Luận án So sánh hiệu quả gây mê bằng propofol với sevofluran trong phẫu thuật cắt gan

ong huyết tương từ 0 – 4 mcg/ml để duy trì chỉ số BIS trong khoảng 40 – 60.  Giảm đau: tiêm tĩnh mạch từng liều fentanyl 50 – 100 mcg sau mỗi 30-40 phút tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.  Giãn cơ: truyền tĩnh mạch rocuronium liên tục với 20 mg/giờ.  Ở cả hai nhóm o Khi huyết áp tâm thu giảm hơn 20 % giá trị ban đầu thì tiêm liều đơn 3 mg ephedrin. o Khi huyết áp tâm thu tăng hơn 20 % giá trị ban đầu thì tiêm ngắt quảng fentanyl 50 mcg tùy thuộc đáp ứng của bệnh nhân. Nếu 46 không hạ được huyết áp thì tiêm từng liều nhỏ 0,2 - 1 mg nicardipin. o Trong quá trình cắt gan áp lực tĩnh mạch trung tâm duy trì ở mức 0 – 5 mmHg bằng cách hạn chế dịch truyền, hoặc sử dụng thuốc lợi tiểu furosemid 20 mg và thời gian kẹp mạch máu ngắt quãng chọn lọc của gan tùy bác sĩ phẫu thuật quyết định. o Đặt catheter vào động mạch quay để đo huyết áp động mạch xâm lấn. o Đặt catheter vào tĩnh mạch cảnh trong để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm. o Đặt cáp đo nhiệt độ thực quản. o Đặt thông dạ dày. o Đặt thông tiểu.  Khi kết thúc phẫu thuật bệnh nhân được chuyển đến phòng hồi tỉnh. Bệnh nhân tự thở qua ống nội khí quản và được rút nội khí quản khi được bác sĩ gây mê hồi sức ở phòng hồi tỉnh đánh giá đủ điều kiện. Trường hợp cần thở máy hỗ trợ sẽ do bác sĩ gây mê hồi sức ở phòng hồi tỉnh quyết định.  Bệnh nhân có gây tê ngoài màng cứng được giảm đau sau mổ bằng truyền liên tục qua catheter ngoài màng cứng với hỗn hợp giảm đau ngoài màng cứng đã pha trong mổ với liều 4-10 ml/ giờ phối hợp với nefopam hoặc paracetamol.  Bệnh nhân không có gây tê ngoài màng cứng được giảm đau sau mổ bằng truyền tĩnh mạch liên tục dung dịch morphin 1 mg/ml với liều từ 1-2 ml/ giờ phối hợp với nefopam hoặc paracetamol. 47 2.2.6. Thu thập và xử lý số liệu 2.2.6.1. Thu thập số liệu  Số liệu được thu thập ở các thời điểm khác nhau và ghi lại trong mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1) theo trình tự thời gian như sau: o Trước phẫu thuật  Thu thập các số liệu về đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu, bao gồm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, chẩn đoán, phân loại theo ASA, phân loại theo Child-Turcotte- Pugh.  Ngay trước khởi mê (T0): thu thập số liệu cơ bản về mạch, huyết áp trung bình, chỉ số BIS. o Trong phẫu thuật  Thu thập số liệu liên quan đến gây mê (thuốc sử dụng, thời gian) và phẫu thuật (phân loại phẫu thuật, thời gian mổ), thể tích máu mất, các chế phẩm máu được truyền, thời gian thiếu máu của phần gan còn lại.  Theo dõi mạch, huyết áp động mạch tối đa, tối thiểu, trung bình, áp lực tĩnh mạch trung tâm, chỉ số BIS tại các thời điểm:  T0: trước khi khởi mê.  T1: sau khi khởi mê 5 phút.  T2: trước khi rạch da.  T3: sau khi rạch da 5 phút.  T4: sau khi rạch da 10 phút  T5: sau khi rạch da 15 phút.  T6: trước khi kẹp các mạch máu của gan.  T7: sau khi kẹp các mạch máu của gan 5 phút. 48  T8: trước khi mở các mạch máu của gan.  T9: sau khi mở các mạch máu của gan 5 phút.  T10: Kết thúc phẫu thuật.  Sau phẫu thuật o Thu thập số liệu về các xét nghiệm nồng độ hemoglobin, số lượng tiểu cầu, chỉ số INR, SGOT, SGPT. o Thời điểm xét nghiệm sau mổ như sau:  Hậu phẫu ngày thứ nhất.  Hậu phẫu ngày thứ ba.  Hậu phẫu ngày thứ năm. o Thời gian nằm viện sau phẫu thuật, tình trạng xuất viện.  Số liệu được quản lý bằng phần mềm Excel. 2.2.6.2. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu  Các biến số định lượng như: tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI, nồng độ hemoglobin, SGOT, SGPT nền, thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê, thể tích máu mất, độ chênh hemoglobin, khối hồng cầu truyền, số đơn vị huyết tương tươi đông lạnh truyền, số đơn vị tiểu cầu truyền, thời gian nằm viện được kiểm định phân phối chuẩn bằng kiểm định Shapiro – Wilk. Những biến số nếu có phân phối chuẩn thì được trình bày dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn và so sánh sự khác biệt giữa hai nhóm bằng kiểm định student (t-test), nếu không có phân phối chuẩn thì trình bày dưới dạng số trung vị (khoảng tứ phân vị) và so sánh sự khác biệt giữa hai nhóm bằng kiểm định phi tham số Mann- Whitney.  Các biến số định tính như giới tính, phân loại ASA, phân loại theo Child-Turcotte-Pugh, viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi C, bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, phân loại phẫu thuật được 49 trình bày bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%). So sánh giữa hai nhóm bằng kiểm định khi bình phương khi các quan sát là độc lập với nhau và ít nhất 80 % số ô có vọng trị > 5, dùng kiểm định chính xác Fisher khi điều kiện của kiểm định khi bình phương bị vi phạm để so sánh sự khác nhau giữa các biến số định tính.  Hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu tùy thuộc vào biến kết cục là định tính hay định lượng sẽ sử dụng các phép kiểm thống kê khác nhau. o Nếu biến số kết cục là biến số liên tục, dùng phép phân tích hợp biến trong mô hình tuyến tính tổng quát để hiệu chỉnh. o Nếu biến số kết cục là biến số nhị giá, dùng phép hồi quy logistic để hiệu chỉnh.  Sử dụng mô hình hồi quy tuyến tính đơn biến và đa biến để xem xét mối quan hệ tuyến tính giữa biến số kết cục và biến số độc lập [16].  Ngưỡng p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.  Các số liệu thu thập được nhập và xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm Stata 13.0. 2.2.7. Vấn đề đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu nhằm mục đích so sánh hiệu quả của hai phương pháp gây mê đang được áp dụng trên lâm sàng, để từ đó có thể chọn một hoặc cả hai phương pháp để sử dụng trong phẫu thuật cắt gan, góp phần tăng cường quá trình hồi phục của bệnh nhân. Gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích là phương pháp gây mê mới đã được chấp nhận sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng trên thế giới và Việt Nam trong những năm gần đây. Các nghiên cứu cũng cho thấy lợi ích của giảm nôn và buồn nôn sau mổ của propofol cũng 50 như tỉnh mê êm dịu. Trước mổ tất cả bệnh nhân đều được giải thích về mục đích, lợi ích và nguy cơ có thể xảy ra khi thực hiện nghiên cứu, cách điều trị các hội chứng bất lợi có thể xảy ra và tự quyết định có hoặc không tham gia vào nghiên cứu. Trường hợp không tham gia sẽ được gây mê theo phác đồ gây mê thường quy tại bệnh viện. Bệnh nhân có quyền từ chối hoặc ngừng tham gia nghiên cứu ở bất cứ thời điểm nào. Đề cương nghiên cứu đã được thông qua bởi Hội đồng chấm đề cương nghiên cứu sinh của Đại học Y Dược - thành phố Hồ Chí Minh. Nghiên cứu được sự chấp thuận của Hội đồng y đức Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh số 304/ĐHYD-HĐĐĐ. Số liệu được thu thập, xử lý trung thực và chính xác. Thông tin của bệnh nhân được bảo mật dưới dạng số hóa. Kết quả nghiên cứu được công bố rộng rãi. 51 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu, tại khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Đại Học Y Dược – thành phố Hồ Chí Minh có 110 bệnh nhân tham gia. Trong quá trình nghiên cứu có bốn bệnh nhân loại ra khỏi nhóm nghiên cứu do thay đổi từ phẫu thuật nội soi sang phẫu thuật mở. Nhóm propopol loại ba bệnh nhân và nhóm sevofluran loại một bệnh nhân. Số bệnh nhân còn lại của nhóm propofol và sevofluran lần lượt là 52 bệnh nhân và 54 bệnh nhân phù hợp với cỡ mẫu nghiên cứu. Sơ đồ 3.1. Sơ đồ kết quả tuyển chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu 110 bệnh nhân phân nhóm ngẫu nhiên Nhóm propofol 55 bệnh nhân Nhóm sevofluran 55 bệnh nhân Loại 03 bệnh nhân Nhóm propofol 52 bệnh nhân Nhóm sevofluran 54 bệnh nhân Loại 01 bệnh nhân 52 3.1. Kết quả các tiêu chí đánh giá tổng quát 3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm Bệnh nhân nghiên cứu (n = 106) Tuổi (năm)(1) 55,7  11,0 (32 – 79) Chiều cao (cm)(1) 162,9 ± 6,4 (145 – 175) Cân nặng (kg)(1) 59,8 ± 9,7 (38 – 99) BMI (kg/m2)(1) 22,5  3,2 (16,3 – 35,5) Giới tính(2) Nam Nữ 83 (78,3) 23 (21,7) (1): trung bình  độ lệch chuẩn (nhỏ nhất – lớn nhất), (2): tần suất (%) BMI: Body Mass Index Nhận xét:  Số bệnh nhân ≥ 50 tuổi chiếm 69,8 %.  Tỷ lệ nam: nữ khoảng 3,6: 1.  Chiều cao trung bình 163 cm.  Cân nặng trung bình khoảng 60 kg.  Chỉ số BMI khoảng 23. 53 Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân và bệnh lý kèm theo Đặc điểm Bệnh nhân nghiên cứu (n = 106) Bệnh lý kèm theo(2) Không Tăng huyết áp Đái tháo đường Cả hai bệnh 63 (59,4) 26 (24,5) 9 (8,5) 8 (7,5) Viêm gan siêu vi(2) Không Viêm gan B Viêm gan C Viêm gan B và C 14 (13,2) 64 (60,4) 26 (24,5) 2 (1,9) Phân loại Child-Turcotte Pugh(2) A B 105 (99,1) 1 (0,9) Phân loại ASA(2) I II III 5 (4,7) 71 (67,0) 30 (28,3) (2): tần suất (%), ASA: American Society of Anesthesiologists Nhận xét:  Khoảng 30 % bệnh nhân có tăng huyết áp và 15 % có đái tháo đường.  Tỷ lệ bệnh nhân bị viêm gan B so với viêm gan C khoảng 2,5: 1.  Tỷ lệ bệnh nhân bị viêm gan siêu vi là 86,8 %. 54 3.1.2. Đặc điểm chung của hai nhóm trước phẫu thuật 3.1.2.1. Đặc điểm nhân trắc của bệnh nhân mỗi nhóm Bảng 3.3. Đặc điểm nền của bệnh nhân giữa hai nhóm Đặc điểm Nhóm P (n = 52) Nhóm S (n = 54) Giá trị p Giới tính(2) Nam Nữ 41 (78,8) 11 (21,2) 42 (77,8) 12 (22,2) 0,894 * Tuổi (năm)(1) 56,6  11,8 54,7  10,3 0,386 † Cân nặng (kg)(1) 59,0 ± 9,1 60,7 ± 11,1 0,361 † Chiều cao (cm)(1) 162,4 ± 6,6 163,4 ± 6,2 0,465 † BMI (kg/m2)(1) 22,3  2,8 22,7  3,6 0,586 † (1): trung bình  độ lệch chuẩn, (2): tần suất (%), †: so sánh bằng kiểm định student (t-test), *: so sánh bằng kiểm định khi bình phương BMI: Body Mass Index Nhận xét:  Các đặc điểm của bệnh nhân trước phẫu thuật về tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, BMI ở hai nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Hai nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu tương đồng về các đặc điểm trước phẫu thuật. 55 3.1.2.2. Đặc điểm bệnh lý Bảng 3.4. Phân loại bệnh nhân dựa trên bệnh kèm và phân loại ASA Đặc điểm Nhóm P(2) (n = 52) Nhóm S(2) (n = 54) Giá trị p Bệnh lý kèm theo Không Cao huyết áp Đái tháo đường Cả hai bệnh 29 (55,8) 16 (30,8) 3 (5,8) 4 (7,7) 34 (63,0) 10 (18,5) 6 (11,1) 4 (7,4) 0,433 * Phân loại ASA I II III 2 (3,8) 33 (63,5) 17 (32,7) 3 (5,6) 38 (70,4) 13 (24,1) 0,592 * (2): tần suất (%), *: so sánh bằng kiểm định khi bình phương ASA: American Society of Anesthesiologists Nhận xét:  Tỷ lệ bệnh nhân có các bệnh tăng huyết áp chiếm 32 % và đái tháo đường là 16 %. Không có khác biệt ý nghĩa giữa hai nhóm về các bệnh lý kèm theo (p > 0,05)  Trong nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân có ASA I, II, III chiếm 4,7 %, 67 %, 28,3 % theo thứ tự. Không có khác biệt ý nghĩa giữa hai nhóm về phân loại tình trạng bệnh nhân theo ASA (p > 0,05) 56 Bảng 3.5. Phân loại bệnh kèm viêm gan siêu vi và Child-Turcotte-Pugh Đặc điểm Nhóm P(2) (n = 52) Nhóm S(2) (n = 54) Giá trị p Viêm gan siêu vi Không Viêm gan B Viêm gan C Viêm gan B, C 5 (9,6) 33 (63,5) 12 (23,1) 2 (3,8) 9 (16,7) 31 (37,4) 14 (25,9) 0 (0,0) 0,431(F) Phân loại Child- Turcotte-Pugh A B 52 (100) 0 (0) 53 (98,1) 1 (1,9) 0,999(F) (2): tần suất (%), (F): kiểm định chính xác Fisher. Nhận xét:  Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm viêm gan siêu vi ở mức cao 86,8 %, trong đó tỷ lệ bệnh nhân nhiễm viêm gan B chiếm 62,3 %, viêm gan C là 26,4 %. Không có khác biệt ý nghĩa giữa hai nhóm về phân loại tình trạng bệnh nhân theo tình trạng nhiễm viêm gan siêu vi (p > 0,05)  Phần lớn trong nghiên cứu bệnh nhân phân loại Child-Turcotte-Pugh A chiếm 99,1 %. Không có khác biệt ý nghĩa giữa hai nhóm về phân loại tình trạng bệnh nhân theo phân loại Child-Turcotte-Pugh (p > 0,05) 57 3.1.2.3. Đặc điểm xét nghiệm huyết học và men gan trước mổ ở mỗi nhóm Bảng 3.6. So sánh kết quả xét nghiệm trước phẫu thuật Đặc điểm Nhóm P (n = 52) Nhóm S (n = 54) Giá trị p Hemoglobin (g/dL)(1) 14,0 ± 1,4 14,1 ± 1,5 0,979 † Tiểu cầu (G/L)(3) 180 (147 – 219) 192 (159 – 232) 0,738 ‡ INR(1) 1,05 ± 0,09 1,07 ± 0,11 0,392 † SGOT (U/L)(3) 36 (28 – 51) 42 (30 – 61) 0,172 ‡ SGPT (U/L)(3) 27 (21 – 55) 31 (22 – 48) 0,975 ‡ (1): trung bình  độ lệch chuẩn, (3): trung vị (khoảng tứ phân vị), †: so sánh bằng kiểm định student (t-test), ‡: kiểm định phi tham số Mann - Whitney. INR: International Normalized Ratio, SGOT: Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase, SGPT: Serum Glutamic Pyruvic Transaminase Nhận xét:  Ở bảng 3.6 cho thấy hầu hết các xét nghiệm trước phẫu thuật tương đồng ở cả hai nhóm. 58 3.1.3. Đặc điểm về gây mê hồi sức Bảng 3.7. So sánh các đặc điểm liên quan đến gây mê hồi sức Đặc điểm Nhóm P (n = 52) Nhóm S (n = 54) Giá trị p Gây tê ngoài màng cứng Có Không 14 (26,9) 38 (73,1) 16 (29,6) 38 (70,4) 0,757 * Thời gian gây mê(1)(phút) 195,4 ± 53,1 185,7 ± 66,7 0,407 † (1): trung bình  độ lệch chuẩn, (2): tần suất (%), †: so sánh bằng kiểm định student (t-test), *: so sánh bằng kiểm định khi bình phương. Nhận xét:  Khoảng 30% bệnh nhân có gây tê ngoài màng cứng phối hợp. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ gây tê ngoài màng cứng.  Thời gian gây mê trung bình trong nghiên cứu là 190,4 ± 60,4 phút. Không có khác biệt giữa hai nhóm về thời gian gây mê trung bình (p > 0,05). 59 Bảng 3.8. So sánh chỉ số BIS trong phẫu thuật Thời điểm Nhóm P(1) (n = 52) Nhóm S(1) (n = 54) Giá trị P T0 96,44 ± 1,43 96,37 ± 1,35 0,791 † T1 39,88 ± 4,80 38,70 ± 3,59 0,156 † T2 42,86 ± 4,65 42,26 ± 3,56 0,605 † T3 42,86 ± 4,64 43,61 ± 3,59 0,359 † T4 41,67 ± 4,60 42,72 ± 4,02 0,215 † T5 41,87 ± 4,83 42,63 ± 4,34 0,681 † T6 42,40 ± 4,26 42,22 ± 4,11 0,824 † T7 42,19 ± 3,87 41,98 ± 4,68 0,801 † T8 42,75 ± 2,38 43,37 ± 3,12 0,252 † T9 42,17± 5,94 43,90 ± 2,05 0,051 † T10 44,90 ± 5,96 45,61 ± 7,86 0,604 † (1): trung bình  độ lệch chuẩn, †: so sánh bằng kiểm định student (t-test). T0: trước khởi mê, T1: sau khởi mê 5 phút, T2: trước rạch da, T3: sau rạch da 5 phút, T4: sau rạch da 10 phút, T5: sau rạch da 15 phút, T6: trước kẹp các mạch máu của gan, T7: sau kẹp các mạch máu 5 phút, T8: trước mở các mạch máu, T9: sau mở các mạch máu 5 phút, T10: kết thúc phẫu thuật. Nhận xét:  Chỉ số BIS trung bình của tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu thay đổi tùy theo các thời điểm theo dõi. Trong giai đoạn duy trì mê giá trị thấp nhất là 24, cao nhất là 58.  Chỉ số BIS trung bình của hai nhóm đều tương đương nhau ở thời điểm theo dõi (p > 0,05). 60 Biểu đồ 3.1. Sự biến thiên chỉ số BIS trong phẫu thuật T0: trước khởi mê, T1: sau khởi mê 5 phút, T2: trước rạch da, T3: sau rạch da 5 phút, T4: sau rạch da 10 phút, T5: sau rạch da 15 phút, T6: trước kẹp các mạch máu của gan, T7: sau kẹp các mạch máu 5 phút, T8: trước mở các mạch máu, T9: sau mở các mạch máu 5 phút, T10: Kết thúc phẫu thuật. Nhận xét:  Chỉ số BIS giảm nhanh sau khi khởi mê và duy trì ổn định trong mức 40 – 60 trong khi phẫu thuật. Chỉ số BIS tăng nhẹ vào cuối giai đoạn phẫu thuật.  Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. 61 3.1.4. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Bảng 3.9. So sánh thời gian nằm viện sau phẫu thuật Đặc điểm Nhóm P (n = 52) Nhóm S (n = 54) Giá trị p Thời gian nằm viện sau phẫu thuật(3) 8 (6 – 9) 7 (6 – 9) 0,189 ‡ (3): trung vị (khoảng tứ phân vị), ‡: kiểm định phi tham số Mann - Whitney. Nhận xét:  Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật của nhóm nghiên cứu là 7 ngày (ít nhất là 4 ngày, nhiều nhất là 18 ngày). Không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p > 0,05). 3.2. Thể tích máu mất và những yếu tố liên quan đến mất máu 3.2.1. Thể tích máu mất Bảng 3.10. So sánh thể tích máu mất và tỷ lệ truyền máu Đặc điểm Nhóm P (n = 52) Nhóm S (n = 54) Giá trị p Thể tích máu mất(3) (ml) 150 (80 – 245) 180 (130 – 230) 0,119 ‡ Độ chênh hemoglobin(3) (g/dL) 0,8 (0,2 – 1,3) 0,7 (0,2 – 1,3) 0,805 ‡ Truyền khối hồng cầu(2) (đơn vị) 0 2 3 52 (100) 0 (0) 0 (0) 52 (96,2) 1 (1,9) 1 (1,9) 0,999(F) 62 Truyền huyết tương tươi đông lạnh(2) (đơn vị) 0 2 3 52 (100) 0 (0) 0 (0) 52 (96,3) 0 (0) 2 (3,7) 0,495(F) Truyền tiểu cầu(2) (kit) 0 1 52 (100,0) 0 (0) 52 (96,3) 2 (3,7) 0,495(F) (2): tần suất (%), (3): trung vị (khoảng tứ phân vị), †: so sánh bằng kiểm định student (t-test), (F): kiểm định chính xác Fisher, ‡: kiểm định phi tham số Mann - Whitney. Nhận xét:  Thể tích máu mất trong nghiên cứu là 175 ml (giá trị trung vị, nhiều nhất là 1180 ml, ít nhất là 50 ml). Không có khác biệt giữa hai nhóm về thể tích máu mất trung bình (p > 0,05).  Độ chênh hemoglobin trước và sau phẫu thuật trung bình là 0,75 (nhỏ nhất là (0,4 lớn nhất là 4,0). Không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p > 0,05).  Tỷ lệ truyền khối hồng cầu trong nghiên cứu ở mức thấp chiếm tỷ lệ 3,8 %. Không có khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ truyền khối hồng cầu (p > 0,05).  Tỷ lệ truyền huyết tương tươi đông lạnh trong nghiên cứu ở mức thấp chiếm tỷ lệ 3,7 %. Không có khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ truyền huyết tương tươi đông lạnh (p > 0,05).  Tỷ lệ truyền tiểu cầu trong nghiên cứu ở mức thấp chiếm tỷ lệ 3,7 %. Không có khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ truyền tiểu cầu (p > 0,05). 63  Tuy nhiên nhóm S có hai trường hợp truyền khối hồng cầu và huyết tương tươi đông lạnh và một trường hợp truyền tiểu cầu. (Biểu đồ trình bày dưới dạng trung vị và tứ phân vị) Biểu đồ 3.2. So sánh thể tích máu mất ở hai nhóm Nhận xét:  Biểu đồ 3.2 cho thấy một vài trường hợp mất máu với thể tích lớn xảy ra trong quá trình phẫu thuật cắt gan có nguy cơ đe dọa tính mạng bệnh nhân. Tuy nhiên dữ liệu cho thấy phân bố tập trung quanh giá trị trung vị của nhóm sevofluran hơn nhóm propofol. 64 (Biểu đồ trình bày dưới dạng trung vị và tứ phân vị, đơn vị g/dL) Biểu đồ 3.3. So sánh độ chênh hemoglobin trước và sau phẫu thuật Nhận xét:  Số liệu độ chênh hemoglobin trong nhóm propofol tập trung hơn nhưng giá trị trung vị không có sự khác biệt giữa hai nhóm. 65 3.2.2. Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến thể tích máu mất Một số yếu tố có thể ảnh hưởng tới thể tích máu mất trong phẫu thuật, như là phương pháp phẫu thuật, số hạ phân thùy gan bị cắt, thời gian thiếu máu phần gan còn lại, thời gian phẫu thuật. Phân tích các yếu tố này chúng tôi có những kết quả sau: 3.2.2.1. Phương pháp phẫu thuật Bảng 3.11. So sánh phương pháp phẫu thuật ở hai nhóm Đặc điểm Nhóm P(2) (n = 52) Nhóm S(2) (n = 54) Giá trị p Phương pháp phẫu thuật Mở Nội soi 22 (42,3) 30 (57,7) 16 (29,6) 38 (70,4) 0,174 * (2): tần suất (%), (F): kiểm định chính xác Fisher, *: so sánh bằng kiểm định khi bình phương Nhận xét:  Tỷ lệ phẫu thuật mở thấp hơn phẫu thuật nội soi ở cả hai nhóm chiếm khoảng 30 - 40 %. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về phương pháp phẫu thuật (p > 0,05) 66 (Biểu đồ trình bày dưới dạng trung vị và tứ phân vị) Biểu đồ 3.4. So sánh máu mất phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi Nhận xét:  Khi so sánh thể tích máu mất giữa phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi cho thấy thể tích máu mất thấp hơn ở nhóm phẫu thuật nội soi đối với cả hai nhóm thuốc mê. 67 3.2.2.2. Mức độ can thiệp phẫu thuật Bảng 3.12. So sánh các đặc điểm phẫu thuật Đặc điểm Nhóm P(2) (n = 52) Nhóm S(2) (n = 54) Giá trị p Mức độ cắt gan 1 hạ phân thùy 2 hạ phân thùy 3 hạ phân thùy 4 hạ phân thùy 8 (15,4) 22 (42,3) 6 (11,5) 16 (30,8) 16 (29,6) 23 (42,6) 3 (5,6) 12 (22,2) 0,242(F) Mức độ cắt gan < 3 hạ phân thùy ≥ 3 hạ phân thùy 30 (57,7) 22 (42,3) 39 (72,2) 15 (28,8) 0,117 * (2): tần suất (%), *: so sánh bằng kiểm định khi bình phương, Nhận xét:  Khoảng 2/3 phẫu thuật cắt gan < 3 hạ phân thùy. Tuy nhiên không có sự khác biệt giữa hai nhóm về mức độ cắt gan (p > 0,05) 68 Bảng 3.13. Thời gian thiếu máu phần gan còn lại và phẫu thuật Đặc điểm Nhóm P(2) (n = 52) Nhóm S(2) (n = 54) Giá trị p Thời gian thiếu máu(3) phần gan còn lại (phút) 20 (0 – 30) 15 (0 – 30) 0,966 ‡ Thời gian phẫu thuật(1) (phút) 143,9 ± 50,0 136,7 ± 64,9 0,518 † (1): trung bình  độ lệch chuẩn, (3): trung vị (khoảng tứ phân vị), †: so sánh bằng kiểm định student (t-test), ‡: kiểm định phi tham số Mann - Whitney. Nhận xét:  Tổng thời gian thiếu máu của phần gan còn lại trong nghiên cứu có giá trị trung vị là 17,5 phút (dài nhất là 100 phút, ngắn nhất là 0 phút). Không có khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm về thời gian thiếu máu gan còn lại (p > 0,05).  Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu là 140,2 ± 57,9 phút. Không có khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm về thời gian phẫu thuật trung bình (p > 0,05). 69 3.3.Thay đổi tần số tim, huyết áp trung bình, áp lực tĩnh mạch trung tâm 3.3.1. Ảnh hưởng của propofol và sevofluran lên tần số tim Bảng 3.14. So sánh tần số tim trong phẫu thuật (lần/phút) Thời điểm Nhóm P(1) (n = 52) Nhóm S(1) (n = 54) Giá trị p T0 74,50 ± 14,50 75,15 ± 12,69 0,807 † T1 76,54 ± 13,52 79,43 ± 11,47 0,239 † T2 69,52 ± 12,65 70,69 ± 12,99 0,641 † T3 68,19 ± 11,33 71,00 ± 8,90 0,160 † T4 68,71 ± 11,30 70,07 ± 7,75 0,472 † T5 70,96 ± 11,24 70,06 ± 7,49 0,628 † T6 74,69 ± 12,24 73,81 ± 6,87 0,657 † T7 76,25 ± 12,65 73,57 ± 6,91 0,185 † T8 78,14 ± 14,57 73,69 ± 7,62 0,057 † T9 77,68 ± 13,25 73,57 ± 10,70 0,087 † T10 76,00 ± 15,72 76,85 ± 12,76 0,304 † (1): trung bình  độ lệch chuẩn, †: so sánh bằng kiểm định student (t-test). T0: trước khởi mê, T1: sau khởi mê 5 phút, T2: trước rạch da, T3: sau rạch da 5 phút, T4: sau rạch da 10 phút, T5: sau rạch da 15 phút, T6: trước kẹp các mạch máu của gan, T7: sau kẹp các mạch máu 5 phút, T8: trước mở các mạch máu, T9: sau mở các mạch máu 5 phút, T10: kết thúc phẫu thuật. Nhận xét:  Tần số tim trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu tại tất cả các thời điểm đánh giá đều trong giới hạn bình thường. 70  Không có khác biệt giữa hai nhóm về tần số tim trung bình ở các thời điểm đánh giá (p > 0,05). Biểu đồ 3.5. Sự biến thiên của tần số tim trong phẫu thuật T0: trước khởi mê, T1: sau khởi mê 5 phút, T2: trước rạch da, T3: sau rạch da 5 phút, T4: sau rạch da 10 phút, T5: sau rạch da 15 phút, T6: trước kẹp các mạch máu của gan, T7: sau kẹp các mạch máu 5 phút, T8: trước mở các mạch máu, T9: sau mở các mạch máu 5 phút, T10: kết thúc phẫu thuật. Nhận xét:  Tần số tim có xu hướng tăng lên sau khi dẫn mê 5 phút sau đó giảm xuống trước khi rạch da. Tần số tim ổn định trong khi phẫu thuật và tăng trở lại vào thời điểm kết thúc phẫu thuật. 71 3.3.2. Ảnh hưởng của propofol và sevofluran lên huyết áp trung bình Bảng 3.15. So sánh huyết áp trung bình (mmHg) Thời điểm Nhóm P(1) (n = 52) Nhóm S(1) (n = 54) Giá trị p T0 96,35 ± 11,53 95,33 ± 10,07 0,632 † T1 81,46 ± 13,99 83,89 ± 12,10 0,342 † T2 78,54 ± 15,03 81,54 ± 14,56 0,299 † T3 90,73 ± 18,14 95,00 ± 12,29 0,161 † T4 96,56 ± 14,08 97,74 ± 12,65 0,651 † T5 97,63 ± 14,23 97,17 ± 10,56 0,848 † T6 92,65 ± 13,72 95,54 ± 11,08 0,238 † T7 87,08 ± 14,71 92,41 ± 11,75 0,042 † T8 86,12 ± 14,25 91,24 ± 08,49 0,028 † T9 87,35 ± 12,83 88,54 ± 12,02 0,623 † T10 88,88 ± 13,93 92,31 ± 12,37 0,184 † (1): trung bình  độ lệch chuẩn, †: so sánh bằng kiểm định student (t-test). T0: trước khởi mê, T1: sau khởi mê 5 phút, T2: trước rạch da, T3: sau rạch da 5 phút, T4: sau rạch da 10 phút, T5: sau rạch da 15 phút, T6: trước kẹp các mạch máu của gan, T7: sau kẹp các mạch máu 5 phút, T8: trước mở các mạch máu, T9: sau mở các mạch máu 5 phút, T10: kết thúc phẫu thuật. Nhận xét:  Phần lớn huyết áp trung bình của hai nhóm tương đương nhau ở thời điểm theo dõi.  Tại thời điểm T7, T8 nhóm propofol có huyết áp trung bình thấp hơn. 72 Biểu đồ 3.6. Sự biến thiên huyết áp trung bình trong phẫu thuật T0: trước khởi mê, T1: sau khởi mê 5 phút, T2: trước rạch da, T3: sau rạch da 5 phút, T4: sau rạch da 10 phút, T5: sau rạch da 15 phút, T6: trước kẹp các mạch máu của gan, T7: sau kẹp các mạch máu 5 phút, T8: trước mở các mạch máu, T9: sau mở các mạch máu 5 phút, T10: kết thúc phẫu thuật. Nhận xét:  Huyết áp trung bình có xu hướng giảm sau khi dẫn mê và tăng trở lại sau khi rạch da. Huyết áp duy trì ổn định trong khi phẫu thuật. Huyết áp trung bình tăng nhẹ khi kết thúc phẫu thuật.  Nhìn chung biểu đồ cho thấy huyết áp trung bình của nhóm sevofluran cao hơn nhóm propofol nhưng không có ý nghĩa thống kê. 73 3.3.3. Ảnh hưởng của propofol và sevofluran lên áp lực tĩnh mạch trung tâm Bảng 3.16. So sánh áp lực tĩnh mạc