu đồ 3.9. Thay đổi thể tích thất trái cuối tâm thu (ml) (Phép kiểm T bắt cặp) (Phép kiểm T bắt cặp) 86 Nhận xét: Thể tích thất trái cuối tâm thu bình thường sau khi thất trái bóp, lượng máu còn lại trong thất trái là 60ml. Trước phẫu thuật, thể tích này là 53,9ml; sau phẫu thuật 1 tháng trở đi, thể tích này giảm, giữ trung bình ổn định là 40,6ml. 3.3.3. Thể tích thất trái cuối tâm trương (phép kiểm t bắt cặp) Biểu đồ 3.10. Thay đổi thể tích thất trái cuối tâm trương (ml) Nhận xét: Trước phẫu thuật, thể tích thất trái cuối tâm trương trung bình là 167,1ml. Sau phẫu thuật, thể tích này được cải thiện rõ giảm còn 122,6ml sau 1 tháng là 103,7ml và giữ ổn định về sau. 87 3.3.4. Phân suất tống máu (Phép kiểm t bắt cặp) Biểu đồ 3.11. Thay đổi phân suất tống máu (EF) Nhận xét: Phân suất tống máu trước phẫu thuật là 67,7%. Sau phẫu thuật, và trong suốt quá trình theo dõi, đa số các bệnh nhân có phân suất tống máu ≥ 50%, giảm có ý nghĩa thống kê so với trước phẫu thuật, tuy nhiên vẫn trong giới hạn bình thường với trung bình là 63% và bệnh nhân hoàn toàn ổn định. 88 3.3.5. Áp lực động mạch phổi tâm thu (Phép kiểm t bắt cặp) Biểu đồ 3.12. Thay đổi áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs) Nhận xét: Áp lực động mạch phổi tâm thu giảm trong giai đoạn hậu phẫu cũng như giai đoạn theo dõi trung hạn, sự khác biệt giữa hai giai đoạn sau mổ và giai đoạn trước mổ đều có ý nghĩa thống kê. Áp lực động mạch phổi tâm thu cải thiện rất tốt. Trung bình trước phẫu phuật, đa số bệnh nhân bị tăng áp động mạch phổi, trung bình là 42,4mmHg. Sau phẫu thuật 1 tháng, áp lực động mạch phổi giảm, trung bình là 30,4mmHg, và sau 3 tháng giữ ổn định với áp lực trung bình là 28mmHg. 89 Chương 4: BÀN LUẬN Dựa trên kết quả nghiên cứu của 100 trường hợp phẫu thuật sửa sa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2015 đến năm 2018, chúng tôi có những bàn luận về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả phẫu thuật sớm, kết quả trung hạn, cũng như sự cải thiện hình thái cấu trúc thất trái, được trình bày như sau: 4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1. Tuổi và chỉ số khối cơ thể Mô hình bệnh lý van hai lá theo tuổi biến đổi cùng với nguyên nhân sinh bệnh. Bệnh van hai lá thoái hóa thường xuất hiện ở người lớn tuổi. Tác giả Nkomo VT. và cộng sự thực hiện một nghiên cứu trên một dân số 11.911 người lớn được lựa chọn bất kì tại Mỹ và đánh giá bệnh lý van tim bằng siêu âm tim [80]. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh van tim ước lượng vào khoảng 2,5%, không có sự khác biệt về giới tính. Tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh hở van hai lá 1,7%. Tỉ lệ bệnh van tim tăng dần theo tuổi như sau: <2% ở bệnh nhân < 65 tuổi, 8,5% ở bệnh nhân 65 – 75 tuổi và 13,2% ở bệnh nhân > 75 tuổi. Bảng 4.1 Tuổi nhóm đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu n Tuổi trung bình Tirone E. David (2012) [94] 606 57,2 ± 13 Salvador L (2008) [66] 608 55 ± 11 Patrick Perier [81] 225 67 ± 12,9 Chúng tôi 100 51,6 ± 10,9 90 Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình 51,6±10,9 tuổi, thấp nhất 23 tuổi, cao nhất 77 tuổi, đa số bệnh nhân thuộc nhóm tuổi trung niên và lớn tuổi. Nếu phẫu thuật sớm sẽ giúp bệnh nhân có khả năng lao động và khả năng làm việc tốt. Nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi trung bình thấp hơn so với Tirone E. David và Salvador L. Sự khác biệt trên do nguyên nhân gây hở van hai lá ở các nước phát triển do thoái hóa van, Việt Nam là một nước đang phát triển, tỉ lệ bệnh nhiễm trùng và hậu thấp khá cao dù tỉ lệ thoái hóa van được ghi nhận ngày càng tăng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân có BMI bình thường với 69 trường hợp, chiếm 69%; bệnh nhân nhẹ cân hay thừa cân đều ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật. Adams H. David và cộng sự [33] đánh giá ảnh hưởng của BMI và albumin máu lên tỉ lệ tử vong và biến chứng sau phẫu thuật tim, các tác giả ghi nhận BMI < 20 và nồng độ albumin thấp hơn 25 g/dL là các yếu tố độc lập làm tăng tỉ lệ tử vong và tỉ lệ biến chứng sau mổ (p < 0.0005). Tỉ lệ tử vong cao nhất thuộc nhóm BMI thấp có kèm albumin thấp. Các yếu tố này cũng làm tăng nguy cơ chảy máu, suy thận, thở máy kéo dài và nằm hồi sức kéo dài. Ngược lại, BMI > 30 làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, suy thận. Vì vậy, cần đánh giá BMI của bệnh nhân trước phẫu thuật van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo, giúp lượng giá kết quả phẫu thuật, cải thiện tỉ lệ tử vong và tỉ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật. 4.1.1.2. Giới tính Theo nghiên cứu của các tác giả trong nước và trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh hở van hai lá nam giới luôn lớn hơn so với nữ giới. 91 Bảng 4.2. Tỷ lệ nam, nữ trong các nghiên cứu Nghiên cứu n Nam / Nữ Tirone E. David (2012) 606 73,6% / 26,4% Salvador L (2008) 608 71,2% / 28,8% Patrick Perier (2008) 225 67% / 33% Chúng tôi 100 62% / 38% Trong nghiên cứu của chúng tôi, nam giới chiếm 62% và nữ giới là 38%. Tỉ lệ nam cao hơn nữ giống với các tác giả khác. 4.1.1.3. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng cơ năng của hở van hai lá tùy thuộc vào độ nặng hở van, mức độ tiến triển bệnh lý nhanh hay chậm, áp lực động mạch phổi, tổn thương van tim, cơ tim và động mạch vành phối hợp. Triệu chứng cơ năng nặng dự đoán tiên lượng xấu khi phẫu thuật [2],[12]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng nhập viện của bệnh nhân chủ yếu là mệt và khó thở khi gắng sức, đây là những triệu chứng cơ năng thường gặp trong bệnh lý hở van hai lá. Trên lâm sàng, có đến 89% bệnh nhân có triệu chứng cơ năng của suy tim, điều này chứng tỏ mệt và khó thở đã xuất hiện từ rất sớm ngay cả khi phân suất tống máu trung bình trong giới hạn bình thường, ít có sự tương quan giữa phân suất tống máu và mức độ suy tim trên lâm sàng. Khi khám bệnh, cần thăm khám thật chi tiết tránh bỏ sót các triệu chứng suy tim. Tác giả John S. Gottdiener (2004) chỉ ra rằng EF bình thường ở bệnh nhân có hở van hai lá mạn tính chỉ điểm đã có rối loạn chức năng thất trái tiềm ẩn. Tác giả ghi nhận EF < 60% ở bệnh nhân hở van hai lá mạn tính đã có rối loạn chức năng thất trái với các triệu chứng suy tim biểu hiện rõ trên lâm sàng và cần chỉ định phẫu thuật. 92 4.1.1.4. Phân độ suy tim theo NYHA trước phẫu thuật Việc đánh giá mức độ suy tim rất quan trọng trong lựa chọn thời điểm phẫu thuật và tiên lượng bệnh nhân. Những bệnh nhân hở van hai lá nặng kèm triệu chứng cơ năng rõ NYHA III, IV cần được phẫu thuật sớm vì nguy cơ tử vong cao nếu bệnh lý kéo dài [2],[12]. Bảng 4.3. Phân độ suy tim trước phẫu thuật với các nghiên cứu khác Nghiên cứu Phân độ suy tim theo NYHA Độ I Độ II Độ III Độ IV S. Ragnarsson [84] 56% 44% Tirone E. David 54.6% 45.4% Patrick Perier 21,7% 23,7% 37,3% 17,3% Chúng tôi 11% 86% 3% 0% Kết quả phân bố bệnh nhân theo mức độ suy tim trong nghiên cứu của chúng tôi, 97% bệnh nhân có biểu hiện suy tim NYHA I và II, 3% bệnh nhân suy tim độ NYHA III, không có suy tim NYHA IV. Sự khác biệt về phân độ NYHA giữa nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả khác là thời điểm quyết định phẫu thuật sửa van hai lá cho bệnh nhân trong giai đoạn sớm của bệnh. Các tác giả trên thế giới ghi nhận trong các nghiên cứu có khoảng 1/2 số trường hợp suy tim mức độ NYHA III – IV trước khi phẫu thuật. Việc trì hoãn phẫu thuật sửa van hai lá do thoái hóa làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị sau này,