Luận án So sánh hiệu quả của hóa - Xạ trị trước mổ với hóa - xạ trị sau mổ trong điều trị ung thư trực tràng giai đoạn II - III

khi thăm trực tràng : phẫu thuật cắt trực tràng và mạc treo trực tràng t nhất 5 cm dƣới bờ dƣới của bƣớu. Hóa - xạ trị tân hỗ trợ đƣợc khuyến cáo nếu là T4. Bướu T4 có nguy cơ cắt R2 (Để lại bướu về mặt đại thể) - Hóa - xạ trị (capecitabine/50Gy – 25 l n , sau đó cố gắng cắt trọn nguyên khối. - Nếu không thể cắt đƣợc, hóa - xạ trị sẽ đƣợc thực hiện cho tới 60 Gy, kết hợp với điều trị triệu chứng. Điều trị sau mổ Điều trị sau mổ tùy thuộc vào đánh giá bệnh phẩm và điều trị trƣớc mổ. 42 ảng 1.6: Điều trị sau mổ (NCCN 2015) Nếu bệnh nhân đã được xạ trị hoặc hóa - xạ trị trước mổ: - Nếu hạch không bị xâm lấn (bƣớu ypT1-3, N0 hoặc giai đoạn I hoặc II) Không c n điều trị sau mổ. - Nếu có xâm lấn hạch (mọi ypN1-2 hoặc giai đoạn III) C n xem xét chỉ định hóa trị sau mổ dựa trên các yếu tố bệnh lý đi kèm và các yếu tố tiên lƣợng xấu: ypT4, số lƣợng hạch ác t nh, cắt R1, thuyên tắc mạch máu, xâm lấn quanh th n kinh, không cắt toàn bộ mạc treo trực tràng,... Nếu bệnh nhân chưa được xạ trị hoặc hóa - xạ trị trước mổ: - Khi không có xâm lấn hạch (pT1-2N0 hoặc giai đoạn I) Điều trị sau mổ chƣa cho thấy có vai trò. - Trong trƣờng hợp xâm lấn hạch (mọi pTxN1-2 hoặc giai đoạn III),bƣớu pT3-4 hoặc cắt R1 (Còn lại bƣớu về mặt vi thể) Hóa - xạ trị sau mổ với truyền 5-FU liên tục nên đƣợc thực hiện sau khi đã có hội chẩn điều trị đa mô thức. Trong trường hợp chống chỉ định hóa - xạ trị sau mổ Hóa trị sau mổ tƣơng tự nhƣ ung thƣ đại tràng b ng 5-FU + leucovorin đơn giản hoặc capecitabine hoặc Folfox 4 hoặc Xelox Điều trị sau mổ trong trƣờng hợp R1 còn để lại bƣớu về mặt vi thể hoặc R2 còn để lại bƣớu về mặt đại thể : khi không có điều trị trƣớc mổ, nên hóa - xạ trị. Nếu đã đƣợc điều trị tân hỗ trợ, nên hóa trị phối hợp truyền 5 FU và oxaliplatin trong vòng sáu tháng. 43 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: can thiệp lâm sàng với nhóm đối chứng, không phân phối ngẫu nhiên. 2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Dân số mục tiêu: Tất cả các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán ung thƣ trực tràng giữa và dƣới. Dân số chọn mẫu: Tất cả các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán ung thƣ trực tràng giữa và dƣới, giai đoạn II – III có giải phẫu bệnh carcinôm tuyến đƣợc nhập vào khoa ngoại 2 bệnh viện Ung bƣớu TpHCM trong thời gian từ tháng 01 năm 2014 cho đến hết tháng 12 năm 2015 đƣợc nhận vào nghiên cứu. 2.2.1 Tiêu chuẩn nhận vào Tất cả các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán lúc nhập viện là ung thƣ trực tràng có bƣớu cách bờ hậu môn trong vòng 10 cm trên nội soi trực tràng b ng ống soi mềm, giai đoạn II và III, có kết quả giải phẫu bệnh là carcinôm tuyến. Trong nghiên cứu này, để thuận tiện về mặt thực hành chúng tôi chia trực tràng làm ba ph n theo tác giả Rullier [74]: trực tràng cao hay trực tràng trên là đoạn trực tràng cách bờ hậu môn từ trên 10 cm trở lên cho tới 15 cm, trực tràng giữa là đoạn trực tràng cách bờ hậu môn từ trên 5 cm cho tới 10 cm, trực tràng dƣới hay trực tràng thấp là đoạn trực tràng cách bờ hậu môn từ 5 cm trở xuống. Vị tr bƣớu sẽ đƣợc căn cứ vào khoảng cách từ bờ dƣới bƣớu cho đến rìa hậu môn khi nội soi trực tràng bắng ống soi mềm và khám b ng tay. 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44 - Các trƣờng hợp có bƣớu ở vùng trực tràng – hậu môn nhƣng có giải phẫu bệnh khác carcinôm tuyến. - Các trƣờng hợp ung thƣ trực tràng có biến chứng nhƣ tắc ruột, viêm phúc mạc c n mổ cấp cứu ngay sau khi nhập viện. - Các trƣờng hợp từ chối tham gia nhóm nghiên cứu. - Phát hiện di căn xa khi phẫu thuật gieo rắc phúc mạc . 2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU Thời gian: từ tháng 01 năm 2014 cho đến hết tháng 12 năm 2015. Địa điểm: Bệnh viện Ung bƣớu TpHCM. 2.4. CỠ MẪU Cách chọn mẫu: Nhóm nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nhận vào, đồng ý tham gia nhóm nghiên cứu. Nhóm chứng: Những bệnh nhân ung thƣ trực tràng giữa và dƣới, giai đoạn II và III từ chối phác đồ hóa – xạ trị trƣớc mổ. Những bệnh nhân này đƣợc điều trị theo phác đồ phẫu thuật kết hợp hóa - xạ trị sau mổ đang đƣợc áp dụng tại bệnh viện Ung bƣớu TpHCM. Cỡ mẫu đƣợc t nh theo công thức: n [ ⁄ √ ( ) ⁄ √ ( ) ( ) ] Trong đó: n: cỡ mẫu. P = Z: trị số tra từ bảng phân phối chuẩn. P1: tỷ lệ bảo tồn cơ thắt ở nhóm 1 P2: tỷ lệ bảo tồn cơ thắt ở nhóm 2. Nếu lấy độ tin cậy là 95%, lúc đó α = 0,05. Tra bảng, ta có Z1- α/2 = 1,96. 2 45 Dựa vào nghiên cứu của Tác giả Nguyễn Bá Trung [3], tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt ở nhóm phẫu thuật kết hợp hóa - xạ trị sau mổ là 40%. Chúng tôi dự kiến tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân đƣợc hóa - xạ trị trƣớc mổ là trên 70% [77], cỡ mẫu đƣợc t nh khoản 101 bệnh nhân cho mỗi nhóm. Chúng tôi chọn cỡ mẫu 101 bệnh nhân cho mỗi nhóm. 2.5. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU - Tuổi: biến định lƣợng, là số tuổi của bệnh nhân. - Giới t nh: biến định t nh, là nam hoặc nữ. - Tiền căn: biến định t nh tiểu đƣờng, suy tim, cao huyết áp, béo phì, suy dinh dƣởng, ... - Triệu chứng lâm sàng: biến định t nh đi c u máu, khẩu k nh phân nhỏ, đau bụng, đi c u nhiều l n, đi c u không tự chủ,... - Vị tr bƣớu: biến định t nh, là khoản cách từ bờ dƣới bƣớu đến rìa hậu môn trên hoặc từ 5cm trở xuống, đƣợc xác định b ng khám lâm sàng. - Mức độ di động của bƣớu: biến định t nh, là độ di động của bƣớu đƣợc xác định b ng khám lâm sàng. - Mức độ xâm lấn của bƣớu theo chu vi lòng ruột: biến định t nh, là mức độ lan rộng của bƣớu theo chu vi của lòng trực tràng đƣợc xác định b ng khám lâm sàng. - CEA: biến định lƣợng, là nồng độ CEA trong máu bệnh nhân. - CA19-9: biến định lƣợng, là nồng độ CA19-9 trong máu bệnh nhân. T,N,M: biến định t nh, là giai đoạn của bƣớu, hạch bạch huyết, và di căn xa, đƣợc xác định dựa vào các yếu tố lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, và chẩn đoán hình ảnh. - cTNM: biến định t nh, là giai đoạn của bệnh, đƣợc xác định dựa vào các yếu tố lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, và chẩn đoán hình ảnh. - pTNM: biến định t nh, là giai đoạn của bệnh đƣợc xác định sau khi phẫu thuật, dựa vào kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. 46 - ypTNM: biến định t nh, là giai đoạn của bệnh sau khi đƣợc hóa – xạ trị trƣớc mổ, và phẫu thuật, dựa vào kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. - Thời gian phẫu thuật: biến định lƣợng, đƣợc t nh từ lúc bắt đ u rạch da đến lúc kết thúc mủi khâu da cuối cùng. - Lƣợng máu mất: biến định lƣợng, là lƣợng máu mất trong quá trình phẫu thuật. - Tai biến, biến chứng, và tử vong của phẫu thuật: biến định lƣơng, là số trƣờng hợp bị tai biến, biến chứng, và tử vong trong quá trình phẫu thuật, và 30 ngày chu phẫu. - Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt: biến định t nh, là những bệnh nhân đƣợc phẫu thuật trực tràng có tái lập thành công lƣu thông đƣờng tiêu hóa. - Phẫu thuật tận gốc: biến định t nh, là những bệnh nhân đƣợc phẫu thuật trực tràng thành công, không còn mô bƣớu tại phẫu trƣờng về mặt vi thể. - Số lƣợng hạch thu thập đƣợc: biến định lƣợng, là số hạch thu hoạch đƣợc trên mẩu bệnh phẩm. - Thời gian n m viện: biến định lƣợng, là khoản thời gian bệnh nhân n m tai bệnh viện sau khi mổ. - Biến chứng do hóa – xạ trị: biến định t nh, là bệnh nhân bị có hoặc không có biến chứng trên hệ tạo huyết, da, và đƣờng tiêu hóa trong quà trình hóa – xạ trị. - Sống còn toàn bộ 02 năm OS : biến định lƣợng, là số bệnh nhân còn sống từ lúc đƣợc chẩn đoán hoặc bắt đ u điều trị bệnh ung thƣ đến thời điểm kết thúc nghiên cứu sau đó 2 năm. - Sống còn không bệnh 02 năm DFS : biến định lƣợng, là số bệnh nhân còn sống, không có dấu hiệu hay triệu chứng của bệnh ung thƣ sau khi hoàn tất đợt điều trị đ u tiên bệnh ung thƣ đến thời điểm kết thúc nghiên cứu sau đó 2 năm. 47 - Tái phát tại chỗ và di căn xa: biến định t nh, là bệnh nhân đƣợc phát hiện có tái phát tại chỗ, và di căn xa. 2.6. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chuẩn bị trƣớc điều trị Bệnh nhân sau khi nhập viện sẽ đƣợc hỏi bệnh sử, khám lâm sàng thăm trực tràng b ng ngón tay . Các xét nghiệm trƣớc điều trị gồm nội soi đại - trực tràng, MRI vùng chậu, siêu âm bụng, XQ ngực, ECG và khám chuyên khoa tim mạch nếu c n thiết, đo lƣờng các dấu hiệu sinh học bƣớu CEA và CA 19-9. Bệnh nhân sẽ đƣợc chẩn đoán giai đoạn bệnh sau khi đã làm đủ các xét nghiệm. Lúc này, bệnh nhân đƣợc giải th ch các phƣơng pháp điều trị và ch lợi của từng phƣơng pháp. Bệnh nhân sẽ ký vào ―Bảng đồng ý tham gia nhóm nghiên cứu‖ nếu họ hiểu và đồng ý tham gia. Bệnh nhân tham gia vào nhóm hóa - xạ trị trƣớc mổ sẽ đƣợc xâm đánh dấu vị tr bƣớu b ng mực tàu, mở HMNT ở đại tràng chậu hông nếu đƣợc đánh giá có nguy cơ tắc ruột cao trong khi hóa – xạ trị, và đƣợc chuyển sang khoa Xạ 4 để đƣợc lên kế hoạch xạ trị và thực hiện hóa – xạ trị. Sau 06 đến 08 tu n, bệnh nhân sẽ đƣợc phẫu thuật tại khoa Ngoại 2. Bệnh nhân đƣợc cho kháng sinh đƣờng ruột cùng chế độ ăn t chất xơ trong vòng hai ngày trƣớc phẫu thuật, nhập viện tối thiểu một ngày trƣớc phẫu thuật, và chuẩn bị ruột b ng fortrans (hai gói pha trong hai l t nƣớc uống hết trong vòng hai giờ . Các bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ bán tắc ruột sẽ đƣợc chuẩn bị đại tràng b ng thụt tháo. 48 Hình 2.1: Xâm đánh dấu bƣớu. “Nguồn: BN Đ T M A, SHS 12054/15, 2015” 2.6.1 QUI TRÌNH HÓA - XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI 2.6.1.1 Chuẩn bị tâm lý bệnh nhân trƣớc điều trị Giải th ch cho bệnh nhân hiểu lợi ch, các biến chứng, và di chứng của hóa xạ đồng thời vào vùng chậu, đặc biệt là vấn đề vô sinh và liệt dƣơng có thể gặp. Hƣớng dẫn chế độ dinh dƣỡng cho bệnh nhân. Chuẩn bị tâm lý, giảm lo âu cho bệnh nhân. 2.6.1.2 Qui trình xạ trị - Chụp cắt lớp điện toán mô phỏng Bệnh nhân n m ngửa. Đánh dấu bờ hậu môn b ng hạt kim loại. Chụp cắt lớp điện toán vùng bụng từ ngang đốt sống L2 đến dƣới bờ hậu môn, khoảng cách giữa các lát cắt là 5 mm. - Xác định thể tích xạ trị GTV: thể t ch bƣớu và hạch trên đại thể dựa theo nội soi đại - trực tràng, MRI vùng chậu ban đ u. CTV (thể t ch đ ch trên lâm sàng bao gồm GTV cộng thêm: Dấu mực khi phẫu thuật 49 - Mô xung quanh trực tràng, mô liên kết trƣớc xƣơng cùng, chuỗi hạch chậu trong, hạch trƣớc ụ nhô xƣơng cùng, 2 cm dƣới bƣớu nguyên phát. - PTV (thể t ch đ ch c n xạ trị theo kế hoạch) bao gồm CTV cộng thêm 1 cm. - Các tạng lân cận c n quan tâm gồm bàng quang, ruột non, cổ xƣơng đùi. - Lập trường chiếu Gồm bốn trƣờng chiếu gồm: trƣờng chiếu trƣớc - sau, sau - trƣớc, bên phải, bên trái. Giới hạn của các trường chiếu Trƣờng chiếu trƣớc - sau và sau - trƣớc o Giới hạn trên: L5-S1 o Giới hạn dƣới PTV 1 cm nhƣng phải phủ hết ụ ngồi để lấy hết hạch bịt o Giới hạn bên từ bờ ngoài tiểu khung xƣơng chậu mở rộng 1,5 – 2 cm Trƣờng chiếu bên phải và bên trái: o Giới hạn trƣớc bƣớu T3: sau khớp mu cách bƣớu 2 – 3 cm), bƣớu T4: phủ hết khớp mu. o Giới hạn sau: phủ hết xƣơng cùng 1.5 – 2 cm. Liều xạ trị vùng chậu 45Gy/25 l n cho bƣớu T3, 50Gy/25 l n cho T4 hoặc N1, 2, 3, năm ngày trong tu n, xạ trị b ng hai mức năng lƣợng 15MV hoặc 18MV, sử dụng máy xạ trị gia tốc Precise của hãng Elekta. Liều vào PTV phải đạt 95% - 105% liều xạ trị. - Tiêu chuẩn tạm ngưng xạ trị  Độc tính không huyết học độ 3 đến 4  Độc tính huyết học độ 3 đến 4 50 Hình 2.2: Các trƣờng chiếu xạ của ung thƣ trực tràng “Nguồn: BN Đ T M A, SHS:12054/15, 2015” 51 2.6.1.3 Hóa trị cùng lúc với xạ trị Bệnh nhân sẽ xạ trị với hóa trị tăng nhạy xạ với một trong hai phác đồ sau tùy vào tình trạng thuốc có tại khoa dƣợc Bệnh viện Ung bƣớu: - Phác đồ A ƣu tiên : Liều hóa trị capecitabine 1.650mg/m2da/ngày, chia hai l n, uống vào buổi sáng vào buổi chiều trong những ngày có xạ trị. - Phác đồ B: Liều 5-FU 400mg/m2da/ngày + leucovorin 20mg/m2da/ngày trƣớc giờ xạ trị, 4 ngày/tu n, tu n 1 và 5 của đợt xạ trị. Leucovorin pha trong 250ml NaCl 0.9% truyền tĩnh mạch 80 giọt/phút, sau đó 5-FU pha trong 250ml Glucose 5% truyền tĩnh mạch 80 giọt/phút. Hàng tu n, bệnh nhân đƣợc thử công thức máu, men gan và chức năng thận. Độc t nh do hóa - xạ trị đồng thời đƣợc đánh giá theo tiêu chuẩn của NCI - Common Toxicity Criteria (NCI-CTC) phụ lục 6 . Tiêu chí tạm ngưng hóa trị Độc tính huyết học độ 3 trở lên: bạch c u hạt < 1.000/mm3, tiểu c u < 50.000/mm3, nồng độ huyết sắc tố < 8g/dl. Độc tính không huyết học độ 3 (nôn ói, tiêu chảy, mất nƣớc, hội chứng bàn tay, chân). Độ thanh thải creatinin < 30ml/phút. Men gan tăng độ 3. KPS < 70. Hóa trị tiếp tục khi độc t nh huyết học và độc t nh không huyết học hồi phục về độ 2. 2.6.1.4. Đánh giá lại tình trạng bƣớu sau bốn đến sáu tuần tính từ lúc kết thúc xạ trị Lâm sàng: cải thiện triệu chứng, khám hậu môn trực tràng Nội soi đại - trực tràng: Đánh giá mức độ đáp ứng của bƣớu sau điều trị qua nội soi. Nội soi toàn bộ khung đại tràng nếu trƣớc đó chƣa đƣợc khảo sát. 52 Đánh giá đáp ứng hóa – xạ trị trên lâm sàng RECIST : - Đáp ứng hoàn toàn CR : Các sang thƣơng đ ch hoàn toàn biến mất. Tất cả các hạch bạch huyết bệnh lý đều giảm k ch thƣớc trục ngắn < 10 mm. - Đáp ứng 1 ph n PR : Ít nhất giảm 30% tổng các k ch thƣớc của sang thƣơng đ ch, dựa trên k ch thƣớc đƣợc đo vào thời điểm ban đ u. - Bệnh tiến triển PD : Tăng t nhất 20% tổng k ch thƣớc của sang thƣơng đ ch, dựa trên k ch thƣớc nhỏ nhất trong suốt nghiên cứu bao gồm k ch thƣớc sang thƣơng vào thời điểm ban đ u nếu đây là k ch thƣớc nhỏ nhất trong suốt nghiên cứu . Ngoài sự gia tăng tƣơng đối 20%, tổng k ch thƣớc cũng phải chứng minh có sự gia tăng tuyệt đối t nhất là 5 mm. Lƣu ý: nếu xuất hiện thêm một hoặc nhiều sang thƣơng mới cũng đƣợc xem là bệnh tiến triển . - Bệnh ổn định SD : Không có sự thu nhỏ đủ tiêu chuẩn cho đáp ứng 1 ph n hay không tăng k ch thƣớc đủ để xếp vào bệnh tiến triển, so sánh với tổng đƣờng k nh nhỏ nhất trong nghiên cứu. 2.6.2 QUI TRÌNH PHẪU THUẬT Bệnh nhân sẽ đƣợc giải th ch phƣơng pháp phẫu thuật, các biến chứng có thể gặp và cách xử lý các biến chứng này. Đặc biệt đối với những bệnh nhân phải làm phẫu thuật cắt cụt trực tràng qua ngã bụng và t ng sinh môn, phải mang hậu môn nhân tạo suốt đời, chúng tôi chuẩn bị tâm lý và hƣớng dẫn cách chăm sóc hậu môn nhân tạo cho bệnh nhân. 2.6.2.1 Phẫu thuật cắt trực tràng b ng nội soi ổ bụng Phẫu thuật đại - trực tràng b ng nội soi ổ bụng đã bắt đ u đƣợc thực hiện từ thập niên 90 [34] và ngày càng đƣợc ứng dụng rộng rãi do có nhiều ƣu điểm so với phẫu thuật hở nhƣ giảm đau, không tổn hại thành bụng nhiều, thời kỳ hậu phẫu nhẹ nhàng và đƣợc rút ngắn hơn. - Chuẩn bị trước mổ 53 Chuẩn bị trƣớc mổ bao gồm nhiều công đoạn: đánh giá lại giai đoạn đối với những bệnh nhân thực hiện hóa - xạ trị trƣớc mổ, đánh giá tổng trạng của bệnh nhân để có thể chịu đựng một cuộc phẫu thuật bụng lớn. Đánh giá lại giai đoạn của bệnh nhân gồm các xét nghiệm tổng quát bao gồm các xét nghiệm hình ảnh học để đánh giá đáp ứng của bƣớu với hóa xạ trị , xét nghiệm máu (công thức máu, điện giải, chức năng gan, thận,CEA), X-quang ngực và CT vùng bụng chậu. Đối với một số bệnh nhân nghi ngờ di căn hoặc muốn đánh giá ch nh xác về bờ an toàn xung quanh bƣớu, có thể bổ sung thêm PET scan hoặc MRI. Phẫu thuật thƣờng đƣợc lên lịch khoảng 06 đến 08 tu n sau khi hoàn tất hóa - xạ trị, bệnh nhân có thời gian hồi phục khỏi các phản ứng phụ của hóa - xạ trị trƣớc đó hoặc để cải thiện những vấn đề về dinh dƣỡng hoặc nồng độ pre-albumin. Giải th ch cho bệnh nhân trƣớc mổ về nguy cơ phẫu thuật, lợi ch và điều trị tiếp theo. Các nguy cơ sau mổ bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, xì miệng nối, tổn thƣơng niệu quản, bàng quang và có thể ảnh hƣởng đến khả năng tình dục đặc biệt là b tiểu, bất lực hoặc rối loạn cƣơng dƣơng ở nam . - Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên Bệnh nhân đƣợc đặt trong tƣ thế phụ khoa, c n có các dụng cụ để giữ vai để chống trƣợt bệnh nhân khi c n đặt bệnh nhân ở tƣ thế Trendelenburg và xoay phải. Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân, phụ một đứng bên trái bệnh nhân, phụ hai đứng cạnh bên trái phẫu thuật viên. Dụng cụ viên đứng giữa hai chân bệnh nhân. Vị tr các trocar tùy vào phẫu thuật viên mà có thể sử dụng một số hoặc tất cả [29]: - Trocar rốn A : trocar 10 mm dùng cho ống soi. - Trocar 5 mm B ngang rốn trên đƣờng trung đòn phải dùng cho các dụng cụ ở tay trái phẫu thuật viên. 54 - Trocar 12 mm C trên đƣờng trung đòn phải, cách trocar trên khoảng 8 – 10 cm, dùng cho các dụng cụ phẫu t ch ở tay phải của phẫu thuật viên. - Trocar 5 mm D ngang rốn trên đƣờng trung đòn trái dùng cho ngƣời phụ một. - Trocar 5 mm E hoặc 10/12 mm trên xƣơng mu khoảng 8 – 10 cm ngay đƣờng trắng giữa dùng để phụ trợ sử dụng khi c n thiết . - Trocar 5 mm F trên đƣờng trung đòn phải ngay vị tr bên dƣới bờ sƣờn phải dùng để trợ giúp khi phẫu t ch vùng góc lách sử dụng khi c n thiết . Hình 2.3: Vị trí của các thành viên trong kíp mổ và vị trí của các trocar. ―Nguồn A: Fiorica F, et al, 2010‖ [28] ―Nguồn B: Watanabe M, 2006‖[88] - Các thì phẫu thuật: + Thám sát xoang bụng và bộc lộ trường mổ Toàn bộ xoang bụng sẽ đƣợc quan sát trực tiếp. Nếu phát hiện một di căn có thể cắt bỏ đƣợc hoặc phát hiện bƣớu d nh vùng chậu thì nên xem xét chuyển sang phẫu thuật mở. A B 55 Hình 2.4: ộc lộ trƣờng mổ b ng cách đặt bệnh nhân trong tƣ thế đầu thấp, nghiêng phải và kéo các quai ruột non về vùng bụng trên bên phải. ―Nguồn A: Jamali FR, et al, 2007‖ [42] ―Nguồn B: BN L.T.Q, SHS: 15896/15‖ Hình 2.5: Đối với bệnh nhân nữ, nên sử dụng một mũi khâu để treo tử cung lên thành bụng. A: “Nguồn: Watanabe M, 2006”[88] B: “Nguồn:BN Đ T M A, SHS:12054/15” + Buộc mạch máu và di động đại tràng trái Di động đại tràng trái nên đƣợc thực hiện trƣớc khi phẫu t ch trực tràng, vì trong trƣờng hợp c n chuyển mổ hở, đƣờng mở bụng sẽ ngắn hơn khi góc đại tràng trái đã đƣợc hạ. Mạc treo đại tràng chậu hông đƣợc kéo căng về ph a hố chậu trái, phúc mạc đƣợc rạch dọc từ ụ nhô lên dọc theo bờ phải của động mạch chủ bụng A B Tử cung A B 56 cho tới góc tá hỗng tràng và sau đó xéo về ph a góc lách để bộc lộ mặt trƣớc tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới. Hình 2.6: Phẫu tích đƣợc khởi đầu b ng rạch phúc mạc từ ụ nhô lên dọc bờ phải động mạch chủ cho tới góc tá hỗng tràng. A: “Nguồn: Leroy J, 2006” [53] B: “Nguồn:BN L.V.A.,SHS:20454/14” Tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới đƣợc phẫu t ch và mạc Toldt trái đƣợc tách dọc xuống vài cm. Hai đƣờng rạch phúc mạc gặp nhau và cho phép xác định gốc của động mạch mạc treo tràng dƣới. Động mạch này đƣợc phẫu t ch rõ và cắt cách gốc khoảng 2 cm để bảo tồn đám rối th n kinh giao cảm trƣớc động mạch chủ. Hình 2.7: Phẫu tích phía sau bó mạch mạc treo tràng dƣới, bảo tồn các thân thần kinh giao cảm, niệu quản và bó mạch sinh dục. A: “Nguồn: Leroy J, 2006” [53] B: “Nguồn: BN L.V.A.,SHS:20454/14” A B A B 57 Hình 2.8: Động mạch mạc treo tràng dƣới đƣợc bộc lộ và cắt cách gốc khoảng 2 cm hoặc sau chỗ chia của động mạch đại tràng trái. A: “Nguồn: Leroy J, 2006” [53] B: “Nguồn: BN L.V.A.,SHS:20454/14” Tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới đƣợc cắt ph n tận sát bên dƣới tụy. Mạc treo đại tràng trái đƣợc nâng lên và mạc Told đƣợc tách lên cao tối đa cho tới góc lách. Niệu quản và mạch máu sinh dục đƣợc để lại ph a sau. Hình 2.9: Mặt phẳng vô mạch n m giữa mạc Toldt và mạc treo đại tràng, phẫu tích cần theo mặt phẳng này và đƣợc thực hiện từ trong ra ngoài. A: “Nguồn: Leroy J, 2006” [53] B: “Nguồn: BN L.V.A.,SHS:20454/14” Các bƣớc tiếp sau gồm cắt rễ của mạc treo đại tràng ngang b ng cách rạch dọc bờ dƣới tụy, tách mạc nối lớn ra khỏi đại tràng bên trái và giải phóng đại tràng xuống ra khỏi thành bụng. A B Niệu quản trái A B IMA 58 Hình 2.10: Giải phóng đại tràng trái khỏi thành bụng. A:“Nguồn: Leroy J, 2006” [53] B: “Nguồn: BN L.V.A.,SHS:20454/14” + Phẫu tích mạc treo trực tràng Phẫu t ch mạc treo trực tràng b ng nội soi cũng theo những nguyên tắc của mổ hở. Diện phẫu t ch đi sát mạc trực tràng và bảo tồn các th n kinh vùng chậu. Bắt đ u b ng mặt sau, tiếp theo b ng mặt bên và cuối cùng b ng mặt trƣớc. Hình 2.11: Phẫu tích mặt sau trực tràng, cần nhận diện và bảo tồn thần kinh hạ vị. A: “Nguồn: Watanabe M,2006” [88] B: “Nguồn: BN L.V.A.,SHS:20454/14” Trực tràng trên đƣợc kéo về trên cao b ng một kẹp trên xƣơng mu. Bộc lộ vùng chậu b ng cách đẩy các quai sigma về bên trái và duy trì phẫu trƣờng sạch sẽ không máu. Mạc treo trực tràng đƣợc phẫu t ch dọc mặt sau b ng cách tiếp tục theo mặt phẳng phẫu t ch ban đ u xuống khoảng trƣớc xƣơng cùng. Nên dùng kéo phẫu t ch vì đây là mặt phẳng giải phẫu học và vô mạch. Tới Đại tràng xuống A B Th n kinh hạ vị trái B A 59 ph n giữa của xƣơng cùng, rạch dây ch ng cùng - trực tràng cho phép bộc lộ cơ nâng hậu môn và tiếp tục phẫu t ch cho tới chỗ nối hậu môn trực tràng. Thì tiếp theo là phẫu t ch bên. Trực tràng đƣợc kéo về hố chậu trái b ng kẹp trên xƣơng mu. Phúc mạc bên phải trực tràng đƣợc rạch cho tới khi bộc lộ túi tinh phải. B ng cách kéo đồng thời ph a trƣớc ụ nhô lên cao và thành bên chậu về bên phải b ng hai kẹp, làm căng và giúp xác định rõ th n kinh hạ vị phải. Do đó, giúp phẫu t ch ph a sau phải an toàn trong khi vẫn đi ph a bên trong của th n kinh. Phẫu t ch đi tới chỗ d nh ở bên trực tràng hoặc cuống trực tràng giữa. Tại chỗ này, nên phẫu t ch ph a trƣớc bên khoảng 2 - 3 cm b ng cách nâng túi tinh cùng bên. Động tác này giúp phân lập cuống trực tràng giữa và cuống này đƣợc cắt khoảng 1 cm từ vách chậu giúp bảo tồn đám rối hạ vị dƣới. Cuống này có thể đƣợc kẹp cắt b ng clip, dao siêu âm hoặc Ligasure. Cắt cuống này sẽ mở ra khoảng phẫu t ch thấp ở bên của khung chậu. Tại ngƣỡng này, phẫu t ch đƣợc biểu lộ rõ ràng khi nhìn thấy các th n kinh trƣớc xƣơng cùng phụ trách chức năng cƣơng. Chúng biểu hiện giống nhƣ những sợi lƣới trắng nhạt khoảng 2 tới 3 mm bề ngang và 3 tới 4 mm chiều dài ép sát thành chậu bên theo hƣớng từ sau ra trƣớc và từ thấp lên cao. Thì tiếp theo là phẫu t ch ph a bên trái chậu. Đại tràng sigma đƣợc di động khỏi các dây d nh vùng chậu. Trực tràng đƣợc vén về ph a bên phải b ng một kẹp trên xƣơng mu và phẫu t ch vùng chậu đƣợc thực hiện theo các nguyên tắc của bên phải. Thì thứ tƣ là phẫu t ch ph a trƣớc. Phúc mạc ph a trƣớc đƣợc rạch khoảng 2 cm ph a bên trên túi cùng Douglas và nối với hai đƣờng rạch bên. Các túi tinh đƣợc vén về ph a trên trên cao b ng ống hút hoặc b ng cây vén Endoretract qua trocar trên xƣơng mu. Trực tràng đƣợc kéo về hƣớng ụ nhô b ng một kẹp nắm lấy túi cùng Douglas và mặt trƣớc đƣợc phẫu t ch b ng kéo b ng cách đi sát mạc Denonvilliers. Sau khi đi qua cực dƣới bƣớu, cân Denonvillier đƣợc cắt, điều này cho phép phẫu t ch trong một mặt phẳng dễ 60 hơn, trực tiếp sát trên lá trƣớc mạc treo trực tràng hoặc thành ống tiêu hóa nếu bệnh nhân g y. Vén khối bàng quang tiền liệt về ph a cao b ng cây vén giúp dễ dàng cho phẫu t ch tới chỗ nối hậu môn trực tràng khi muốn cắt toàn bộ mạc treo trực tràng. Hình 2.12: Phẫu tích giữa mạc treo trực tràng và vách chậu trái, cần bảo tồn thần kinh và niệu quản trái A: “Nguồn: Watanabe M, 2006” [88] B: “Nguồn: BN L.V.A.,SHS:20454/14” Phẫu t ch vùng chậu nữ dễ hơn nam. Khung chậu đƣợc bộc lộ b ng cách cố định tử cung lên thành bụng b ng một mũi khâu, cách này làm âm đạo đƣợc căng lên. Phẫu t ch theo cùng nguyên tắc của nam. + Một số chú ý về mặt kỹ thuật Bộc lộ khó: trong trƣờng hợp mạc treo trực tràng dày, kéo trực tràng ra khỏi khung chậu không đủ bộc lộ thành chậu. Sử dụng cây vén nội soi để áp lên mạc treo trực tràng cho phép vén và bộc lộ các khoảng sau và bên trong khung chậu. Cách đánh giá chỗ cắt ngang trực tràng tốt nhất: để không cắt trực tràng quá g n bƣớu nên đánh giá khi khởi đ u phẫu thuật vị tr ch nh xác của bƣớu b ng thăm trực tràng hoặc b ng soi trực tràng ống cứng nếu không sờ chạm bƣớu. Chỗ cắt trực tràng đƣợc đánh giá b ng phối hợp thăm trực tràng và thám sát thành trực tràng b ng một kẹp khi hoàn thành phẫu t ch. Niệu quản trái B A 61 Khó đƣa đại tràng ra ngoài: cắt mạc treo đại tràng bên ngoài bụng có thể khó khăn dù đã di động hoàn toàn đại tràng trái. Cắt lại động mạch đại tràng trái b ng nội soi giúp mở một cửa sổ mạc treo đại tràng làm dễ dàng việc lôi đại tràng trái và mạc treo ra ngoài. Xoắn của quai hồi tràng đƣa ra làm hậu môn tạm: để tránh xoắn có thể đánh dấu b ng cách đặt một clip trên thành quai ruột sẽ đƣa ra ngoài. + Phương tiện phẫu tích Phƣơng tiện phẫu t ch th ch hợp nhất cho điều trị ung thƣ trực tràng về mặt lý thuyết là kéo vì tôn trọng các mặt phẳng phẫu t ch theo giải phẫu học giúp bảo tồn mạc trực tràng và th n kinh. Các dụng cụ phẫu t ch hiện đại nhƣ dao siêu âm hoặc Ligasure về mặt lý thuyết có nguy cơ cao hơn làm tổn thƣơng th n kinh do luôn bảo đảm phẫu t ch không chảy máu ngay cả khi phẫu t ch không t