Luận án Nghiên cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại bệnh viện tỉnh Sơn La

ỉnh Sơn La với đội ngũ kỹ thuật viên, bác sĩ vi sinh đã được tập huấn, đào tạo cơ bản về chuyên môn, vận hành thiết bị, quy trình lấy bệnh phẩm, nuôi cấy, phân lập, định danh vi khuẩn do khoa vi sinh của Bệnh viện Bạch Mai chuyển giao kỹ thuật theo quy chuẩn kỹ thuật của Bộ y tế ban hành, kết hợp từng đợt với việc triển khai thực hiện đề án của Bộ y tế ( Tuyến trung ương về chuyển giao, giúp đỡ kỹ thuật cho tuyến y tế cơ sở). Ngoài ra, mọi người bệnh nghi ngờ hoặc xác định NKVM đều được chỉ định làm xét nghiệm vi sinh tìm căn nguyên gây bệnh và mọi thành viên của nhóm giám sát NKVM được tập huấn về phương pháp chẩn đoán NKVM theo hướng dẫn quy trình của Bộ y tế. Do vậy, kết quả của chúng tôi là chính xác và có độ tin cậy. Bên cạnh đó do điều kiện về nhân lực, cơ sở vật chất và trang thiết bị mày móc của Khoa Vi sinh chưa được trang bị đầy đủ như: các loại môi trường nuôi cấy, tủ bảo quản bệnh phẩm theo tiêu chuẩn, mẫu nuôi cấy nên việc lưu mẫu lâm sàng, mẫu phân lập do đó phần nào ảnh hưởng đến kết quả nuôi cấy phân lập vi khuẩn và cũng là vấn đề cần phải cải thiện để khoa Vi sinh trở thành đơn vị trợ giúp đắc lực cho bệnh viện trong việc kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện. Các vi khuẩn Gram âm ngày càng trở nên phổ biến có thể do chúng có khả năng sinh enzym để phân hủy beta-lactams và nguyên nhân sinh ra các enzym này thường là do quá trình sử dụng kháng sinh không đúng chỉ định hoặc không đủ liều kéo dài của các thày thuốc lâm sàng. Do vậy, quy trình chẩn đoán và thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh với vi sinh vật gây bệnh là rất quan trọng cho điều trị các thể nhiễm khuẩn nặng và cho việc kiểm soát vi khuẩn đa kháng kháng sinh [1]. Vi khuẩn Aci. baumanbini là một tác nhân gây nhiễm khuẩn quan trọng mới xuất hiện trong khoảng mấy thập kỷ gần đây. Vi khuẩn này thuộc họ Neisseriaceae, có 2 loài thường gặp trên lâm sàng là Aci. baumanbini và A. lowfii. Khoảng 27% người khỏe mạnh mang vi khuẩn này trên da và 7% có trong mũi họng [1]. Aci. baumanbini là một tác nhân gây bệnh thường gặp có khả năng gây bệnh cả ở ngoài cộng đồng và gần đây xuất hiện trong bệnh viện như một tác nhân quan trọng gây NKBV do có xu hướng tích lũy các cơ chế kháng kháng sinh dẫn đến kháng kháng sinh với nhiều kháng sinh, từ đó gây ra các vụ dịch NKBV lớn liên quan tới nhiều khoa lâm sàng. Aci. baumanbini thường là căn nguyên chính gây NKVM, nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện, nhiễm khuẩn máu bệnh viện. Yếu tố nguy cơ chính dẫn tới nhiễm loài vi khuẩn này là thủ thuật xâm nhập như TKHT, đặt ống thông TMTT, ống thông tiểu và sử dụng các kháng sinh phổ rộng [84]. Tỷ lệ phân lập được Aci. baumanbini từ người bệnh NKVM tại Khoa Ngoại - Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La là 32,2% cho thấy vi khuẩn này đang là tác nhân gây bệnh nổi trội hiện nay. Một điểm đáng lưu ý là qua so sánh tỷ lệ tác nhân gây bệnh tại Bệnh viện Bạch Mai từ một số giám sát thực hiện trong 10 năm qua [2], [58], Aci. baumanbini luôn là tác nhân gây nhiễm khuẩn hàng đầu và luôn có tỷ lệ kháng kháng sinh cao. Đặc biệt, các giám sát cũng cho thấy tỷ lệ gây bệnh và mức độ kháng kháng sinh của loài vi khuẩn này có xu hướng tăng nhanh theo thời gian [10]. Trong nghiên cứu của Trương Anh Thư và cs không những khẳng định xu hướng gia tăng tỷ lệ gây bệnh của Aci. baumanbini mà còn xác nhận sự gia tăng mức độ kháng thuốc của loài vi khuẩn này: tỷ lệ Aci. baumanbini kháng imipenem là 89,3% và kháng kháng sinh cao (>80%) với mọi loại kháng sinh thông dụng [21], [66]. Một số nghiên cứu cho thấy khả năng Aci. baumanbini sống sót ngoài môi trường là nguyên nhân làm lan truyền vi khuẩn này trong các vụ dịch NKBV. Jawad và cs đã chứng minh vi khuẩn này có thể sống sót trung bình 20 ngày trong môi trường có độ ẩm 31%. Một nghiên cứu khác đã phân lập được Aci. baumanbini ở tay vịn giường 9 ngày sau khi người bệnh nhiễm khuẩn xuất viện. Nghiên cứu của Wendt và CS. cho thấy Aci. baumanbini có khả năng sống sót trong điều kiện khô. Những giám sát này cũng như những nghiên cứu trước đây về khả năng lây truyền qua không khí của Acinetobacter spp. tại các khoa, phòng trong bệnh viện [77] có thể giải thích lý do lặp lại của các vụ dịch sau khử khuẩn các bề mặt khô bị ô nhiễm không đúng quy trình. Nhìn chung, khử nhiễm bề mặt môi trường là một biện pháp quan trọng nhằm loại bỏ các chủng Aci. baumanbini đa kháng thuốc. Xu hướng gia tăng tỷ lệ gây bệnh và mức độ kháng kháng sinh kháng sinh của Aci. baumanbini trong 10 năm qua cho thấy khả năng tồn tại một ổ dịch lưu hành Aci. baumanbini tại Bệnh viện và là một vấn đề báo động khẩn cấp về việc lựa chọn kháng sinh mới trong điều trị cũng như sự khẩn thiết phải triển khai các biện pháp mạnh trong KSNK nhằm kiểm soát loại vi khuẩn này. Các chủng Acinetobacter có thể tồn tại cả trên các bề mặt môi trường khô và ẩm ướt [93]. Các chủng Acinetobacter có thể định cư trên da và đôi khi gây ô nhiễm môi trường cấy máu. Thông thường, các chủng Acinetobacter không gây bệnh ở người khỏe mạnh [93]. Ô nhiễm các chủng Acinetobacter trên bề mặt môi trường bệnh viện xảy ra khá thường xuyên [107]. Do VK này có thể tồn tại trên các bề mặt khô trong thời gian dài [107] nên ngay cả các khu vực khô trong môi trường bệnh viện cũng có thể là ổ chứa các chủng Acinetobacter gây nhiễm khuẩn [88]. Có ba yếu tố chính liên quan tới khả năng tồn tại trong thời gian dài ngoài môi trường của Aci. baumanbini: (1) VK kháng kháng sinh với các loại kháng sinh đang được sử dụng hiện nay, (2) kháng kháng sinh với nhiệt độ cao (sấy/hấp khô) và (3) kháng kháng sinh với các hóa chất khử khuẩn. Nguồn VK gây dịch được phát hiện có ở thiết bị trợ hô hấp hoặc nguồn nước ô nhiễm và thường khó kiểm soát do liên quan tới ô nhiễm môi trường [99]. Villegas và Hartstein [124] đã công bố một nghiên cứu đầy đủ về dịch nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter. Nghiên cứu này chỉ ra một số khu vực trong môi trường bệnh viện là nơi cư trú của Acinetobacter như ống thở, ống hút đờm, bình làm ẩm, bình chứa nước cất, túi thu gom nước tiểu, dịch nuôi dưỡng theo đường tĩnh mạch, ống thuốc dùng nhiều liều, nước đầu vòi, ga giường ẩm ướt và đầu dò áp lực động mạch sử dụng lại không được tiệt khuẩn đúng quy trình [124]. Nghiên cứu mới đây về các vụ dịch do Aci. baumanbini đa kháng kháng sinh cho thấy VK gây dịch phân lập được tại vết mổ khi rửa vết mổ để loại bỏ mô chết, vật lạ bằng thiết bị có áp lực cao [109]. Ngoài ra, Aci. baumanbini có thể cư trú trên da người bệnh. Những phương pháp giám sát phát hiện người mang Aci. baumanbini có độ nhạy thấp nên thường gây khó khăn trong phòng ngừa và kiểm soát loại nhiễm khuẩn này [111],[112]. Sự gia tăng tỷ lệ người bệnh nhiễm nấm bệnh viện cũng là một vấn đề đáng báo động hiện nay. Tình trạng bệnh nặng, thời gian nằm viện lâu ngày cùng với các TTXN và sử dụng kháng sinh kéo dài là những yếu tố thuận lợi cho các vi khuẩn, nấm xâm nhập vào cơ thể người bệnh gây NKBV [123]. Có nhiều nguyên nhân dẫn tới sự xuất hiện và ô nhiễm nấm trong môi trường bệnh viện: độ ẩm cao, thông khí buồng bệnh không tốt, vệ sinh bề mặt môi trường, vệ sinh người bệnh không thường xuyên và không đúng qui trình. Thực hành vệ sinh tay của nhân viên y tế không đúng qui định cũng là nguyên nhân làm tăng lan truyền nấm trong bệnh viện. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không tìm thấy nấm Candida spp. Tuy nhiên theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Anh (2008) thì tỷ lệ tìm thấy nấm ở bệnh nhân NKVM là 1% [3]. Theo Trương Anh Thư nấm là căn nguyên đứng hàng thứ 2 gây NKPBV, chiếm tỷ lệ 20,7% [66] cho thấy cần quan tâm hơn nữa tới tác nhân gây bệnh này trong điều trị và kiểm soát lan truyền NKVM. Đa số các vi khuẩn phân lập được từ những người bệnh NKVM là những chủng vi khuẩn có tính kháng kháng sinh cao [2], [23], [53]. Do vậy, cần triển khai những nghiên cứu tiếp theo đánh giá về mức độ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây NKBV làm cơ sở đề xuất chính sách lựa chọn và sử dụng kháng sinh thích hợp. 4.3.2. Một số đặc điểm kháng kháng sinh của chủng Aci. baumanbini Aci. baumanbini là một tác nhân gây bệnh thường gặp có khả năng gây bệnh cả ở ngoài cộng đồng và gần đây xuất hiện trong bệnh viện như một tác nhân quan trọng gây NKBV do có xu hướng tích lũy các cơ chế kháng KS dẫn đến kháng kháng sinh với nhiều KS, từ đó gây ra các vụ dịch NKBV lớn liên quan tới nhiều khoa lâm sàng. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy Aci. baumanbini có tỷ lệ kháng kháng sinh rất cao. Kháng kháng sinh các kháng sinh Cefalosporin thế hệ 3 - 4: 63,2%; đối với các kháng sinh nhóm aminoside kháng kháng sinh 44,7% (Bangr3.28). Nhiều nghiên cứu đã mô tả Aci. baumanbini như đối thủ cạnh tranh với các VK không lên men khác trong quá trình hình thành các chủng kháng kháng sinh [119]. Sự tăng nhanh tỷ lệ các chủng Aci. baumanbini kháng mọi kháng sinh thuộc nhóm β-lactams bao gồm carbapenems cho thấy khả năng đáp ứng linh hoạt của các VK này trong điều kiện thay đổi chọn lọc của môi trường. Aci. baumanbini có khả năng tự điều chỉnh cơ chế kháng kháng sinh bẩm sinh và cơ chế kháng kháng sinh thu được trong quá trình phơi nhiễm với vật lạ từ môi trường ngoài. Mặc dù chưa có nhiều nghiên cứu về khả năng kháng thuốc bẩm sinh của Aci. baumanbini , nhiều nghiên cứu cho thấy các chủng Acinetobacter spp. kháng kháng sinh bẩm sinh cao và có khả năng tái tổ hợp ADN [95], [121]. Theo nghiên cứu của Trương Anh Thư và cs không những khẳng định xu hướng gia tăng tỷ lệ gây bệnh của Aci. baumanbini mà còn xác nhận sự gia tăng mức độ kháng thuốc của loài VK này. Có 52 (98,1%) trong số 53 VK Aci. baumanbini là VK đa kháng ở mức độ cao với piperacillin (MIC, 512 - > 512),ceftazidime (MIC, 128 - >512), ciprofloxacin (MIC, 32 - > 128). Trong các nhóm kháng sinh hiện có thì carbapenem (ví dụ: imipenem và meropenem) là nhóm có hiệu quả nhất để điều trị nhiễm khuẩn do Aci. baumanbini. Tuy nhiên, tỷ lệ Aci. baumanbini kháng imipenem và meropenem là 84,9% và 86,8%, cao hơn nhiều so những nghiên cứu thực hiện trong thời gian gần đây tại Mỹ [109], Lựa chọn kháng sinh không thích hợp trong điều trị là một trong những nguyên nhân dẫn tới tình trạng gia tăng các chủng Aci. baumanbini kháng kháng sinh và có liên quan chặt chẽ tới sự gia tăng tỷ lệ tử vong ở những người bệnh nhiễm khuẩn do loại VK này [94]. Các NKBV do Aci. baumanbini thường gây tử vong tới 25% nếu tính chung trong toàn bệnh viện [99]. Các chủng Aci. baumanbini thường kháng kháng sinh với nhiều kháng sinh, làm khó khăn trong việc lựa chọn kháng sinh để điều trị [10]. Hiện nay, Aci. baumanbini kháng kháng sinh với hầu hết các kháng sinh thông dụng đang trở thành một vấn đề mang tính toàn cầu [51]. Cơ chế kháng kháng sinh của Aci. baumanbini liên quan tới các enzym làm thoái hóa kháng sinh, sự biến đổi đích và sự suy giảm porin. Trong các nhóm kháng sinh hiện có thì carbapenem (ví dụ: imipenem và meropenem) là nhóm có hiệu quả nhất để điều trị nhiễm khuẩn do Aci. baumanbini . Tuy nhiên, việc sử dụng thường xuyên các kháng sinh thuộc nhóm này đã dẫn tới tình trạng gia tăng các chủng Aci. baumanbini kháng kháng sinh. Aci. baumanbini kháng kháng sinh carbapenem chủ yếu qua thu nạp các enzym carbapenemaza lớp D và B, dẫn tới không có KS nhạy cảm để điều trị loại vi khuẩn này. Nhiều nghiên cứu cho thấy lựa chọn kháng sinh không thích hợp trong điều trị có liên quan chặt chẽ tới sự gia tăng tỷ lệ tử vong ở những người bệnh nhiễm khuẩn do Aci. baumanbini [94]. Một nghiên cứu tại 28 cơ sở y tế ở Tây Ban Nha cho thấy tỷ lệ mới mắc nhiễm khuẩn/định cư Aci. baumanbini là 0,39 ca trong 1000 ngày nằm viện và từ 0,14 - 4,55 ca cho 1000 ngày nằm điều trị tại khoa HSTC. Lấy mẫu vi sinh đánh giá mức độ ô nhiễm môi trường, phát hiện, sàng lọc người bệnh mang vi khuẩn không biểu hiện triệu chứng và áp dụng dịch tễ sinh học phân tử là những tiếp cận tối ưu để điều tra các chùm vi khuẩn kháng kháng sinh phổ rộng. Nếu điều tra dịch tễ học phân tử không xác định được các chùm vi khuẩn kháng kháng sinh, các giám sát dịch tễ cần chú trọng tới đánh giá yếu tố nguy cơ liên quan tới sử dụng kháng sinh. Do không có kháng sinh mới nào được đưa vào sử dụng trong một vài thập kỷ tới để điều trị NKVM do Aci. baumanbini đa kháng kháng sinh, giám sát nhiễm khuẩn do các vi khuẩn này là biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn cần được ưu tiên hàng đầu. Do thiếu thông tin về đặc điểm sinh học phân tử của các vi sinh vật gây nhiễm khuẩn bệnh viện; tại Việt Nam hiện chưa có các quy định, hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn dựa trên bằng chứng về nguồn lây truyền bệnh [27]. Trong nhiều trường hợp, gia tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn của các tác nhân gây bệnh đặc biệt có thể do không tuân thủ đúng các quy trình KSNK trong quá trình chăm sóc điều trị dẫn tới lan truyền chéo giữa các người bệnh. Những sai sót trong trong tuân thủ quy trình KSNK tạo điều kiện thuận lợi cho phát tán của Aci. baumanbini trong môi trường do đây là loại VK có khả năng tồn tại trong thời gian dài trên bất kỳ loại bề mặt môi trường nào trong các cơ sở y tế. Hơn nữa, Aci. baumanbini cũng đã được phát hiện định cư với tỷ lệ cao ở người bệnh điều trị nội trú tại các đơn vị HSTC và thường xuyên gây ô nhiễm bàn tay NVYT [99]. Kết quả nghiên cứu trên hướng tới giả thuyết về lan truyền chéo của Aci. baumanbini giữa các đối tượng nghiên cứu. Cơ sở để nhóm nghiên cứu đưa ra giả thuyết này là do điều kiện hạn chế về nguồn lực, điều kiện cơ sở tầng về công tác KSNK tại Khoa chưa đáp ứng yêu cầu đảm bảo vô khuẩn trong chăm sóc, điều trị người bệnh. Hầu hết người bệnh điều trị tại Khoa là bệnh nặng, chịu nhiều TTXN và KS kéo dài. Tuy nhiên, tại Khoa chưa có buồng cách ly dành cho người bệnh NKVM do Aci. baumanbini đa kháng kháng sinh. Khoảng cách giữa các giường bệnh không đạt yêu cầu (< 1 mét). Khoa luôn phải tiếp nhận số lượng học sinh - sinh viên đến học tập và trực tiếp tham gia chăm sóc, điều trị người bệnh trong khi phần lớn đối tượng này chưa từng được tập huấn về nguyên tắc Phòng ngừa chuẩn và Phòng ngừa dựa trên đường lây truyền bệnh. Một số nghiên cứu được thực hiện trước đây tại khoa cho thấy tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay và sử dụng găng ở những đối tượng này chỉ đạt < 15% [65] . Hầu hết học sinh - sinh viên được phỏng vấn không trả lời đúng nguyên tắc vệ sinh các bề mặt môi trường trong các cơ sở y tế. Ngoài ra, do hạn chế về nguồn lực, công tác kiểm tra, giám sát tuân thủ các quy trình vô khuẩn ở nhân viên y tế cũng chưa được thực hiện thường quy tại khoa. Trong hoàn cảnh này, những người bệnh mang Aci. baumanbini định cư hoặc đang bị nhiễm khuẩn do loại VK này có thể thể là nguồn lây truyền chéo của VK này giữa các người bệnh. 4.4. Dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ 4.4.1. Một số biện pháp can thiệp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ ngoại sinh cũng đóng vai trò quan trọng đặc biệt đối với phẫu thuật, kể cả loại phẫu thuật sạch. Do đó các biện pháp thực hành kiểm soát môi trường trong phòng mổ cần phải được đặc biệt coi trọng. Tuy nhiên việc lấy mẫu kiểm tra thường xuyên các yếu tố môi trường phòng mổ là không cần thiết. Nên tiến hành kiểm tra định kỳ 3 - 6 tháng/1 lần hoặc kiểm tra đột xuất khi nghi ngờ xảy ra vụ dịch NKVM để tìm ra căn nguyên nhiễm khuẩn. 4.4.1.1. Đánh giá không khí phòng mổ Mức độ vô trùng của không khí phòng mổ Không khí ô nhiễm trong nhà mổ có thể là yếu tố quan trọng gây NKVM. Theo tiêu chuẩn đánh giá của CDC, kết quả trong nghiên cứu này cho thấy tất cả 119 (100,0%) mẫu không khí phòng mổ đều được đánh giá sạch về số lượng vi khuẩn. Tỷ lệ mẫu không có vi khuẩn 41,17% (49/119). Tỷ lệ mẫu có vi khuẩn 58,83% (70/119), trong đó không mẫu có 1 - 100 vi khuẩn/1m3 không khí; 16 mẫu > 100 - 200 vi khuẩn/1m3 không khí; 44 mẫu > 200 - 500 vi khuẩn/1m3không khí; 10 mẫu > 500 - 880 vi khuẩn/1 m3 không khí (Bảng 3.29). Bảng 4.1. Tiêu chuẩn phòng sạch cho các cơ sở sản xuất Dược theo tiêu chuẩn Châu Âu (EU GGMP -1997) Mức vô khuẩn Số lượng vi khuẩn/1m3 không khí A < 1 B 10 C 100 D 200 * Nguồn: Nguyễn Việt Hùng, Nguyễn Thị Mỹ Châu, Đoàn Mai Phương (2008) [46] Tuy nhiên nếu đánh giá phòng sạch theo tiêu chuẩn Châu Âu (EU GGMP - 1997) áp dụng cho các cơ sở sản xuất Dược (bảng 4.1) thì kết quả trong nghiên cứu này không có số mẫu không khí được kiểm tra đạt loại A, B và chỉ có 23,9% (16/67) số mẫu đạt tiêu chuẩn phòng sạch loại D. Như vậy nếu đánh giá số lượng không khí phòng mổ dựa theo tiêu chuẩn phòng sạch dành cho các cơ sở sản xuất Dược theo tiêu chuẩn Châu Âu là tiêu chuẩn rất cao. Nghiên cứu về số lượng vi khuẩn trong không khí phòng mổ các kết quả cho thấy tại Bệnh viện Trung ương Huế năm 2001, kiểm tra 173 lượt không khí của phòng mổ cho thấy số lượng vi khuẩn có mặt trong không khí phòng phẫu thuật trung bình là 163 vi khuẩn/ 1m3 không khí. Như vậy hầu hết không khí phòng phẫu thuật tại bệnh viện Trung ương Huế đạt tiêu chuẩn không khí rất sạch. Trong khi đó số lượng vi khuẩn có mặt trong không khí phòng phẫu thuật tại bệnh viện Đà Nẵng trung bình là 945 vi khuẩn/1m3 không khí, chỉ đạt tiêu chuẩn không khí sạch. Tuy nhiên hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam chưa có qui định tiêu chuẩn phòng mổ sạch. Để đánh giá toàn diện vệ sinh phòng mổ tại các bệnh viện, ngoài số lượng vi sinh vật trong không khí còn có các thông số về vi khí hậu, thông khí, mức ồn cho phép, cường độ chiếu sáng, nồng độ tối đa cho phép của một số hơi khí, nồng độ các hạt bụi lơ lửng, lượng vi khuẩn trong môi trường của phòng mổ [18]. Gần đây Viện Y học lao động và vệ sinh môi trường đang có những nghiên cứu để dự kiến đưa ra tiêu chuẩn vệ sinh môi trường phòng mổ bệnh viện. Tuy kết quả trong nghiên cứu cho thấy 100,0% mẫu không khí được đánh giá sạch về số lượng vi khuẩn nhưng có sự khác biệt không mang ý nghĩa thống kê về tỷ lệ mẫu phân lập được vi khuẩn giữa giai đoạn trước can thiệp 73,6% và giai đoạn sau can thiệp 47% (p < 0,05). Qua giám sát cho thấy tỷ lệ tuân thủ nội quy phòng mổ còn chưa cao, chưa thiết lập được lối đi một chiều, toàn bộ Phẫu thuật viên, NVYT và bệnh nhân đều ra vào chung hành lang. Điều kiện thông khí và vệ sinh chưa đạt tiêu chuẩn, hệ thống cửa không đảm bảo đóng mở tự động, một chiều. Phòng phẫu thuật bố trí chung cho cả phẫu thuật sạch và nhiễm. Do số lượng phòng hạn chế, một phòng nhiều khi tiến hành mổ song song 2 bệnh nhân nên việc vệ sinh khử khuẩn giữa các lần mổ trong ngày không đảm bảo. Từ năm 2011 bệnh viện đã nâng cấp và sửa chữa các phòng mổ, hệ thống thông khí được cải thiện một phần. Cùng với các biện pháp giám sát vệ sinh, tiệt khuẩn nên đã có sự khác biệt so với trước đây. Phân lập vi khuẩn trong không khí phòng mổ Kết quả trong nghiên cứu này cho thấy tổng số các vi khuẩn có trong không khí trước can thiệp chiếm tỷ lệ 73,6%; Sau can thiệp chiếm tỷ lệ 47%. Tuy nhiên không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về tỷ lệ phân lập vi khuẩn trong không khí giữa giai đoạn trước can thiệp và giai đoạn sau can thiệp (p > 0,05) (Bảng 3.30). Đa số các loài vi khuẩn này tồn tại trong không khí, không gây bệnh. Tuy nhiên chỉ có Staphylococcus coagulase là vi khuẩn có thể tồn tại rất lâu trên cơ thể người bệnh, nhân viên y tế, thậm chí trong không khí, dụng cụ y tế và gây bệnh khi có cơ hội. Staphylococcus coagulase khi có điều kiện sẽ xâm nhập vào cơ thể bệnh nhân để gây NKVM. Nguồn vi khuẩn không khí tiên phát trong phòng mổ thường từ các thành viên của kíp mổ [125]. Trước mỗi cuộc mổ không khí phòng mổ đều được khử trùng. Khi chưa có người đi lại, hoạt động trong phòng mổ thì mật độ vi khuẩn trong không khí rất thấp. Nhưng số lượng vi khuẩn trong không khí phòng mổ sẽ tăng lên nhanh chóng khi số lượng người trong phòng mổ tăng lên, nghĩa là khi có mặt của kíp mổ, nhân viên y tế phục vụ trong phòng mổ, hoặc khi có nhiều người đi lại làm chuyển động không khí phòng mổ sẽ làm không khí phòng mổ nhanh chóng bị ô nhiễm. Đó chính là cơ hội để vi khuẩn từ không khí xâm nhập vào vết mổ của bệnh nhân rồi gây NKVM Biện pháp phòng ngừa lây truyền nhiễm khuẩn vết mổ qua không khí Cần cải thiện hệ thống thông khí và khử khuẩn không khí phòng mổ. Không khí không phải là môi trường thuận lợi cho vi sinh vật tồn tại và phát triển nhưng lại là môi trường dễ bị ô nhiễm và là đường lây truyền NKBV quan trọng. Lây truyền bằng đường không khí xảy ra do sự lây lan những giọt nước bốc hơi trong không khí có kích thước phân tử nhỏ dưới 5µm hoặc các hạt bụi chứa các tác nhân nhiễm khuẩn [97]. Vi sinh vật lan truyền theo cách này có thể phân tán rộng trong dòng không khí, có thể lửng lơ trong không khí lưu chuyển trong một thời gian dài và có thể bị hít vào hoặc bị tích tụ lại ở những vật chủ nhạy cảm trong cùng một căn phòng hoặc có thể phân tán đi đến một khoảng cách xa hơn tuỳ thuộc vào các yếu tố môi trường [84]. Cải thiện các yếu tố môi trường liên quan tới NKVM ngoại khoa là một lĩnh vực quan trọng trong công tác kiểm soát nhiễm khuẩn. Mức độ vi sinh vật có trong phòng mổ phụ thuộc trực tiếp vào số lượng người đi lại trong phòng mổ. Vì vậy cần hạn chế đến mức tối thiểu số lượng người đi lại trong thời gian diễn ra cuộc mổ. Các vi khuẩn thường bám vào bụi các mảng vảy trên da của nhân viên nhà mổ, vì vậy nên hạn chế về số nhân viên nhà mổ, số lượng người trong phòng mổ, hạn chế nói chuyện và đi lại. Chú ý các biện pháp che chắn tóc, da, niêm mạc, khẩu trang. Việc xử lý không khí và thông khí là cần thiết để ngăn ngừa nhiễm khuẩn. Hệ thống điều hoà nhiệt độ trong trong phòng mổ có hệ thống lọc và tia cực tím là những phương pháp bổ trợ làm giảm nguy cơ NKVM. Một nghiên cứu về sử dụng buồng lọc khí cho thấy có thể giảm tỉ lệ NKVM từ 9,0% xuống còn 7,0%. Một nghiên cứu khác cho thấy sử dụng tia cực tím cũng có thể làm giảm tỉ lệ NKVM từ 3,4% còn 1,6% [125]. Bề mặt môi trường phòng mổ (bàn, sàn nhà, tường nhà, trần nhà, đèn) hiếm khi là nguồn mang vi khuẩn gây NKVM. Tuy nhiên cần phải tiến hành khử khuẩn lại bề mặt môi trường phòng mổ sau mỗi cuộc mổ, đặc biệt là những bề mặt sau khi tiếp xúc với máu và các thành phần nhiễm khuẩn khác. 4.4.1.2. Đánh giá nước rửa tay phẫu thuật viên Mức độ vô khuẩn của nước rửa tay kíp mổ Theo chỉ tiêu về tiêu chuẩn vệ sinh nước ăn uống và sinh hoạt về mặt vi khuẩn học, Trung tâm đo lường và kiểm định quốc gia đã qui định nước cung cấp bằng đường ống đã được làm sạch tại trạm phân phối thì số lượng Faecal coliform (vi khuẩn coli phân) và Coliform organisms(vi khuẩn dạng coli) phải đạt 0 VK/100 ml, nghĩa là phải không có vi khuẩn coli phân và vi khuẩn dạng coli [8]. Nghiên cứu này cho thấy kiểm tra 7/34 mẫu nước rửa tay của kíp mổ chưa đảm bảo sạch, vẫn bị nhiễm Escherichia coli và Coliform (bảng 3.31). Phân lập vi khuẩn từ nước rửa tay kíp mổ Kết quả nghiên cứu cho thấy vi khuẩn phân lập được trong giai đoan trước can thiệp 100% các mẫu nước rửa tay đều có vi khuẩn. Trong giai đoạn sau can thiệp giảm xuống còn 13,6%. (bảng 3.33). Đa số các vi khuẩn này chỉ đóng vai trò gây bệnh cơ hội, nghĩa là khi tình trạng miễn dịch của cơ thể bị suy yếu chúng có thể xâm nhập và gây bệnh. Staphylococcus coagulase là những cầu khuẩn Gram dương vừa là vi khuẩn thường trú trên cơ thể nhân viên y tế, vừa có thể là tác nhân gây bệnh. Loài Pseudomonas là những trực khuẩn Gram âm thường cư trú ở những nơi ẩm ướt, kể cả bình chứa nước, vòi nước máy. Chúng là vi khuẩn gây bệnh có điều kiện, khi cơ thể bị suy giảm miễn dịch Pseudomonas spp. từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào cơ thể qua các vết mổ và có thể gây nhiễm khuẩn. Loài Acinetobacter là những vi khuẩn Gram âm có khả năng tồn tại rất lâu trong ngoại cảnh. Loài Aeromonas là những vi khuẩn Gram âm có khả năng gây tiêu chảy. Hệ thống cung cấp nước cho bệnh viện tác động trực tiếp đến bệnh nhân và nhân viên y tế. Nước rửa tay kíp phẫu thuật bị ô nhiễm làm tăng nguy cơ NKVM. Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La, nguồn nước cấp cho phòng mổ đều được chứa trong các bể chứa rồi dẫn vào khu phẫu thuật qua hệ thống lọc thông thường. Trước khi sử dụng để rửa tay kíp phẫu thuật, nguồn nước không được khử khuẩn, điều đó giải thích vẫn còn vi khuẩn phân lập từ nước trong nghiên cứu này. Biện pháp phòng ngừa Lắp đặt hệ thống lọc nước có khử khuẩn, thường xuyên kiểm tra nguồn nước rửa tay từ máy khử khuẩn. 4.4.1.3. Đánh giá vô khuẩn tay kíp mổ Mức độ vô khuẩn tay kíp mổ Trong nghiên cứu này kết quả cho thấy trong số 119 mẫu tay kíp mổ được kiểm tra có 92 mẫu (77,3%) được đánh giá là sạch, còn lại 27 mẫu (22,7%) được đánh giá không sạch, vẫn còn nhiễm khuẩn. Sau can thiệp tay nhiễm khuẩn giảm xuống còn 15,2% (bảng 3.32). Tại các phòng mổ của Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La, việc thực hiện rửa tay theo quy trình rửa tay ngoại khoa được tiến hành trong khoảng thời gian từ 3-5 phút bằng xà phòng diệt khuẩn sau đó tráng tay qua cồn iốt, kíp phẫu thuật viên đánh tay bằng bàn chải được hấp vô trùng. Sau khi đánh tay bằng xà phòng diệt khuẩn, kíp phẫu thuật sử dụng nước nguồn nước từ máy lọc để làm sạch tay. Vì vậy khi nguồn nước ra của máy khử khuẩn bị nhiễm khuẩn mà tráng tay bằng cồn iốt không đúng sẽ làm tay nhiễm khuẩn. Biện pháp phòng ngừa Kíp mổ là những người tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân phẫu thuật hoặc dụng cụ mổ vô khuẩn. Vì vậy rửa tay là biện pháp đơn giản nhất để là