Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng macrolide của bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại bệnh viện nhi Trung Ương

ừ sau tuần 5; bạch cầu lympho cũng giảm từ 12,9 G/l ở tuần 3 xuống 10,1 G/l từ tuần 5 trở đi). Bảng 3.7: Số lượng các loại bạch cầu theo tình trạng bội nhiễm (n = 382) Chỉ số Không bội nhiễm (n1 = 292) Bội nhiễm (n2 = 90) p x1 ± SD x2 ± SD Bạch cầu toàn phần (G/l) 19,8 ± 13,1 23,0 ± 16,1 0,055 Bạch cầu Lympho (G/l) 13,1 ± 7,8 13,7 ± 8,9 0,5 Bạch cầu trung tính (G/l) 4,6 ± 4,5 6,8 ± 5,7 0,015 Chỉ số bạch cầu trung tính ở nhóm trẻ mắc ho gà có bội nhiễm căn nguyên vi sinh khác cao hơn nhóm trẻ không bội nhiễm (p < 0,05). Bảng 3.8: Số lượng tiểu cầu (n = 382) Tiểu cầu Số lượng Tỷ lệ % Trung bình (n = 382, IQR: 118-1129) (G/l) 472,6 ± 163,5 ≤ 500 G/l 238 62,3 > 500 G/l 144 37,7 Số lượng tiểu cầu trung bình là 472,6 ± 163,5 G/l, và tỷ lệ trẻ mắc ho gà có số lượng tiểu cầu tăng trên 500 G/l là 37,7%. 72 3.1.3.2. Một số chỉ số xét nghiệm máu khác Bảng 3.9: Một số chỉ số xét nghiệm máu Chỉ số Số lượng Tỷ lệ (%) p CRP (IQR: 0,1-222,4) (mg/l) (n = 382) ≤ 6 328 85,9 < 0,001 > 6 54 14,1 Glucose máu (IQR: 2,6-9,7) (mmol/l) (n = 110) < 3,9 8 7,3 < 0,001 ≥ 3,9 102 92,7 Hầu hết trẻ mắc ho gà không tăng chỉ số CRP (85,9%) và không hạ đường huyết (92,7%). Hình 3.10: Chỉ số NT-proBNP ở nhóm tăng và không tăng áp lực ĐMP Giá trị trung vị NT-proBNP của nhóm tăng áp lực động mạch phổi là 271 (IQR: 12,8-14359) (pmol/l) cao hơn nhóm không tăng áp lực động mạch phổi 75,4 (IQR: 8,6-6493) (pmol/l) (p < 0,05). p < 0,05 n1 = 34 n2 = 23 73 3.1.3.3. Chẩn đoán hình ảnh - X-quang ngực Hình 3.11: Hình ảnh tổn thương phổi trên phim X-quang ngực (n = 382) Hình ảnh tổn thương phổi trên phim X-quang ngực của trẻ mắc ho gà chủ yếu là hình ảnh tăng đậm các nhánh phế quản vùng rốn phổi hai bên chiếm 58,1% (222/382), tổn thương thâm nhiễm nhu mô phổi, ứ khí phổi ít gặp hơn, lần lượt là 30,1% (115/382) và 7,1% (27/382). Ngoài ra, có khoảng 2,9% (11/382) trẻ ho gà nhập viện không có hình ảnh tổn thương phổi trên phim X-quang ngực. 0 10 20 30 40 50 60 Tăng đậm rốn phổi Thâm nhiễm nhu mô Ứ khí phổi Mờ lan tỏa trường phổi Mờ đỉnh phổi Bình thường 58,1 30,1 7,1 5,2 4,5 2,9 T ỷ lệ % 74 - Real-time PCR ho gà Bảng 3.10: Ngày làm xét nghiệm và giá trị Ct của xét nghiệm Real-time PCR ho gà (n = 382) x ± SD Min Max Mode Ngày xét nghiệm Real-time PCR ho gà 12,4 ± 7,0 2 51 10 Giá trị chu kỳ ngưỡng (Ct) 25,4 ± 6,1 11,9 38,0 Ngày xét nghiệm Real-time PCR ho gà hay gặp nhất là ngày thứ 10, trung bình là ngày thứ 12,4, ngày xét nghiệm muộn nhất cho kết quả dương tính là ngày thứ 51. Giá trị chu kỳ ngưỡng (Cycle thresold – Ct) trung bình là 25,4 chu kỳ, giá trị dương tính thấp nhất có thể phát hiện được là 11,9 chu kỳ. Hình 3.12: Diễn biễn của chu kỳ ngưỡng theo thời gian Phân tích hồi quy tuyến tính (hình 3.12) ta thấy: + Đây là tương quan đồng biến giữa ngày xét nghiệm Real-time PCR ho gà và giá trị Ct. Khi ngày bệnh tăng lên 1 ngày thì giá trị chu kỳ ngưỡng tăng lên trung bình 0,21 - 0,38 chu kỳ. + R2 = 0,11 -> R = 0,332 > 0,33. Như vậy, có mối liên quan nhẹ giữa giá trị Ct và ngày xét nghiệm Real-time PCR ho gà. Ngày bệnh chỉ giúp giải thích được 11,0% sự thay đổi của giá trị Ct, nghĩa là còn các yếu tố khác ảnh hưởng đến giá trị Ct. y = 0.292x + 21.797 R² = 0.11 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 10 20 30 40 50 60 C h u k ỳ n g ư ỡ n g ( C t) Ngày bệnh 75 3.1.3.4. Tình trạng bội nhiễm Bảng 3.11: Tình trạng bội nhiễm căn nguyên vi sinh khác (n = 382) Tình trạng bội nhiễm Căn nguyên Số lượng (%) Tổng số (%) Bội nhiễm Vi rút RSV 36 63 (70,0) 90 (23,6) Cúm 8 Sởi 6 Rhinovirus 4 Adenovirus 4 CMV 4 Các vi rút khác 3 Vi khuẩn H. Influenza 12 36 (40,0) S. pneumonia 10 Tụ cầu 9 M. pneumonia 4 A. baumannii 1 S. marcescens 1 Các vi khuẩn khác 4 Nấm Candida Albican 1 (1,1) 1 (1,1) Ký sinh trùng Sán lá phổi 1 (1,1) 1 (1,1) Không bội nhiễm 292 (76,4) Tổng số 382 (100) 76 Có 23,6% (90/382) số trẻ mắc ho gà có bội nhiễm các căn nguyên vi sinh vật khác, trong đó chủ yếu là bội nhiễm vi rút 70,0% (63/90), vi khuẩn 40,0% (36/90) và căn nguyên khác (nấm, ký sinh trùng) là 2,2% (2/90). Đặc biệt, có 17,8% (16/90) số trẻ bội nhiễm ít nhất 2 căn nguyên vi sinh vật. Các loại vi rút gây bội nhiễm hay gặp là: vi rút hợp bào hô hấp (RSV) 40% (36/90), cúm 8,9% (8/90), sởi 6,7% (6/90), Rhinovirus, Adenovirus và Cytomegalovirus (CMV) là 4,4% (4/90).... Các loại vi khuẩn thường gây bội nhiễm là H. influenza 13,3% (12/90), S. pneumonia (phế cầu) 11,1% (10/90), S. aureus (tụ cầu) 10,0% (9/90), M. pneumonia 3,9% (4/90), ngoài ra một số loại vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện như Acinetobacter baumannii 1,1% (1/90), Serratia marcescens 1,9% (2/103),... Bảng 3.12: Tỷ lệ bội nhiễm theo nhóm tuổi (n = 382) Tình trạng bội nhiễm < 4 tháng ≥ 4 tháng p Số lượng % Số lượng % Bội nhiễm 63 21,8 27 23,6 > 0,05 Không bội nhiễm 226 78,2 66 76,4 Tổng số 289 100 93 100 Tỷ lệ bội nhiễm ở các nhóm tuổi là như nhau (p > 0,05). 77 3.2. Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis mang đột biến kháng Macrolide và tính đa hình của vi khuẩn Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã phân tích 136 mẫu dịch tỵ hầu có kết quả Real-time PCR ho gà dương tính, trong đó có 75 mẫu dịch tỵ hầu năm 2017, 48 mẫu năm 2019 và 13 mẫu năm 2020 thu được một số kết quả sau: 3.2.1. Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis có đột biến A2047G kháng Macrolide Hình 3.13: Tỷ lệ vi khuẩn ho gà mang gen kháng Macrolide (A2047G) Trong 136 mẫu gửi đến phòng xét nghiệm phân tích gen đột biến kháng thuốc, có 14 mẫu (10,3%) không xác định được kết quả, còn lại 122 mẫu thu được kết quả. Trong số 122 mẫu thu được kết quả, có 14 mẫu xác định được đột biến A2047G trên gen rRNA 23S kháng Macrolide, chiếm tỷ lệ là 10,3% (14/136). Như vậy, xét trong nhóm mẫu xác định được kết quả, tỷ lệ mẫu có vi khuẩn đột biến kháng Macrolide là 11,5% (14/122). Tải lượng vi khuẩn trung bình của các mẫu bệnh phẩm thuộc 2 nhóm có đột biến kháng Macrolide và không có đột biến kháng Macrolide là tương đương nhau nhưng cao hơn so với nhóm không xác định được đột biến dựa trên chỉ số Ct trung bình của xét nghiệm Real-time PCR ho gà ở hai nhóm vi khuẩn mang đột biến kháng thuốc (x̅1 ± SD1 = 25,3 ± 5,0) và không có đột biến kháng thuốc (x̅2 ± SD2 = 23,8 ± 6,1) là như nhau (p > 0,05) nhưng thấp hơn so với nhóm không xác định (x̅3 ± SD3 = 30,0 ± 2,8) (p = 0,001). 10,3% 79,4% Ct2 = 23,8 ± 6,1 10,3% A2047G Non-A2047G Không xác định Ct3= 30,0±2,8 Ct1= 25,3±5,0 78 3.2.1.1. Phân bố các đột biến theo vùng địa lý Hình 3.14: Phân bố vi khuẩn mang đột biến A2047G theo vùng địa lý Khu vực Hà Nội có số ca mắc vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G cao nhất, tiếp theo là các tỉnh lân cận Hà Nội như Hưng Yên, Bắc Ninh và một số tỉnh thành khu vực phía Bắc: Hải Phòng, Nam Định, Phú Thọ, Thái Nguyên, Tuyên Quang. 3.2.1.2. Phân bố đột biến theo tình trạng tiêm chủng Bảng 3.13: Tỷ lệ vi khuẩn ho gà có đột biến A2047G ở hai nhóm có và không tiêm chủng A2047G Non-A2047G Tổng số Không tiêm chủng 13 (11,6%) 99 (88,4%) 112 (100%) Có tiêm chủng 1 (10,0%) 9 (90%) 10 (100%) Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn ho gà có đột biến A2047G ở nhóm trẻ không tiêm chủng và nhóm trẻ có tiêm chủng là tương đương nhau, lần lượt là 11,6% và 10,0% (không có sự khác biệt với p = 1,0 > 0,05). 5 2 2 1 1 1 1 1 0 1 2 3 4 5 6 Hà Nội Hưng Yên Bắc Ninh Hải Phòng Nam Định Phú Thọ Thái Nguyên Tuyên Quang S ố c a A 2 0 4 7 G 79 3.2.1.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nhiễm vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G và nhóm nhiễm khuẩn không mang đột biến (Non-A2047G) Bảng 3.14: Đặc điểm lâm sàng và biến chứng của hai nhóm nhiễm vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G và không mang đột biến (Non-A2047G) Đặc điểm lâm sàng A2047G (n1=14) Non-A2047G (n2=108) Tuổi trung bình (tháng) 10,0 ± 3,96 4,9 ± 1,35 Tỷ lệ tiêm chủng 1 (7,1%) 9 (8,3%) Ho kịch phát 13 (92,9%) 103 (95,4%) Ho có tiếng rít 3 (21,4%) 12 (11,1%) Tím tái 8 (57,1%) 74 (68,5%) Cơn ngừng thở 1 (7,1%) 19 (17,6%) Xuất tiết đờm sau ho 10 (71,4%) 97 (89,8%) Nôn sau ho 2 (14,3%) 30 (27,8%) Sốt 5 (35,7%) 19 (17,6%) Co giật 1 (7,1%) 5 (4,6%) Biến chứng não 1 (7,1%) 6 (5,6%) Viêm phổi 7 (50,0%) 67 (62,0%) Tăng áp lực động mạch phổi 2 (14,3%) 16 (14,8%) Suy hô hấp 5 (35,7%) 50 (46,3%) Tình trạng bệnh nặng 5 (35,7%) 42 (38,9%) Tử vong 1 (7,1%) 2 (1,9%) Không có sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm trẻ nhiễm B. pertussis mang đột biến A2047G và không mang đột biến A2047G, các đặc điểm lâm sàng và biến chứng ở hai nhóm không có sự khác biệt. Tuy nhiên, tỷ lệ trẻ sốt và ho cơn có tiếng rít ở nhóm trẻ mang đột biến A2047G lần lượt là 35,7% (5/14) và 21,4% (3/14) cao hơn nhóm không mang đột biến trên là 17,6% (19/108), 11,1% (12/108), ngược lại một số đặc điểm ho có tím tái, ngừng 80 thở, xuất tiết đờm sau cơn ho, nôn sau ho, viêm phổi, suy hô hấp có xu hướng cao hơn ở nhóm trẻ nhiễm khuẩn không mang đột biến A2047G, nhưng những sự khác biệt này đều chưa có ý nghĩa vì cỡ mẫu của nhóm mang đột biến A2047G nhỏ. Tình trạng bệnh nặng ở hai nhóm có và không có đột biến là như nhau, lần lượt là 35,7% (5/14) và 38,9% (42/108). Tỷ lệ tử vong trong nhóm trẻ nhiễm vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G là 7,1% cao hơn nhóm không có đột biến (1,9%), sự khác biệt chưa có ý nghĩa vì cỡ mẫu nhỏ. 3.2.1.4. Các phương pháp và kết quả điều trị giữa nhóm nhiễm vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G và nhóm không mang đột biến (Non-A2047G) Bảng 3.15: Các biện pháp điều trị và kết quả điều trị của hai nhóm có và không có đột biến A2047G Các phương pháp và kết quả điều trị A2047G (n1=14) Non-A2047G (n2=108) Dùng kháng sinh macrolide 14 (100%) 103 (95,4%) Thời gian dùng macrolide (ngày) 7,31 ± 2,6 7,18 ± 2,5 Dùng Quinolone 4 (28,6%) 13 (12,0%) Thời gian dùng Quinolone (ngày) 15,0 ± 3,0 15,7 ± 6,4 Dùng kháng sinh non-macrolide, non- quinolone 11 (78,6%) 83 (76,9%) Thở oxy 5 (38,5%) 41 (38%) Thở máy 14 (13%) 2 (15,4%) Thay máu 0 (0%) 1 (0,9%) Lọc máu 0 (0%) 2 (1,9%) ECMO 1 (7,7%) 4 (3,7%) Thời gian nằm viện 15,8 ± 9,57 16,8 ± 11,99 Tỷ lệ tử vong 1 (7,1%) 2 (1,9%) 81 Tỷ lệ và thời gian dùng Macrolide ở cả hai nhóm trẻ nhiễm vi khuẩn có đột biến kháng macrolide và không có đột biến kháng macrolide là như nhau. Tỷ lệ trẻ phải dùng kháng sinh nhóm Quinolon ở nhóm trẻ nhiễm vi khuẩn có đột biến A2047G là 28,6% (4/14), ở nhóm không mang đột biến này là 12,0% (13/108), tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa vì cỡ mẫu chưa đủ lớn. Ngoài ra, không thấy sự khác biệt về tỷ lệ phải sử dụng các phương pháp điều trị hỗ trợ hồi sức (thở oxy, thở máy, thay máu, ECMO) và thời gian điều trị giữa hai nhóm trẻ nhiễm vi khuẩn ho gà kháng và không kháng Macrolide. Tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ nhiễm vi khuẩn mang đột biến kháng thuốc là 7,1% (1/14), trong khi tỷ lệ này ở nhóm không mang đột biến kháng thuốc là 1,9% (2/108). Mặc dù các chỉ số của hai nhóm nhiễm vi khuẩn có và không có đột biến không có sự khác biệt có ý nghĩa, do cỡ mẫu của nhóm mang đột biến chưa đủ lớn. Tuy nhiên, nhìn vào các tỷ lệ thu được ta có thể thấy: mặc dù tỷ lệ bệnh nặng ở nhóm có đột biến A2047G không lớn hơn nhóm không có đột biến, thậm chí còn thấp hơn nhưng tỷ lệ sử dụng các kháng sinh non- macrolide, kháng sinh nhóm Quinolon và tỷ lệ tử vong ở nhóm có đột biến A2047G cao hơn nhóm không có đột biến này. 82 3.2.2. Tính đa hình gen của vi khuẩn Bordetella pertussis theo phân tích số lần lặp đối xứng nhiều đoạn gen (Multi Locus Variable Number of Tandem Repeats (VNTR) Analysis – MLVA) 3.2.2.1. Tỷ lệ phân bố các chủng vi khuẩn B. pertussis dựa trên dữ liệu phân tích số lần lặp đối xứng nhiều đoạn gen Hình 3.15: Tỷ lệ MLVA của các chủng vi khuẩn B. pertussis (n = 133) Trong 136 mẫu gửi đến phòng xét nghiệm phân tích MLVA chúng tôi xác định có 17 kiểu gen MLVA của 133 mẫu B. pertussis (97,8%), 3 mẫu còn lại không xác định được kiểu gen MLVA (MTs). Kiểu gen MT27 chiếm đa số 60,9% (81/133) trong các chủng ho gà tìm thấy tại Việt Nam, tiếp theo là MT28 chiếm 12,8% (17/133). Các kiểu gen khác ít gặp chiếm tỷ lệ dưới 5%. Đặc biệt, có hai kiểu gen MLVA mới là kiểu B mới và kiểu D mới chiếm tỷ lệ thấp là 0,7% (1/136). Chỉ số đa dạng Simpson của quần thể vi khuẩn Bordetella pertussis trong nghiên cứu này là 0,609 (95% CI = 0,522 – 0,701). MT104 4,5% MT107 3,0% MT18 3,8% MT195 5,3% MT27 60,9% MT28 12,8% MT104 MT106 MT107 MT113 MT125 MT16 MT18 MT195 MT26 MT27 MT28 MT29 MT32 MT33 MT96 Type B mới Type D mới Kiểu B mới Kiểu 83 3.2.2.2. Phân bố các kiểu gen MLVA của vi khuẩn Bordetella pertussis và đột biến A2047G kháng Macrolide Hình 3.16: Phân bố các kiểu gen MLVA của vi khuẩn B. pertussis (Mô hình cây phân bố với diện tích các hình tròn tương ứng với tần suất các kiểu gen, các đường nối thể hiện các mối liên hệ về mặt di truyền) Trong 17 kiểu gen MLVA của vi khuẩn ho gà tìm được trong nghiên cứu này, có 4 kiểu MLVA là: MT195, MT104, MT107 và kiểu B mới mang đột biến A2047G kháng Macrolide. Hình 3.16 cho thấy, tất cả các trường hợp xác định được đột biến A2047G đều có kiểu gen MLVA là 1 trong 4 kiểu gen kể trên và ngược lại 4 kiểu gen MLVA đó đều mang đột biến A2047G (ngoại trừ một số trường hợp không xác định được kiểu gen đột biến). Bảng 3.16. Cấu trúc gen lặp của 4 chủng B. pertussis có đột biến A2047G Kiểu gen MLVA VNTR1 VNTR3a VNTR3b VNTR4 VNTR5 VNTR6 MT104 8 6 6* 7 6 10 MT195 8 6 6* 7 6 8 Chủng B mới 9 6 6* 7 6 10 MT107 8 6 7 7 6 8 Non-A2047G A2047G Không xác định MT33 Kiểu D mới MT16 MT106 MT26 MT32 MT29 MT113 MT96 n = 136 Kiểu B mới 84 Phân tích cấu trúc gen lặp của các mẫu DNA vi khuẩn B. pertussis mang đột biến kháng Macrolide (A2047G) bằng phương pháp phân tích cấu trúc lặp đối xứng của nhiều đoạn gen (locus) (VNTR) (bảng 3.16) chúng tôi thấy các chủng B. pertussis này có cấu trúc gen lặp tương đồng nhau, chỉ khác nhau ở 1-2 cấu trúc lặp của đoạn VNTR1, VNTR3b hoặc VNTR6. 3.2.2.3. Tỷ lệ vi khuẩn B. pertussis có đột biến kháng Macrolide theo thời gian Năm 2017 Năm 2019 - 2020 Hình 3.17. Tỷ lệ phân bố các kiểu gen MLVA của B. pertussis theo thời gian (Mô hình cây phân bố với diện tích các hình tròn tương ứng với tần suất các kiểu gen; màu xanh: kiểu gen không kháng thuốc, màu cam: kiểu gen đột biến kháng thuốc A2047G) Với 122 mẫu xác định được kết quả đột biến gen kháng Macrolide, hình 3.17 cho thấy tỷ lệ vi khuẩn mang gen đột biến kháng Macrolide có xu hướng tăng nhẹ từ 11% năm 2017 lên 12,2% năm 2019 - 2020. Năm 2017 chủ yếu có 2 chủng vi khuẩn mang đột biến kháng thuốc chính là MT104 chiếm 62,5% (5/8) và MT195 chiếm 25% (2/8), đến năm 2019 - 2020 xu hướng gia tăng tỷ lệ chủng ho gà kháng Macrolide (MRBP) MT195 là 50% (3/6) và tăng thêm kiểu gen MT107 33,3% (2/6) mang đột biến kháng Macrolide (đây là kiểu gen có cấu trúc di truyền gần với kiểu gen MT195), trong khi đó tỷ lệ kiểu gen MT104 có xu hướng giảm đi còn 16,7% (1/6). 11% (8/73) 12,2% (6/49) Kiểu B mới Kiểu D mới 85 3.3. Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng và kết quả điều trị 3.3.1. Tỷ lệ bệnh nặng Hình 3.18: Tỷ lệ bệnh nặng Hình 3.19: Tỷ lệ bệnh nặng theo nhóm tuổi Tỷ lệ trẻ mắc ho gà nặng chiếm 30,1% (115/382), tỷ lệ bệnh nặng ở nhóm trẻ dưới 4 tháng chiếm 31,5% (91/289), tỷ lệ này ở nhóm trẻ ≥ 4 tháng là 25,8% (24/93), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,3 > 0,05). 3.3.2. Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng 3.3.2.1. Mối liên quan giữa một số đặc điểm sinh lý với tình trạng bệnh nặng Bảng 3.17: Sự liên quan giữa đặc điểm sinh lý với tình trạng bệnh nặng Đặc điểm Bệnh nặng (n1=115) Bệnh không nặng (n2 = 267) Tổng số p OR: 95%CI Sinh non Có 13 13 26 0,026 2,5: 1,1-5,6 Không 102 254 356 Suy dinh dưỡng Có 8 3 11 0,004 6,6: 1,7-25,3 Không 107 264 371 Bệnh lý nền Có 16 15 31 0,008 2,7: 1,3-5,7 Không 99 252 351 Tiêm vắc xin ho gà Không tiêm 108 220 328 0,005 3,3: 1,4-7,5 Có tiêm 7 47 54 69,9% 30,1% Bệnh không nặng Bệnh nặng 68.5 74.2 31.5 25.8 0% 20% 40% 60% 80% 100% < 4 tháng ≥ 4 tháng Bệnh không nặng Bệnh nặng 86 Một số đặc điểm sinh lý của trẻ như tình trạng trẻ sinh non, suy dinh dưỡng, có bệnh lý nền hoặc không tiêm phòng ho gà làm tăng nguy cơ mắc bệnh nặng lên tương ứng là 2,5 (95% CI: 1,1 – 5,6), 6,6 (95% CI: 1,7-25,3), 2,7 (95% CI: 1,3 – 5,7) và 3,3 (95% CI: 1,4 – 7,5) lần. 3.3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng và biến chứng Bảng 3.18: Liên quan giữa một số triệu chứng, biến chứng với bệnh nặng Triệu chứng, biến chứng Bệnh nặng (n1=115) Bệnh không nặng (n2 = 267) Tổng số p OR: 95% CI Sốt Có 50 61 111 < 0,01 2,6: 1,6 – 4,1 Không 65 206 271 Thở rít Có 7 16 23 0,9 - Không 108 251 359 Tím tái Có 110 157 267 < 0,01 15,4: 6,1-39,0 Không 5 110 115 Ngừng thở Có 29 13 42 < 0,01 6,6: 3,3 – 13,2 Không 86 254 340 Co giật Có 15 2 17 < 0,01 19,9: 4,5 – 88,5 Không 100 265 365 Viêm phổi Có 107 79 186 < 0,01 31,8: 14,8 – 68,4 Không 8 188 196 TAĐMP Có 30 7 37 < 0,01 13,1: 5,6 – 30,9 Không 85 260 345 TAĐMP: Tăng áp lực động mạch phổi Các triệu chứng sốt, tím tái, ngừng thở, co giật và các biến chứng viêm phổi, tăng áp lực động mạch phổi có liên quan đến tăng nguy cơ bệnh ho gà nặng với p < 0,05. 87 Hình 3.20: Đường cong ROC của thời gian khởi phát dự đoán nguy cơ bệnh nặng Tại điểm cắt thời gian khởi phát 4,5 ngày dự báo nguy cơ mắc ho gà nặng có độ nhạy 80,9% và độ đặc hiệu 42,0% Bảng 3.19: Thời gian thời gian khởi phát liên quan đến bệnh nặng Thời gian khởi phát Bệnh nặng Bệnh không nặng p OR: 95% CI ≤ 5 ngày 68 (59,1%) 98 (36,7%) < 0, 001 2,50: 1,60 - 3,90 > 5 ngày 47 (40,9%) 169 (63,3%) Tổng số 115 (100%) 267 (100%) Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng ho cho đến khi xuất hiện cơn ho kịch phát đầu tiên (thời gian khởi phát) có liên quan đến mức độ bệnh nặng (p < 0,01). Thời gian khởi phát ngắn ≤ 5 ngày thì nguy cơ bệnh nặng tăng lên 2,50 lần (trung bình trong khoảng 1,60 - 3,90 lần). Đ ộ n h ạy 1 – Độ đặc hiệu Cut off*: 4,5 ngày Độ nhạy: 80,9% Độ đặc hiệu: 42% AUC** = 0,65 88 3.3.2.3. Các dấu hiệu cận lâm sàng Bảng 3.20: Công thức máu và một số chỉ số liên quan đến tình trạng nặng Chỉ số Bệnh nặng (n1=115) Bệnh không nặng (n2 = 267) p x̅ SD x̅ SD BC* (G/l) 28,6 19,1 17,1 8,9 < 0,001 Lym** (G/l) 16,3 9,9 11,9 6,9 < 0,001 BCTT*** (G/l) 8,4 7,7 3,4 2,7 < 0,001 PLT**** (G/l) 507,9 181,0 457,4 153,2 0,006 CRP (mg/l) 13,4 30,3 2,5 9,1 < 0,001 Ct (chu kỳ) 23,8 6,2 26,1 5,9 0,001 BC*: Bạch cầu, Lym**: Lympho, BCTT***: Bạch cầu trung tính, PLT****: Tiểu cầu Khi so sánh số lượng trung bình bạch cầu toàn phần, bạch cầu Lympho, bạch cầu trung tính, tiểu cầu và CRP ở nhóm trẻ bệnh nặng lần lượt cao hơn trung bình của các chỉ số này ở nhóm trẻ bệnh không nặng (p < 0,05). Như vậy, các chỉ số này tăng có liên quan đến tình trạng trẻ bị bệnh nặng. Hình 3.21: Số lượng bạch cầu toàn phần ở trẻ tử vong và không tử vong P < 0,001 S ố l ư ợ n g b ạc h c ầu ( G /l ) 89 Giá trị trung vị bạch cầu toàn phần máu ngoại vi ở trẻ tử vong là 57,3 G/l (IQR: 34,34-86,54) cao hơn 3 lần trung vị bạch cầu ở nhóm không tử vong 16,5 G/l (IQR: 4,04-99,75) (p < 0,001). Đ ộ n h ạy Đ ộ n h ạy Đ ộ n h ạy Đ ộ n h ạy Hình 3.22: Đường cong ROC của số lượng bạch cầu toàn phần máu ngoại vi dự báo nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi (A), nguy cơ bệnh nặng (B), nguy cơ thở máy (C) và nguy cơ tử vong (D) Cut off*: điểm cắt, AUC**: diện tích dưới đường cong 1- Độ đặc hiệu Độ đặc hiệu Cut off*: 27 G/l Độ nhạy: 46,1% Độ đặc hiệu: 90,6% AUC**=0,68 Cut off: 30 G/l Độ nhạy: 57,1% Độ đặc hiệu: 88,5% AUC= 0,79 A B 1 - Độ đặc hiệu Cut off: 34 G/l Độ nhạy: 100% Độ đặc hiệu: 91% AUC= 0,97 1 - Độ đặc hiệu Cut off*: 30 G/l Độ nhạy: 56,8% Độ đặc hiệu: 87,5% AUC** = 0,76 1 - Độ đặc hiệu C D 90 Chỉ số bạch cầu toàn phần máu ngoại vi có thể dự báo nguy cơ mắc bệnh nặng, nguy cơ thở máy và tử vong ở trẻ mắc ho gà, tuy nhiên chỉ số này dự báo nguy cơ tử vong và nguy cơ thở máy tốt hơn dự báo nguy cơ bệnh nặng (AUCtử vong = 0,97 [95% CI: 0,94-1] > AUCthở máy = 0,79 [95% CI: 0,69- 0,89] > AUCbệnh nặng = 0,68 [95% CI: 0,62-0,74]). Số lượng bạch cầu máu tăng trên 30 G/l dự báo nguy cơ mắc biến chứng tăng áp lực động mạch phổi với độ nhạy 56,8% và độ đặc hiệu 87,5%. Số lượng bạch cầu máu ≥ 27 G/l có dự báo nguy cơ mắc bệnh ho gà nặng với độ nhạy 46,1% và độ đặc hiệu 90,6%. Bạch cầu toàn phần ≥ 30 G/l nguy cơ mắc ho gà thở máy có độ nhạy 57,1% và độ đặc hiệu 88,5%. Bạch cầu toàn phần ≥ 34 G/l tiên lượng tử vong do ho gà có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 91%. Bảng 3.21: Giá trị Ct liên quan tới biến chứng tăng áp lực động mạch phổi, tình trạng bệnh nặng, nguy cơ thở máy và tử vong Giá trị Ct/(-5) B p OR: 95% CI Tăng áp lực động mạch phổi Ct/(-5) 0,723 < 0,001 2,06: 1,47 - 2,88 Bệnh nặng Ct/(-5) 0,326 0,001 1,39: 1,15 - 1,67 Thở máy Ct/(-5) 0,628 < 0,001 1,87: 1,35 - 2,61 Tử vong Ct/(-5) 0,578 0,134 - Giá trị Ct (Cycle thresold) thấp làm tăng nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi, tăng nguy cơ bệnh ho gà nặng và thở máy (p < 0,01). Cụ thể, giá trị Ct giảm đi 5 chu kỳ thì: + Nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi tăng lên 2,06 lần (95% CI: 1,47 - 2,88) + Nguy cơ bệnh ho gà nặng tăng lên 1,39 lần (95% CI: 1,15 - 1,67) + Nguy cơ thở máy tăng lên 1,87 lần (95% CI: 1,35 - 2,61) 91 Bảng 3.22: Các xét nghiệm khác Chỉ số Bệnh nặng Bệnh không nặng p Số lượng x SD Số lượng x SD Glucose 79 5,5 1,2 31 5,7 1,1 0,65 NT-proBNP (pmol/l) 39 1373,0 2819,6 15 217,0 552,7 0,019 Troponin (ng/ml) 15 0,236 0,642 11 0,018 0,018 0,20 Giá trị trung bình của chỉ số NT-proBNP ở nhóm bệnh nặng là 1373,0 pmol/l, nhóm bệnh không nặng là 217 pmol/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Các giá trị trung bình của chỉ số glucose máu và troponin giữa hai nhóm bệnh nặng và bệnh không nặng là nhau (p > 0,05). Hình 3.23: Đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP huyết thanh dự đoán nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi, nguy cơ bệnh nặng - Điểm cắt tối ưu của nồng độ NT-proBNP huyết thanh là 123 pmol/l có độ nhạy là 76%, độ đặc hiệu là 65,5% và diện tích dưới đường cong ROC là 0,716 (95% CI 0,578-0,854) trong dự báo nguy cơ tăng áp lực động mạch phổi ở trẻ ho gà. Đ ộ n h ạy Cut off: 123 pmol/l Độ nhạy: 76% Độ đặc hiệu: 65,5% AUC = 0,716 Đ ộ n h ạy 1 - Độ đặc hiệu 1 – Độ đặc hiệu Cut off: 110 pmol/l Độ nhạy: 71,8% Độ đặc hiệu: 80% AUC = 0,711 92 - Điểm cắt tối ưu của nồng độ NT-proBNP huyết thanh là 110 pmol/l có độ nhạy là 71,8%, độ đặc hiệu là 80% và diện tích dưới đường cong ROC là 0,711 (95% CI 0,568-0,854) trong dự báo nguy cơ bệnh ho gà nặng. 3.3.2.4. Tình trạng bội nhiễm các căn nguyên vi sinh khác Bảng 3.23: Tình trạng bội nhiễm các căn nguyên khác liên quan đến mức độ bệnh nặng Bội nhiễm Không bội nhiễm p OR: 95% CI Bệnh nặng (n1=115) 50 (43,5%) 65 (56,5%) < 0,001 4,4: 2,7-7,2 Bệnh không nặng (n2=267) 40 (15,0%) 227 (85,0%) Qua kết quả bảng 3.23 ta thấy: tỷ lệ trẻ mắc ho gà có bội nhiễm trong nhóm bệnh nặng là 43,5% (50/115) cao hơn tỷ lệ này ở nhóm trẻ bệnh không nặng 15% (40/267) với p < 0,01. 3.3.2.5. Xác định các yếu tố tiên lượng bệnh qua phân tích hồi quy đa biến Bảng 3.24: Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố tiên lượng bệnh nặng Yếu tố liên quan B p OR: 95% CI Tuổi (tháng) 0,003 0,88 - Thời gian khởi phát ≤ 5 ngày 0,742 0,024 2,10: 1,10 - 4,00 Sốt 0,88 0,017 2,40: 1,17 - 4,93 Tím tái 2,61 < 0,001 13,54: 4,22 - 43,49 Viêm phổi 2,67 < 0,001 14,49: 6,27 - 33,47 Tăng áp lực ĐMP 1,62 0,015 5,07: 1,37 - 18,78 Bạch cầu/10 0,37 0,009 1,45: 1,10 - 1,91 Ct/(-5) 0,28 0,048 1,32: 1,01 - 1,76 Bội nhiễm 1,19 0,001 3,29: 1,58 - 6,83 93 Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố tiên lượng bệnh nặng với giá trị OR, 95% CI như sau: - Thời gian khởi phát bệnh ≤ 5 ngày thì nguy cơ bệnh nặng tăng trung bình 2,10 lần (95% CI: 1,10 - 4,00 lần): [2,10: 1,10-4,00] - Sốt: [2,40: 1,17-4,93] - Tím tái: [13,54: 4,22-43,49] - Viêm phổi: [14,49: 6,27-33,47] - Tăng áp lực ĐMP: [5,07: 1,37-18,78] - Bạch cầu máu tăng 10 G/l: [1,45: 1,10-1,91] - Chỉ số Ct trong xét nghiệm Real-time PCR ho gà giảm đi 5 chu kỳ: [1,32: 1,01-1,76] - Tìn