Luận văn Đặc điểm nhiễm và sự nhạy cảm ký sinh trùng sốt rét plasmodium vivax với một số thuốc điều trị tại huyện Krông Pa, tỉnh Gia Lai

g và phiến nhựa gắn thuốc được lấy từ tủ ấm được cho ra tủ an toàn sinh học. Chuyển 300μl iRBC có HCT 50% vào ống falcol 15mL ly tâm 1.800 vòng trong 5 phút loại bỏ dịch nổi, thêm 7mL BMM đã được làm ấm để có HCT 2%. Trộn đều, cho vào máng nhựa vô trùng, dùng pipette đa kênh hút 200µl hỗn dịch trên vào cho mỗi dãy thuốc giếng cần thử, hỗn dịch còn lại cho 200µl hỗn dịch cho vào mỗi giếng (x 4 giếng) không gắn thuốc để làm giếng thăm dò thể phân liệt và làm lam máu 0 giờ, ghi các thông tin: mã bệnh nhân, ngày, giờ, chủng KST trên nắp phiến nhựa. Phiến nhựa được đặt trong bình nến và ủ trong tủ ấm ở 37ºC. Sau 24 giờ, kiểm tra số lượng thể phân liệt trong giếng chứng bằng cách lấy 50μl hỗn dịch từ giếng chứng chuyển vào ống 1.5mL, ly tâm nhanh, loại bỏ dịch nổi. Lấy lam máu, cố định và nhuộm với Giemsa 10% trong vòng 15 phút. Đếm số lượng thể phân liệt trên 200 iRBC. Lấy lam máu ở các giếng chứng sau 34 giờ và sau đó mỗi 2 - 4 giờ cho đến khi số lượng thể phân liệt trên 200 iRBC đạt tới 40% (> 80 thể 31 phân liệt /200 iRBC) [49]. Khi tỷ lệ thể phân liệt đạt > 40% trong khoảng thời gian 34 giờ đến 48 giờ nuôi cấy được dừng lại. Chú ý: Thời gian nuôi cấy tối đa là 48 giờ. Các mẫu nuôi cấy không đạt tới 40% thể phân liệt trong vòng 48 giờ được coi là nuôi cấy không thành công. Ngoài tủ an toàn sinh học để các phiến nhựa nghiêng 45o trên 5 phút, nhẹ nhàng hút bỏ dịch nổi. Lấy lam máu cho mỗi nồng độ thuốc. Ghi nhãn với mã bệnh nhân, nồng độ thuốc, thời gian thu hoạch. Nhuộm Giemsa như đã mô tả ở trên cho mỗi lam máu, đếm số lượng thể phân liệt /200 iRBC. Ghi kết quả đếm lam vào biểu mẫu. Tỷ lệ ức chế sự tạo thành thể phân liệt được tính như sau: Tỷ lệ ức chế sự tạo thành thể phân liệt = Số thể phân liệt tại giếng có thuốc x 100 Số thể phân liệt tại giếng chứng IC50 sẽ được tính toán bằng cách sử dụng phần mềm phân tích và phương pháp báo cáo (IVART) được phát triển trực tuyến bởi WWARN [51]. 2.2.7. Những chỉ số đánh giá 2.2.7.1. Nghiên cứu in vivo - Thời gian và tỷ lệ sạch KST: tính từ khi bệnh nhân uống liều thuốc đầu tiên đến khi sạch KST được soi bằng kính hiển vi. - Thời gian hết sốt: được tính từ khi bệnh nhân uống liều thuốc đầu tiên đến khi nhiệt độ < 37,5oC và duy trì ít nhất 48 giờ tiếp theo. - Bệnh nhân được phân loại hiệu quả điều trị theo phân loại đáp ứng điều trị thuốc SR của WHO năm 2009:  Thất bại điều trị sớm (ETF) + Xuất hiện các dấu hiệu của SR nguy hiểm hoặc nghiêm trọng vào ngày D1, D2 hoặc D3, kèm theo sự có mặt KSTSR trong máu; + KSTSR vào ngày D2 cao hơn D0 bất kể thân nhiệt; + Xuất hiện KSTSR trong máu vào ngày D3 đi kèm thân nhiệt ≥37.5ºC; 32 + KSTSR trong máu vào ngày D3 ≥ 25% so với MĐKSTSR ngày D0.  Thất bại điều trị muộn (LTF), chia làm hai loại + Thất bại lâm sàng muộn (LCF) Xuất hiện các dấu hiệu SR nặng và nguy hiểm vào bất kỳ ngày nào từ D4 đến D42 với sự có mặt của KSTSR trong máu, không có tiêu chuẩn nào của ETF trước đó; Có mặt KSTSR trong máu và thân nhiệt ≥ 37.5ºC hoặc có tiền sử sốt trong vùng SR lan truyền thấp đến trung bình ở bất kỳ ngày nào từ D4 đến D42, không có bất kỳ dấu hiệu nào của ETF trước đó. + Thất bại ký sinh trùng muộn (LPF) Có mặt KSTSR trong máu vào bất kỳ ngày nào từ D7 đến D42 và thân nhiệt < 37.5ºC, không có bất kỳ tiêu chuẩn nào của ETF và LCF trước đó.  Đáp ứng về lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ (ACPR) + Không có sự xuất hiện KSTSR trong máu vào D42, bất luận nhiệt độ nách thế nào và không có bất kỳ tiêu chuẩn nào của ETF, LCF và LPF trước đó. 2.2.7.2. Nghiên cứu in vitro - Tỷ lệ phần trăm thể phân liệt bị ức chế ở mỗi thuốc và mỗi nồng độ thuốc so với tỷ lệ phần trăm thể phân liệt tại giếng chứng. - Xác định nồng độ ức chế 50% (IC50) với QN, CQ, DHA và PQ trên sự phát triển của KST. 2.2.8. Phân tích kết quả nghiên cứu 2.2.8.1. Nhập và lưu giữ số liệu Dữ liệu sẽ được nhập 2 lần vào một cơ sở dữ liệu trong Access bởi 2 cán bộ riêng biệt. 33 2.2.8.2. Phân tích thống kê Các chỉ số IC50 cho các thuốc sẽ được tính bằng cách sử dụng phân tích in vitro và công cụ báo cáo (IVART) được phát triển bởi (WWARN) [51]. Các chỉ số khác được phân tích bằng phần mềm Stata. 2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu Đề cương nghiên cứu được thông qua các hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương, Hà Nội và Viện Y học nhiệt đới Antwerp, Bỉ. 34 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN 3.1. TÌNH HÌNH KSTSR TẠI MỘT SỐ XÃ THUỘC HUYỆN KRÔNG PA, GIA LAI NĂM 2015 - 2016 3.1.1. Đặc điểm về bệnh nhân đến khám trong thời gian nghiên cứu Bảng 3.1. Tình hình bệnh nhân SR TT Đặc điểm Bệnh nhân đến khám và sàng lọc Số lượng Tỷ lệ (%) 1 Tổng số người nghi ngờ mắc SR được xét nghiệm Số bệnh nhân có KSTSR Số bệnh nhân không có KSTSR 480 152 328 31,7 68,4 2 Cơ cấu KSTSR P. falciparum P. vivax P. malariae P. falciparum + P. vivax 152 78 69 01 4 31,7 51,3 45,4 0,7 2,6 Trong thời gian nghiên cứu, 480 người nghi ngờ mắc SR đã được xét nghiệm có: 31,7% (152/480) trường hợp có KSTSR, trong đó nhiễm P. falciparum là 51.3% (78/152), P. vivax là 45,4% (69/152), P. malariae là 0,7% (01/152), nhiễm phối hợp P. falciparum và P. vivax là 2,6% (4/152). Không phát hiện trường hợp nào nhiễm P. knowlesi hoặc P. ovale. Kết quả các nghiên cứu điều tra cắt ngang trước đây tại tỉnh Gia Lai năm 2011 - 2012 cho thấy tỷ lệ mắc SR chỉ là 16,1% (155/966) [52], tỷ lệ này thậm chí chỉ đạt 6,7% (334/4.973) vào năm 2011 - 2015 [53]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ nhiễm SR cao hơn tỷ lệ nhiễm chung của tỉnh Gia Lai, có thể là do nghiên cứu chỉ tập trung vào vùng SR trọng điểm trong tỉnh thay vì mở rộng nghiên cứu cho cả vùng SR lưu hành nhẹ trong toàn tỉnh. 35 Nguyên nhân SR tại Gia Lai tăng cao trong thời gian gần đây có thể là do vector truyền bệnh chính vẫn tồn tại và phục hồi do sự biến đổi về vi khí hậu, quần thể dân di biến động, đi rừng ngủ rẫy trên quy mô lớn nên khó có biện pháp phòng chống hiệu quả, đặc biệt tình trạng SR đa kháng thuốc và giao lưu biên giới giữa đồng bào ở Gia Lai và Campuchia nơi có SR lưu hành nặng và KSTSR kháng thuốc mức độ cao. Nghiên cứu tại Bình Phước năm 2011 - 2015 tỷ lệ mắc KSTSR là 22,8% (1.732/7.610) [53]; năm 2011 - 2012 tại Quảng trị là 20,7% (217/1.047). Tại Ninh Thuận tỷ lệ nhiễm là 8,7% (334/4.973) vào năm 2006 - 2007 tăng lên 18,7% (167/894) vào năm 2011 - 2012 [52]. Năm 2017 tỷ lệ mắc SR tại Khánh Vĩnh - Khánh Hòa là 2,3% (56/2460) [37]. Số liệu mắc SR trên cả nước cũng cho thấy số KSTSR đang giảm dần từ 2013 - 2016 thì đột ngột tăng hơn 10% vào năm 2017 và tiếp tục tăng trong năm 2018 [5]. Các kết quả trên cho thấy mặc dù phạm vi bệnh SR đã thu hẹp, tập trung chủ yếu tại các tỉnh khu vực miền Trung và Tây Nguyên, các tỉnh khu vực biên giới giáp với các nước Trung Quốc (tỉnh Vân Nam), Lào và Campuchia, tỷ lệ mắc và tử vong do SR có xu hướng giảm tuy nhiên không bền vững và có khả năng bùng phát trở lại bất cứ thời điểm nào, đặc biệt trong bối cảnh những biến đổi bất thường của khí hậu toàn cầu, côn trùng gây bệnh xuất hiện nhiều loài, đa dạng, thay đổi tập tính trú đậu ngoài nhà, trong nhà, muỗi SR và muỗi sốt xuất huyết kháng hóa chất diệt tiềm ẩn nguy cơ bùng phát dịch bệnh Mặt khác, thời gian qua, nguồn ngân sách nhà nước đầu tư cho công tác PCSR giảm mạnh, hoạt động PCSR không thu hút được cán bộ có trình độ chuyên môn cao do thu nhập thấp, phụ cấp cho cán bộ thực hiện hoạt động giám sát, phun tẩm hóa chất thấp hoặc không có làm tăng nguy cơ bùng phát dịch bệnh. 36 3.1.2. Đặc điểm phân bố KSTSR tại một số xã thuộc huyện Krông Pa, Gia Lai Bảng 3.2. Phân bố theo xã của bệnh nhân SR có KST dương tính Chủng KST Xã (n,%) Tổng số (n = 152) 100% TT Chư Rcăm (n = 90) 59,2% Ia Rsươm (n = 22) 14,5% Uar (n = 16) 10,5% Ia Rsai (n =19) 12,5% Chư Gu (n =1) 0,7% 1 P. falciparum n 58 6 2 12 0 78 (%) 64,4 27,3 12,5 63,2 0 51,3 2 P. vivax n 29 16 14 9 1 69 (%) 32,2 72,7 87,5 47,4 100 45,4 3 P. malariae n 0 0 0 1 0 1 (%) 0 0 0 5,3 0 0,7 4 P. falciparum + P.vivax n 3 0 0 1 0 4 (%) 3,4 0 0 5,3 0 2,6 Trong số 152 ca dương tính, số ca có KSTSR tập trung chủ yếu ở xã Chư R’Căm chiếm 59,2% (90/152), thấp nhất là xã Chư Gu chiếm 0,7% (1/152) tổng số KST. Tỷ lệ mắc SR ở xã Ia Rsươm, Uar và Ia Rsai là gần tương tự nhau lần lượt là 14,5%, 10,5% và 12,5%. Trong các xã, Chư R’Căm, Ia Rsai có tỷ lệ mắc P. falciparum cao (>63%), ngược lại xã Uar, Ia Risơm lại có bệnh nhân nhiễm P. vivax là chủ yếu (> 87,5% tổng số ca mắc KSTSR). Tình trạng P. vivax chiếm tỷ lệ cao hơn so với P. falciparum đã được báo cáo trong các điều tra và mô hình dịch tễ tại các vùng SR lưu hành trong khu vực miền Trung - Tây Nguyên 3 năm gần đây [54]. Nguyên nhân dẫn đến tính trạng này có thể là do: 1) SR do P. vivax trước đây không phải là một ưu tiên trong các chương trình PCSR quốc gia mà chủ yếu tập trung vào P. falciaprum do chiếm tỷ lệ cao trong cơ cấu 37 KST, đa kháng thuốc, có khả năng gây tử vong nên mọi nguồn lực dồn vào làm giảm gánh nặng này, từ đó số ca do P. falciparum giảm song song với số ca P. vivax tăng; 2) Các biện pháp can thiệp trong phòng chống và loại trừ SR dường như có hiệu quả cao hơn với P. falciparum so với P. vivax [55], do P. vivax thường khó phát hiện vì lưu hành với mật độ thấp, có khả năng hình thành giao bào sớm và gây nhiễm cho muỗi truyền bệnh ngay cả khi người bệnh chưa có triệu chứng lâm sàng, P. vivax cũng có thể ngủ trong tế bào gan, tái hoạt động trở lại vài tuần đến vài năm kể từ lần nhiễm đầu tiên để gây tái phát; 3) Khả năng thuốc CQ, PQ giảm hiệu lực điều trị do kháng thuốc dẫn đến thất bại điều trị và tồn tại thể ngủ, tái phát xa [56]; 4) PQ là một thuốc duy nhất hiện nay trong danh mục thuốc SR thiết yếu có khả năng diệt thể ngủ và giao bào của P. vivax, song hạn chế trong việc xác định thiếu G6PD tại cộng đồng và thời gian điều trị kéo dài (14 ngày) do vậy gây khó khăn trong việc đạt được sự chấp thuận của cộng đồng và tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Theo báo cáo tình hình chung bệnh nhân SR tại huyện Krông Pa, Gia Lai 2012 - 2016 cho thấy SR có 2 đỉnh rõ rệt tập trung vào các tháng đầu năm (tháng 1 đến tháng 3) là 18,9% và các tháng cuối năm (tháng 9 đến tháng 12) là 63,3% [54]. Điều này là do liên quan đến các thời điểm thu hoạch nông sản (thu hoạch mì, bắp, đậu xanh) tại địa phương, nên người lao động tập trung vào các nương rẫy để khai thác và thu hoạch theo mùa vụ hoặc nhóm nam lao động đi vào rừng khai thác lâm thổ sản (măng, gỗ quý, lan rừng) để bán. Hơn nữa, vào đầu và cuối mùa mưa là thời điểm muỗi SR phát triển mạnh nên khả năng truyền bệnh cao hơn. 3.1.3. Đặc điểm nhiễm P. vivax ở bệnh nhân tham gia nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu số ca đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu đánh giá hiệu lực của thuốc CQ trên P. vivax là 67 ca (97,1%), trong đó 2 ca bị loại khỏi nghiên cứu do không đạt tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 1 ca có MĐKST thấp, 1 ca không đồng ý tham gia nghiên cứu. 38 Bảng 3.3. Một số đặc điểm dân số học của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu TT Đặc điểm Bệnh nhân P. vivax (n = 67) Số lượng Tỷ lệ (%) 1 Giới tính Nam Nữ 60 07 89,5 10,5 2 Nhóm tuổi > 1- 15 > 15 - 25 > 25 - 45 06 37 24 9,0 55,2 35,8 3 Dân tộc Gia Rai Kinh 52 15 77,6 22,4 4 Nghề nghiệp Khai thác rừng 67 100 Bệnh nhân mắc SR thường gặp ở lứa tuổi lao động từ 15 tuổi trở lên chiếm 91% (61/67). Tỷ lệ nam giới mắc bệnh chiếm ưu thế 89,5% (60/67), điều này có thể là do nam giới có thời gian ở trong rừng hoặc tham gia các hoạt động khai thác các sản vật rừng (khai thác gỗ, tìm lan, săn thú) nhiều hơn nữ giới nên có nguy cơ bị muỗi SR đốt nhiều hơn. Kết quả này tương đối phù hợp với các kết quả nghiên cứu trước đây tại Gia Lai như tại huyện Phú Thiện năm 2011 - 2012: tỷ lệ nam giới mắc SR là 80,65% (50/62) [52]. Tại Trung tâm y tế huyện Krông Pa năm 2012, tỷ lệ nam giới mắc SR là 94% (45/48) [53] hoặc ở các vùng SR lưu hành khác: tỷ lệ mắc SR ở nam giới tại Quảng trị là 64,29% (36/56) và Ninh Thuận là 65,96% (31/47) [52], năm 2010 - 2012 tỷ lệ mắc SR ở nam giới tại Ninh Thuận là 69,8% (44/63) và Bình Phước là 77,4% (48/62) [57]. Địa điểm nghiên cứu là địa bàn sinh sống chủ yếu của dân tộc GiaRai và dân tộc Kinh. Trong đó người GiaRai chiếm ưu thế 68,16% dân số [58], tỷ 39 lệ người GiaRai mắc SR cao gấp 3 lần người Kinh (77,6 % so với 22,4%). Ngoài 2 dân tộc trên tại điểm nghiên cứu của chúng tôi không thấy người dân tộc khác (Ê đê, Tày) mắc SR. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Huỳnh Hồng Quang và cs, năm 2011 - 2012 tại Krông Pa, Gia Lai, tỷ lệ người dân tộc GiaRai mắc SR là 80,65% (50/62) cao gấp 4 lần người dân tộc Kinh sinh sống cùng địa bàn [52], cũng trong nghiên cứu của tác giả nêu trên năm 2017 tỷ lệ mắc SR người dân tộc GiaRai trong 4 huyện K' Bang, huyện Đức Cơ, huyện Krông Pa, huyện Ia Pa là 93,48% (43/46) [39]. Điều này có thể là do người dân tộc GiaRai tại điểm nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao, có phong tục tập quán (đi rừng, ngủ rẫy) nên có nguy cơ tiếp xúc với nguồn bệnh SR cao hơn so với dân tộc người Kinh. Hơn nữa ý thức tự bảo vệ sức khỏe của đồng bào dân tộc cũng kém hơn (không ngủ màn, không sử dụng kem xua hoặc hóa chất diệt côn trùng....) Bảng 3.4. Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp của bệnh nhân SR do P. vivax (thời điểm D0) STT Triệu chứng lâm sàng N = 67 1 Sốt (Nhiệt độ ở nách ≥ 37,5oC) 56 (83,6%) 2 Tiền sử có sốt (trong 48 giờ) 67 (100%) 3 Đau đầu 67 (100%) 4 Ớn lạnh 37 (55,2%) 5 Chóng mặt 21 (31,3%) 6 Buồn nôn 17 (25,4%) 7 Nôn 6 (9,0%) 8 Thiếu máu 7 (10,4%) Tại thời điểm đưa vào nghiên cứu, bệnh nhân nhiễm P. vivax có thân nhiệt trung bình là 38,5 ± 1,0oC, nhiệt độ thấp nhất là 36,2oC và cao nhất là 40,6oC, trong đó 83,6% (56/67) bệnh nhân có sốt vào thời điểm sàng lọc. Kết quả này là giống với kết quả nghiên cứu tại Ninh Thuận là 38,5 ± 1,0oC và 40 Quảng Trị là 38,5 ± 1,5oC [52], Gia Lai là 38,5 ± 1,3oC [39], Bình Phước là 38,64 ± 1,18oC [57]. Trong thời gian nghiên cứu có 100% bệnh nhân có tiền sử sốt trong vòng 48 giờ trước khi tiếp cận cơ sở y tế, nhưng có 16,4% (11/67) bệnh nhân không có sốt tại thời điểm thăm khám mặc dù đang tồn tại KSTSR trong máu. Điều này có thể giải thích là do bệnh nhân đã qua cơn sốt tại thời điểm khám hoặc là người sống lâu năm ở vùng SR lưu hành, đã bị mắc bệnh SR nhiều lần nên trong cơ thể đã hình thành miễn dịch đối với bệnh SR làm cho bệnh nhân không phát bệnh với cơn sốt và các triệu chứng lâm sàng điển hình. Triệu chứng lâm sàng hay gặp trong thời gian nghiên cứu là đau đầu (gặp 100% ở bệnh nhân tham gia nghiên cứu), thiếu máu và nôn chiếm tỷ lệ thấp (< 11%). Trong nghiên cứu tại miền trung Việt Nam năm 2015 cũng cho thấy đau đầu là những triệu chứng phổ biến (36,1%) [41]. Tuy nhiên nghiên cứu từ năm 2014 đến 2017 triệu chứng đau đầu lại chiếm tỷ lệ thấp: tại Đăk Nông 4,48% (2/41), Phú Yên là 5,08% (3/59), Ninh Thuận 3,57% (1/28), Gia Lai 2,17% (1/46) [59]. Sự khác biệt này có thể là do cách đánh giá cơn đau đầu ở các nghiên cứu là khác nhau, các triệu chứng đau đầu, chóng mặt, ớn lạnh là các triệu chứng lâm sàng của bệnh SR nhưng thường không điển hình. Tại thời điểm bắt đầu vào nghiên cứu (D0) nồng độ heamoglobin trung bình là 13,3 (12,7 - 13,9) g/dl. Trong đó, nữ giới có nồng độ heamoglobin ngày D0 trung bình là 5,6 - 13,4 g/dl thấp hơn so với nam giới là 7,2 - 17,4 g/dl. Chỉ có 7 bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu chiếm 10,4% (7/67). Kết quả này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu tại Trà Leng, Nam Trà My, Quảng Nam, năm 2015, số bệnh nhân thiếu máu là 34,8% (78/224), heamoglobin trung bình là 11,7g/dl [41]. Kết quả này cũng cao hơn kết quả thu được từ Papua New Guinea nồng độ heamoglobin trung bình ngày D0 là 12,7 (2.2,7 - 21,3) g/dl [60]. Điều này có thể là do trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ thu nhận bệnh nhân nhiễm P. vivax, MĐKST thường không cao như P. 41 falciparum, số lượng thể tư dưỡng được giải phóng trong mỗi chu kỳ phát triển của P. vivax cũng thấp hơn nên khả năng gây thiếu máu là ít hơn so với nghiên cứu ở Papua New Guinea (thu nhận cả bệnh nhân P. vivax và P. falciparum) [60]. Sự khác biệt giữa nồng độ heamoglobin trung bình ở Krông Pa và Trà Leng có thể là do sự khác biệt về điều kiện dinh dưỡng tại các vùng địa lý khác nhau (Trà Leng là vùng núi cao, kinh tế kém phát triển, điều kiện dinh dưỡng thiếu thốn), yếu tố dân tộc (Trà Leng chủ yếu là dân tộc Xê Đăng và M’nông) 3.1.4. Đặc điểm KSTSR trên bệnh nhân nhiễm P. vivax MĐKSTSR trung bình/µl ngày D0 của bệnh nhân nghiên cứu là 5.992/l máu, tương tự như kết quả nghiên cứu tại Bình Phước năm 2013, MĐKSTSR là 5.354 [57], tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu tại 3 tỉnh miền trung Tây Nguyên 2011- 2012, MĐKST ngày D0 tại Quảng Trị, Gia lai và Ninh Thuận lần lượt là 3.185/l, 3.256/l và 2.810/l [52] hoặc nghiên cứu tại Trà leng, Quảng Nam MĐKST là 2.754.1/μl vào năm 2015 [41]. Tại điểm nghiên cứu trong quá trình sàng lọc bệnh nhân, lấy máu nhuộm soi tiêu bản đã phát hiện số bệnh nhân có giao bào là 86,6% (58/67). Tình hình bệnh nhân mắc SR có mang giao bào với tỷ lệ cao cũng được tìm thấy ở nhiều vùng SR lưu hành ở Việt Nam như Quảng Nam là 86,15% [41], Quảng trị là 75,0%, Gia Lai là 80,65% và Ninh Thuận là 89,36% [52]. Tỷ lệ giao bào cao là dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm về sự lan truyền của P. vivax trong cộng đồng, hơn nữa giao bào của P. vivax được hình thành sớm hơn P. falciparum, cho phép lan truyền bệnh trước khi bệnh nhân được chẩn đoán hoặc điều trị. Trong cơ thể muỗi, thoa trùng của P. vivax cũng phát triển nhanh hơn (khoảng 10 ngày ở 25°C) so với thoa trùng của P. falciparum (khoảng 12 ngày ở cùng điều kiện nhiệt độ) làm cho P. vivax có khả năng 42 phân bố rộng hơn. Do vậy các biện pháp diệt giao bào và kiểm soát vector của P. vivax gặp nhiều khó khăn và cần phải được thực hiện trên một vùng địa lý rộng lớn. 3.2. HIỆU LỰC ĐIỀU TRỊ CỦA CQ TRÊN BỆNH NHÂN SR DO P. VIVAX (IN VIVO) 3.2.1. Thời gian cắt sốt và sạch KST P. vivax 3.2.1.1. Thời gian cắt sốt Hình 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân còn sốt sau điều trị Có 67 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu đánh giá hiệu lực điều trị của thuốc CQ. Thời gian cắt sốt (FCT) trung bình ngắn 23,6 ± 14,2 giờ. Tốc độ cắt sốt ở bệnh nhân tăng dần qua mỗi 12 giờ, cụ thể sau 12 giờ dùng thuốc có 47,3% (44/64) bệnh nhân cắt sốt, sau 48 giờ 100% (64/64) bệnh nhân không còn sốt. Thời gian cắt sốt của CQ trong điều trị SR do P. vivax không thay đổi 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 12 24 36 48 60 47.3 31.25 10.93 3.13 0 Tỷ lệ % Giờ 43 nhiều theo thời gian: năm 2005 - 2007 tại Ninh Thuận thời gian cắt sốt lần lượt là 27,17 ± 9,51 giờ và 32,90 ± 11,6 giờ [42], [61]. Năm 2007 - 2008 nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang và Trung tâm PCSR tỉnh [62], thời gian cắt sốt trung bình là 24 giờ, tại Ninh Thuận năm 2010 - 2012 là 25,1 giờ [57]. Năm 2012, nghiên cứu tại Kon Tum - Khánh Hòa, thời gian cắt sốt trung bình là 30,2 ± 12,6 giờ [63]. Tại 3 tỉnh miền trung Tây Nguyên thời gian cắt sốt trung bình là 24,11 ± 10,30 giờ [35]. Nghiên cứu tại một số điểm miền trung Tây Nguyên năm 2014 - 2017, thời gian cắt sốt trung bình tại Đăk Nông năm 2014 là: 28,14 ± 10,16 giờ, tại Phú Yên năm 2015 là: 28,0 ± 10,8 giờ, tại Ninh Thuận năm 2016 là: 36,12 ± 10,2 giờ và tại Gia Lai năm 2017 là: 35,7 ± 10,8 giờ [59]. Thời gian cắt sốt trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu trên có thể do thời gian theo dõi không đồng nhất: nghiên cứu của chúng tôi theo dõi 12 giờ còn các nghiên cứu trên theo dõi 24 giờ. Điều đó cho thấy hiệu lực của CQ trên bệnh nhân SR do P. vivax vẫn có tác dụng cắt sốt tương tự nhau tại các điểm nghiên cứu. 44 3.2.1.2. Thời gian sạch ký sinh trùng Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân còn KST sau điều trị Nghiên cứu này có thời gian cắt KST trung bình là 48,5 ± 16,8 giờ. Tốc độ làm sạch KST biến đổi nhanh sau mỗi 12 giờ theo dõi. Trong 12 giờ đầu tiên chỉ có 13,4% trường hợp sạch KST, tỷ lệ này tăng lên gấp 3,6 lần (48,8%) sau 24 giờ, lên 88,0% sau 48 giờ dùng thuốc. Sau 84 giờ 100% bệnh nhân không còn KST trên lam máu ngoại vi. So sánh kết quả này với các kết quả thực hiện từ năm 2005 đến nay tại điểm nghiên cứu khác ở Việt Nam chúng ta thấy rằng thời gian làm sạch KST sau điều trị CQ đang tăng dần: tại huyện Thuận Bắc - Ninh Thuận, thời gian làm sạch KST trung bình qua các năm 2005 là: 38,90 ± 16,30 giờ; vào năm 2006 là: 39,9 ± 13,30 giờ và năm 2007 tăng lên 41,20 ± 7.01 giờ [61] và từ năm 2007 đến năm 2009 thời gian sạch KST là 42,85 ± 8,14 giờ [64]. So sánh với các quốc gia khác cũng có lưu hành SR do P. vivax như năm 2012, tại điểm nghiên cứu Đông Nam của Iran ghi nhận thời gian sạch 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 12 24 36 48 60 72 84 96 100 86.6 38.8 31.3 11.9 3 3 0 Tỷ lệ % Giờ 45 KST là 57,84 ± 19,2 giờ (n = 270) [65]. Năm 2007 và nghiên cứu tại Đông và Đông Nam của Iran thời gian sạch KST là 63 ± 15,4 giờ (n = 225) [66]. Tuy nhiên nghiên cứu của tác giả Đỗ Tuấn Anh và cs thực hiện trên 58 bệnh nhân bị SR do P. vivax tại Hà Giang năm 2007 - 2008 ghi nhận thời gian sạch KST là 20 ± 5,2 giờ [62] hay 32,15 ± 6,16 giờ trong nghiên cứu của tác giả Huỳnh Hồng Quang và cs tại 3 tỉnh miền Trung - Tây Nguyên (Đăk Lăk, Ninh Thuận và Quảng Trị) năm 2010 [67]. Sự khác biệt giữa các kết quả nghiên cứu có thể do địa điểm nghiên cứu khác nhau nên có sự khác biệt về mặt địa lý và cộng đồng dân cư, phong tục tập quán, MĐKST tại thời điểm đưa vào nghiên cứu. Tuy nhiên các bằng chứng trên cũng cho thấy P. vivax tại Việt Nam có biểu hiện giảm nhạy với phác đồ điều trị CQ 3 ngày thể hiện: Quá trình theo dõi 67 bệnh nhân mắc SR tại điểm nghiên cứu cho thấy có 2 bệnh nhân có thời gian cắt KST chậm hơn các bệnh nhân khác, sau 84 giờ mới sạch KST. Điều này có thể do bệnh nhân không hấp thu được thuốc hoàn toàn nên nồng độ CQ trong máu không đủ để diệt được hết KSTSR trong 48 giờ đầu hoặc P. vivax đã có dấu hiệu giảm nhạy cảm với thuốc. Tại Việt Nam các nghiên cứu năm 2005 đến 2017 cũng cho thấy tình trạng còn KST ngày D3 sau điều trị đủ liều CQ tại Ninh Thuận, tỷ lệ KST dương tính vào ngày thứ 3 là 1,5% (1/65) [37], nghiên cứu ở xã Ma Nới, huyện Ninh Sơn, tỉnh Ninh Thuận, tỷ lệ D3 dương tính là 3,0% (2/67) [38], nghiên cứu nghiên cứu tại Gia Lai, 2017 tỷ lệ KST dương tính vào ngày thứ 3 là 4,34% (2/46) [39]. Tỷ lệ KST dương tính vào ngày thứ 3 tại Khánh Hòa là 9.37% (3/32) [37]. Trên thế giới, bệnh nhân tại Karacadag thuộc tỉnh Sanliurfa của Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy tỷ lệ thất bại điều trị ngày D3 là 14,7% [68]. Tại Alor thuộc quần đảo Lesser Sundas, Indonesia, kết quả tại điểm nghiên cứu cũng cho thấy 8,33% trường hợp thất bại điều trị sớm vào D2-3 [19]. Kết quả trên là dấu hiệu cảnh báo tình trạng giảm nhạy của P. vivax với thuốc điều trị 46 đặc hiệu. Điều này có thể được lý giải do với thời gian sử dụng thuốc CQ kéo dài và liên tục trên 65 năm, liều lượng thuốc sử dụng lớn tại các vùng SR lưu hành ở Việt Nam (ngoài điều trị ca bệnh, còn có thời gian dài dùng để điều trị dự phòng SR) đã gây tăng áp lực trên quần thể KSTSR nói chung và P. vivax nói riêng, dẫn đến KST giảm nhạy với thuốc và các biểu hiện sớm của SR kháng thuốc sẽ dần xuất hiện nếu không có kiểm soát chặt chẽ. 3.2.2. Hiệu lực phác đồ chloroquin 3 ngày đối với SR P. vivax tại một số xã thuộc huyện Krông Pa, Gia Lai Trong 67 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, có 2 bệnh nhân bỏ theo dõi vào ngày D21 và D28 do vậy số bệnh nhân được đưa vào phân tích hiệu lực điều trị là 65 bệnh nhân. Bảng 3.5. Phân loại đáp ứng điều trị CQ đối với P. vivax Chỉ số đánh giá hiệu lực điều trị N = 65 Số lượng Tỷ lệ (%) Thất bại điều trị sớm (ETF) 0 0 Thất bại điều trị muộn (LTF) Thất bại lâm sàng muộn (LCF) 3 4,6 Thất bại ký sinh trùng muộn (LPF) 12 18,5 Cộng 15 23,1 Đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ (ACPR) 50 76,9 Kết quả nghiên cứu trình bày ở bảng 3.5 cho thấy tỷ lệ ACPR tại điểm nghiên cứu là 76,9% (50/65). Thất bại điều trị muộn là 23,1%, trong đó: tỷ lệ LCF là 4,6% (có 3 trường hợp xuất hiện lại KST: 1 trường hợp vào ngày D33, 2 trường hợp vào ngày D42), LPF là 18,5% (12 trường hợp 47 gồm 1 trường hợp xuất hiện lại KST vào ngày D28, 1 trường hợp xuất hiện lại KST vào ngày D33, 1 trường hợp xuất hiện lại KST vào ngày D34, 4 trường hợp xuất hiện lại KST vào ngày D35, 5 trường hợp