Luận án Nghiên cứu hiệu quả và an toàn của phẫu thuật, thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính

ngực 3 (2,6%) 3 (4,6%) 0 (0,0%) 0,26* Nghiệm pháp Homan 55 (47,8%) 35 (53,8%) 20 (40,0%) 0,19* Chênh lệch vòng cẳng chân hai bên (cm) 3,16 ± 0,88 3,27 ± 0,94 3,02 ± 0,80 0,13** Triệu chứng tại chỗ 114 (99,1%) 64 (98,5%) 50 (100,0%) >0,99* Thiếu máu chi 4 (3,5%) 4 (6,2%) 0 (0,0%) 0,13* *: Chi-square test, **: t-test Trong nhóm nghiên cứu, chân trái thường bị huyết khối TM sâu hơn chân phải, chiếm 80,9%. Có 1 trường hợp (chiếm 0,9%) bị huyết khối TM sâu 2 chân. Nghiệm pháp Homan dương tính chiếm tỉ lệ 47,8% các BN bị huyết khối TM sâu. Ghi nhận hầu hết các trường hợp (99,1%) có biểu hiện triệu chứng rõ rệt ở chân bị tổn thương, với chênh lệch vòng cẳng chân trung bình 3,16cm. Đặc biệt, trong nghiên cứu có 4/115 trường hợp (chiếm 3,5%) BN có triệu chứng thiếu máu chi trong bệnh cảnh phlegmasia cerulea dolens, và cả 4 trường hợp đều nằm ở nhóm PT lấy huyết khối. 67 3.1.6. Hình ảnh chụp CLVT cản quang trước khi điều trị Bảng 3.4. Hình ảnh CTVT trước điều trị Nhóm BN nghiên cứu (N=115) Nhóm PT lấy huyết khối (N=65) Nhóm CTNM bơm TSH (N=50) Giá trị p* Huyết khối hoàn toàn 113 (98,3%) 64 (98,5%) 49 (98,0%) >0,99 Huyết khối bán phần 6 (5,2%) 3 (4,6%) 3 (6,0%) >0,99 Xơ teo 11 (9,6%) 10 (15,4%) 1 (2,0%) 0,022 Hội chứng May-Thurner 0,69 Không nghi ngờ 36 (31,3%) 22 (33,8%) 14 (28,0%) Chèn ép gây hẹp TM chậu 52 (45,2%) 27 (41,5%) 25 (50,0%) Hẹp khít-tắc TM chậu 27 (23,5%) 16 (24,6%) 11 (22,0%) Tỷ số HU 2,5 ± 0,8 2,5 ± 0,8 2,4 ± 0,7 0,35** *: Chi-square test, **: t-test Hầu hết BN có hình ảnh huyết khối hoàn toàn trên chụp CLVT cản quang chiếm tỉ lệ 98,3%. Xơ teo tĩnh mạch chiếm tỉ lệ 9,6%. Ghi nhận nhóm PT lấy huyết khối có hình ảnh xơ teo TM nhiều hơn nhóm CTNM bơm TSH (15,4% so với 2%) có ý nghĩa thống kê với p = 0,022 0,05. Chẩn đoán hội chứng May-Thurner bằng hình ảnh chụp CLVT được ghi nhận trên đa số BN, chiếm tỉ lệ 68,7%. Trong đó có 45,2% trường hợp là hình ảnh chèp ép từ ngoài gây hẹp TM chậu và 23,5% trường hợp có hình ảnh hẹp khít- tắc TM chậu trái tại vị trí bắt chéo với ĐM chậu chung phải và phía sau là cột sống. (hình minh họa 3.1). 68 Hình 3.1: Hình ảnh CLVT cản quang tĩnh mạch không nghi ngờ HC May – Thurner (BN s 11 nhóm PT lấy huyt khi) Hình 3.2: TM chậu chung trái bị chèn ép hẹp khít trong HC May – Thurner (BN 46 nhóm CNTM bơm TSH) 69 3.1.7. Vị trí - độ lan rộng huyết khối TM trên hình ảnh CLVT cản quang Biều đồ 3.4. Vị trí huyết khối trên CLVT cản quang Vị trí thường gặp nhất của huyết khối trong nhóm BN nghiên cứu là TM chậu – đùi chiếm tỉ lệ 91,3%. Huyết khối TM đùi – khoeo chiếm tỉ lệ 90,4%. Ghi nhận tỉ lệ huyết khối lan tới TM chủ dưới là 13,9%. 3.1.8. Huyết khối ĐM phổi trên CLVT cản quang Bảng 3.5. Huyết khối ĐM phổi trên CLVT cản quang Nhóm BN nghiên cứu (N=115) Nhóm PT lấy huyết khối (N=65) Nhóm CTNM bơm TSH (N=50) Giá trị p* Hình ảnh huyết khối ĐM phổi 0,25 Không khảo sát 29 (25,2%) 19 (29,2%) 10 (20,0%) Huyết khối ĐM phổi gốc 1 (0,9%) 1 (1,5%) 0 (0,0%) Huyết khối ĐM phổi phân thùy 9 (7,8%) 7 (10,8%) 2 (4,0%) Huyết khối ĐM phổi phân thùy  3 nhánh 10 (8,7%) 3 (4,6%) 7 (14,0%) Huyết khối ĐM phổi phân thùy 3 nhánh 13 (11,3%) 7 (10,8%) 6 (12,0%) Không ghi nhận huyết khối 53 (46,1%) 28 (43,1%) 25 (50,0%) *: Chisquare test 70 Ghi nhận 74,8% BN được chụp CLVT cản quang khảo sát động mạch phổi. BN có huyết khối ĐM phổi kèm theo chiếm tỉ lệ 28,7%. Trong đó, đa phần là huyết khối ĐM phổi 3 nhánh phân thùy, chiếm 11,3% các BN. Huyết phổi ĐM phổi gốc có 1/115 trường hợp chiếm 0,9%. Trường hợp này huyết khối bán phần lòng ĐM phổi, BN chỉ có triệu chứng tức ngực nhẹ, không suy hô hấp hay tụt huyết áp. Không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm can thiệp về tỉ lệ huyết khối ĐM phổi (p=0,25 > 0,05). 3.2. Kết quả sớm của phẫu thuật-thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối 3.2.1. Tỷ lệ tái thông thành công của phẫu thuật 3.2.1.1. Một số đặc điểm của phẫu thuật Bảng 3.6. Các đặc điểm trong phẫu thuật Đặc điểm phẫu thuật Nhóm PT lấy huyết khối (N=65) Thời gian mổ (phút) 112,2 ± 46,8 Máu mất (ml) 220,0 ± 95,1 Hồi lưu từ máu ngoại biên Nhanh mạnh ngay khi xả kẹp 15 (23,4%) Vừa phải theo dòng 31 (48,4%) Chậm phải đợi vài giây 15 (23,4%) Kém, mRu về ít 3 (4,7%) Nong đặt giá đỡ nội mạch 41 (63,1%) Đặt lưới lọc TM chủ dưới 9 (13,8%) Thời gian phẫu thuật trung bình là 112,2 ± 46,8 phút và lượng máu mất trung bình là 220,0 ± 95,1 ml. Sau lấy huyết khối, đa phần máu hồi lưu từ ngoại biên vừa và theo dòng chiếm đa số 48,4%. Ghi nhận có 4,7% trường hợp máu kém, về ít. Ghi nhận có 63,1% trường hợp cần nong và đặt giá đỡ nội mạch tĩnh mạch chậu – đùi và 13,8% trường hợp được đặt lưới lọc TM chủ dưới trước mổ. 71 3.2.1.2 Tỷ lệ tái thông thành công của phẫu thuật Bảng 3.7. Kết quả chụp C-arm kiểm tra sau lấy huyết khối và nong - đặt giá đỡ Nhóm PT lấy huyết khối (N=65) Vị trí hẹp TM chậu sau khi lấy HK Hẹp tắc sát hồi lưu chủ - chậu 25 (38,5%) Hẹp tắc TM chậu chung 12 (18,5%) Hẹp tắc TM chậu ngoài 2 (3,1%) Hẹp tắc từ 2 vị trí trở lên 9 (13,8%) Không hẹp hoặc hẹp không đáng kể 17 (26,2%) C-arm kiểm tra sau điều trị lấy HK - nong bóng và đặt giá đỡ Thông thoáng hoàn toàn 56 (88,9%) Còn sót 1 ít HK 1 (1,6%) Hẹp tồn lưu TM chậu 2 (3,2%) Tắc nghẽn lưu thông- thất bại tái thông 3 (4,8%) Hẹp - tắc cao trên TM chủ dưới 1 (1,6%) Về vị trí hẹp tắc TM phát hiện sau khi lấy HK, chúng tôi ghi nhận đa số các trường hợp (73,8%) có hẹp tắc TM kèm theo, trong đó 38,5% hẹp tắc hồi lưu chủ chậu và 18,5% có hẹp TM chậu chung. Sau phẫu thuật lấy huyết khối kèm hoặc không kèm nong và đặt giá đỡ nội mạch, chúng tôi ghi nhận có 88,9% trường hợp chụp C-arm kiểm tra thấy thông thoáng hoàn toàn TM. Thất bại tái thông gồm 3 trường hợp (4,8%) tắc nghẽn lưu thông chậu, và 1 trường hợp (1,6%) tắc nghẽn cao trên chủ, không thể đi guidewire qua khỏi chỗ tắc TM. Hai trường hợp hẹp tồn lưu TM chậu (3,2%) sau khi đã nong và đặt giá đỡ nội mạch nhưng không ảnh hưởng nhiều đến dòng máu hồi lưu về TM chủ dưới. Như vậy, tái thông thành công về kỹ thuật ở nhóm PT lấy huyết khối là 93,6%. 72 Hình 3.3: Hình ảnh chụp C-arm kiểm tra sau khi lấy huyết khối phát hiện vị trí tắc TM chậu chung (hình ảnh “mỏ chim”) (BN s 34 nhóm PT lấy huyt khi) Hình 3.4: Hình ảnh nong bóng tạo hình vị trí hẹp tắc TM chậu (BN s 34 nhóm PT lấy huyt khi) 73 Hình 3.5: Hình ảnh thông thoáng hoàn toàn sau khi nong - đặt giá đỡ TM, thuốc hồi lưu tốt qua giá đỡ TM chậu về lại TM chủ dưới (BN s 34 nhóm PT lấy huyt khi) 3.2.2. Tỷ lệ tái thông thành công của thủ thuật can thiệp nội mạch tiêu sợi huyết - hút huyết khối: 3.2.2.1. Mức độ ly giải huyết khối kỳ đầu Biểu đồ 3.5. Chụp cản quang tĩnh mạch kiểm tra sau can thiệp Ghi nhận sau truyền TSH nội mạch 12-24h, ly giải hoàn toàn huyết khối chiếm tỉ lệ cao nhất 50%. Một số ly giải hoàn toàn còn sót ít HK, hoặc các trường hợp ly giải bán phần (36%) và ly giải ít không cải thiện dòng máu về (14%) được tiếp tục kết hợp với việc hút huyết khối cơ học kỳ hai bằng ống thông nòng lớn, để tăng tỷ lệ thành công tái thông và loại bỏ huyết khối nhiều hơn. 74 3.2.2.2. Các đặc điểm kỹ thuật của CTNM bơm TSH và hút huyết khối Bảng 3.8. Các đặc điểm thủ thuật CTNM bơm TSH Đặc điểm CTNM bơm TSH và hút HK Nhóm CTNM bơm TSH (N=50) Thời gian thủ thuật (phút) 72,5 ± 25,1 Máu mất (ml) 174,3 ± 140,8 Tổn thương trước truyền TSH HK nghẽn hoàn toàn không hiển thị hình ảnh 22 (44,0%) HK nghẽn hoàn toàn nhưng có hình ảnh ngấm thuc 23 (46,0%) Huyt khi bRn phần 3 (6,0%) Xơ teo tắc hẹp từng đoạn 2 (4,0%) Hút huyết khối 37 (74,0%) Nong bóng - Đặt giá đỡ nội mạch 38 (76,0%) Đặt lưới lọc TM chủ dưới trước thủ thuật 1 (2,0%) Thất bại thủ thuật Chuyển mổ mở 1 (2,0%) Thất bại tRi thông chỗ tắc TM chậu chung TrRi 1 (2,0%) Thời gian thủ thuật (đặt đường truyền nội mạch bơm TSH không tính thời gian đợi ly giải HK, kèm hay không kèm hút HK, nong bóng và đặt giá đỡ nội mạch) là 72,5 ± 25,1 phút. Lượng máu mất trung bình trong quá trình can thiệp là 174,3 ± 140,8 ml. Hình ảnh huyết khối thường gặp khi chụp cản quang tĩnh mạch là huyết khối nghẽn hoàn toàn nhưng có ngấm thuốc chiểm 46%, hình ảnh huyết khối nghẽn hoàn toàn và không hiển thị hình ảnh chiếm 44%. Đa số các trường hợp (74%) được nong bóng và đặt giá đỡ nội mạch để sửa chữa các tổn thương hẹp tắc hay tồn lưu HK của TM chậu. 75 Chỉ có 1 BN cần đặt lưới lọc TM chủ dưới trước thủ thuật, do HK lên cao và có vạt tự do trong lòng TM chủ, nguy cơ cao thuyên tắc phổi. Ghi nhận 1 trường hợp chuyển mổ mở do huyết khối không ly giải, kèm theo tổn thương xơ hẹp TM, không thể tiếp cận để hút huyết khối nội mạch. (BN số 44 nhóm CTNM). Ghi nhận có 1 trường hợp thất bại về mặt kỹ thuật khi tái thông chỗ tắc TM chậu chung trái chiếm tỉ lệ 2% do không thể đi dây dẫn qua được tổn thương hẹp tắc TM chậu, do đó dòng máu TM không hồi lưu được về TM chủ sau khi ly giải và hút HK. Như vậy, với 2 trường hợp thất bại trên, tỷ lệ thành công về kỹ thuật ở nhóm CTNM bơm TSH và hút HK là 96%. Hình 3.6: Huyết khối nghẽn hoàn toàn không hiển thị hình ảnh ở hạ lưu, và huyết khối nghẽn hoàn toàn nhưng có hình ảnh ngấm thuốc lờ mờ ở đoạn giữa TM đùi. Tuần hoàn bàng hệ kém và thưa thớt. (BN s 45 nhóm CTNM bơm TSH) 76 Hình 3.7: Hình ảnh huyết khối nghẽn hoàn toàn không hiển thị (trái) và ly giải hoàn toàn thấy rõ các van TM (phải) sau khi truyền TSH (BN s 41 nhóm CTNM bơm TSH) 3.2.3. Tỷ lệ tai biến và biến chứng 3.2.3.1. Biến chứng sau điều trị loại bỏ huyết khối: Bảng 3.9. Biến chứng sau điều trị loại bỏ huyết khối Nhóm BN nghiên cứu (N=115) Nhóm PT lấy huyết khối (N=65) Nhóm CTNM bơm TSH (N=50) Giá trị p Không biến chứng 99 (86%) 52 (80%) 47(94%) 0,032* Tử vong 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) - Thuyên tắc phổi nặng 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) - Xuất huyết nội sọ - nội tạng 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) - Chảy máu cần xử trí ngoại khoa 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) - Chảy máu nhẹ, điều trị bảo tồn 11 (9,6%) 8 (12,3%) 3 (6%) 0,344** Nhiễm trùng 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) - Tụ dịch bạch huyết 5 (4,4%) 5 (7,7%) 0 (0,0%) 0,068** Huyết khối đối bên 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) - * Phép kiểm Chi bình phương ** Phép kiểm chính xRc Fisher 77 Ghi nhận có 86% trường hợp có không có biến chứng sau điều trị loại bỏ huyết khối. Không ghi nhận các biến chứng nặng như tử vong, thuyên tắc phổi có triệu chứng, chảy máu nặng cần can thiệp, xuất huyết nội sọ-nội tạng, sau điều trị loại bỏ huyết khối. Ở nhóm phẫu thuật lấy HK, biến chứng thường gặp nhất là chảy máu nhẹ sau mổ chiếm 12,3%. Biến chứng này chỉ cần điều trị băng ép tại chỗ. Ở nhóm CTNM bơm TSH, biến chứng chảy máu nhẹ xuất hiện ở 3 trường hợp, chiếm 6%, gồm 1 trường hợp khạc đàm máu lượng ít tự diễn tiến ổn định, 1 trường hợp tiểu máu nhẹ tự hết và 1 trường hợp rỉ máu ít tại vị trí đặt sheath, tự ngừng chảy sau khi băng ép. 3.2.3.2. Kết quả điều trị HKTM sâu có biểu hiện thiếu máu đe dọa chi Trong số 4 trường hợp HKTMS thể nặng có biểu hiện thiếu máu chi, hay còn gọi là phlegmasia cerulea dolens, ghi nhận có 1 trường hợp bảo tồn chi thất bại phải đoạn chi lớn và 1 trường hợp đoạn chi nhỏ (tháo khớp bàn chân). Hai trường hợp có biểu hiện thiếu máu còn lại, chúng tôi bảo tồn chi thành công: - BN nữ, 47 tuổi, chẩn đoán huyết khối TM sâu chân phải ngày thứ 3. Lâm sàng có triệu chứng thiếu máu chi trước can thiệp. BN được phẫu thuật lấy huyết khối bằng Fogarty có đặc điểm huyết khối toàn phần, kéo dài từ TM chủ dưới, TM chậu – đùi, TM đùi sâu và TM khoeo. Thời gian phẫu thuật 90 phút, tổn thương huyết khối dạng huyết khối mới trên nền mô xơ. Sau lấy huyết khối thấy hồi lưu kém, máu về ít, chụp C-arm kiểm tra thấy thông thoáng, có hẹp tắc từ 2 đoạn trở lên. Sau mổ, tình trạng chân có cải thiện vừa, cẳng chân bớt sưng căng, bớt đau, vùng thiếu máu ở bàn chân diễn tiến khu trú và hoại tử các ngón chân đến gốc ngón, được chỉ định tháo khớp bàn ngón chân phải.(BN số 52 nhóm PT lấy huyết khối) - BN nữ, 61 tuổi, chẩn đoán huyết khối TM sâu chân phải ngày thứ 2. Lâm sàng có triệu chứng thiếu máu chi nặng trước can thiệp. BN có huyết khối toàn phần, kéo dài từ TM chủ dưới, TM chậu – đùi, TM đùi sâu và TM khoeo. Thời gian phẫu thuật 140 phút, tổn thương huyết khối dạng huyết khối mới mềm, dễ lấy. Sau lấy 78 huyết khối thấy hồi lưu tốt, nhanh mạnh ngay khi xả kẹp, chụp C-arm kiểm tra thấy thông thoáng. Tuy nhiên sau mổ, tình trạng chân không cải thiện rõ. Đến ngày HP 3, BN có hoại tử chân phải tiến triển, siêu âm có tái phát huyết khối, rối loạn đông máu, nhiễm độc và suy thận. BN được đoạn chi 1/3 trên đùi và điều trị hồi sức tích cực. Nằm viện 36 ngày (BN số 53 nhóm PT lấy huyết khối) (hình 3.8). Hình 3.8: Biến chứng phlegmasia cerulea dolens (BN 53 - nhóm PT lấy HK) 3.3. Kết quả điều trị 6 tháng Trong nhóm PT lấy HK, có 1 trường hợp đoạn chi đùi sau PT do phlegmasia cerulea dolens diễn tiến nặng, như đã trình bày ở mục 3.2.3.2, và 1 trường hợp tử vong do bệnh lý ung thư phổi tế bào nhỏ tiến triển nhanh di căn não, khi theo dõi 79 đến tháng thứ 5. Do vậy, có một số kết quả ở thời điểm 6 tháng chỉ đánh giá trên 113 trường hợp. 3.3.1. Cải thiện lâm sàng Mức độ cải thiện lâm sàng được đánh giá thông qua sự cải thiện của các triệu chứng cơ năng và sự thay đổi chỉ số chu vi vòng cẳng chân ở các thời điểm trước và sau điều trị. Bảng 3.10. Triệu chứng cơ năng tại thời điểm 6 tháng Nhóm BN nghiên cứu (N=113) Nhóm PT lấy huyết khối (N=63) Nhóm CTNM bơm TSH (N=50) Giá trị p* Cải thiện triệu chứng 0,075 Cải thiện rõ rệt 59 (51,8%) 27 (42,2%) 32 (64,0%) Cải thiện vừa 42 (36,8%) 27 (42,2%) 15 (30,0%) Cải thiện không rõ 11 (10,5%) 1 (14,1%) 3 (6,0%) Nặng thêm 1 (0,9%) 1 (1,6%) 0 (0,0%) Xuất hiện triệu chứng chân đối bên 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) *: Chisquare test Tỉ lệ cải thiện triệu chứng rõ rệt chiếm tỉ lệ cao nhất là 51,8%, cải thiện triệu chứng vừa chiếm 36,8%. Bảng 3.11. Vòng cẳng chân trước và sau điều trị của 2 nhóm Chênh lệch vòng cẳng chân (cm) Nhóm BN nghiên cứu (N=113) Nhóm PT lấy huyết khối (N=63) Nhóm CTNM bơm TSH (N=50) Trước điều trị 3.0 (2.5 - 4.0) 3.0 (2.5 - 4.0) 3.0 (2.5 - 3.5) Sau 1 tháng 1.0 (0.5 - 2.0) 1.5 (1.0 - 2.0) 1.0 (0.1 - 1.5) Sau 6 tháng 0.5 (0.0 - 1.0) 1.0 (0.0 - 1.0) 0.0 (0.0 - 1.0) Giá trị p** 0,001 0,001 0,001 **: t-test 80 Khác biệt về chênh lệch vòng cẳng chân ở thời điểm 1 tháng và 6 tháng khi so với trước điều trị đều có kết quả p 0,001 ở cả 2 nhóm và chung 2 nhóm. 3.3.2. Thang điểm VCSS Bảng 3.12. Thang điểm VCSS tại tháng thứ 6 sau can thiệp Nhóm BN nghiên cứu (N=113) Nhóm PT lấy huyết khối (N=63) Nhóm CTNM bơm TSH (N=50) Giá trị p Xơ cứng da 17 (14,9%) 13 (20,3%) 4 (8,0%) 0,11* Cơ năng chân 0,23* 0 1 (0,9%) 1 (1,6%) 0 (0,0%) 1 38 (33,6%) 17 (26,9%) 21 (42,0%) 2 66 (58,4%) 41 (65,1%) 25 (50,0%) 3 8 (7,1%) 4 (6,4%) 4 (8,0%) Dãn tĩnh mạch 0,13* 0 108 (95,6%) 58 (92,2%) 50 (100,0%) 1 4 (3,5%) 4 (6,2%) 0 (0,0%) 2 1 (0,9%) 1 (1,6%) 0 (0,0%) Phù 0,21* 0 30 (26,5%) 18 (28,1%) 12 (24,0%) 1 51 (45,1%) 23 (36,5%) 28 (56,0%) 2 29 (25,8%) 20 (31,2%) 9 (18,0%) 3 3 (2,6%) 2 (3,1%) 1 (2,0%) Tăng sắc tố da 6 (5,3%) 5 (7,9%) 1 (2,0%) 0,23* Viêm đỏ da 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Số lượng loét 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Thời gian loét 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Đường kính loét 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Phụ thuộc vớ 0,15* 0 32 (28,3%) 21 (33,3%) 11 (22,0%) 1 53 (46,9%) 24 (38,1%) 29 (58,0%) 2 28 (24,8%) 18 (28,6%) 10 (20,0%) Tổng điểm 4,0 ± 2,1 4,2 ± 2,3 3,7 ± 1,8 0,20** *: Chi-square test, **: t-test Điểm trung bình của thang điểm VCSS tại thời điểm 6 tháng là 4,0 ± 2,1 điểm. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thang điểm VCSS tại thời điểm 6 tháng giữa 2 nhóm điều trị với p =0,20 > 0,05. 81 3.3.3. Thang điểm Villalta Bảng 3.13. Thang điểm Villalta tại thời điểm 6 tháng Nhóm BN nghiên cứu (N=113) Nhóm PT lấy huyết khối (N=63) Nhóm CTNM bơm TSH (N=50) Giá trị p Nặng chân 0,76 0 6 (5,3%) 4 (6,3%) 2 (4,0%) 1 66 (58,7%) 34 (53,9%) 32 (64,0%) 2 37 (32,5%) 22 (34,8%) 15 (30,0%) 3 4 (3,5%) 3 (4,7%) 1 (2,0%) Đau chân 0,034 0 45 (39,8%) 19 (30,1%) 26 (52,0%) 1 58 (51,3%) 36 (57,1%) 22 (44,0%) 2 10 (8,9%) 8 (12,8%) 2 (4,0%) Chuột rút 0,31 0 51 (45,1%) 27 (42,9%) 24 (48,0%) 1 59 (52,2%) 33 (52,4%) 26 (52,0%) 2 3 (2,6%) 3 (4,7%) 0 (0,0%) Ngứa 8 (7,1%) 3 (4,7%) 5 (10,0%) 0,30* Dị cảm 41 (36,3%) 16 (25,4%) 25 (50,0%) 0,010* Phù trước xương chày 0,53* 0 29 (25,8%) 17 (27,0%) 12 (24,0%) 1 61 (53,9%) 31 (49,2%) 30 (60,0%) 2 23 (20,3%) 15 (23,8%) 8 (16,0%) Xơ cứng da 18 (15,9%) 14 (22,2%) 4 (8,0%) 0,068* Tăng sắc tố da 6 (5,3%) 5 (7,8%) 1 (2,0%) 0,23* Dãn mao mạch mới 19 (16,8%) 12 (19,1%) 7 (14,0%) 0,62* Viêm đỏ da mô 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Đau khi bóp chân 7 (6,1%) 6 (9,5%) 1 (2,0%) 0,13* Tổng điểm Villalta 4,4 ± 2,5 4,7 ± 2,7 4,1 ± 2,3 0,24** *: Chisquare test, **: t-test Thang điểm Villalta trung bình là 4,4 ± 2,5 tại thời điểm tháng thứ 6. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thang điểm Villalta giữa 2 nhóm can thiệp với p = 0,24 > 0,05 82 3.3.4. Hội chứng hậu huyết khối *: Chisquare test Biểu đồ 3.6. Hội chứng hậu huyết khối sau can thiệp điều trị Hội chứng hậu huyết khối sau can thiệp điều trị chiếm tỉ lệ 28,9%. Nhóm PT là 30,2% và nhóm CTNM là 26,5%. Không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ hội chứng hậu huyết khối ở 2 nhóm điều trị với p=0,72 > 0,05. 3.3.5. Tỷ lệ thông thoáng: Bảng 3.14. Tổn thương TM tại thời điểm 6 tháng Nhóm BN nghiên cứu (N=113) Nhóm PT lấy huyết khối (N=63) Nhóm CTNM bơm TSH (N=50) Giá trị p* Tổn thương sau 6 tháng 0,011 Không hẹp tắc 71 (61,8%) 33 (50,2%) 38 (76,0%) Hẹp lòng mạch 22 (19,1%) 14 (21,5%) 8 (16,0%) Tắc nghẽn hoàn toàn 20 (17,4%) 16 (24,6%) 4 (8,0%) Không đánh giá được 2 (1,7%) 2 (3,1%) 0 (0,0%) *: Chisquate test 83 Bằng siêu âm Doppler và/hoặc chụp CLVT cản quang hệ TM, chúng tôi đánh giá được tình trạng thông thoáng của tổn thương sau điều trị 6 tháng. Đa số các trường hợp sau điều trị đều thông thoáng với tỷ lệ chung là 80,9%, trong đó thông thoáng hoàn toàn không hẹp tắc (61,8%). Tỷ lệ thông thoáng ở nhóm CTNM bơm TSH chiếm tỷ lệ cao hơn (92%) so với nhóm PT lấy huyết khối (71,7%), p=0,011. 3.3.6. Tỷ lệ tái phát: Bảng 3.15. Tỷ lệ tái phát huyết khối Nhóm BN nghiên cứu (N=115) Nhóm PT lấy huyết khối (N=65) Nhóm CTNM bơm TSH (N=50) Giá trị p Sau can thiệp 3 (2.6%) 3 (4.6%) 0 (0%) 0.256* Thời điểm 1 tháng 11 (9.6%) 5 (7.7%) 6 (12.0%) 0.646** Thời điểm 6 tháng 2 (1.7%) 2 (3.1%) 0 (0%) 0.504* Tổng 16 (13.9%) 10 (15.4%) 6 (12.0%) 0.804** *Phép kiểm chính xRc Fisher; **Phép kiểm chi bình phương Khảo sát sự tái phát của huyết khối bằng siêu âm và/hoặc CLVT cản quang, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ huyết khối tái phát chung của nhóm nghiên cứu là 13,9%. Trong số này, tái phát ở nhóm PT lấy HK là 15,4% và nhóm CTNM bơm TSH là 12%. Đa số (14/16 trường hợp) tái phát sớm ở thời điểm 1 tháng trở về trước. Không ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tái phát huyết khối giữa hai nhóm điều trị loại bỏ HK này, với p=0,804 phép kiểm Chi bình phương. 84 3.3.7. Kiểm định một số yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tái phát huyết khối Bảng 3.16. Kiểm định một số yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tái phát huyết khối Không tái phát (N=99) Có tái phát (N=16) Giá trị p Giới tính 0.756 Nam 22 (22.2%) 4 (25.0%) Nữ 77 (77.8%) 12 (75.0%) Tuổi (năm) 47.4 ± 14.7 46.9 ± 17.3 0.909 Nhóm tuổi 0.541 <20 2 (2.0%) 1 (6.2%) 20-40 32 (32.3%) 5 (31.2%) 40-60 40 (40.4%) 5 (31.2%) >=60 25 (25.3%) 5 (31.2%) Thời gian khởi phát (ngày) 6.3 ± 3.9 8.0 ± 4.8 0.182 Ngày khởi phát bệnh 0.147 <=7 ngày 70 (70.7%) 8 (50.0%) >7 ngày 29 (29.3%) 8 (50.0%) Phương pháp điều trị 0.787 Phẫu thuật 55 (55.6%) 10 (62.5%) Tiêu huyt khi 44 (44.4%) 6 (37.5%) Nong đặt stent 35 (63.6%) 6 (60.0%) >0.999 Cải thiện triệu chứng <0.001 Cải thiện rõ rệt 57 (58.2%) 2 (12.5%) Cải thiện vừa 32 (32.7%) 10 (62.5%) Cải thiện không rõ 9 (9.2%) 3 (18.8%) Nặng thêm 0 (0.0%) 1 (6.2%) Xuất hiện triệu chứng chân đi bên 0 (0.0%) 0 (0.0%) Tổn thương sau 6 tháng <0.001 Không hẹp tắc 68 (68.7%) 2 (12.5%) Hẹp lòng mạch 16 (16.2%) 6 (37.5%) Tắc nghẽn hoàn toàn 13 (13.1%) 7 (43.8%) Không đRnh giR được 2 (2.0%) 1 (6.2%) Hội chứng hậu huyết khối 6 tháng <0.001 Không 75 (77.3%) 4 (26.7%) Có 22 (22.7%) 12 (73.3%) *: Chi-square test, ** t-test 85 Ghi nhận không có sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng huyết khối tái phát với các yếu tố:  Giới tính (p=0,756)  Tuổi (p=0,909)  Thời gian khởi phát bệnh (p=0,174)  Phương pháp can thiệp (p=0,787) Tình trạng huyết khối tái phát có liên quan đến hội chứng hậu huyết khối sau can thiệp điều trị với p 0,001. Tương tự vậy, tình trạng tắc nghẽn TM sau 6 tháng có làm tăng tỷ lệ tái phát huyết khối (p0,001) có ý nghĩa thống kê. 86 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu 4.1.1. Giới tính Giới tính ảnh hưởng đến xuất độ của huyết khối TM sâu rất đa dạng, có thể liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ khác. Y văn ghi nhận tần xuất huyết khối TM sâu cao hơn ở phụ nữ trẻ, nhưng một nửa số phụ nữ dưới 40 tuổi đều có liên quan đến thai kỳ. Nghiên cứu của tác giả Dominic trên 67 bệnh nhân được phẫu thuật lấy huyết khối tĩnh mạch sâu đùi chậu ghi nhận một nửa dân số nghiên cứu là nam giới, tỷ lệ nam – nữ gần như tương đương nhau [90]. Nghiên cứu của tác giả Igor trên 65 bệnh nhân có huyết khối TM sâu chậu - đùi từ năm 2012 đến năm 2018 ghi nhận tuổi trung bình là 53 tuổi (19-65 tuổi), tỷ lệ nam/nữ là 37/28 bệnh nhân [58]. Một nghiên cứu đa phân tích của tác giả Fowkers cho thấy tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch trong dân số chung là 5.04/10,000/mỗi năm và không có sự khác biệt giữa nam và nữ [44]. Nghiên cứu của tác giả Bùi Mỹ Hạnh và cs ghi nhận trên 97 bệnh nhân được phẫu thuật chỉnh hình từ năm 2017 đến 2018 cho thấy tuổi trung bình là 61.1 ± 16.3 tuổi (25-95 tuổi). Nam giới chiếm tỷ lệ 47.4% đối tượng nghiên cứu [25]. Không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về tuổi và giới giữa hai nhóm có và không có huyết khối TM sâu (p>0.05). Trong nghiên cứu của chúng tôi, giới nữ chiếm đa số với tỷ lệ 77.4%, không có sự khác biệt về giới tính giữa nhóm phẫu thuật và nhóm điều trị bằng tiêu sợi huyết (p=0,5). Con số này tương đồng với nhận định giới nữ chiếm tỷ lệ tương đối cao hơn so với nam giới, sự chênh lệch trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả khác được lí giải do nhóm bệnh của chúng tôi phần lớn là trong độ tuổi sinh 87 đẻ (từ 20-40 tuổi chiếm tỷ lệ 32.2%), trong độ tuổi này, giới nữ có nguy cơ mắc bệnh cao hơn nam giới. 4.1.2. Tuổi Tuổi tác, giới tính và chủng tộc là những yếu tố ảnh hưởng đến tần suất huyết khối TM sâu. Trong đó, tuổi tác là yếu tố liên quan nhiều nhất đến sự tăng nguy cơ mắc bệnh. Nghiên cứu dịch tễ cho thấy nguy cơ mắc huyết khối TM sâu tăng dần theo tuổi, trong đó cứ mỗi 10 năm, nguy cơ tương đối tăng lên 1,9 lần [81]. Một thống kê theo nhóm tuổi khác, tỷ lệ huyết khối TM được ghi nhận ít hơn 5/100000 người đối với nhóm tuổi dưới 15 và tăng lên khoảng 5/1000 đối với nhóm tuổi trên 80 [44]. Một tác giả có đồng quan điểm huyết khối TM sâu là một bệnh lý tăng dần tỷ lệ mắc theo tuổi, với tỷ lệ thấp nhất khoảng 1/10,000 trong nhóm tuổi dưới 40 tuổi, tăng nhanh đột biến sau 45 tuổi và đạt đến tỷ lệ 5-6/1000 trước 80 tuổi [32]. Theo thống kê, huyết khối TM, bao gồm cả huyết khối TM sâu và thuyên tắc phổi, có tỷ lệ mắc bệnh dao động trong khoảng 1/1000 dân số người lớn. tỷ lệ này đặc biệt cao đáng kể ở lứa tuổi sau 45 tuổi [32]. Ngoài ra tỷ lệ ảnh hưởng của bệnh ở nhóm bệnh lớn tuổi cũng cao hơn các nhóm còn lại. tỷ lệ tử vong do bệnh cũng được nhận thấy là cao hơn ở nhóm người già khi so với người trẻ. Góp phần vào những kết luận trên, huyết khối TM sâu ở nhóm người lớn tuổi ít được chẩn đoán xác định hơn, dẫn đến tình trạng bỏ sót bệnh ở nhóm tuổi này. Lý do chính xác nhằm giải thích tỷ lệ mắc bệnh tăng theo nhóm tuổi vẫn chưa được hiểu rõ ràng, tuy nhiên có thể có liên quan đến việc tăng tỷ lệ mắc của các bệnh lý khác, mà những bệnh lý này có khả năng dẫn đến huyết khối TM sâu hoặc rối loạn tăng đông [32]. Mặt khác, có thêm một số yếu tố như tình trạng ít vận động, suy tĩnh mạch và ứ trệ, tình trạng tăng đông, thường gặp ở độ tuổi cao. Lớn tuổi là một yếu tố có liên quan chặt chẽ đến tình trạng suy van tĩnh mạch, xơ vữa mạch máu cũng như tăng huyết áp kéo dài, những nguyên nhân này cũng với sự hạn chế vận động đặc biệt là sau phẫu thuật đều góp phần dẫn đến HKTM sâu chi dưới [25]. 88 Một nghiên cứu đa phân tích của tác giả Fowkers cho thấy tỷ lệ mắc huyết khối TM sâu trong dân số chung là 5.04/10,000/mỗi năm và không có sự khác biệt giữa nam và nữ, tuy nhiên có sự khác biệt giữa hai nhóm tuổi 30-49 tuổi (2- 3/10,000/mỗi năm) và nhóm trên 70 tuổi (20/10,000/ mỗi năm) [14]. Trong một thống kê đa nghiên cứu với tổng số 1170 bệnh nhân có huyết