Luận án Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3d và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong

hông có trường hợp nào phải tháo dụng cụ. (2) Biến chứng mạch máu: 01/48 BN, tổn thương nhánh mông trên của ĐM chậu trong. Sau khi được chụp mạch máu số hóa xoá nền và làm tắc mạch thì tình trạng huyết động của BN ổn định. 74 § Xử trí các tổn thương kết hợp - Tổn thương xương khớp khác: sau khi được phẫu thuật kết xương, tất cả BN đều ghi nhận lành xương - Tổn thương mạch máu: sau khi được làm tắc mạch bằng Spongel trên DSA, tình trạng huyết động của BN ổn định và sau đó được phẫu thuật kết xương bên trong cố định KCC. - Tổn thương TK: phần lớn các TK đều được phục hồi. - Tổn thương hệ niệu dục: các trường hợp tổn thương bàng quang đều ổn định sau khi được khâu phục hồi bàng quang. Các BN sau khi được tái tạo niệu đạo đều có tình trạng ổn định, chỉ có 1 BN tiểu không tự chủ (BN 34). - Chấn thương bụng: các trường hợp mở hậu môn nhân tạo ra da đều đã được phẫu thuật đóng hậu môn nhân tạo. 3.3.3. Kết quả xa sau phẫu thuật Thời gian theo dõi trung bình: 29,5 ± 13 tháng (6 - 60 tháng). Bảng 3.18. Thời gian theo dõi Thời gian theo dõi (tháng) Số lượng Tỷ lệ % 6 - 12 8 16,6 13 - 24 15 31,3 24 - 36 6 12,5 37 - 48 16 33,3 > 48 3 6,3 Tổng số BN 48 100 Nhận xét: Phần lớn các BN được theo dõi trong khoảng thời gian từ 13 - 24 tháng (31,3%). 3.3.3.1. Kết quả liền xương - Tất cả các BN đều được ghi nhận liền xương trên phim Xquang khung chậu 3 tư thế (khung chậu thẳng, inlet, outlet). - Có 25/48 BN được tháo dụng cụ. Trong 25 BN được tháo dụng cụ, có 14 BN được chụp CLVT sau tháo. Kết quả đều ghi nhận lành xương. 75 3.3.3.2. Kết quả phục hồi cơ năng § Mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed - Điểm phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed: + Điểm trung bình : 94 ± 10 điểm (Trung vị là 96 điểm) + Điểm thấp nhất : 53 điểm + Điểm cao nhất : 100 điểm - Phân loại mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed: Bảng 3.19. Mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed Kết quả cơ năng Tổng số Tỷ lệ % Rất tốt 42 87,5 Tốt 3 6,3 Trung bình 1 2,1 Kém 2 4,2 Tổng số BN 48 100 Nhận xét: BN có kết quả phục hồi cơ năng rất tốt chiếm tỷ lệ cao nhất: 42 BN (87,5%). Có 1 BN phục hồi cơ năng trung bình và 2 BN phục hồi cơ năng kém. § Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với hình thái tổn thương Đánh giá mức độ phục hồi cơ năng giữa các kiểu tổn thương Day trên nhóm BN tổn thương 1 bên KCC. Trong 40 BN tổn thương 1 bên, có 25 trường hợp phân loại được theo Day. Bảng 3.20. Mức độ phục hồi cơ năng theo hình thái tổn thương Day (n = 25) Kiểu tổn thương Day Mức độ phục hồi cơ năng Tổng số BN p Rất tốt Kém Day I 5 0 5 0,333 Day II 8 2 10 Day III 10 0 10 Tổng số BN 23 2 25 Nhận xét: Trong 25 BN tổn thương 1 bên KCC được phân loại theo Day, BN có mức độ phục hồi cơ năng rất tốt chiếm tỷ lệ cao nhất (23/25 BN - 92%). Khi 76 so sánh mức độ phục hồi cơ năng giữa các kiểu tổn thương này nhận thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,333 - kiểm định Fisher Exact test). § Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với số bên tổn thương - Điểm trung bình ở 2 nhóm BN: + Tổn thương 1 bên (40 BN): trung vị 96 điểm (khoảng điểm 53 - 100). + Tổn thương 2 bên (8 BN): trung vị 96 điểm (khoảng điểm 84 - 100). Bảng 3.21. Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với số bên bị tổn thương Số bên tổn thương Mức độ phục hồi cơ năng Tổng số BN p Rất tốt Tốt Trung bình Kém 1 bên 35 2 1 2 40 0,687 2 bên 7 1 0 0 8 Tổng số BN 42 3 1 2 48 Nhận xét: Mức độ phục hồi cơ năng không phụ thuộc vào số bên bị tổn thương (p = 0,687 - kiểm định Fisher Exact test). Ở cả 2 nhóm, BN có mức độ phục hồi cơ năng rất tốt đều chiếm tỷ lệ cao nhất. § Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với thời điểm can thiệp phẫu thuật Bảng 3.22. Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với thời điểm phẫu thuật (n = 48 BN) Thời điểm (ngày) Mức độ phục hồi cơ năng Tổng số BN p Rất tốt Tốt Trung bình Kém ≤ 7 2 0 0 0 2 0,475 8 - 14 20 3 0 1 24 15 - 21 10 0 0 0 10 22 - 28 5 0 1 0 6 > 28 5 0 0 1 6 Tổng số 42 3 1 2 48 77 Nhận xét: So sánh mức độ phục hồi cơ năng giữa 5 nhóm BN có thời điểm can thiệp phẫu thuật khác nhau: chúng tôi nhận thấy mức độ phục hồi cơ năng không có sự khác biệt giữa các thời điểm can thiệp phẫu thuật (p = 0,475 - kiểm định Fisher Exact test). § Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với mức độ phục hồi giải phẫu So sánh mức độ phục hồi cơ năng giữa các nhóm BN có mức độ phục hồi giải phẫu khác nhau (đối với các BN bị tổn thương 2 bên: lấy bên tổn thương có mức độ di lệch nhiều hơn để đánh giá mức độ phục hồi giải phẫu cho BN đó). Bảng 3.23. Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với phục hồi giải phẫu (n = 48 BN) Mức độ phục hồi cơ năng Mức độ phục hồi giải phẫu Tổng số BN Rất tốt Tốt Trung bình Kém Rất tốt 27 10 3 2 42 Tốt 1 2 0 0 3 Trung bình 0 0 0 1 1 Kém 1 0 1 0 2 Tổng số BN 29 12 4 3 48 p 0,086 Nhận xét: Kết quả so sánh mức độ phục hồi cơ năng giữa các nhóm BN có mức độ phục hồi giải phẫu khác nhau cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê: mức độ phục hồi cơ năng không có sự khác biệt giữa các mức độ phục hồi giải phẫu (p = 0,086 - kiểm định Fisher Exact test). 78 Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu Trong nghiên cứu này có 48 BN với tỷ lệ nam và nữ tương đương nhau (p > 0,05). Độ tuổi trung bình 27,4 ± 10,6 tuổi, trong đó BN nhỏ tuổi nhất là 14 tuổi và BN lớn tuổi nhất là 64 tuổi. Ở cả hai giới nam và nữ thì nhóm BN có độ tuổi 21 - 40 chiếm tỷ lệ cao nhất (63% và 67%). Đây là lứa tuổi lao động và tham gia giao thông nhiều nhất, cũng chính vì thế có nguy cơ mắc tai nạn do các lực chấn thương có cường độ lớn, gây ra những tổn thương phức tạp như GXSKCC. 4.1.1. Nguyên nhân chấn thương Nguyên nhân chấn thương do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất (75%). Nhiều nghiên cứu trong y văn cũng cho thấy tai nạn giao thông là nguyên nhân chủ yếu gây ra các chấn thương khung chậu. Tuy nhiên tỷ lệ chấn thương do tai nạn giao thông có sự khác biệt giữa các quốc gia. Calafi L.A. và Routt M.L. (2013) thực hiện hồi cứu 2583 BN gãy khung chậu tại Hà Lan cho thấy chấn thương do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất (80%), ngoài ra 13% do té cao và 7% do cưỡi ngựa [29]. Nghiên cứu của Pieske O. và cộng sự (2015) tại CHLB Đức cho thấy tỷ lệ tổn thương do chấn thương năng lượng cao như tai nạn xe mô tô chiếm tỷ lệ cao nhất (78,9%), té ngã từ trên cao (19,7%), chấn thương thể thao (11,3%) và các nguyên nhân khác (4,2%) [98]. Trong khi đó cũng tại CHLB Đức thì nghiên cứu của Schmal H. và cộng sự (2005) cho thấy tỷ lệ chấn thương khung chậu do tai nạn giao thông là 60% [103]. Tại Brazil, nghiên cứu của Pereira G.J.C. và cộng sự (2017) trên 66 BN bị chấn thương khung chậu cho thấy tỷ lệ chấn thương khung chậu do tai nạn giao thông là 45,3% (25,7% do tai nạn ô tô, 19,6% do tai nạn xe máy), do té ngã là 39,2% (25,7% tự té, 6% té từ độ cao hơn 1 m và 7,5% té ngựa) [95]. Nhưng trong nghiên cứu của Leach S.E.T. và cộng sự (2019) tại Anh lại cho thấy, nguyên nhân chấn thương khung chậu chủ yếu là té ngã 61% (22% té từ độ cao > 2 m, 38% té từ độ cao < 2 m) [74]. Sự khác biệt về nguyên nhân chấn thương có thể do sự khác biệt về mô hình giao thông của từng quốc gia và thời điểm thực hiện nghiên cứu khác nhau. 79 Nguyên nhân chấn thương ở hai giới có sự khác biệt nhau (p < 0,05). Tỷ lệ chấn thương do tai nạn giao thông ở nữ giới (90,5%) cao hơn 1,5 lần so với nam giới (63%). Ngược lại, tỷ lệ chấn thương do tai nạn lao động ở nam (33,3%) lại cao hơn gấp 8 lần so với nữ giới (4,8%). Điều này cũng phù hợp với trên thực tế, ở độ tuổi 21 - 40 nam giới thường làm những công việc nặng, liên quan đến độ cao nên dễ xảy ra nguy cơ té ngã, gây chấn thương nghiêm trọng. Tuy nhiên trong nghiên cứu của Pereira G.J.C. và cộng sự (2017) cho thấy trong nhóm BN chấn thương khung chậu do té ngã, 81% BN là nữ giới [95]. 4.1.2. Các tổn thương phối hợp Trong nghiên cứu ghi nhận 47/48 BN có tổn thương kèm theo. Chỉ duy nhất 1 BN (BN số 31) không có tổn thương đi kèm. Borrelli J.J. và cộng sự (1996) cũng đã báo cáo 64% BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau có các tổn thương đi kèm, trong đó 23% chấn thương sọ não [24]. Tổn thương GXSKCC thường do lực chấn thương có cường độ lớn gây ra, nên BN thường có nhiều tổn thương kèm theo đe đọa tính mạng, ảnh hưởng đến thời điểm can thiệp phẫu thuật kết xương bên trong và phục hồi cơ năng sau chấn thương. Các tổn thương kèm theo bao gồm chấn thương sọ não, tổn thương hệ tiết niệu sinh dục, tổn thương TK và mạch máu Trong đó tổn thương hệ tiết niệu sinh dục chiếm tỷ lệ cao nhất (39,6%). Điều này cũng phù hợp với đặc điểm giải phẫu học, các cơ quan của hệ tiết niệu sinh dục như bàng quang, niệu đạo màng ở nam giới, tử cung ở nữ giới nằm trong chậu hông bé, xuyên qua hoành niệu dục (niệu đạo màng ở nam), do đó khi có chấn thương khung chậu nói chung và KCC nói riêng các cơ quan này thường dễ tổn thương, hơn 60% BN trong nhóm nghiên cứu có sai khớp mu và gãy ngành chậu mu. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy BN chấn thương khung chậu thường đi kèm tổn thương hệ niệu dục với tỷ lệ khác nhau. Nghiên cứu của Calafi L.A. và Routt M.L. (2013) trên 100 trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau cho thấy, tổn thương hệ niệu chiếm tỷ lệ 17% ở các trường hợp tổn thương kiểu Day II và 5% ở kiểu tổn thương Day III [29]. Trong khi đó tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Lê Linh Phương và cộng sự (2003) trên 280 BN gãy xương chậu từ 1998 - 2001 tại bệnh viện Chợ Rẫy cho 80 thấy có 71 BN (25,3%) có tổn thương đường niệu dưới. Phần lớn nguyên nhân chấn thương là do tai nạn giao thông (90%) [15]. Điều này cũng được ghi nhận trong y văn, khi có tổn thương đến sàn chậu thì có thể gây ra các thương tổn hệ tiết niệu và cơ quan khác trong tiểu khung. Tổn thương TK: nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 11 BN có tổn thương TK với 19 TK bị tổn thương, trong đó tổn thương TK mác là nhiều nhất (11 trường hợp). Phần lớn các BN này đều có tổn thương GXSKCC di lệch về phía trước, đặc biệt cả 3 BN SKCC di lệch ra trước kiểu khoá (di lệch ra trước, lên trên và vào trong) đều bị tổn thương TK. Nhánh trước dây TK sống thắt lưng đi xuống phía trong so với KCC và cách khớp lần lượt là 2,3 cm và 2,6 cm. Trong khi đó ngay mức khuyết hông hay đường vòng chậu, các sợi này chỉ cách khe khớp khoảng 1 cm [44], [90]. Do đó khi KCC di lệch ra trước và vào trong thì dễ làm tổn thương cấu trúc này. Các nghiên cứu trên BN tổn thương khung chậu đều có ghi nhận tổn thương TK với tỷ lệ khác nhau. Kết quả nghiên cứu của Suzuki T. và cộng sự (2009) trên 19 BN gãy xương cùng cho thấy: có 5 BN tổn thương cả 2 bên và có 10 trường hợp ghi nhận tổn thương TK [111]. Nghiên cứu của Choy W.S. và cộng sự (2011) cũng có 6/32 BN chấn thương mất vững khung chậu ghi nhận tổn thương TK [33]. Tejwani N.C. và cộng sự (2014) nghiên cứu trên 46 BN chấn thương mất vững khung chậu cũng ghi nhận có 6 trường hợp tổn thương TK [113]. Jatoi A. và cộng sự (2019) ghi nhận 1 trường hợp tổn thương rễ TK L5 khi nghiên cứu trên 15 BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau [67]. Do đó cần thăm khám và đánh giá các tổn thương TK trên những BN chấn thương khung chậu. Tuy nhiên các nghiên cứu đều nhận thấy việc đánh giá tổn thương TK trong những trường hợp này có thể gặp khó khăn đặc biệt trên các BN đa thương tại khoa cấp cứu [17], [43]. Phần lớn các trường hợp tổn thương TK trong nghiên cứu của chúng tôi hồi phục sau 06 - 12 tháng. TK mác hồi phục chậm và còn để lại di chứng như dị cảm mặt ngoài mu chân và duỗi ngón I yếu, hai BN hồi phục kém (BN 42 và 46). Kết quả nghiên cứu theo dõi sự phục hồi TK của các BN gãy khung chậu trong 2 năm của Majeed S.A. và cộng sự cũng cho thấy tổn thương TK là những tổn thương 81 nghiêm trọng không hồi phục hoàn toàn [81]. Nghiên cứu của Chiu F.Y. và cộng sự (2012) nhận thấy ở những BN tổn thương khung chậu loại C tỷ lệ tổn thương TK không hồi phục là 24,6%. Tổn thương rễ TK L5 ít có khả năng phục hồi hoàn toàn nhất [32]. Tổn thương mạch máu là một trong những tổn thương nặng nề và nguy hiểm trên BN chấn thương khung chậu nói chung. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 BN bị tổn thương mạch máu. BN số 2 có tổn thương kiểu Day II bên trái do bánh xe ô tô nổ văng trúng (hình 4.2). Tình trạng lúc nhập viện có choáng chấn thương, hình ảnh chụp CLVT bụng chậu có dập cơ và thoát mạch vùng hố chậu. Chụp mạch số hóa xóa nền thấy có giả phình từ nhánh mông trên của ĐM chậu trong bên trái và được làm tắc hoàn toàn (hình 4.2). Sau thủ thuật tình trạng BN ổn định. Số lượng máu truyền trước mổ 2000ml. ĐM mông trên là nhánh lớn nhất của ĐM chậu trong, đi ngang KCC, tới khuyết hông lớn [40]. Do đó mạch máu này dễ tổn thương khi có chấn thương KCC. Một số tác giả cũng ghi nhận các trường hợp phình ĐM mông trên do chấn thương và tổn thương mạch máu này là nguyên nhân gây nên huyết khối lớn trong các trường hợp chấn thương gây SKCC hoặc gãy xương phạm KCC [127]. Nghiên cứu của Calafi L.A. và Routt M.L. (2013) cho thấy tổn thương mạch máu, TK chiếm tỷ lệ 6% ở các trường hợp tổn thương kiểu Day I và 2% ở kiểu tổn thương Day II [29]. Năm 1964, các tác giả đã sử dụng phương pháp thắt ĐM chậu trong để kiểm soát chảy máu trong những trường hợp chấn thương khung chậu có huyết động học không ổn định [105]. Tuy nhiên, khả năng kiểm soát chảy máu của phương pháp thắt mạch không tốt, do có nhiều nhánh thông nối giữa 2 ĐM chậu trong và trong những trường hợp chấn thương khung chậu phức tạp có nhiều mảnh xương vỡ làm xuất huyết ở nhiều vị trí khác nhau. Một số tác giả đề xuất phương pháp cố định khung chậu ngay lập tức, ngay cả khi BN có huyết động học không ổn định. Tuy nhiên, kỹ thuật này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và dụng cụ hỗ trợ định hướng, do đó khó thực hiện rộng rãi ở các bệnh viện [59]. Margolies M.N và cộng sự (1975) đã thực hiện kỹ thuật chụp ĐM để xác định vị trí chảy máu và cầm máu cho 2 BN chấn thương khung chậu có tổn thương 82 nhánh ĐM bịt [82]. Nhiều năm gần đây, kỹ thuật chụp ĐM phối hợp bơm chất thuyên tắc mạch để điều trị các trường hợp tổn thương mạch máu do chấn thương khung chậu trở nên phổ biến hơn [103]. Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho thấy tắc mạch điều trị cho BN gãy khung chậu do chấn thương là kỹ thuật an toàn, hiệu quả, dễ dàng cầm máu nhanh chóng tại các vị trí đang chảy máu. Kỹ thuật này nên được thực hiện cho những BN gãy khung chậu do chấn thương có huyết động không ổn định hoặc/và có dấu hiệu thoát mạch trên hình ảnh CLVT. Nghiên cứu trên 16 BN gãy khung chậu của Nguyễn Văn Khôi và cộng sự (2017) cho thấy các mạch máu bị tổn thương đều là nhánh của ĐM chậu trong. Tất cả các BN đều được sử dụng chất thuyên tắc là Spongel và có 4 BN được kết hợp thêm keo sinh học Histoacrynyl. Tất cả các trường hợp đều thành công về mặt kỹ thuật, không ghi nhận tai biến trong và sau thủ thuật và 81,25% các trường hợp thành công về mặt điều trị [11]. Nghiên cứu của Barentsz M.W. và cộng sự (2011) cũng cho thấy 100% các trường hợp sử dụng phương pháp thuyên tắc mạch thành công về kỹ thuật và tỷ lệ thành công điều trị là 74% [20]. Tuy nhiên trong 1 nghiên cứu khác của Nguyễn Văn Khôi (2011) trên 7 trường hợp gãy khung chậu có tổn thương mạch máu tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ tử vong là 28,57% [10]. Hình 4. 1. Hình ảnh tổn thương KCC trên chụp CLVT Nguồn: BN số 02 - Trần Mỹ L. 83 Hình 4. 2. Chụp mạch số hóa xóa nền trước và sau khi làm tắc ĐM mông trên Nguồn: BN số 02 - Trần Mỹ L. 4.2. Hình ảnh tổn thương trên phim chụp CLVT dựng hình 3D 4.2.1. Hình thái tổn thương Kết quả nghiên cứu trên 48 BN với 56 KCC bị tổn thương cho thấy, phần lớn BN bị tổn thương GXSKCC 1 bên (40 BN - 83,3%) và có 8 BN tổn thương cả 2 bên KCC (16,7%). Trong các BN bị tổn thương 2 bên thì có 7/8 BN chấn thương do tai nạn giao thông và 5/7 BN này có từ 2 - 3 tổn thương đi kèm. Điều này cũng phù hợp với thực tế, chấn thương do tai nạn giao thông thường do lực tác động có cường độ lớn, do đó tổn thương thường phức tạp và có nhiều tổn thương đi kèm. Tổn thương chiếm tỷ lệ cao nhất là GXSKCC (53 KCC - 94,6%). Trong đó, kiểu tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau chiếm tỷ lệ cao nhất (44,6%). Khi đó KCC bị tổn thương một phần hay toàn bộ, nhưng phần dây chằng phía sau còn dính vào mảnh gãy cánh chậu sau nên khi phẫu thuật cần phải cố định mảnh gãy cánh chậu sau và KCC để tạo vững chắc cho phần phía sau cho KCC. Nhiều tác giả nhận thấy rằng kết quả sau phẫu thuật các trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau thì tốt hơn các trường hợp SKCC đơn thuần, vì trong SKCC đơn thuần toàn bộ hệ thống dây chằng trước và sau KCC đều bị đứt. Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 3 tổn thương SKCC đơn thuần (5,4%), trong đó có 2 trường hợp SKCC đơn thuần một bên: BN 37 (14 tuổi, hình 4.3) và BN 39 (16 tuổi), cả 2 BN đều rất trẻ. Điều này cũng được ghi nhận trong các báo 84 cáo của Bouguennec N. (2011) [26], Hungerer S. (2007) [65] và Wright V. (2004) [128]. Các tác giả đều nhận thấy đây là tổn thương hiếm gặp và thường là trên BN trẻ tuổi. Nhưng chưa có tác giả nào giải thích được nguyên nhân tại sao SKCC đơn thuần thường gặp ở những BN trẻ tuổi. Hình 4.3. SKCC đơn thuần Nguồn: BN số 37 - Võ Văn K. 4.2.2. Đặc điểm di lệch Tất cả các tổn thương KCC trong nghiên cứu của chúng tôi đều bị di lệch, hướng di lệch chủ yếu là di lệch ra sau, lên trên và ra ngoài (42,9%). Điều này cũng phù hợp với đặc điểm tổn thương GXSKCC trong nghiên cứu: SKCC đơn thuần và SKCC kèm gãy cánh chậu sau kiểu Day II, Day III chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu. Ở 3 kiểu tổn thương này KCC bị tổn thương gần như hoàn toàn và hệ thống dây chằng cố định KCC chỉ còn dính lại với mảnh gãy cánh chậu sau hoặc bị đứt gần như hoàn toàn, gây nên sự lỏng lẻo của khớp, do đó phần cánh chậu bị khối cơ thắt lưng chậu kéo lên trên, khối cơ mông kéo ra ngoài và ra sau. Di lệch lên trên là di lệch rất khó nắn chỉnh vì cần có điểm tựa thì mới có thể kéo phần cánh chậu xuống dưới để phục hồi giải phẫu KCC. Trong các trường hợp được phẫu thuật muộn, khối cơ thắt lưng chậu, cơ lưng co rút nhiều và mô xơ dính, do đó việc nắn chỉnh trở nên rất khó khăn. Kết quả nghiên cứu này bước đầu giúp 85 phẫu thuật viên định hướng kế hoạch nắn chỉnh và chuẩn bị phương tiện kết xương đối với các trường hợp GXSKCC. Trong nghiên cứu có 10 tổn thương di lệch theo hướng ra trước, lên trên và vào trong. Đối với kiểu tổn thương này, chúng tôi sử dụng đường mổ phía trước để có thể tiếp cận, giải phóng và nắn chỉnh KCC, cho dù là kiểu tổn thương là Day II, Day III (BN số 12, 16, 42, 48) hay Denis II, Denis III (BN số 9, 11, 32, 35). Trong khi đó y văn khuyến cáo sử dụng đường mổ sau để tiếp cận và cố định kiểu tổn thương này [24], [39]. Đặc biệt có 3 trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau di lệch ra trước và vào trong nhiều, tạo ra tổn thương SKCC ra trước kiểu khoá (BN số 12, 16 và 42). Đây là kiểu tổn thương nghiêm trọng hơn so với các trường hợp GXSKCC di lệch ra sau, do có khả năng làm dập nhánh trước dây TK sống thắt lưng L5, nên cần phải được phẫu thuật để giải phóng TK và cố định lại KCC [121]. SKCC ra trước được ghi nhận lần đầu trong báo cáo ca “case report” của Lewis M.M. và Arnold W.D. vào năm 1974, BN nam 36 tuổi bị tai nạn xe mô tô với tổn thương SKCC ra trước, gãy ổ cối cùng bên, tổn thương TK L4, L5 [75]. Trong vòng 35 năm sau đó, không có trường hợp SKCC ra trước được ghi nhận thêm và cho đến năm 2010, Feinblatt J.S. và cộng sự đã báo cáo thêm 2 trường hợp SKCC ra trước ở người trưởng thành do chấn thương năng lượng cao (1 trường hợp SKCC đơn thuần và 1 trường hợp GXSKCC), BN chịu nhiều biến chứng nặng nề từ các tổn thương (không lành vết thương, dị cảm và liệt nhẹ L5 - S1) [49]. Kết quả hồi cứu y văn của Shillito M. và cộng sự (2014) cho thấy: tính đến thời điểm nghiên cứu trên toàn thế giới chỉ ghi nhận 4 trường hợp SKCC ra trước ở người lớn và 6 trường hợp trẻ em [106]. Sau đó các trường hợp SKCC ra trước cũng được ghi nhận riêng lẻ trong các báo cáo ca ở cả người lớn và trẻ em [26], [121], [131], [132], [134]. Khi quan sát tổn thương trên Xquang của 3 BN SKCC ra trước chúng tôi nhận thấy khó đánh giá đầy đủ các đặc điểm tổn thương do hình ảnh cánh chậu và xương cùng bị chồng lắp lên nhau (hình 4.4 A). Trong khi đó, khi quan sát trên phim CLVT và phim dựng hình 3D chúng tôi nhận thấy mặt gãy của phần cánh chậu chồng lên phần trước cánh xương cùng nơi có TK L4, L5 và S1 đi ngay trước cánh xương cùng, nên nguy cơ tổn thương TK rất cao (hình 4.4 B, C, D), đồng 86 thời quan sát được mảnh gãy cánh chậu sau và kích thước, để có hướng nắn chỉnh, giải phóng thần kinh và chọn phương pháp cố định. Trikha V. và cộng sự (2015) đã báo cáo 4 trường hợp SKCC ra trước, tác giả cũng nhận thấy đánh giá tổn thương trên Xquang thường quy gặp nhiều khó khăn. Hầu hết các tác giả đều sử dụng CLVT và CLVT có dựng hình 3D để mô tả kiểu tổn thương này. A B C D Hình 4. 4. GXSKCC di lệch ra trước vào trong kiểu khoá A. Hình Xquang khung chậu tư thế thẳng trước sau B. Hình CLVT ngang qua KCC C. Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau D. Hình CLVT dựng hình 3D tư thế nghiêng trái Nguồn: BN số 42 – Bùi Quang D. 87 Ngoài ra Liu Y. và cộng sự (2017) cũng đã báo cáo 1 trường hợp tổn thương tĩnh mạch chậu ngoài bị che khuất ở BN SKCC ra trước do tai nạn giao thông tại Trung Quốc. Tại thời điểm nhập viện BN có khối bầm máu lớn vùng hạ vị, được chẩn đoán là SKCC ra trước, được phẫu thuật kết xương bên trong và xử trí các tổn thương đi kèm. Vào ngày thứ 10, BN có rối loạn huyết động học (huyết áp 50/30 mmHg) và được mổ mở, ghi nhận có 4000ml máu không đông trong ổ bụng. Mặc dù hiện tại các trường hợp SKCC ra trước chỉ mới được ghi nhận các báo cáo ca bệnh, nhưng tác giả cũng cho rằng các trường hợp SKCC ra trước có thể gia tăng trong thời gian tới do mật độ giao thông dày đặc. Do đó, tác giả khuyến cáo rằng các bác sĩ cấp cứu và phẫu thuật viên chỉnh hình cần phát hiện và xử trí đầy đủ các tổn thương kèm theo, đặc biệt lưu ý các trường hợp tổn thương tĩnh mạch tiềm ẩn [79]. Điều này cho thấy SKCC di lệch ra trước kiểu khoá là tổn thương hiếm gặp và BN thường có nhiều biến chứng nặng nề. Do đó cần chẩn đoán chính xác tổn thương để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và hạn chế biến chứng cho BN. 4.2.3. Phân loại tổn thương Khi sử dụng bảng phân loại của Day A.C. để phân loại cho 56 KCC bị tổn thương, chúng tôi nhận thấy có 20 tổn thương GXSKCC không phân loại được theo hệ thống phân loại này, bao gồm 3 tổn thương SKCC đơn thuần và 17 trường hợp SKCC kèm gãy xương cùng. Năm 2007, dựa trên mức độ tổn thương và vị trí của KCC trên phim chụp CLVT và CLVT có dựng hình 3D, Day A.C. và cộng sự đã mô tả hệ thống phân loại cho các tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau [39], [86]. Các tác giả nhận thấy hệ thống phân loại này thuận lợi cho việc lựa chọn đường mổ, phương pháp phẫu thuật mở và kết xương bên trong... Tuy nhiên, các nghiên cứu đều có số lượng BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau khá ít, nghiên cứu của Day A.C. và cộng sự (2007) trên 118 trường hợp gãy khung chậu cho thấy chỉ có 14 trường hợp (12%) SKCC kèm gãy cánh chậu sau, do đó không thể mô tả đầy đủ đặc điểm dịch tễ học hoặc chiến lược điều trị phù hợp cho từng kiểu tổn thương [39]. 88 Tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, một số tác giả cũng đã báo cáo những khó khăn khi sử dụng hướng dẫn của Day A.C. trong phân loại và điều trị các BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau [29], [85], [92]. Calafi L.A. và Routt M.L. (2013) đã nghiên cứu 129 tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau trên 128 BN trong 7 năm. Đây có thể là nghiên cứu có số lượng BN lớn nhất trong hàng loạt nghiên cứu về kiểu tổn thương này. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 12% BN không thể sử dụng bảng phân loại của Day A.C. [29]. Kết quả nghiên cứu Menon K.V. và cộng sự (2017) trên 10 trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau cũng cho thấy có 3 trường hợp rất khó để phân loại theo bảng phân loại của Day A.C. Tác giả nhận thấy bảng phân loại Day có thể không áp dụng được cho 1/3 số BN gãy cánh chậu sau, đặc biệt ở những trường hợp mảnh cánh chậu sau gãy chéo [85]. Tile M. cũng thấy rằng hầu hết các bảng phân loại các tổn thương gãy khung chậu đều dựa trên các yếu tố độ vững, hướng của lực tác động và giải phẫu bệnh học, tuy nhiên không có bảng phân loại nào có thể đáp ứng toàn bộ đánh giá cho những tổn thương đặc biệt. Do đó, nhìn chung các tác giả nên sử dụng các bảng phân loại để định hướng điều trị chung, tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật nên tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể [118]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 36 trường hợp GXSKCC được phân loại