Luận án Nghiên cứu hướng chẩn đoán và xử trí kén khí phổi - Châu Phú Thi

ặng Phân chia kết quả khí máu động mạch theo tác giả Robert R. Demers [92] Thu thập qua kết quả lấy khí máu động mạch của ngƣời bệnh trong lúc ngƣời bệnh thở bình thƣờng, không có thở oxy. Các chỉ định phẫu thuật Danh định 0. Kén khí không biến chứng 1. Kén khí có biến chứng Thu thập qua đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng Phƣơng pháp phẫu thuật Danh định 0. Mở ngực 1. PT nội soi 3. Cắt kén khí 4. Cắt thùy phổi Thu thập qua bệnh án nghiên cứu 54 Tên Phân loại Giá trị Định nghĩa & cách thu thập Các đặc điểm đánh giá trong phẫu thuật Danh định 1. bên phải 2. bên trái 3. thùy trên 4. thùy giữa 5. thùy dƣới 6. nhiều thùy 7. Kén đơn độc 8. Chùm kén 9. Nhiều kén 1 thùy 10. Nhiều kén nhiều thùy 11. Kén có cổ rộng 12. Kén có cổ hẹp 13. Màng phổi dính ít 14. Màng phổi dính nhiều - Kén đơn độc: chỉ có một kén khí duy nhất - Kén có cổ hẹp: cổ kén khí nhỏ hơn đƣờng kính kén khí - Kén có cổ rộng: cổ kén khí lớn hơn đƣờng kính kén khí - Màng phổi dính ít: gỡ dính phổi dễ dàng - Màng phổi dính nhiều: màng phổi dính nhiều đến dính toàn bộ, gỡ dính khó khăn Thu thập qua bệnh án nghiên cứu Các đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật Danh định 0. không có triệu chứng 1. Đau ngực 2. Ho máu 3. Ho đàm Thu thập qua đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật và trong lúc tái khám Các biến chứng sau phẫu thuật Danh định 0. Không biến chứng 1. Dò khí kéo dài 2. Xẹp phổi 3. Tràn khí dƣới da 4. Chảy máu vết mổ 5. Chảy máu khoang màng phổi 6. Nhiễm trùng vết mổ 7. Nhiễm trùng khoang màng phổi 8. Còn sót kén khí - Dò khí kéo dài: khí còn ra ống dẫn lƣu màng phổi > 5 ngày [70] - Chảy máu trong khoang màng phổi: đánh giá lƣợng máu ra theo ống dẫn lƣu màng phổi trong mỗi giờ [69],[79] - Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ đỏ, rỉ dịch hoặc có mủ vết mổ[5] - Nhiễm trùng khoang màng phổi: dịch trong ống dẫn lƣu màng phổi đục hoặc mủ, ngƣời bệnh có tình trạng nhiễm trùng [66] 55 Tên Phân loại Giá trị Định nghĩa & cách thu thập - Còn sót kén khí sau mổ: sau khi phẫu thật cắt kén khí, dẫn lƣu màng phổi còn dò khí dai dẳng đƣợc chỉ định phẫu thuật nội soi lại thấy còn kén khí chƣa đƣợc cắt bị vỡ [66],[99] Thu thập qua đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng sau phẫu thuật Kết quả phẫu thuật Danh định 1. Tốt 2. Chƣa tốt 3. Tử vong Thời gian hậu phẫu Liên tục Số ngày nằm viện sau khi mổ - Số ngày nằm viện sau khi mổ: tính từ ngày hậu phẫu đầu tiên đến khi ngƣời bệnh xuất viện [7] Thu thập qua câu hỏi bệnh án nghiên cứu, hiệu số giữa ngày ra viện và ngày mổ Thời gian nằm viện Liên tục Số ngày nằm viện - Số ngày nằm viện trong nghiên cứu: tính tổng số ngày ngƣời bệnh nằm viện tại khoa ngoại Lồng ngực để điều trị[7],[70] Thu thập qua câu hỏi bệnh án nghiên cứu, hiệu số giữa ngày ra viện và ngày mổ Thời gian thở máy Liên tục Tính theo giờ Thời gian thở máy: sau khi chuyển sang phòng hậu phẫu có chỉ định thở máy đến lúc ngƣng thở máy Thu thập qua bệnh án nghiên cứu Thời gian DL khoang MP Liên tục Số ngày có ống dẫn lƣu màng phổi Tính từ ngày hậu phẫu thứ nhất đến khi rút ống dẫn lƣu khoang màng phổi Thu thập qua bệnh án nghiên cứu 2.2.3.8.2. Xử lý và phân tích số liệu Các số liệu đƣợc xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0. 56 Thống kê mô tả các biến số nền, biến số độc lập và biến số phụ thuộc: Biến định lƣợng: sử dụng trung bình, độ lệch chuẩn nếu phân phối bình thƣờng, sử dụng trung vị, khoảng tứ phân vị nếu phân phối lệch Biến định tính: sử dụng tần số, tỷ lệ % Thống kê mô tả phân tầng theo 2 nhóm: nhóm kén khí đơn thuần và nhóm kén khí kèm khí phế thũng. Thống kê phân tích: nhằm tìm kiếm các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị (tốt và không tốt), tôi thực hiện thống kê phân tích qua 2 bƣớc: * Bƣớc 1: phân tích đơn biến: sử dụng hồi quy logistic đơn biến để tìm mối liên quan của kết quả điều trị với các biến số: - Yếu tố nền: tuổi, giới tính - Đặc điểm bệnh lý trƣớc phẫu thuật: nhóm bệnh (kén khí đơn thuần, kén khí kèm khí phế thũng), tiền sử bệnh (COPD, bệnh tim mạch, tiểu đƣờng, hút thuốc lá,). - Đặc điểm thăm khám lâm sàng: tình trạng khó thở, mức độ khó thở, ho ra máu, đau ngực, - Đặc điểm phƣơng pháp phẫu thuật: phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mở, phƣơng pháp xử trí kén khí, * Bƣớc 2: phân tích đa biến: tôi chọn lựa các biến số có giá trị p<0,25 từ kết quả của phân tích đơn biến vào phân tích hồi quy logistic đa biến nhằm loại trừ các yếu tố gây nhiễu để đƣa ra các yếu tố liên quan độc lập với kết quả điều trị. Chọn p<0,25 nhằm tránh bỏ sót các yếu tố tiềm năng liên quan đến kết quả điều trị. - Từ hồi quy logistic tôi báo cáo tỷ số số chênh (OR – Odds ratio) kèm theo khoảng tin cậy 95% của OR để ƣớc lƣợng mức ảnh hƣởng của các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. 57 - Giá trị p < 0,05 và/hoặc khoảng tin cậy 95% của OR không chứa 1 đƣợc xem là khác biệt có ý nghĩa thống kê. 2.3. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Điều trị ngoại khoa kén khí phổi đã đƣợc nhiều tác giả trên thế giới và tại Việt Nam tiến hành ở những trung tâm có phẫu thuật lồng ngực, cho thấy độ an toàn và hiệu quả của phƣơng pháp điều trị này. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, phƣơng pháp này cũng đã đƣợc tiến hành và đã đƣợc thông qua hội đồng đạo đức của bệnh viện Chợ Rẫy (phần phụ lục). Các vấn đề y đức đƣợc cân nhắc trong nghiên cứu này bao gồm các thông tin thu thập dựa trên sự tự nguyện tham gia, việc lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật của các bác sĩ sau khi đã hội chẩn khoa không ảnh hƣởng tới việc đƣợc chăm sóc trƣớc trong và sau mổ và đảm bảo tính bí mật. Các trƣờng hợp có những bất thƣờng về hô hấp đều đƣợc hội chẩn và kết hợp chặt chẽ trong điều trị với các bác sĩ chuyên khoa hô hấp, nhằm đảm bảo tính an toàn cao nhất cho ngƣời bệnh trong khi điều trị. Quá trình điều trị và chăm sóc cho các ngƣời bệnh không thuộc nhóm nghiên cứu cũng không có sự khác biệt. Tôi theo dõi, ghi nhận các số liệu từ ngƣời bệnh và bệnh án không can thiệp trên quá trình điều trị của ngƣời bệnh. Ngƣời bệnh đƣợc giải thích về mục đích của việc nghiên cứu và tình nguyện tham gia vào nghiên cứu. Ngƣời bệnh hoàn toàn có quyền từ chối không tham gia. Tất cả các thông tin thu thập sẽ đƣợc bảo mật, chỉ dùng để phục vụ cho mục đích nghiên cứu, ngoài ra không dùng cho bất kỳ một mục đích nào khác. 58 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2012 đến tháng 12 / 2014, chúng tôi tiến hành 103 trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán và phẫu thuật tại khoa Ngoại Lồng ngực, với 62 trƣờng hợp đƣợc phẫu thuật nội soi và 41 trƣờng hợp phẫu thuật mở ngực. Nhóm 1: nhóm kén khí đơn thuần 67 trƣờng hợp. Nhóm 2: nhóm kén khí kèm khí phế thũng 36 trƣờng hợp. 3.1. TRIỆU CHỨNG KHỞI PHÁT VÀ CÁC TUYẾN NHẬN BỆNH Bảng 3.1. Triệu chứng khởi phát Đặc điểm Kén khí đơn thuần (n=67) Kén khí kèm KPT (n=36) Cả 2 nhóm (n=103) Không triệu chứng 4 (5,6%) 0 (0%) 4 (3,9%) Đau ngực 46 (63,9%) 11 (35,4%) 57 (55,3%) Khó thở 19 (26,6%) 20 (64,6%) 39 (38,1%) Ho ra máu 1 (1,3%) 0 (0,0%) 1 (0,9%) DLMP ra máu nhiều 2 (2,6%) 0 (0%) 2 (1,8%) - Triệu chứng khởi phát thƣờng gặp cho cả hai nhóm bệnh là đau ngực chiếm 55,3%. - Đau ngực chủ yếu trong nhóm kén khí đơn thuần là 63,9% - Ho khạc ra máu là triệu chứng khởi phát hiếm gặp nhất chiếm 0,9%. - Nhóm kén khí kèm khí phế thũng chủ yếu là khó thở chiếm 64,6%. 59 Bảng 3.2. Các tuyến nhận bệnh Đặc điểm Kén khí đơn thuần (n=67) Kén khí kèm KPT (n=36) Cả 2 nhóm (n=103) Các tuyến nhận bệnh Từ phòng khám lồng ngực 24 (35,8%) 6 (16,7%) 30 (29,1%) Từ khoa cấp cứu 41 (61,2%) 25 (69,4%) 66 (64,1%) Chuyển từ nội khoa 2 (3,0%) 5 (13,9%) 7 (6,8%) - Ghi nhận phần lớn nhóm bệnh nghiên cứu có 64,1% trƣờng hợp đƣợc nhập viện từ khoa cấp cứu trong cả 2 nhóm kén khí. - Nhóm kén khí đơn thuần có 35,8% trƣờng hợp đƣợc nhập viện theo đƣờng phòng khám. - Trong khi đó, các trƣờng hợp đƣợc chuyển từ nội khoa phần lớn là nhóm kén khí kèm khí phế thũng có 13,9%. 3.2. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU Bảng 3.3. Đặc điểm tuổi, giới, địa chỉ Đặc điểm Kén khí đơn thuần (n=67) Kén khí kèm KPT (n=36) Cả 2 nhóm (n=103) Giới tính Nam 54 (80,6%) 32 (88,9%) 86 (83,5%) Nữ 13 (19,4%) 4 (11,1%) 17 (16,5%) Tuổi trung bình 38,3 ± 16,3 57,1 ± 10,9 44,8 ± 17,2 Nơi cư trú TP. Hồ Chí Minh 13 (19,4%) 4 (11,1%) 17 (16,5%) Tỉnh thành khác 54 (80,6%) 32 (88,9%) 86 (83,5%) 60 - Trong nghiên cứu nam giới chiếm đa số (83,5%), tỉ số Nam:Nữ là 5:1. - Tuổi trung bình là 44,8 ± 17,2 - Nhóm kén khí kèm khí phế thũng có tuổi trung bình là 57,1 ± 10,9 tuổi cao hơn nhóm kén khí đơn thuần có tuổi trung bình là 38,3 ± 16,3 tuổi. - Hầu hết có cƣ trú ở các tỉnh xung quanh thành phố Hổ Chí Minh chiếm đến 83,5%. 3.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Bảng 3.4. Tiền sử bệnh Đặc điểm Kén khí đơn thuần (n=67) Kén khí kèm KPT (n=36) Cả 2 nhóm (n=103) COPD 0 (0,0%) 26 (72,2%) 26 (25,2%) Tràn khí màng phổi 18 (26,9%) 11 (30,6%) 29 (28,2%) Lao phổi 1 (1,5%) 5 (13,9%) 6 (5,8%) Hút thuốc lá 32 (47,8%) 28 (77,8%) 60 (58,3%) <10 gói/năm 18 (26,9%) 3 (8,3%) 21 (20,4%) ≥10 gói/năm 11 (16,4%) 24 (66,7%) 35 (34,0%) Đã bỏ hút thuốc lá 3 (4,5%) 1 (2,8%) 4 (3,9%) Bệnh tim mạch 2 (3,0%) 2 (5,6%) 4 (3,9%) Bệnh tiểu đƣờng 0 (0,0%) 2 (5,6%) 2 (1,9%) - Tiền sử hút thuốc lá chiếm 58,3%, kế tiếp là tràn khí màng phổi chiếm 38,2% cho cả 2 nhóm bệnh. - Nhóm kén khí kèm khí phế thũng có tiền sử COPD và tràn khí màng phổi chiếm đa số 72,2% và 30,6%. Lao phổi ghi nhận ở nhóm kén khí kèm khí phế thũng là 13,9%. - Nhóm kén khí đơn thuần hầu nhƣ không có tiền sử các bệnh mạn tính. 61 Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm Kén khí đơn thuần (n=67) Kén khí kèm KPT (n=36) Cả 2 nhóm (n=103) Đau ngực 64 (95,6%) 34 (94,4%) 98 (95,1%) Đau ngực ít 60 (89,5%) 34 (94,4%) 94 (91,2%) Đau ngực nhiều 4 (5,9%) 0 (0%) 4 (3,8%) Khó thở 56 (83,5%) 36 (100%) 92 (89,3%) TKMP 41 (61,2%) 26 (72,2%) 67 (65,0%) Ho đàm 7 (10,5%) 28 (77,8%) 35 (34,0%) Ho ra máu 1 (1,5%) 0 (0,0%) 1 (1,0%) Mức độ khó thở theo mMRC (n=34) 0 điểm 5 (20,8%) 0 (0,0%) 5 (14,7%) 1 điểm 14 (58,4%) 3 (30,0%) 17 (50,0%) 2 điểm 5 (20,8%) 7 (70,0%) 12 (35,3%) >2 điểm 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) - Triệu chứng đau ngực chiếm tỉ lệ cao nhất 95,1%, trong đó đau ngực nhiều do kén khí chèn ép chỉ chiếm 3,8%. Còn lại là đau ngực ít do tình trạng ho khạc đàm kéo dài, bệnh phổi mạn tính hay do có tràn khí màng phổi. - Nhóm kén khí đơn thuần biểu hiện đau ngực chiếm tỉ lệ 95,6% cao hơn nhóm kén khí kèm khí phế thũng. - Nhóm kén khí kèm khí phế thũng hầu hết có triệu chứng khó thở cao hơn nhóm kén khí đơn thuần. - Tình trạng ho đàm chiếm tỉ lệ 77,8% ở nhóm kén khí kèm khí phế thũng. 62 - Ghi nhận chung cho cả 2 nhóm có 65% trƣờng hợp có tình trạng tràn khí màng phổi. - Đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm mMRC đƣợc tiến hành trên những ngƣời bệnh kén khí không có tình trạng tràn khí màng phổi. Phần lớn kén khí đơn thuần có điểm khó thở ≤ 1 và kén khí kèm khí phế thũng phần lớn có điểm khó thở ≥ 1. - Nhóm kén khí đơn thuần có điểm mMRC là 1 điểm chiếm đa số 58,4%. - Nhóm kén khí kèm khí phế thũng có điểm mMRC là 1 chiếm 30% và 2 điểm là 70%. 3.4. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG Bảng 3.6. Đặc điểm X quang ngực quy ƣớc Đặc điểm Kén khí đơn thuần (n=67) Kén khí kèm KPT (n=36) Cả 2 nhóm (n=103) Đặc điểm X quang Có kén khí 17 (25,4%) 12 (33,3%) 29 (28,2%) Có khí phế thũng 0 (0,0%) 10 (34,5%) 10 (10,6%) Vị trí kén khí* - Bên phải 13 (76,5%) 7 (58,3%) 20 (69,0%) - Bên trái 4 (23,5%) 4 (33,3%) 8 (27,6%) - Cả 2 bên 0 (0,0%) 2 (16,7%) 0 (6,9%) * Kén khí đơn thuần (n=17); Kén khí kèm KPT (n=12); Cả 2 nhóm (n=29) - Chụp X quang ngực quy ƣớc cho tất cả 103 trƣờng hợp nghiên cứu. - Phát hiện kén khí trên X quang ngực quy ƣớc chiếm 28,7%. - Phát hiện khí phế thũng kèm theo chỉ có 10,6% các trƣờng hợp. - Vị trí kén khí thƣờng thấy ở bên phổi phải cho cả 2 nhóm bệnh chiếm tỉ lệ là 69%. 63 Bảng 3.7. Đặc điểm chụp cắt lớp điện toán ngực Đặc điểm Kén khí đơn thuần (n=67) Kén khí kèm KPT (n=36) Cả 2 nhóm (n=103) Đặc điểm CT ngực** Có kén khí 51 (78,5%) 34 (94,4%) 85 (84,2%) Có khí phế thũng 0 (0,0%) 36 (100,0%) 36 (35,6%) Kén khí có mức nƣớc hơi 6 (9,2%) 0 (0,0%) 6 (5,9%) Có tràn khí màng phổi 38 (58,5%) 16 (44,4%) 54 (53,5%) Có dịch màng phổi 12 (18,5%) 7 (19,4%) 19 (18,8%) Có dày dính màng phổi 6 (9,2%) 2 (5,6%) 8 (7,9%) Vị trí kén khí*** - Bên phải 29 (56,9%) 21 (61,8%) 50 (58,8%) - Bên trái 10 (19,6%) 7 (20,6%) 17 (20,0%) - Cả 2 bên 12 (23,5%) 6 (17,7%) 18 (21,2%) - Thùy trên 42 (82,4%) 25 (73,5%) 67 (78,8%) - Thùy giữa 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) - Thùy dƣới 7 (13,7%) 3 (8,8%) 10 (11,8%) - Nhiều thùy 2 (3,9%) 6 (17,7%) 8 (9,4%) ** Kén khí đơn thuần (n=65); Kén khí kèm KPT (n=36); Cả 2 nhóm (n=101) *** Kén khí đơn thuần (n=51); Kén khí kèm KPT (n=34); Cả 2 nhóm (n=85) - Phát hiện kén khí trên chụp cắt lớp điện toán ngực chiếm 84,2%. - Trong đó có 36 trƣờng hợp (35,6%) kén khí có kèm khí phế thũng. - Kén khí thƣờng gặp ở thùy trên chiếm 78,8% cho cả 2 nhóm. - Kén khí cũng thƣờng xuất hiện ở bên phổi phải cho cả 2 nhóm có tỉ lệ là 58,8%. 64 - Các thƣơng tổn kèm theo ghi nhận trên chụp cắt lớp điện toán ngực bao gồm: có tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, dày dính màng phổi, kén khí có mức nƣớc hơi. Trong đó, tràn khí màng phổi chiếm tỉ lệ cao nhất trong các tổn thƣơng đi kèm chiếm 53,5%. Bảng 3.8. Đặc điểm chức năng thông khí Đặc điểm Kén khí đơn thuần (n=24) Kén khí kèm KPT (n=10) Cả 2 nhóm (n=34) FEV1 ≥ 80% 4 (16,7%) 0 (0,0%) 4 (11,8%) 60%≤ FEV1 <80% 14 (58,3%) 4 (40,0%) 18 (52,9%) 40% < FEV1 < 60% 6 (25%) 6 (60,0%) 12 (35,3%) FEV1/FVC ≥ 70% 23 (95,8%) 2 (20%) 25 (73,5%) < 70% 1 (4,2%) 8 (80%) 9 (26,5%) - Chúng tôi đánh giá chức năng thông khí cho 34 trƣờng hợp kén khí không có tình trạng tràn khí màng phổi. Nhìn chung cho cả hai nhóm bệnh kén khí, chỉ số FEV1 phần lớn trong khoảng 60%≤ FEV1 <80%. - Trong cả hai nhóm bệnh kén khí có 35,3% chỉ số FEV1 <60%: trong đó, nhóm kén khí kèm khí phế thũng có 6 trƣờng hợp (60%) cao hơn nhóm kén khí đơn thuần chỉ có 25%. - Nhóm kén khí đơn thuần phần lớn FEV1 giảm mức độ nhẹ (60%≤ FEV1 <80%) chiếm 58,3%, có chỉ số FEV1 bình thƣờng chiếm 16,7%, FEV1 giảm mức độ vừa chỉ chiếm 25%. - Nhóm kén khí kèm khí phế thũng giảm mức độ vừa chiếm 60%, giảm mức độ nhẹ chỉ có 40%. 65 - Nhóm kén khí đơn thuần hầu nhƣ không có dấu hiệu tắc nghẽn với FEV1/FVC > 70% chiếm 95,8%. - Nhóm kén khí kèm khí phế thũng có dấu hiệu tắc nghẽn 8 trƣờng hợp chiếm 80%. Bảng 3.9. Đặc điểm khí máu động mạch Đặc điểm Kén khí đơn thuần (n=41) Kén khí kèm KPT (n=28) Cả 2 nhóm (n=69) PaO2 (mmHg) ≥ 80 20 (48,8%) 5 (17,9%) 25 (36,2%) 60 - 79 16 (39,0%) 18 (64,3%) 34 (49,3%) 40 - 59 5 (12,2%) 5 (17,9%) 10 (14,5%) < 40 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Các thông số KMĐM pH 7,42 ± 0,03 7,43 ± 0,05 7,42 ± 0,04 PaO2 (mmHg) 82,6 ± 30,8 74,6 ± 18,0 79,7 ± 27,2 PaCO2 (mmHg) 40,6 ± 4,3 38,7 ± 6,6 39,5 ± 5,3 Tiến hành đánh giá khí máu động mạch trƣớc phẫu thuật cho các trƣờng hợp có dẫn lƣu màng phổi, không đánh giá chỉ số thông khí phổi đƣợc, ghi nhận: - Không có trƣờng hợp nào có oxy trong khí máu động mạch giảm <40mmHg. - Nhóm kén khí đơn thuần phần lớn không có giảm oxy trong khí máu động mạch (48,8%), hoặc chỉ giảm mức độ nhẹ (39%). - Nhóm kén khí kèm khí phế thũng phần lớn có tình trạng giảm oxy trong khí máu động mạch, giảm mức độ nhẹ chiếm 64,3%, giảm mức độ trung bình chiếm 17,9%. 66 3.5. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT, PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM KÉN KHÍ TRONG PHẪU THUẬT Bảng 3.10. Chỉ định phẫu thuật Chỉ định Kén khí đơn thuần (n=67) Kén khí kèm KPT (n=36) Cả 2 nhóm (n=103) Kén khí chưa biến chứng Không triệu chứng 4 (6,0%) 0 (0%) 4 (3,9%) Có triệu chứng 14 (20,8%) 10 (27,8%) 24 (23,4%) Kén khí có biến chứng Chảy máu trong kén 1 (1,5%) 0 (0,0%) 1 (0.9%) Kén khí nhiễm trùng 5 (7,5%) 0 (0,0%) 5 (4,9%) TKMP, rò khí dai dẳng 41 (61,2%) 26 (72,2%) 67 (65,1%) Tràn máu, khí màng phổi 2 (3,0%) 0 (0,0%) 2 (1,8%) - Nhóm chƣa có biến chứng phần lớn là các trƣờng hợp kén khí có triệu chứng nhƣ đau ngực, khó thở. Chỉ có 4 trƣờng hợp (3,9%) kén khí không có triệu chứng đƣợc phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe. - Trong nhóm kén khí có biến chứng, phần lớn chỉ định phẫu thuật cho các trƣờng hợp kén khí vỡ gây biến chứng tràn khí màng phổi chiếm 65,1% cho cả hai nhóm kén khí. - Chỉ định phẫu thuật chảy máu trong kén khí hiếm gặp chỉ chiếm 1,5%. - Có 2 trƣờng hợp chiếm 1,8% kén khí vỡ gây tràn máu màng phổi đƣợc chỉ định phẫu thuật cấp cứu. 67 Bảng 3.11. Phƣơng pháp phẫu thuật Đặc điểm Kén khí đơn thuần (n=67) Kén khí kèm KPT (n=36) Cả 2 nhóm (n=103) Phẫu thuật mở 19 (28,4%) 22 (61,1%) 41 (39,8%) Cắt kén 17 (25,4%) 22 (61,1%) 39 (37,9%) Cắt thùy 2 (3,0%) 0 (0,0%) 2 (1,9%) Phẫu thuật nội soi 48 (71,6%) 14 (38,9%) 62 (60,2%) Cắt kén 47 (70,1%) 14 (38,9%) 61 (59,2%) Cắt thùy 1 (1,5%) 0 (0,0%) 1 (1,0%) - Trong cả hai nhóm bệnh kén khí, phẫu thuật nội soi chiếm 60,2%. - Phẫu thuật nội soi cho nhóm kén khí đơn thuần chiếm 71,6% cao hơn nhóm kén khí kèm khí phế thũng chỉ chiếm 38,9%. - Về xử trí kén khí trong phẫu thuật: hầu hết là phẫu thuật cắt kén khí chiếm 97,1% cho cả hai phƣơng pháp phẫu thuật mở và nội soi, rất ít trƣờng hợp phải phẫu thuật cắt thùy phổi (2,9%). Bảng 3.12. Đặc điểm kén khí trong phẫu thuật Đặc điểm Kén khí đơn thuần (n=67) Kén khí kèm KPT (n=36) Cả 2 nhóm (n=103) Vị trí Bên phải 51 (76,1%) 25 (69,4%) 76 (73,8%) Bên trái 16 (23,9%) 11 (30,6%) 27 (26,2%) Thùy trên 52 (77,6%) 21 (58,3%) 73 (70,9%) Thùy giữa 3 (4,5%) 1 (2,8%) 4 (3,9%) Thùy dƣới 8 (11,9%) 2 (5,6%) 10 (9,7%) Nhiều thùy 4 (6,0%) 12 (33,3%) 16 (15,5%) 68 Đặc điểm Kén khí đơn thuần (n=67) Kén khí kèm KPT (n=36) Cả 2 nhóm (n=103) Hình dạng* Kén đơn độc 30 (45,5%) 9 (25,0%) 39 (38,2%) Kén chùm 18 (27,3%) 5 (13,9%) 23 (22,5%) Nhiều kén 1 thùy 15 (22,7%) 11 (30,6%) 26 (25,5%) Nhiều kén nhiều thùy 3 (4,6%) 11 (30,6%) 14 (13,7%) Đáy kén khí** Đáy rộng 14 (28,0%) 18 (54,6%) 32 (38,6%) Đáy hẹp 36 (72,0%) 15 (45,5%) 51 (61,4%) Tình trạng dính màng phổi Không dính 48 (71,6%) 21 (58,3%) 69 (67,0%) Dính ít 17 (25,4%) 12 (33,3%) 29 (28,2%) Dính nhiều 2 (3,0%) 3 (8,3%) 5 (4,9%) *Nhóm kén khí đơn thuần: n=66 **Nhóm kén khí đơn thuần: n=50; nhóm kén khí kèm khí phế thũng: n=33 - Phần lớn kén khí ở vị trí thùy trên và bên phải cho cả hai nhóm kén khí. - Kén khí đơn độc thƣờng gặp trong nhóm kén khí đơn thuần chiếm 45,5% các trƣờng hợp. - Có nhiều kén khí phần lớn trong nhóm kén khí kèm khí phế thũng chiếm 61,2%. - Đáy kén khí hẹp, có thể dễ dàng cắt kén khí với stapler phần lớn thuốc nhóm kén khí đơn thuần chiếm 72%. - Dày dính màng phổi trong nhóm KK kèm KPT chiếm 41,6% nhiều hơn nhóm KK đơn thuần (28,4%). 69 Bảng 3.13. Khả năng chẩn đoán vị trí kén khí của CT ngực CT-scan Chẩn đoán xác định trong phẫu thuật Tổng số Thùy trên Thùy giữa Thùy dƣới Nhiều thùy Thùy trên 53 3 1 10 67 Thùy giữa 0 0 0 0 0 Thùy dƣới 0 0 9 1 10 Nhiều thùy 4 0 0 4 8 Tổng số 57 3 10 15 85 Giá trị chẩn đoán vị trí kén khí của chụp cắt lớp điện toán ngực trong xác định vị trí của kén khí: (53 + 0 + 9 + 4) / 85 = 77,6%. 3.6. CÁC ĐẶC ĐIỂM SAU KHI PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT Bảng 3.14. Đặc điểm hậu phẫu của 2 nhóm bệnh lý Đặc điểm Kén khí đơn thuần (n=67) Kén khí kèm KPT (n=36) Cả 2 nhóm (n=103) Số TH thở máy sau PT 5 (7,5%) 13 (36,1%) 18 (17,5%) Thời gian thở máy (giờ) 2,5 ± 1,0 11,0 ± 19,2 8,9 ± 16,9 Thời gian dẫn lƣu (ngày) 4,4 ± 2,7 8,2 ± 5,9 5,7 ± 4,5 Nằm viện sau PT (ngày) 7,0 ± 3,4 11,2 ± 6,7 8,5 ± 5,2 Nằm viện (ngày) 14,1 ± 5,3 21,0 ± 8,6 16,5 ± 7,4 - Sau phẫu thuật chỉ có 18 trƣờng hợp (17,5%) cần thở máy tại hậu phẫu. - Thở máy sau phẫu thuật ở nhóm kén khí kèm khí phế thũng chiếm 36,1% thƣờng gặp hơn nhóm kén khí đơn thuần (7,5%). - Trong đó, thởi gian thở máy nhóm kén khí đơn thuần thƣờng ngắn chỉ khoảng 2,5 ± 1,0 giờ. 70 - Thời gian hậu phẫu nhóm kén khí kèm khí phế thũng 11,2 ± 6,7 dài hơn nhóm kén khí đơn thuần 7,0 ± 3,4. Từ đó, làm thời gian nằm viện của nhóm kén khí kèm khí phế thũng cũng dài hơn nhóm kén khí đơn thuần. Bảng 3.15. So sánh cải thiện lâm sàng sau phẫu thuật Đặc điểm Kén khí đơn thuần (n=67) Kén khí kèm KPT (n=36) Đau ngực Trƣớc phẫu thuật 64 (95,5%) 34 (94,4%) Sau phẫu thuật 34 (50,8%) 30 (83,3%) Giá trị p <0,001 0,289 Ho máu Trƣớc phẫu thuật 1 (1,5%) 0 (0,0%) Sau phẫu thuật 0 (0,0%) 0 (0,0%) Giá trị p 1 1 Ho đàm Trƣớc phẫu thuật 7 (10,5%) 28 (77,8%) Sau phẫu thuật 0 (0,0%) 3 (8,3%) Giá trị p* 0,016 <0,001 *Phép kiểm McNemar Triệu chứng lâm sàng khi ngƣời bệnh đến tái khám sau 1 tháng và sau 3 tháng, để so sánh với các triệu chứng trƣớc phẫu thuật, ghi nhận: - Trong nhóm kén khí đơn thuần, có sự cải thiện triệu chứng đau ngực, trƣớc mổ là 95,5% và sau mổ là 50,8%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với phép kiểm bắt cặp đơn biến p< 0.05. - Ghi nhận không có sự cải thiện tình trạng đau ngực ở nhóm kén khí kèm khí phế thũng với p > 0.05. 71 - Tình trạng ho đàm có cải thiện sau mổ ở nhóm kén khí kèm khí phế thũng, trƣớc mổ 77,8% và sau mổ 8,3%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với phép kiểm bắt cặp đơn biến p< 0.05. Bảng 3.16. So sánh mức độ khó thở theo mMRC trƣớc và sau phẫu thuật Đặc điểm Kén khí đơn thuần Kén khí kèm KPT Trƣớc mổ (n=24) Sau mổ (n=24) Trƣớc mổ (n=10) Sau mổ (n=10) 0 5 (20,8%) 17 (28,4%) 0 (0,0%) 3 (30,0%) 1 14 (58,4%) 7 (71,6%) 3 (30,0%) 4 (40,0%) 2 5 (20,8%) 0 (0,0%) 7 (70,0%) 3 (30,0%) >2 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Trung bình hiệu số 0,24 ± 0,43 0,47 ± 0,51 Giá trị p* <0,001 <0,001 *Phép kiểm Wilcoxon signrank - Kén khí đơn thuần: trƣớc phẫu thuật có 20,8% trƣờng hợp có điểm mMRC là 2, và sau mổ không còn trƣờng hợp nào. Có 12 trƣờng hợp sau mổ cải thiện còn 0 điểm. - Khả năng giảm điểm mMRC sau mổ của nhóm kén khí đơn thuần là 0.24 điểm, khác biệt có ý nghĩa thống kê với phép kiểm đa biến bắt cặp với p< 0.05. - Trong nhóm kén khí kèm khí phế thũng: trƣớc phẫu thuật có 70% trƣờng hợp có điểm mMRC là 2, và sau mổ chỉ còn 30%. - Khả năng giảm điểm mMRC sau mổ của nhóm kén khí kèm khí phế thũng là 0.47 điểm, khác biệt có ý nghĩa thống kê với phép kiểm đa biến bắt cặp với p< 0.05. 72 Bảng 3.17. Chức năng hô hấp sau phẫu thuật khi tái khám Đặc điểm Kén khí đơn thuần (n=24) Kén khí kèm KPT (n=10) Cả 2 nhóm (n=34) FEV1 ≥ 80% 17 (70,8%) 4 (40%) 21 (61,7%) 60%≤ FEV1 <80% 7 (29,2%) 3 (30%) 10 (29,5%) 40%< FEV1 <60% 0 (0%) 3 (30%) 3 (8,8%) ≤ 40% 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) FEV1/FVC ≥ 70% 24 (100%) 5 (50%) 29 (85,3%) < 70% 0 (0%) 5 (50%) 5 (14,7%) PaO2 (mmHg) (n=41) (n=28) (n=69) ≥ 80 33 (80,5%) 17 (60,7%) 50 (72,5%) 60 - 79 8 (19,5%) 11 (39,3%) 19 (27,5%) 40 - 59 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0%) < 40 0 (0%) 0 (0,0%) 0 (0%) - Trong cả hai nhóm kén khí, phần lớn các trƣờng hợp đƣợc đo thông khí sau phẫu thuật có FEV1>80% chiếm 61,7%, trong đó nhóm kén khí đơn thuần (70,8%) cao hơn nhóm kén khí kèm khí phế thũng (40%). Chỉ còn 8,8% có chỉ số FEV1<60% ở các trƣờng hợp kén khí kèm khí phế thũng. - Nhóm kén khí đơn thuần sau phẫu thuật không có trƣờng hợp nào FEV1 <60%. - Nhóm kèn khí kèm khí phế thũng chỉ còn 3 trƣờng hợp (30%) có chỉ số FEV1<60% 73 - Chỉ số FEV1/FVC >70% khi tái khám chiếm 85,3%. - Khí máu động mạch có PaO2 ≥80 mmHg chiếm 72,5%, không có trƣờng hợp nào PaO2 <60 mmHg. Bảng 3.18. Biến chứng phẫu thuật Đặc điểm Kén khí đơn thuần (n=67) Kén khí kèm KPT (n=36) Cả 2 nhóm (n=103) Biến chứng Rò khí kéo dài 8 (13,4%) 22 (61,1%) 30 (29,1%) Xẹp phổi 1 (1,5%) 1 (2,8%) 2 (1,9%) Tràn khí dƣới da 1 (1,5%) 8 (22,2%) 9 (8,7%) Chảy máu thành ngực 1 (1,5%) 1 (2,8%) 2 (1,9%) Nhiễm trùng vết mổ 1 (1,5%) 1 (2,8%) 2 (1,9%) Mổ lại cắt kén khí 1 (1,5%) 1 (2,8%) 2 (1,9%) Biến chứng theo phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật nội soi 5 (10,4%) 7 (50,0%) 12 (19,4%) Phẫu thuật mở 8 (42,1%) 17 (77,3%) 25 61,0%) - Nhìn chung nhóm kén khí phế thũng thƣờng có biến chứng sau phẫu thuật hơn nhóm kén khí đơn thuần. - Có 47,3% trƣờng hợp có biến chứng cho cả hai nhóm kén khí, trong đó: biến chứng dò khí kéo dài chiếm tỉ l