Luận án Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm

ơn biến, so sánh các biến định lượng: Sử dụng kiểm định ANOVA. So sánh các biến định tính: Sử dụng kiểm định (c2) hoặc kiểm định Fisher. - Để so sánh hai trung bình quan sát với mẫu lớn (n³30) chúng tôi dùng test "t". - Phân tích sống còn trình bày dưới dạng biểu đồ Kaplan – Meier. - Để khảo sát sự tương quan giữa hai biến X và Y có phân phối chuẩn dựa trên n cặp giá trị quan sát xi, yi, ta tính hệ số tương quan r của mẫu điều tra theo công thức. + Thông số X, Y là trung bình cộng của các xi, yi. Với mức ý nghĩa a, tra bảng trị số tương quan r với bậc tự do (n-2) được giá trị ra. Nếu /r/ < ra thì các biến X và Y không tương quan. Nếu /r/ > ra thì các biến X và Y có tương quan. Khi đó tương quan r được đánh giá sơ bộ như sau: /r/ ³ 0,7: Liên quan rất chặt chẽ. 0,5 £ r < 0,7: Liên quan khá chặt chẽ. 0,3 £ r < 0,5: Liên quan mức độ vừa. r < 0,3: Rất ít liên quan. r > 0: Tương quan thuận; r < 0: tương quan nghịch. - Các kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng lập bảng và vẽ biểu đồ. 2.3. Sơ đồ nghiên cứu Bệnh nhân TLT phần quanh màng đến khám tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ tháng 01/2012 đến 12/2015 BN chọn vào nghiên cứu bằng SÂ Doppler qua thành ngực (n = 84) Lập hồ sơ nghiên cứu 3 BN thất bại do: - 1 BN KT lỗ TLT lớn - 1BN còn shunt tồn lưu nhiều - 1BN lỗ TLT có gờ van ĐMC ngắn, gây HoC Tiến hành bít TLT bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm qua 7 bước Thủ thuật thành công (81 BN) Theo dõi trong 24 giờ đầu, sau 1-3-12-18 tháng (n=81) Phân tích, xử lý số liệu (n=81) Đánh giá kết quả và các tai biến, yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật Sơ đồ 2.1. Sơ đồ tóm tắt quy trình của nghiên cứu 2.4. Đạo đức nghiên cứu + Lựa chọn BN nghiên cứu được thông qua hội đồng khoa học và hội đồng y đức của bệnh viện Tim Hà Nội. + BN, người nhà BN tự nguyện và đồng ý tham gia nghiên cứu sử dụng dụng cụ này. + Dụng cụ đã được chứng nhận bỡi CE Marking và đạt ISO 13485:2003 của tổ chức DEKRA chứng nhận, sản phẩm được Bộ Y tế VN cấp phép nhập khẩu. + Nghiên cứu nhằm mục đích điều trị bệnh TLT cho BN. + Nghiên cứu có lợi cho BN và người nhà BN. + Bác sỹ làm thủ thuật cho BN đều được đào tạo trong và ngoài nước. + Quy trình thủ thuật bít TLT tuân thu theo quy trình kỹ thuật của bệnh viện và Bộ Y tế ban hành. + Mọi thông tin về BN được hoàn toàn giữ bí mật. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Tim Hà Nội sau khi khám lâm sàng một cách toàn diện sẽ được lựa chọn theo tiêu chuẩn chọn, loại trừ của nghiên cứu bằng SÂ tim qua thành ngực. Có 84 BN thỏa mãn các tiêu chuẩn tuyển chọn, được chọn vào nghiên cứu trong thời gian từ tháng 01/2012 đến tháng 12/2015. + Thời gian theo dõi và thời gian nằm viện được trình bày ở bảng 3.1. Bảng 3.1. Thời gian theo dõi và thời gian nằm viện của BN n SD Min Max Thời gian theo dõi (tháng) 81 42,7 15,5 20,0 61,0 Thời gian nằm viện (ngày) 81 8,28 5,03 3,0 28,0 Nhận xét: Thời gian theo dõi trong nghiên cứu dài nhất là 61 tháng (≈ 5 năm), ngắn nhất là 20 tháng. Trong thời gian theo dõi không có BN nào bỏ nghiên cứu. Thời gian nằm viện điều trị ngắn nhất là 3 ngày, có 1BN nằm viện dài ngày (28 ngày) là do phải điều trị viêm phế quản kéo dài trước thủ thuật. + Phân bố giới: Nhóm bệnh nhân nghiên cứu gồm 43 nam (53,1%) và 38 nữ (46,9%), tỷ lệ được trình bày ở biểu đồ 3.1. Biểu đồ 3.1. Phân bố giới các đối tượng nghiên cứu + Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.2 Bảng 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi của BN nghiên cứu Tuổi (năm) n % < 6 tuổi 40 49,4 6 - 16 tuổi 26 32,1 > 16 tuổi 15 18,5 Tổng 81 100,0 Trung bình () ± Độ lệch chuẩn (SD) Min - Max Tuổi (năm) 9,9 ± 11,1 0,9 – 55,0 Nhận xét: Lứa tuổi < 16 tuổi chiếm 81,5%, đây là lứa tuổi chiếm phần lớn trong nghiên cứu của chúng tôi. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 11 tháng, lớn tuổi nhất là 55 tuổi. + Phân bố trọng lượng theo lứa tuổi của bệnh nhân nhóm nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.3. Bảng 3.3. Kết quả về trọng lượng cơ thể theo lứa tuổi Tuổi (kg) SD Min Max < 6 tuổi 11,4 3,3 7 20 6 - 16 tuổi 27,4 11,0 13,5 57 > 16 tuổi 50,7 8,9 30 67 Chung 23,8 16,6 7 67 Nhận xét: Cân nặng bệnh nhân trong nghiên cứu nhẹ nhất là 7 kg, nặng nhất là 67 kg, trung bình là 23,8 kg. 3.2. Đặc điểm bệnh sử, lâm sàng của bệnh nhân nhóm nghiên cứu Tiền sử viêm phế quản tái đi tái lại khó điều trị, thường xuất hiện > 6 lần/năm. Chậm lên cân cũng là triệu chứng hay gặp và thường kèm viêm phế quản tái diễn, hai triệu chứng này chủ yếu gặp ở nhóm tuổi < 6 tuổi. Triệu chứng thực thể nổi bật là tiếng thổi tâm thu ở khoang liên sườn 3-4 cạnh xương ức trái hoặc đường giữa xương đòn bên trái. Các đặc điểm này được trình bày ở bảng 3.4. Bảng 3.4. Đặc điểm bệnh sử, lâm sàng Đặc điểm tiền sử n % Viêm phế quản tái diễn 27/81 33,3 Chậm lên cân 21/81 25,9 Triệu chứng suy tim (NYHA II) 11/81 13,6 Thổi tâm thu ≥ 3/6 65/81 80,2 Thổi tâm thu < 3/6 16/81 19,8 Nhận xét: Viêm phế quản tái diễn chiếm 33,3% và chậm lên cân chiếm 25,9% trong nghiên cứu của chúng tôi, đây là hai đặc điểm trong tiền sử hay gặp ở nhóm bệnh tim bẩm sinh có shunt trái phải. Khả năng gắng sức trong nhóm nghiên cứu khá tốt, 86,4% BN không có triệu chứng suy tim (khó thở khi gắng sức). Thổi tâm thu ở khoang liên sườn 3-4 sát bờ trái xương ức là triệu chứng thực thể điển hình và hay gặp nhất có giá trị chẩn đoán xác định cao, cường độ ≥ 3/6 gặp 65/81 BN chiếm 80,2%, còn lại 16 BN có tiếng thổi cường độ < 3/6, không có bệnh nhân nào không có tiếng thổi này. 3.3. Đặc điểm của điện tim đồ, X quang tim phổi thẳng trước thủ thuật Đặc điểm ĐTĐ, X quang tim phổi thẳng trước thủ thuật bít lỗ TLT được trình bày ở bảng 3.5. Bảng 3.5. Đặc điểm điện tim đồ, X quang trước thủ thuật Điện tim đồ n/81 % Nhịp xoang 81 100 Block nhánh phải hoàn toàn 2 2,5 Tăng gánh thất trái 28 34,6 Các biểu hiện bất thường khác 0 0 X quang tim phổi thẳng n/81 % Chỉ số Gredel ≥ 50% 43 53,1 Dấu hiệu xung huyết phổi 62 76,5 Nhận xét: Điện tim đồ trước thủ thuật là 100% nhịp xoang, có 2 BN block nhánh phải hoàn toàn (2,5%), tăng gánh thất trái có 28 BN chiếm 34,6%, không có bệnh nhân nào tăng gánh thất phải, hai nhĩ hay BAV. Trên phim chục X quang ngực thẳng thấy có 43/81 BN có chỉ số tim ngực ≥ 50% chiếm 53,1% (bảng 3.5). Dấu hiệu xung huyết phổi 62/82 BN chiếm 76,5% (bảng 3.5). 3.4. Đặc điểm chung của siêu âm tim qua thành ngực trước thủ thuật + Các đặc điểm trên siêu âm TM như đường kính (ĐK) cuối tâm trương thất trái được trình bày ở bảng 3.6. Bảng 3.6. ĐK cuối tâm trương TTr trên siêu âm TM theo nhóm tuổi Tuổi SD Min Max < 6 tuổi 34,1 4,6 24.5 44 6 - 16 tuổi 41,5 6,7 25,5 58 > 16 tuổi 49,4 5,6 42 61 Chung 39,3 8 24,5 61 Nhận xét: Phân chia theo từng nhóm tuổi thì thấy các nhóm đều có bệnh nhân có thất trái giãn ở mức độ khác nhau (z-score ≥2). Tính chung cả 3 nhóm có đường kính cuối tâm trương thất trái trung bình là 39,3 mm, thấp nhất là 24,5 mm, cao nhất là 61 mm (bảng 3.6). + Phân suất tống máu (EF) thất trái đo bằng phương pháp Teicholz được trình bày ở bảng 3.7. + Áp lực ĐMP tâm thu trên SÂ Doppler liên tục đo qua phổ HoBL, đặc điểm kích thước (KT) thất phải đo trên mặt cắt trục dọc cạnh ức trái cũng được trình bày ở bảng 3.7. Bảng 3.7. Phân suất tống máu thất trái (EF), KTTP và áp lực ĐMP n SD Min Max EF (%) 81 66,6 5,68 50,0 80,0 KT TP (mm) 81 15,5 4,1 7,5 28,0 Áp lực ĐMP (mmHg) 81 30,94 6,44 20 50 Nhận xét: EF của thất trái có trị số trung bình 66,6%, giá trị cao nhất là 80%, thấp nhất là 50%. Áp lực ĐMP tâm thu có giá trị trung bình là 30,94 mmHg, cao nhất là 50 mmHg, thấp nhất là 20 mmHg. + Kết quả về mức độ hở van ba lá (HoBL) và HoC được trình bày bảng 3.8. Bảng 3.8. Kết quả về mức độ HoBL và HoC Mức độ HoBL n/81 % 1/4 74 91,4 2/4 3 3,7 ¾ (có shunt TTr-NP) 4 4,9 4/4 0 0,0 Tổng 81 100 HoC n/81 % Hở nhẹ (1/4) 4 4,9 Không hở 77 95,1 Tổng 81 100 Nhận xét: 100% BN có HoBL từ mức độ nhẹ đến nhiều, chủ yếu là hở nhẹ ¼ chiếm 91,4%, hở vừa 2/4 có 3 BN chiếm 3,7%, mức độ nhiều ¾ có 4BN chiếm 4,9%. 4 bệnh nhân HoBL nhiều là có shunt thất trái – nhĩ phải (tổn thương Gerbode). Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 4/81 BN HoC nhẹ, 4 BN này đều không thấy có bất thường ở xoang Valsalva và các lá van. 3.5. Đặc điểm lỗ thông liên thất trên siêu âm tim qua thành ngực + Đặc điểm lỗ TLT trên siêu âm tim của nghiên cứu được đánh giá với 3 đặc điểm là kích thước lỗ thông, gờ van ĐMC và hình thái lỗ thông. + Kích thước lỗ thông là thông số rất quan trọng, là kích thước của lỗ thông trên siêu âm 2D và Doppler màu, thường là KT lỗ thông được đo bên phía thất phải và lấy trung bình qua các lần đo ở các mặt cắt khác nhau. + Gờ van ĐMC là khoảng cách ngắn nhất từ lỗ thông đến van ĐMC. + Hình thái lỗ thông chúng tôi chủ yếu đánh giá có phình vách màng hay không, trong nghiên cứu có 36 BN (45%) có kèm phình vách màng. + Các kết quả đặc điểm của lỗ TLT được trình bày ở bảng 3.9. Bảng 3.9. KT lỗ TLT, gờ van ĐMC trên SÂ tim qua thành ngực n SD Min Max KT TLT(mm) 81 5,1 1,5 2,5 11,5 Gờ van ĐMC (mm) 81 5,0 2,0 1,5 11,5 Nhận xét: Kích thước lỗ TLT đa số thuộc loại lỗ vừa, kích thước lỗ nhỏ nhất là 2,5 mm, lớn nhất là 11,5 mm, trung bình khoảng 5,1 mm. Gờ van ĐMC ngắn nhất 1,5 mm đây là trường hợp có phình vách màng nên đủ tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. 3.6. Những kết quả thủ thuật bít lỗ TLT của nghiên cứu 3.6.1. Kết quả về phương pháp giảm đau, đường vào mạch máu + Phương pháp giảm đau: Có hai phương pháp là gây tê tại chỗ bằng Lidocaine hoặc gây mê bằng đường tĩnh mạch với Propofol, kết quả được trình bày ở biểu đồ 3.2 và bảng 3.10. Biểu đồ 3.2. Kết quả về phương pháp giảm đau Bảng 3.10. Đặc điểm phân bố tuổi của nhóm gây tê và gây mê Phương pháp n/81 Tuổi (năm) SD Min Max Gây tê 16 27,88 11,01 14 55 Gây mê 65 5,51 5,03 0,9 32 Nhận xét: + Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng phương pháp gây mê bằng thuốc Propofol theo đường tĩnh mạch với sự hỗ trợ hô hấp thở ô xy qua mặt nạ mũi. Những BN lớn tuổi thì chỉ cần gây tê tại chỗ. Trong nghiên cứu có 65/81 (80%) BN gây mê đường tĩnh mạch, 16/81 (20%) BN gây tê tại chỗ ở vị trí mở đường vào mạch máu (biểu đồ 3.2). + Phân bố tuổi của nhóm gây tê có trung bình là 27,88 tuổi, nhóm gây mê trung bình là 5,51 tuổi (bảng 3.10). Tuổi nhỏ nhất của BN được gây tê là 14 tuổi, tuổi lớn nhất cần gây mê là 32 tuổi. + Đường vào mạch máu được trình bày ở bảng 3.11. Bảng 3.11. Đường vào mạch máu Đường vào mạch máu n/81 % Động, tĩnh mạch đùi phải 71 87,6 Động, tĩnh mạch đùi trái 10 12,4 Đường vào khác 0 0 Tổng 81 100 Nhận xét: Trong nghiên có 71/81 (87,6%) BN đường vào bằng động tĩnh mạch bên đùi phải, còn 10 (12,4%) BN đi vào bằng động tĩnh mạch đùi bên trái, không có bệnh nhân nào đi bằng các đường vào khác. 3.6.2. Kết quả áp lực ĐMP và Qp/Qs trên thông tim + Kết quả áp lực ĐMP tâm thu trên thông tim được trình bày ở bảng 3.12. + Kết quả đánh giá mức độ shunt trái - phải qua lỗ thông theo nguyên lý Pick (dựa vào mức độ tiêu thụ ô xy của cơ thể) được trình bày ở bảng 3.12. Bảng 3.12. Kết quả áp lực ĐMP tâm thu và Qp/Qs SD Min Max Áp lực ĐMP (mmHg, n=81) 27,4 4,7 17 40 Qp/Qs (n=81) 2,3 0,4 1,7 3,5 Nhận xét: + Áp lực ĐMP tâm thu có giá trị trung bình là 27,4 mmHg, áp lực cao nhất là 40 mmHg, thấp nhất là 17 mmHg. + Kết quả là Qp/Qs trung bình 2,3; cao nhất 3,5; thấp nhất 1,7. 3.6.3. Kết quả đặc điểm lỗ TLT trên thông tim + Hình thái lỗ TLT đánh giá trên hình ảnh chụp buồng thất trái với góc chụp nghiêng trái 40-60 độ và chếch đầu 20 độ được sử dụng 100% BN, kết quả được trình bày ở biểu đồ 3.3. Biểu đồ 3.3. Kết quả về hình thái lỗ TLT trên chụp buồng thất trái Nhận xét: Hình phễu có tỷ lệ cao nhất chiếm 69/81 (85,19%) BN, thường kèm theo phình vách màng do cơ chế tự hạn chế shunt và tự bít. Hình ống là hình thái hay gặp sau hình phễu, 9/81 (11,11%) BN. Hình cửa sổ là hình thái ít gặp nhất chiếm 3,7%. + Kích thước lỗ TLT đo trên hình ảnh chụp buồng thất trái là kích thước lỗ thông nhỏ nhất thường là đo ở phía thất phải. Nếu lỗ thông hình phễu hay có phình vách màng thì đo thêm kích thước ở phía thất trái để chọn cỡ dụng cụ cho phù hợp. Kết quả đặc điểm kích thước lỗ TLT và gờ van ĐMC được trình bày ở bảng 3.13 và biểu đồ 3.4. Bảng 3.13. Kết quả KT lỗ TLT và gờ van ĐMC SD Min Max KT lỗ TLT (mm, n=81) 3,86 0,93 3,0 8,0 Gờ van ĐMC (mm, n=81) 3,0 0,7 2,0 5,0 Biểu đồ 3.4. Kết quả đặc điểm kích thước lỗ thông liên thất Nhận xét: - Kết quả về đặc điểm kích thước lỗ TLT của nghiên cứu cho thấy KT hay gặp nhất là từ 4 đến 5 mm chiếm 54% sau đó là KT từ 5-6 mm chiếm 26%. KT trung bình là 3,86 mm, nhỏ nhất là 3mm, lớn nhất 8 mm (bảng 3.13 và biểu đồ 3.4). - Kết quả gờ van ĐMC có giá trị trung bình là 3,0 mm, ngắn nhất là 2,0 mm, dài nhất là 5,0 mm. 3.6.4. Kết quả thủ thuật bít lỗ TLT + Phương pháp đi qua lỗ thông liên thất theo đường động mạch từ thất trái sang thất phải (xuôi theo dòng shunt), có thể sử dụng nhiều loại catheter khác nhau để đi qua hoặc là đi trực tiếp bằng wire ngậm nước đầu cong của Terumo. Kết quả được trình bày ở biểu đồ 3.5. Biểu đồ 3.5. Kết quả phương pháp qua lỗ TLT Nhận xét: Trong nghiên cứu, đi qua lỗ TLT trực tiếp bằng wire với tỷ lệ thành công là 58%, sau đó là đi bằng catheter dùng để chụp động mạch vú trong (IM) là 28%, pigtail cắt là 11%, catheter chụp động mạch vành phải (JR) là 3%. + Vị trí bắt bắt wire (snare) để tạo vòng động tĩnh mạch (A-V loop) và vị trí bắt đầu thả dụng cụ được trình bày ở bảng 3.14. + Phương pháp đưa bộ thả dù (delivery) qua lỗ TLT chúng tôi sử dụng phương pháp kissing technique (đầu xa của delivery và catheter chạm nhau và cùng trượt trên wire terumo ngậm nước từ phía thất phải qua lỗ TLT). Bảng 3.14. Kết quả vị trí bắt wire và bắt đầu thả dụng cụ Vị trí bắt wire (snare) n/81 % Tĩnh mạch chủ trên, dưới 54 66,7 ĐMP 27 33,3 Tổng số 81 100 Vị trí bắt đầu thả dụng cụ n/81 % ĐMC lên 61 75,3 Buồng thất trái 20 24,7 Tổng số 81 100 Nhận xét: - Trong nghiên cứu có ba vị trí bắt wire là tĩnh mạch chủ trên, chủ dưới hoặc tại ĐMP. Bắt từ tĩnh mạch chủ trên hoặc chủ dưới chiếm 66,7%, còn lại 33,3% là bắt ở ĐMP (bảng 3.14). - Vị trí bắt đầu thả dụng cụ: trong nghiên cứu chúng tôi tiến hàng thả xuôi dòng từ đường tĩnh mạch ở tất cả các bệnh nhân (81/81BN), hai vị trí bắt đầu thả dụng cụ là ĐMC lên hoặc từ buồng thất trái. Kết quả là bắt đầu thả dụng cụ từ ĐMC lên ở 61/81 (75,3%) BN, còn thả từ buồng thất trái ở 20/81 (24,7%) BN (bảng 3.14). + Kết quả về cỡ dụng cụ dùng để bít lỗ TLT trong nghiên cứu được tổng hợp ở biểu đồ 3.6. Biểu đồ 3.6. Kết quả cỡ dụng cụ được dùng bít TLT trong nghiên cứu Nhận xét: - Cỡ dụng cụ được dùng trong nghiên cứu từ số 4 đến số 10, được sử dụng nhiều nhất là số 4, 5 và số 6, ba cỡ này chiếm 78% số dụng cụ được dùng. Có một cỡ số 10 sử dụng cho BN có KT lỗ thông = 8 mm. Trung bình cỡ dụng cụ là 5,63 ± 1,26 mm, nhỏ nhất chúng tôi dùng là cỡ số 4, lớn nhất là cỡ số 10. + Bộ thả dụng cụ (delivery system) được chọn theo cỡ của dụng cụ, kết quả được trình bày ở bảng 3.15. Bảng 3.15. Kết quả cỡ bộ thả dụng cụ được sử dụng (delivery) Cỡ bộ thả n/81 % 5F 14 17,3 6F 59 72,8 7F 8 9,9 Tổng số 81 100 Nhận xét: Trong nghiên cứu chỉ có ba cỡ bộ thả dụng cụ được sử dụng là 5F, 6F và 7F trong đó cỡ số 6F được dùng nhiều nhất chiếm 72,8%. + Kết quả đánh giá shunt tồn lưu ngay sau khi thả dụng cụ, đánh giá dựa trên hình ảnh chụp buồng thất trái và một số trường hợp chúng tôi kết hợp với siêu âm tim qua thành ngực, đánh giá ở 3 mức độ là không còn shunt, shunt ít và shunt nhiều. Kết quả được trình bày ở bảng 3.16. Bảng 3.16. Shunt tồn lưu ngay sau khi thả dụng cụ Mức độ shunt n/81 % Không 17 21,0 Ít 64 79,0 Nhiều 0 0 Tổng số 81 100 Nhận xét: Kết quả đánh giá shunt ngay sau thả dụng cụ cho thấy là tỷ lệ hết shunt là 21%, còn shunt là 79% với mức độ ít, đặc biệt là không có bệnh nhân nào shunt tồn lưu ở mức độ nhiều. Trường hợp còn shunt nhiều chúng tôi đổi dụng cụ lớn hơn hoặc ngừng thủ thuật. + Đánh giá hở van ĐMC trên hình ảnh chụp gốc ĐMC ngay sau khi thả dụng cụ, trường hợp nghi ngờ mức độ hở chúng tôi kết hợp với siêu âm tim qua thành ngực để kết hợp đánh giá. Kết quả đánh giá được trình bày ở bảng 3.17. Bảng 3.17. Kết quả đánh giá HoC ngay sau thả dụng cụ Tình trạng van ĐMC n/81 % Không HoC 77 95,1 HoC ít (1/4) 4 4,9 HoC vừa (2/4) 0 0 Tổng số 81 100 Nhận xét: Kết quả đánh giá tình trạng van ĐMC cho thấy không có bệnh nhân nào thay đổi mức độ hở van ĐMC, có 4 (4,9%) BN hở mức độ nhẹ đều có trước khi làm thủ thuật. + Kết quả về thời gian làm thủ thuật là thời gian tính từ khi bắt đầu mở đường vào mạch máu cho đến khi rút dụng cụ mở mạch máu (sheath to sheath). Thời gian chiếu tia là thời gian máy chụp mạch phát tia được ghi trên máy. Kết quả được trình bày ở bảng 3.18. Bảng 3.18. Kết quả thời gian làm thủ thuật và thời gian chiếu tia SD Min Max Thời gian làm thủ thuật (phút) 47,3 9,1 37,0 121,0 Thời gian chiếu tia (phút) 22,9 8,2 11,0 54,0 Nhận xét: Thời gian làm thủ thuật trung bình của nghiên cứu là 47,3 phút, thời gian làm nhanh nhất là 37 phút, thời gian làm lâu nhất là 121 phút. Còn về thời gian chiếu tia trung bình là 22,9 phút, thời gian chiếu tia ít nhất là 11 phút, thời gian chiếu tia nhiều nhất là 54 phút (bảng 3.18). 3.6.5. Các khó khăn, trở ngại trong quá trình thủ thuật + Trong quá trình làm thủ thuật chúng tôi thường gặp các trở ngại, khó khăn như khó đi qua lỗ TLT để tạo vòng động tĩnh mạch, bắt lại snare khi delivery, catheter khó đi qua thất phải, lỗ TLT có thể là do vướng vào dây chằng van ba lá hay các bè cơ của thất phải. Một khó khăn nữa là khó đánh giá chính xác KT lỗ thông nên chọn cỡ dụng cụ nhỏ hơn thực tế do vậy shunt tồn lưu lớn có nguy cơ rơi dụng cụ hay tan máu nên phải đổi dụng cụ lớn hơn. + Một trở ngại khác chúng tôi gặp khi thả dụng cụ từ ĐMC lên là rơi cả hệ thống vào TP nên phải làm lại các bước thủ thuật từ đầu. + Một số bệnh nhân có shunt tồn lưu nhiều, nghi ngờ HoBL, HoC nặng lên hay khó khăn trong việc đưa bộ thả dù qua TP và lỗ thông chúng tôi đều sử dụng siêu âm tim hỗ trợ. + Những khó khăn trở ngại được trình bày cụ thể ở bảng 3.19. Bảng 3.19. Các khó khăn, trở ngại khi làm thủ thuật Các khó khăn, trở ngại n/81 % Khó khăn qua lỗ TLT phải đổi catheter 20 24,7 Bắt lại snare 18 22,2 Đổi dụng cụ khác lớn hơn 13 16,0 Rơi cả hệ thống thả dụng cụ vào TP phải nên phải làm lại các bước 9 11,1 Siêu âm tim hỗ trợ trong khi làm thủ thuật 31 38,3 Nhận xét: - Trong nghiên cứu có 20/81 (24,7%) BN gặp khó khăn khi đi qua lỗ thông từ phía thất trái sang thất phải đổi catheter khác, lái nhiều lần và thời gian làm kéo dài nhưng vẫn đi qua được không thất bại trường hợp nào. - Bắt lại snare gặp 18/81 (22,2%) BN, còn đổi dụng cụ lớn hơn trong 13/81 (16,0%) BN. - Rơi cả hệ thống thả vào thất phải khi thả dụng cụ từ ĐMC lên gặp ở 11,1%, đây cũng là trở ngại lớn do phải làm lại các bước từ đầu nên kéo dài thời gian thủ thuật và chiếu tia. - Siêu âm tim hỗ trợ trong lúc làm thủ thuật là 38,3%, nghiên cứu không làm siêu âm hết 100% trường hợp khi làm thủ thuật. 3.6.6. Các rối loạn nhịp tim gặp trong quá trình thủ thuật + Các rối loạn nhịp tim trong quá trình làm thủ thuật được tổng hợp ở bảng 3.20. Bảng 3.20. Các rối loạn nhịp tim gặp trong khi làm thủ thuật Các rối loạn nhịp tim n/81 % Nhịp nhanh xoang 8 9,9 Ngoại tâm thu thất 81 100 Cơn tim nhanh thất ngắn 17 21,9 Nhịp chậm xoang 3 3,7 BAV cấp 1,2 2 2,5 BAV cấp 3 0 0 Các rối loạn nhịp khác 0 0 Nhận xét: Loạn nhịp hay gặp nhất trong khi làm là ngoại tâm thu thất (100%), chủ yếu là do khi lái wire và catheter gây kích thích cơ thất, tự hết khi ngừng các kích thích. Nhịp nhanh xoang gặp 8/81 (9,9%), thường xuất hiện sau khi bắt snare tạo vòng động tĩnh mạch hoặc khi đưa delivery qua lỗ TLT. Cơn tim nhanh thất ngắn gặp 17/81 (21,9%), không gây ảnh hưởng huyết động và cũng tự hết. Nhịp chậm xoang gặp 3/81 (3,7%), cũng tự hồi phục, không cần điều trị gì. Block nhĩ thấp cấp 1,2 gặp 2/81 (2,5%), xẩy ra khi lái catheter qua lỗ thông kéo dài, cũng hồi phục ngay khi ngừng kích thích. Trong nghiên cứu không gặp bệnh nhân nào bị BAV cấp 3 trong quá trình làm thủ thuật. 3.6.7. Các tai biến của thủ thuật Các tai biến trong quá trình làm thủ thuật và trong những giờ đầu theo dõi tại phòng hồi tỉnh, phòng điều trị được tổng hợp tại bảng 3.21. Bảng 3.21. Tổng hợp các tai biến gặp trong khi làm thủ thuật và những giờ đầu theo dõi Các tai biến n/81 % Các tai biến rối loạn nhịp tim (thoáng qua khi làm thủ thuật) Nhịp nhanh xoang 8 9,9 Ngoại tâm thu thất 81 100 Cơn tim nhanh thất ngắn 17 21,9 Nhịp chậm xoang 3 3,7 BAV cấp 1,2 2 2,5 BAV cấp 3 0 0 Các rối loạn nhịp tim khác 0 0 Các tai biến khác Biểu hiện về hô hấp 5 6,2 Dị ứng chất cản quang nhẹ 8 9,9 Tụ máu ở vị trí chọc mạch (đường vào mạch máu) 7 8,6 HoC nặng lên 0 0 Rơi dụng cụ 0 0 Tắc mạch não, phổi, mạch chi 0 0 Tràn dịch màng tim 0 0 Phẫu thuật cấp cứu 0 0 Tai biến thần kinh 0 0 Tan máu 0 0 Tử vong 0 0 Nhận xét: Các biểu hiện về loạn nhịp tim hay gặp là nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu thất, cơn tim nhanh thất ngắn, nhịp chậm xoang và BAV cấp 1,2. Các loạn nhịp này đều xẩy ra khi lái wire, catheter, đưa bộ thả dụng cụ qua lỗ TLT, hết khi ngừng các thao tác kích thích này do vậy các loạn nhịp này lành tính không gây ra rối loạn huyết động và kết quả của thủ thuật (bảng 3.20 và 3.21). Các biểu hiện về hô hấp gặp 5/81 (6,2%) BN, biểu hiện là tăng tiết đường hô hấp, thở rít, SpO2 giảm chỉ xử trí hút làm sạch đường hô hấp, hỗ trợ bóp bóng sau đó BN ổn định trở lại không cần đặt nội khí quản. Tai biến về đường vào mạch máu chỉ biểu hiện là tụ máu nhẹ ở vị trí đường vào gặp ở 7 (8,6%) BN, chỉ cần băng ép và theo dõi không cần can thiệp gì khác. Có 8 (9,9%) có biểu hiện dị ứng chất cản quang như nổi mản đỏ ở da nhưng không biểu hiện triệu chứng nặng trên hô hấp, tuần hoàn. 3.6.8. Kết quả thành công, thất bại của thủ thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi có 84 BN được lựa chọn vào nghiên cứu thực hiện thủ thuật đóng TLT bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm. Thủ thuật thực hiện thành công 81 BN với tỷ lệ thành công là 96,4%. Có 3 BN thất bại, nguyên nhân thất bại được trình bày cụ thể ở bảng 3.22. Bảng 3.22. Các đặc điểm của 3 BN thất bại thủ thuật Bệnh nhân thất bại thủ thuật Nguyên nhân thất bại Bệnh nhân thứ nhất, 15 tháng KT lỗ TLT đo trên SÂ tim là 6-7 mm, gờ van ĐMC 2,4 mm, trên hình ảnh chụp mạch KT là 7-8 mm, gờ van ĐMC ngắn → khả năng thất bại cao nên dừng thủ thuật Bệnh nhân thứ 2, 2 tuổi KT lỗ TLT trên hình ảnh chụp buồng thất trái là 7-8 mm, hình phễu có phình vách màng, đóng bằng dụng cụ số 10, shunt tồn lưu lớn → dừng thủ thuật Bệnh nhân thứ 3, 13 tháng Hình ảnh chụp buồng thất trái thấy lỗ thông hình ống ≈ 4mm, gờ van ĐMC 0,5-1mm, đóng bằng dụng cụ số 5 nhưng gây HoC → dừng thủ thuật Nhận xét: Nhìn vào đặc điểm của 3 BN thất bại thấy rằng nguyên nhân chủ yếu là KT lỗ TLT lớn nếu bít bằng dụng cụ thì tỷ lệ shunt tồn lưu cao, mức độ shunt lớn, nguy cơ tan máu cũng cao. Nguyên nhân thất bại thứ hai là lỗ thông sát van ĐMC nêu dụng cụ gây hở van ĐMC. 3.7. Những kết quả của thủ thuật sau 24 giờ. + Các triệu chứng lâm sàng sau thủ thuật 24 giờ được trình bày ở bảng 3.23. Bảng 3.23. Các triệu chứng lâm sàng sau thủ thuật 24 giờ Các triệu chứng lâm sàng n/81 % Sốt nhẹ < 38,50c 6 7,4 Hết tiếng thổi tâm thu 57 70,4 Thổi tâm thu < 3/6 24 29,6 Thổi tâm thu ≥ 3/6 0 0 Rối loạn nhịp tim 0 0 Biểu hiện triệu chứng hô hấp (rale ở phổi) 0 0 Biểu hiện dị ứng (mẩn da..) 0 0 Tụ máu nhẹ ở vị trí chọc mạch 7 8,6 Biểu hiện tắc mạch chi dưới, thông động tĩnh mạch (bên chọc mạch) 0 0 Tiểu ít (biểu hiện suy thận), tiểu máu 0 0 Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng thay đổi rõ ràng nhất là tiếng thổi tâm thu cạnh bờ trái xương ức hết hoặc giảm về cường độ. 70,4% không còn tiếng thổi, không còn BN nào có tiếng thổi tâm thu cường độ ≥ 3/6, có 24/81 (29,6%) BN còn tiếng thổi tâm thu cường độ < 3/6. Có 6/81 (7,4%) BN biểu hiện sốt nhẹ < 38,50c nhưng không có dấu hiệu nhiễm trùng khác. Khám vùng bẹn đùi ở vị trí đường vào mạch máu thấy có 7/81 (8,6%) BN tụ máu nhẹ (tím vùng đường vào mạch máu) khu trú không lan rộng, không có dấu hiệu tắc mạch chi dưới. Không còn biểu hiện nổi mẩn đỏ ở da, các tai biến loạn nhịp tim, thần kinh, mạch máu, thận, hô hấp không thấy biểu hiện lâm sàng (bảng 3.23). + Điện tim đồ sau 24 giờ được trình bày ở bảng 3.24. Bảng 3.24. Đặc điểm điện tim đồ sau thủ thuật 24 giờ Các đặc điểm n/81 % Nhịp xoang 81 100 Block nhánh phải hoàn toàn 2 2,5 Tăng gánh thất trái 17 20,1 Các rối loạn nhịp tim khác 0 0 Nhận xét: Điện tim đồ sau thủ thuật 24 giờ thấy 100% nhịp xoang, có 2 (2,5%) BN block nhánh phải hoà