Luận án Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính

ương: Khu trú hay lan toả, chiều dài tổn thương, bàng hệ dưới tổn thương. Phân loại chiều dài tổn thương theo hội phẫu thuật mạch máu Hoa Kỳ: ngắn (≤ 6mm), trung bình (6-10 mm), dài (> 10mm) [83]. - Mức độ hẹp động mạch: [82] + Biểu thị bằng tỉ lệ phần trăm (%). + Mức độ hẹp (%) = (D1-D2)/D1 x 100% ( D1: đường kính động mạch bình thường trước chỗ hẹp, D2: đường kính động mạch chỗ hẹp nhất). Hẹp nhẹ khi mức độ hẹp < 50%, Hẹp vừa khi mức độ hẹp 50-75%,hẹp nặng khi mức độ hẹp > 75%. Tắc hoàn toàn khi không thấy thuốc cản quang lưu thông qua vị trị tổn thương. + Thông số thu được trên phần mềm đo QCA Đường kính động mạch chậu (trước vị trí hẹp, mm) Chiều dài tổn thương (mm). Diện tích lòng mạch tối thiểu (MLA, cm2) Vị trí hẹp nhất của tổn thương (%) Hình 2.12. Chiều dài và mức độ hẹp động mạch chậu trên QCA (Bệnh nhân Đinh Văn T, sinh năm 1954, số BA:170037246) 59 - Tổn thương động mạch chậu đơn thuần là hẹp ≥ 50% đường kính lòng động mạch chậu, không có tắc hẹp tầng động mạch đùi khoeo và dưới gối. - Tổn thương động mạch chậu phối hợp là hẹp ≥ 50% đường kính lòng động mạch chậu có kèm theo hẹp ≥ 50% hoặc tắc hoàn toàn tầng động mạch đùi khoeo hoặc/và dưới gối. - Thời gian chiếu tia: được hiển thị tại dòng “Total Fluoro Time (s)” trong bảng thông báo (report) sau khi kết thúc một bệnh nhân. Hình 2.13. Thời gian chiếu tia (Bệnh nhân Đinh Văn T, sinh năm 1954, số BA:170037246) 60 Bảng 2.5. Phân loại tổn thương động mạch chậu theo TASC 2007 [8] Phân loại Tổn thương ĐM chậu TASC A Một tổn thương hẹp ở ĐM chậu chung, một bên hoặc hai bên Một tổn thương hẹp đơn độc dưới 3 cm ở ĐM chậu ngoài. TASC B Hẹp dưới 3 cm ĐM chủ bụng dưới động mạch thận. Tắc một bên ĐM chậu chung. Một hoặc nhiều tổn thương hẹp ở ĐM chậu ngoài với tổng chiều dài từ 3-10 cm, nhưng tổn thương không kéo dài đến ĐM đùi chung. Tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài một bên nhưng không ảnh hưởng tới lỗ vào của ĐM chậu trong hoặc ĐM đùi chung. TASC C Tắc cả hai bên ĐM chậu chung. Hẹp từ 3-10 cm hai bên động mạch chậu ngoài nhưng tổn thương không kéo dài đến ĐM đùi chung. Hẹp ĐM chậu ngoài một bên mà tổn thương kéo dài đến ĐM đùi chung. Tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài một bên mà tổn thương ảnh hưởng đến lỗ vào của ĐM chậu trong hoặc ĐM đùi chung. Tổn thương canxi hoá nặng, tắc một bên ĐM chậu ngoài. Hẹp ĐM chậu kết hợp với phồng ĐM chủ bụng đòi hỏi phải phẫu thuật. TASC D Tổn thương lan toả từ ĐM chủ bụng xuống hai ĐM chậu. Tổn thương hẹp lan toả ở một bên của ĐM chậu chung, ĐM chậu ngoài và ĐM đùi chung. Tắc hoàn toàn ĐM chậu chung và ĐM chậu ngoài một bên hoặc hẹp tắc ĐM chậu ngoài hai bên. Hẹp ĐM chậu kết hợp với phồng ĐM chủ bụng. 61 2.5.6. Các tiêu chuẩn về thành công và biến chứng [83] • Tiêu chuẩn thành công về mặt kỹ thuật: - Hẹp tồn dư < 50% (đối với nong bóng); < 30% đối với đặt Stent. - Không có tách thành mạch nhiều ảnh hưởng đến dòng chảy. - Chênh áp tối đa qua chỗ hẹp < 10 mmHg. • Tiêu chuẩn thành công về huyết động: Chỉ số ABI tăng ít nhất 0,1 sau can thiệp. • Tiêu chuẩn thành công về lâm sàng: Cải thiện ít nhất một độ theo phân loại Rutherford. • Kỹ thuật thất bại: Không đưa dây dẫn, bóng hoặc stent qua được tổn thương. • Tái hẹp: Hẹp vị trí đã can thiệp trước đấy ³ 50% đường kính lòng mạch trên chụp mạch số hoá xoá nền. • Tắc lại: Tắc hoàn toàn vị trí động mạch đã can thiệp trước đấy mạch trên chụp mạch số hoá xoá nền. • Các biến chứng: [83] - Biến chứng cấp tính (trong vòng 30 ngày) + Biến chứng toàn thân: Suy thận cấp: thiểu niệu, vô niệu, Creatinin tăng > 0,5 mg/dl (44,2 𝜇mol/l) sau can thiệp. Nhồi máu cơ tim: đột ngột đau ngực trái, biến đổi ST-T, tăng Troponin Đột quỵ não: rối loạn ý thức, dấu hiệu thần kinh khu trú, chụp cắt lớp vi tính có nhồi máu não hoặc xuất huyết não. Phản vệ với thuốc cản quang: các dấu hiệu biến đổi trên da, dấu hiệu đường tiêu hoá, tuần hoàn và biến đổi ý thức. Nhiễm trùng: vị trí chọc mạch, loét hoại tử chi dưới. + Biến chứng liên quan đến thủ thuật: 62 Chảy máu: chảy máu sau phúc mạc hoặc vị trí chọc mạch. Độ 1: không cần điều trị Độ 2: cần phẫu thuật lấy bỏ máu đông hoặc/và truyền máu Độ 3: cần phẫu thuật phục hồi thành mạch và truyền máu Tắc mạch do huyết khối: biểu hiện thiếu máu chi dưới cấp, hình ảnh huyết khối mới trên siêu âm hoặc chụp CLVT mạch máu, được chia thành 3 độ: Độ 1: không cần tái thông Độ 2: cần tái thông bằng tiêu sợi huyết, nong bóng hoặc đặt Stent Độ 3: cần phẫu thuật lấy bỏ huyết khối Giả phình động mạch đùi: khối đập theo nhịp vùng bẹn, siêu âm mạch ghi nhận hình ảnh giả phình. Độ 1: không cần can thiệp Độ 2: chỉ băng ép Độ 3: cần phẫu thuật Huyết khối: huyết khối vị trí can thiệp trước đấy Huyết khối cấp: thời gian ≤ 48 giờ Huyết khối bán cấp: thời gian từ 48 giờ đến 30 ngày Huyết khối muộn: thời gian từ 31 ngày đến 1 năm Độ 1: không cần điều trị Độ 2: can thiệp nội mạch (tiêu sợi huyết, nong bóng, đặt Stent) Độ 3: cần phẫu thuật Bóc tách thành mạch: tách lớp nội trung mạc của động mạch nhưng chưa gây thủng động mạch Độ 1: không cần điều trị Độ 2: cần phải can thiệp điều trị (nong bóng, đặt Stent thường hoặc Stent có màng bọc) 63 Thủng động mạch chậu: dấu hiệu thiếu máu, siêu âm thấy khối máu tụ tiến triển sau phúc mạc. Độ 1: không cần tái thông Độ 2: phải can thiệp nội mạch bằng Stent có màng bọc Độ 3: cần phẫu thuật Tử vong trong quá trình can thiệp - Biến chứng bán cấp và mạn tính (> 30 ngày) Huyết khối bán cấp hoặc muộn: huyết khối vị trí can thiệp trước đấy. Giả phình động mạch đùi: khối đập theo nhịp vùng bẹn. Thông động tĩnh mạch: sờ thấy rung miu, nghe có tiếng thổi liên tục. Nhiễm trùng vết loét. Tử vong. • Cắt cụt chi thể: cắt cụt cao (trên cổ chân), cắt cụt thấp (dưới cổ chân) • Tử vong: - Tử vong liên quan đến thiếu máu chi dưới (sau cắt cụt, sau tái thông mạch). - Tử vong do tim mạch (đột quỵ não, nhồi máu cơ tim, bệnh lý mạch máu khác). - Tử vong không do tim mạch. - Tử vong do mọi nguyên nhân. 2.6. Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu đã được thông qua tại Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh của Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 và Bệnh viện Bạch Mai. Nghiên cứu chỉ tiến hành trên những bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện tham gia sau khi đã được giải thích kỹ về bệnh lý, nguy cơ, rủi ro và chi phí trong quá trình can thiệp. Những thông tin về người bệnh hoàn toàn được bảo mật và chỉ phục vụ cho mục tiêu chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu khoa học. 64 2.7. Xử lý số liệu - Tất cả bệnh nhân nghiên cứu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, có sẵn (mẫu hồ sơ có trong phần phụ lục). - Số liệu được thu thập xử lý trên phần mềm SPSS 20.0. - Các biến liên tục được thể hiện bằng giá trị trung bình và độ lêch chuẩn (𝑋D ± SD), các biến thứ tự và rời rạc được thể hiện dưới dạng phần trăm (%). - So sánh giá trị trung bình bằng test T(T-test), giá trị phần trăm bằng test Chi bình phương (Chi_square test). - So sánh trung bình từ 3 nhóm trở lên sử dụng phép kiểm định ANOVA. So sánh tỉ lệ của 2 hay nhiều nhóm sử dụng kiểm định Chi bình phương (Chi_square) nếu có > 20% số kỳ vọng, nếu dưới 20% sử dụng phép kiểm định Fisher. - Giá trị dự báo bằng phương trình hồi quy Cox, đánh giá tương quan bằng phương trình hồi quy Logistic. - Lấy mức khác biệt có ý nghĩa thông kê khi p < 0,05. 65 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU BN BĐMCD mạn tính có triệu chứng Khám lâm sàng, đo ABI, Siêu âm mạch máu, chụp CLVT mạch máu chi dưới, (Hẹp ≥ 50% ĐK lòng mạch) Chụp mạch máu chi dưới bằng DSA, xác định được 75 BN tổn thương động mạch chậu, 96 ĐM tổn thương Can thiệp ĐM chi dưới Theo dõi ngay sau can thiệp (n=72), 93 ĐM tổn thương (Lâm sàng, các biến chứng, ABI) Theo dõi sau can thiệp 1 tháng (n = 71), 92 ĐM tổn thương (Khám lâm sàng, ABI, Siêu âm ĐM chi dưới) Mục tiêu 1 Mục tiêu 2 Theo dõi sau can thiệp 3 tháng (n = 70), 91 ĐM tổn thương (Khám lâm sàng, ABI, Siêu âm ĐM chi dưới) Theo dõi sau can thiệp 6 tháng (n =69), 90 ĐM tổn thương (Khám lâm sàng, ABI, Siêu âm ĐM chi dưới) Theo dõi sau can thiệp 12 tháng (n =67), 88 ĐM tổn thương (Khám lâm sàng, ABI, Siêu âm ĐM chi dưới) 66 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: 3.1.1. Đặc điểm tuổi giới 3.1.1.1. Tuổi và chỉ số nhân trắc học: Bảng 3.1. Tuổi và chỉ số nhân trắc học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tổng số bệnh nhân (n= 75) 𝐗 ± SD Tuổi trung bình chung (năm) 69,3 ± 9,9 Tuổi trung bình nam giới n= 70 (năm) 69,3 ± 9,5 Tuổi trung bình nữ giới n= 5 (năm) 68,8 ±16,3 Tuổi cao nhất (năm) 91 Tuổi thấp nhất (năm) 49 Chiều cao (m) 1,6 ± 0,1 Cân nặng (kg) 52,3 ± 9,4 BMI 20,3 ± 3,1 Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 69,3 ± 9,9; tuổi trung bình nam giới: 69,3 ± 9,5; tuổi trung bình nữ giới: 68,8 ± 16,3; tuổi cao nhất là 91, thấp nhất là 49, chỉ số BMI trung bình 20,3 ± 3,1. 67 3.1.1.2. Giới: Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ theo giới của đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nam giới bị tổn thương hẹp tắc mãn tính động mạch chậu trong nghiên cứu chiếm ưu thế (93,2%). 3.1.2. Các yếu tố nguy cơ và các bệnh kết hợp Các yếu tố nguy cơ và các bệnh kết hợp Bảng 3.2. Tỉ lệ YTNC và các bệnh kết hợp YTNC và bệnh kết hợp Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%) Hút thuốc 30 40,0 THA 54 72,0 ĐTĐ 28 37,3 RLCH Lipid 10 13,3 Đột quỵ não 15 20,0 Bệnh ĐMV 20 26,7 Suy thận mạn 2 2,7 Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất trong nhóm đối tượng nghiên cứu là tăng huyết áp (tỉ lệ là 72%), tiếp theo là hút thuốc lá (tỉ lệ là 38,7%), các bệnh lý kết hợp cao nhất là bệnh ĐMV (tỉ lệ là 26,7%) 68 Số yếu tố nguy cơ Bảng 3.3. Số yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Số yếu tố nguy cơ Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) 0 7 9,3 1 27 36,0 2 30 40,0 3 10 13,3 4 1 1.3 Tổng 75 100 Số yếu tố nguy cơ trung bình mỗi bệnh nhân 1,6 ± 0,9 Nhận xét: Số yếu tố nguy cơ ở mỗi bệnh nhân thường gặp là 2 yếu tố nguy cơ (tỉ lệ 40,0%) và 1 yếu tố nguy cơ (tỉ lệ 36,0%). Số yếu tố nguy cơ trung bình mỗi bệnh nhân là 1,6 ± 0,9. Phân bố các yếu tố nguy cơ theo giới Bảng 3.4. Phân bố theo giới theo các yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ Nam (n=70;%) Nữ (n=5;%) Hút thuốc 30 (42,9) 0 THA 51(72,9) 3 (60,0) ĐTĐ 26 (37,1) 2 (40,0) RLCH Lipid 9 (12,9) 1 (20,0) Nhận xét: Yếu tố nguy cơ hay gặp nhất ở cả hai giới là THA và ĐTĐ trong đó ở nam giới là THA (72,9%), ĐTĐ (37,1%) và nữ giới là THA (60%), ĐTĐ (40%). 69 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới trên chụp mạch số hoá xoá nền ở bệnh nhân hẹp tắc động mạch chậu mạn tính được can thiệp nội mạch 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 3.2.1.1. Đặc điểm lâm sàng chung Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng chung của đối tượng nghiên cứu Các thông số Giá trị Đơn vị Thời gian mắc bệnh 5,3 ± 1,1 Tháng Nhịp tim trung bình lúc nhập viện 85,6 ± 1,6 l/p HA tâm thu trung bình lúc nhập viện 133,4 ± 2,3 mmHg Số bệnh nhân (n= 75) Ti lệ (%) Thiếu máu chi dưới trên lâm sàng - Đau cách hồi - Loét, hoại tử 53 22 70,7 29,3 Thuốc sử dụng - Aspirin - Clopidogrel - Aspirin + Clopidogrel - Cilostazol - Statin 27 11 20 17 68 36 14,7 26,7 22,6 90,7 Nhận xét: Bệnh nhân trong nghiên cứ vào viện thường khá muộn, thời gian mắc bệnh trung bình 5,3 ± 1,1 (tháng), triệu chứng đau cách hồi chiếm tỉ lệ cao nhất (70,7%), tỉ lệ sử dụng thuốc kháng tiểu cầu đơn Aspirin cao nhất (36%), tỉ lệ uống Statin (90,7%). 70 3.2.1.2. Phân loại giai đoạn lâm sàng theo Rutherford Bảng 3.6. Phân loại theo Rutherford Các giai đoạn theo Rutherford Số ĐM tổn thương (n) Ti lệ (%) Rutherford 2 4 4,2 Rutherford 3 6 6,3 Rutherford 4 58 60,4 Rutherford 5 18 18,8 Rutherford 6 10 10,3 Tổng 96 100 Nhận xét: bệnh nhân vào viện với triệu chứng thiếu máu giai đoạn Rutherford 4 chiếm tỉ lệ cao nhất (tỉ lệ 60,4%), sau đến Rutherford 5 (tỉ lệ 18,8), ít nhất ở giai đoạn Rutherford 2 (tỉ lệ 4,2%). 3.2.1.2. Vị trí loét hoại tử Bảng 3.7. Vị trí loét hoại tử chi dưới Vị trí loét hoại tử Số ĐM tổn thương (n=96) Tỉ lệ phần trăm (%) Ngón chân 20 20,8 Mu chân 3 3,1 Bàn chân(*) 4 4,2 Cẳng chân(**) 1 1,0 Tổng 28 29,2 (*) là loét hoại tử cả mu chân và bàn chân (**) là loét hoại tử cả bàn chân và cẳng chân Nhận xét: Tỉ lệ loét các ngón chân chiếm tỉ lệ cao nhất (20,8%), có 1 trường hợp loét lan đến cẳng chân (tỉ lệ 1%). 71 Bảng 3.8. Phân loại theo WIFI Phân loại WIFI Số ĐM tổn thương (n=96) Tỉ lệ phần trăm (%) Nguy cơ rất thấp 77 80,2 Nguy cơ thấp 14 14,6 Nguy cơ trung bình 1 1,0 Nguy cơ cao 4 4,2 Tổng 96 100 Nhận xét: Tổng 96 số động mạch tổn thương tương đương 96 chi bệnh nguy cơ cắt cụt trong 1 năm có bao gồm: nguy cơ cắt cụt cao 4,2%, nguy cơ cắt cụt trùng bình tỉ lệ 1,0%, nguy cơ cắt cụt thấp 14,6%. 3.2.2. Cận lâm sàng 3.2.2.1. Xét nghiệm máu Bảng 3.9. Đặc điểm xét nghiệm máu của đối tượng nghiên cứu Nồng độ Giá trị trung bình Giá trị tham chiếu Creatinin (µmol/L) 106,7 ± 95,9 60-120 Ure (mmol/L) 7,2 ± 6,6 2,5-7,5 Glucose lúc vào viện (mmol/L) 7,1 ± 3,4 3,9-6,4 Cholesterol toàn phần (mmol/L) 4,0 ± 1,3 3,9-5,2 HDL-C (mmol/L) 1,21± 0,7 ≥ 0,9 LDL-C (mmol/L) 2,4 ± 1,4 ≤ 3,4 Triglycrerid (mmol/L) 1,9 ± 1,5 0,46-1,88 Nhận xét: Các chỉ số xét nghiệm máu tại thời điểm bệnh nhân nhập viện các chỉ số trung bình về chức năng gan, thận, các chỉ số mỡ máu trong giới hạn bình thường. 72 3.2.2.2. Chỉ số cổ chân - cánh tay (ABI) Bảng 3.10. Phân loại ABI của đối tượng nghiên cứu ABI Số ĐM tổn thương (n=96) Tỉ lệ phần trăm (%) £ 0,4 64 66,7 > 0,4 - 0,75 26 27,1 > 0,75 -0,9 6 6,3 > 0,9 0 0 Trung bình 0,33 ± 0,27 Nhận xét: Chỉ số ABI trung bình 0,33 ± 0,27, nhóm ABI £ 0.4 chiếm tỉ lệ cao nhất là 66,7%, tiếp theo đến nhóm 0,4 đến 0,75 tỉ lệ 27,1%, không có bệnh nhân nào ABI > 0,9. 3.2.2.3. Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới + Tổn thương động mạch chậu trên siêu âm Bảng 3.11. Vị trí tổn thương động mạch chậu trên siêu âm Vị trí Số ĐM tổn thương (n=96) Số ĐM hẹp Ti lệ % Số ĐM tắc Ti lệ % Tổng số ĐM tổn thương Ti lệ % ĐM chậu gốc 17 17,7% 4 4,2% 21 21,9% ĐM chậu ngoài 18 18,8 % 13 13,5 % 31 32,3% ĐM chậu gốc và chậu ngoài 21 21,9% 8 8,3% 29 30,2% Tổng 56 58,4% 25 26,0% 81 84,4% Nhận xét: Tổn thương động mạch chậu ngoài chiếm tỉ lệ cao nhất (32,3%), tổn thương động mạch chậu gốc có tỉ lệ ít nhất (21,9%). 73 + Tổn thương động mạch chậu đơn thuần và phối hợp động mạch chi dưới trên siêu âm. Bảng 3.12. Tổn thương phối hợp động mạch chậu trên siêu âm Số ĐM tổn thương (n=96) Số ĐM Ti lệ % ĐM chậu đơn thuần 30 31,2% ĐM chậu - đùi khoeo 24 25,0% ĐM chậu - ĐM đùi khoeo - ĐM dưới gối (*) 20 20,8% ĐM chậu - ĐM dưới gối (*) 7 7,3% Tổng 81 84,4% (*): Tổn thương trên 1 động mạch dưới gối Nhận xét: Tổn thương động mạch chậu đơn thuần chiếm tỉ lệ 31,2%, tổn thương động mạch chậu kết hợp động mạch đùi khoeo chiếm tỉ lệ 25,0%, tổn thương động mạch chậu và các động mạch dưới gối chiểm tỉ lệ ít nhất (tỉ lệ 7,3%). Trên siêu âm không xác định được hẹp động mạch chậu 8 bệnh nhân (15 động mạch chậu), các bệnh nhân này chỉ có dấu hiệu tổn thương gián tiếp là dòng chảy động mạch đùi - khoeo giảm. 3.2.2.4. Chụp CLVT mạch máu chi dưới + Tổn thương động mạch chậu chụp CLVT mạch máu chi dưới Bảng 3.13. Vị trí tổn thương động mạch chậu trên chụp CLVT Vị trí Số ĐM tổn thương (n=96) Số ĐM hẹp Ti lệ % Số ĐM tắc Ti lệ % Tổng số ĐM tổn thương Ti lệ % ĐM chậu gốc 18 18,8 % 7 7,2% 25 26,0% ĐM chậu ngoài 19 19,8% 16 16,7% 35 36,5% ĐM chậu gốc và chậu ngoài 20 20,8% 16 16,7% 36 37,5% Tổng 57 59,4% 39 40,6% 96 100% Nhận xét: Tỉ lệ tổn thương động mạch chậu gốc kết hợp tổn thương động mạch chậu ngoài chiếm tỉ lệ cao nhất (tỉ lệ 37,5%). 74 + Tổn thương động mạch chậu đơn thuần và phối hợp động mạch chi dưới chụp CLVT mạch máu chi dưới Bảng 3.14. Tổn thương phối hợp động mạch chậu trên chụp CLVT Số ĐM tổn thương (n=96) Số ĐM Ti lệ % ĐM chậu đơn thuần 25 26,1% ĐM chậu - đùi khoeo 27 28,1% ĐM chậu - ĐM đùi khoeo - ĐM dưới gối (*) 32 33,3% ĐM chậu - ĐM dưới gối (*) 12 12,5% Tổng 96 100% (*): Tổn thương trên 1 động mạch dưới gối Nhận xét: Tỉ lệ tổn thương động mạch chậu kết hợp tổn thương đùi khoeo và dưới gối chiếm tỉ lệ cao nhất (tỉ lệ 33,3%). 3.2.3. Tổn thương động mạch chậu trên chụp mạch 3.2.3.1. Bên tổn thương động mạch chậu Biểu đồ 3.2. Bên tổn thương động mạch chậu Nhận xét: Tỉ lệ tổn thương một bên động mạch chậu gặp nhiều hơn (tỉ lệ là 72%), trong đó tỉ lệ chung của hẹp động mạch chậu là 18%. 33,3% 38,7% 13,3% 14,7% 0 10 20 30 40 50 Tắc ĐM Hẹp ĐM Số ĐM tổn thương (n= 96) Một bên Hai bên 75 3.2.3.2. Vị trí tổn thương động mạch chậu Bảng 3.15. Vị trí tổn thương động mạch chậu trên chụp mạch máu chi dưới Vị trí Số ĐM tổn thương (n=96) Số ĐM hẹp Ti lệ % Số ĐM tắc Ti lệ % Tổng số ĐM tổn thương Ti lệ % ĐM chậu gốc 18 18,8 6 6,3 24 25,1 ĐM chậu ngoài 12 12,5 14 14,6 26 27,1 ĐM chậu gốc và chậu ngoài 28 29,1 18 18,7 46 47,8 Tổng 58 60,4 38 39,6 96 100 Nhận xét: Tỉ lệ tổn thương động mạch chậu gốc kết hợp tổn thương động mạch chậu ngoài chiếm tỉ lệ cao nhất (tỉ lệ 47,8%), tỉ hẹp động mạch chậu là 60,4%. 3.2.3.3. Tổn thương động mạch chậu đơn thuần và tổn thương phối hợp động mạch chi dưới trên chụp mạch máu chi dưới Bảng 3.16. Tổn thương phối hợp động mạch chậu trên chụp mạch máu chi dưới Vị trí Số ĐM tổn thương (n=96) Số ĐM Ti lệ % ĐM chậu đơn thuần 32 33,3 % ĐM chậu - đùi khoeo 36 37,5% ĐM chậu - ĐM đùi khoeo - ĐM dưới gối (*) 22 22,9% ĐM chậu - ĐM dưới gối (*) 6 6,3% Tổng 96 100% (*): Tổn thương trên 1 động mạch dưới gối Nhận xét: Tổn thương động mạch chậu đơn thuần tỉ lệ 25,5%, tổn thương động mạch chậu kết hợp tổn thương đùi khoeo chiếm tỉ lệ cao nhất (tỉ lệ 36,7%). 76 3.2.3.4. Phân loại tổn thương động mạch chậu theo TASC Bảng 3.17. Tổn thương động mạch chậu theo TASC Phân loại theo TASC Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%) TASC A 3 4 TASC B 25 33,3 TASC C 21 28 TASC D 26 34,7 Tổng 75 100 Nhận xét: Tổn thương TASC D là hay gặp nhất (34,7%), tiếp theo là TASC B (33,3%), TASC C (28%), ít gặp nhất là TASC A (4,0%). 3.2.3.5. Kích thước động mạch chậu tổn thương trên chụp mạch Bảng 3.18. Kích thước động mạch chậu tổn thương trên chụp mạch máu chi dưới Kích thước ĐM chậu đo trên QCA (𝑿± SD) Đường kính động mạch chậu gốc (mm) 7,8 ± 0,6 Đường kính động mạch chậu ngoài (mm) 7,2 ± 0,3 Đường kính động mạch chậu trong (mm) 6,3 ± 1,2 Chiều dài tổn thương động mạch chậu gốc (mm) 21,3 ± 9,5 Chiều dài tổn thương động mạch chậu ngoài (mm) 28,4 ± 11,2 Nhận xét: Đường kính trung bình của động mạch chậu gốc là 7,8 ± 0,6 (mm), động mạch chậu ngoài là 7,2 ± 0,3 (mm), chiều dài tổn thương động mạch chậu gốc là 21,3 ± 9,5 (mm). 77 3.2.3.6. Tổn thương động mạch với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Bảng 3.19. Tổn thương động mạch chậu với tỉ lệ loét hoại tử chi dưới Loét/hoại tử (n,%) Không loét/hoại tử (n,%) ĐM chậu đơn thuần 0 (0) 32 (43,2) ĐM chậu - đùi khoeo 1 (4,5) 35 (47,3) ĐM chậu - ĐM đùi khoeo - ĐM dưới gối (*) 19 (86,4) 3 (4,1) ĐM chậu - ĐM dưới gối (*) 2 (9,1) 4 (5,4) Tổng 22 (100) 74 (100) (*): Tổn thương trên 1 động mạch dưới gối Nhận xét: Không có trường hợp nào tổn thương động mạch chậu đơn thuần có loét/hoại tử chi dưới, tỉ lệ loét/hoại tử chi dưới tập trung chủ yếu ở tổn thương đa tầng, tổn thương động mạch chậu - đùi khoeo - dưới gối chiếm tỉ lệ cao nhất (tỉ lệ 86,4%). Bảng 3.20. Tổn thương động mạch chậu theo phân loại Rutherford Tổn thương Rutherford p 2 3 4 5 6 Đơn thuần (n;%) 2(6,2) 3(9,4) 16(50,0) 7(21,9) 4(12,5) 0,17 Phối hợp (n;%) 2(3,1) 3(4,7) 42(65,6) 11(17,2) 6(9,4) Kiểm định Fisher Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa đặc điểm tổn thương động mạch chậu đơn thuần hay phối hợp với phân loại theo Rutherford. Bảng 3.21. Tổn thương động mạch chậu và chỉ số ABI ABI trung bình p Đơn thuần 0,35 ± 0,27 0,44 Phối hợp 0,31 ± 0,26 Kiểm định T-Test Nhận xét: Không có sự khác biệt về chỉ số ABI giữa nhóm tổn thương động mạch chậu đơn thuần hay tổn thương động mạch chậu phối hợp tổn thương các tầng. 78 3.3. Đánh giá kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch ở bệnh nhân hẹp tắc động mạch chậu mạn tính theo dõi dọc 12 tháng 3.3.1. Đặc điểm về kỹ thuật can thiệp động mạch chậu Bảng 3.22. Vị trí tạo đường vào can thiệp động mạch chậu Đường vào Số bệnh nhân (n=75) Tỉ lệ (%) ĐM cùng bên ĐM đối bên Cả hai bên ĐM cánh tay 11 58 1 5 14,7 77,3 1,3 6,7 Nhận xét: Phương pháp tạo đường vào hay sử dụng là đối bên (77,3%), có 5 trường hợp tạo đường vào từ ĐM cánh tay (tỉ lệ 6,7%), 1 trường hợp tạo đường vào từ cả ĐM đùi hai bên (tỉ lệ 1,3%). Bảng 3.23. Đặc điểm về dây dẫn can thiệp và một số kỹ thuật can thiệp Số ĐM (n=96) Tỉ lệ (%) Loại dây dẫn - 0,035” - 0,018” - 0,014” 57 36 3 59,4 37,5 3,1 Kỹ thuật đưa dây dẫn qua tổn thương - Trong lòng mạch - Dưới nội mạc - Kết hợp trong lòng mạch và dưới nội mạc 85 10 1 88,5 10,4 1,0 Kỹ thuật tiếp cận tổn thương - Xuôi dòng - Ngược dòng - Kết hợp xuôi và ngược dòng 74 13 9 77,1 13,5 9,4 Nhận xét: Loại dây dẫn hay sử dụng là loại 0,035” (tỉ lệ 59,4%), kỹ thuật lái trong lòng mạch chiếm tỉ lệ cao nhất (tỉ lệ 88,5%), kỹ thuật đưa dây dẫn qua tổn thương xuôi dòng chiếm tỉ lệ cao nhất (tỉ lệ 77,1%). 79 Bảng 3.24. Đặc điểm dụng cụ tái thông động mạch chậu Số ĐM (n=93)(*) Tỉ lệ (%) Nong bóng đơn thuần 6 6,5 Đặt Stent 87 93,5 Số lượng Stent - 01 Stent - 02 Stent - Tổng 60 27 114 69,0 31,0 100 Loại Stent - Stent tự nở - Stent nở bằng bóng - Stent có màng bọc 92 8 14 80,7 7,0 12,3 (*): 03 trường hợp không lái dây dẫn qua tổn thương chuyển phẫu thuật Nhận xét: Bệnh nhân trong nghiên cứu chủ yếu được đặt Stent (tỉ lệ 93,5%), có 06 trường hợp nong bóng, tỉ lệ sử dụng 01 Stent chiếm cao nhất 69,0%, trong đó Stent tự nở tỉ lệ 80,7%. Bảng 3.25. Một số đặc điểm kỹ thuật khác (𝑿± SD) Đường kính trung bình Stent (mm) 8,0 ± 0,8 Chiều dài trung bình Stent (mm) 97,0 ± 40,2 Đường kính trung bình bóng nong (mmm) 7,4 ± 1,0 Chiều dài trung bình bóng nong (mm) 107,1 ± 29,8 Số lượng thuốc cản quang sử (ml) 116,9 ± 52,8 Thời gian chiếu tia (phút) 18,1 ± 5,8 Nhận xét: Đường kính trung bình Stent là 8,0 ± 0,8 (mm), chiều dài trung bình Stent là 97,0 ± 40,2 (mm), số lượng thuốc cản quản sử dụng trung bình 116,9 ± 52,8 (ml), thời gian chiếu tia trung bình 34,1 ± 5,8 (phút). 80 Bảng 3.26. Số lượng thuốc cản quang và thời gian chiếu tia theo phân loại TASC TASC (n=72) p A B C D Thuốc cản quang (ml) 86,7±28,8 117,1±53,1 116,8±56,3 124,4±47,9 0,68 Thời gian chiếu tia (phút) 13,3±1,5 24,2±2,3 35,4±2,7 44,7±4,3 0,001 Nhận xét: Số lượng thuốc cản quang sử dụng trong can thiệp giữa các TASC không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0,68). Những tổn thương càng phức tạp theo phân loại TASC thì thời gian chiếu tia càng dài (p= 0,001). Bảng 3.27. Thuốc sử dụng sau can thiệp Thuốc Số bệnh nhân 1 tháng (n= 72;%) 3 tháng (n= 71;%) 6 tháng (n= 70;%) 12 tháng (n= 68;%) Aspirin 72 (100) 67 (94,4) 66 (94,2) 65 (95,6) Clopidogrel 63 (87,5) 4 (5,6) 4 (5,7) 3 (4,4) Cilostazol 13 (18,1) 10 (14,1) 4 (5,7) 2 (2,9) Statin 72 (100) 71 (100) 70 (100) 68 (100) Sintrom 9 (12,5) 7 (9,9) 7 (10) 6 (8,8) Thuốc điều trị ĐTĐ 28 (38,9) 27 (38,0) 27 (38,6) 26 (38,2) 81 Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân uống thuốc Aspirin, Statin chiếm tỉ lệ cao nhất (100%), sau đấy đến tỉ lệ dùng Clopidogrel (87,5%), tháng 1 có 9 bệnh nhân rung nhĩ sử dụng Sintrom (tỉ lệ là 12,5%) đến 12 tháng còn 6 bệnh nhân (tỉ lệ là 8,8%). 3.3.2. Kết qủa của phương pháp điều trị can thiệp động mạch chậu 3.3.2.1. Thành công can thiệp - Tỉ lệ thành công can thiệp Bảng 3.28. Các chỉ số thành công can thiệp Chỉ số đánh giá Số ĐM (n= 96) Ti lệ phần trăm (%) Thành công về kỹ thuật 93 96,9 Thành công về lâm sàng 80 83,3 Thành công về huyết động 73 76,0 Nhận xét: Thành công về kỹ thuật 96,9%, trong đó 03 trường hợp không lái dây dẫn được qua tổn thương, bệnh nhân chuyển phẫu thuật bắc cầu nối. Thành công về lâm sàng (thay đổi Rutherford) đạt 83,3%, thành công về huyết động (thay đổi ABI) đạt 76,0%. - Thay đổi Rutherford sau can thiệp. Bảng 3.29. Thay đổi Rutherford sau can thiệp Trước CT (n;%) (1) Sau can thiệp 1 tháng (n;%) (2) 3 tháng (n;%) (3) 6 tháng (n;%) (4) 12 tháng (n;%) (5) Rutherford 6 10 (10,8) 9 (9,8) 0 0 0 Rutherford 5 17 (18,2) 16 (17,4) 5 (5,