Luận văn Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa Đồng Tâm

hướng đóng dần lại. Tổ chức xơ sợi này cũng được gọi là tổ chức phụ trợ VBL, có thể tạo nên cấu trúc túi phình. Van Praagh đã phân biệt TLT phần màng thực sự, chỉ là phần lỗ nhỏ giới hạn ở vách thất phần màng mà thôi. Gọi TLT phần quanh màng thì chính xác hơn vì một số TLT mà phần màng nguyên vẹn nhưng lỗ thông lại xung quanh vùng màng, do vậy tên gọi TLT phần quanh màng được sử dụng nhiều hơn. TLT phần này liên quan mật thiết với đường dẫn truyền nhĩ thất, đường dẫn truyền này đi qua vòng VBL rồi theo bờ sau dưới của lỗ thông sau đó chia ra nhánh trái và nhánh phải. Do vậy khi PT vá hay bít lỗ thông bằng d/c thì có nguy cơ tổn thương đường dẫn truyền này. Hình 1.1: Hình minh họa đường đi của đường dẫn truyền nhĩ thất và liên quan của TLT phần quanh màng. 1.2. Sinh lý bệnh và đặc điểm lâm sàng TLT đơn thuần gây ra shunt trái phải ở tầng thất làm tăng tuần hoàn lên phổi, tăng gánh thể tích tim trái, gây tăng áp lực ĐMP. Mức độ shunt phụ thuộc vào ĐK lỗ TLT và sức cản ĐMP. Khi trẻ sơ sinh, sức cản ĐMP cao và giảm dần từ những ngày đầu sau sinh và giảm nhanh trong 4-6 tuần đầu và trở về bình thường 2-3 tháng sau đó. Tuy nhiên do sức cản ĐMP cao nên thường không phát hiện bằng khám lâm sàng ở những tháng đầu do shunt trái phải không đủ lớn để tạo tiếng thổi tâm thu cũng như các triệu chứng lâm sàng khác. Sau sinh 4-6 tuần sức cản ĐMP giảm, shunt sẽ lớn dần khi ấy tiếng thổi và triệu chứng suy tim rõ ràng hơn. 1.3. Chẩn đoán BN với lỗ thông hạn chế thường được chẩn đoán khi nghe thấy tiếng thổi toàn tâm thu rõ nhất ở bờ trái xương ức. Khi sức cản hệ ĐMP tăng thì tiếng thổi cường độ yếu và ngắn dần. SÂ Doppler tim là phương tiện chẩn đoán TLT tốt nhất. SÂ có thể phát hiện những lỗ thông rất nhỏ, xác định vị trí rất chính xác vì có thể cắt nhiều mặt cắt khác nhau, đây là lợi điểm hơn chụp buồng tim khi chỉ giới hạn ở một số góc chụp và sử dụng lượng chất cản quang có hạn. 1.4. Điều trị 1.4.1. Diễn biến bệnh tự nhiên và tiên lượng Phần lớn BN TLT lỗ nhỏ sống bình thường. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tự bít TLT lên đến ¾ trường hợp. KT lỗ thông có xu hướng nhỏ dần và tỷ lệ tự bít cao nhất trong những năm đầu. Ở người lớn mà lỗ nhỏ, lưu lượng Qp/Qs < 2, không tăng áp lực ĐMP thì tiên lượng rất tốt. Tỷ lệ HoC và viêm nội tâm mạc rất thấp, nếu có loạn nhịp thì là lành tính. Khoảng 1/6 trường hợp TLT có biểu hiện suy tim xung huyết cần điều trị nội khoa và hầu như xẩy ra trong 6 tháng sau sinh. Một số đáp ứng với điều trị nội khoa và không cần phẫu thuật ngay, những BN này thường tăng áp lực ĐMP do lỗ thông rộng và có nguy cơ tiến triển thành bệnh mạch phổi, có thể sớm trước 2 tuổi. 1.4.2. Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa nếu có triệu chứng suy tim, các thuốc được sử dụng như Digoxin, lợi tiểu và ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể Angiotensin. Các biện pháp nội khoa chỉ trì hoãn phẫu thuật hoặc để theo dõi thêm vì lỗ thông có thể tự bít hoặc lỗ TLT nhỏ dần lại. Nếu lỗ TLT nhỏ, không tăng áp lực ĐMP thì không cần hạn chế hoạt động thể lực. Phòng viêm nội tâm mạc là rất quan trọng. 1.4.3. Điều trị phẫu thuật vá lỗ thông Đây là phương pháp điều trị kinh điển, được coi là phương pháp chuẩn vàng, nhất là TLT ở trẻ sơ sinh, TLT nhiều lỗ, TLT lỗ rộng, TLT phần buồng nhận, thể dưới hai van đại động mạch và TLT có kèm tổn thương phối hợp khác. Tỷ lệ tử vong phẫu thuật < 1%. Tai biến như BAV cấp 3 khoảng 1-2%, shunt tồn lưu ≈ 5%. HoBL và HoC cũng có thể gặp nhưng hiếm. Ngoài ra có thể có các tai biến như nhiễm trùng, tai biến thần kinh do chạy tim phổi máy 1.4.4. Bít TLT phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ Từ khi áp dụng bít TLT bằng d/c qua ống thông đã có nhiều tranh cãi về tính an toàn, hiệu quả của phương pháp này so sánh với phương pháp phẫu thuật. Sự phát triển của các d/c bít TLT đã trải qua nhiều thay đổi nhằm tăng hiệu quả và giảm tai biến, đặc biệt là d/c để bít TLT phần quanh màng. Dụng cụ 2 đĩa lệch tâm thiết kế cho bít TLT phần quanh màng của AGA (Amplatzer) với tỷ lệ BAV cao ở ngắn và trung hạn, có nghiên cứu lên đến 5,7% do đó hiện nay không được áp dụng d/c này nữa. Với mục đích tăng hiệu quả và giảm thiểu các tai biến, gần đây một số d/c mới được áp dụng. Lê VSD Coils có ưu điểm giảm tai biến BAV nhưng shunt tồn lưu và tan máu còn cao. Nguyễn Lân Hiếu và các tác giả khác dùng d/c bít ống động mạch để bít TLT cho kết quả trung hạn rất tốt, tỷ lệ thành công khoảng 96%. 3mm Thiết kế d/c hai đĩa đồng tâm dựa trên dụng cụ Amplatzer (nên cũng được gọi là dụng cụ 2 đĩa cải tiến), việc thay đổi thiết kế để khắc phục những nhược điểm của Amplatzer (tỷ lệ BAV cao). Những thay đổi đó là hai đĩa đồng tâm bằng nhau có ĐK lớn hơn ĐK eo 4mm (nhỏ lại từ đĩa lệch tâm lớn hơn eo 6mm xuống đĩa đồng tâm lớn hơn eo 4mm), chiều dày 3mm (lớn hơn 1,5 mm so với Amplatzer). Tên cỡ là ĐK của eo (hình 1.2). 2mmmm 2mmm vít Hình 1.2: Ảnh minh họa thiết kế dụng cụ hai đĩa đồng tâm để đóng TLT phần quanh màng. Năm 2012, Wang và cs báo cáo kinh nghiệm trong 8 năm (2002-2011), đa trung tâm, trên 524 BN TLT phần quanh màng, tỷ lệ thành công 95,6%, thời gian theo dõi TB 45 tháng, 3 BN tai biến nặng (0,6%) liên quan hở van và đều <3 tuổi, 104 BN tai biến nhẹ. Nghiên cứu kết luận rằng bít TLT phần quanh màng bằng d/c này cho kết quả thành công cao và theo dõi dài hạn tốt, ít xâm nhập hơn so với phẫu thuật. Năm 1014, Yang và cs báo cáo nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, ngẫu nhiên, đối chứng của bít TLT phần quanh màng qua da hay phẫu thuật. Tiêu chí đánh giá tính an toàn và hiệu quả của hai phương pháp điều trị trên. Dữ liệu thu thập theo dõi trên 2 năm và so sánh hai nhóm và kết luận là: hai phương pháp trên đều cho kết rất tốt ở ngắn. trung hạn. Bít TLT qua da có ưu điểm hơn PT là ít gây tổn thương cơ tim, truyền máu ít hơn và thời gian thủ thuật, nằm viện ngắn hơn. Chi phí cũng ít hơn. Năm 2014, Yang và cs báo cáo tổng kết về tính hiệu quả và tai biến của phương pháp bít TLT quanh màng. Báo cáo xem xét lại một cách hệ thống các nghiên cứu được đăng trên các tạp chí thế giới viết bằng tiếng Anh, được tìm kiếm trên PubMed từ năm 2003-5/2012, loại trừ những nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu có TLT mắc phải. Kết quả là 37 nghiên cứu được đăng tải bao gồm 4406 BN TLT (gồm 3754 BN TLT phần quanh màng, 419 TLT phần cơ, 47 TLT dưới van ĐMC, 36 TLT dưới hai đại động mạch, 16 BN TLT nhiều lỗ, 7 trường hợp không phân loại), d/c được sử dụng với nhiều loại khác nhau (Amplatzer, Coils, PDO, 2 đĩa đồng tâm). Phân tích 37 nghiên cứu này cho kết luận đóng TLT bằng d/c là hiệu quả và an toàn. Hạn chế của phân tích này là khó phân tích các loại d/c khác nhau và khó tách biệt các thể TLT. Năm 1018, Krishna A. Mandal và cs báo cáo kết quả dài hạn của bít TLT phần quanh màng bằng d/c hai đĩa đồng tâm trên 186 BN. Tỷ lệ thành công là 96,8%, không còn shunt tồn lưu 99,5% sau 6 tháng. Có 16 (8,9%) BN tai biến ngay sau thủ thuật trong đó có 1 (0,5%) BN bị BAV cấp 3 và 1 (0,5%) bị block nhánh trái hoàn toàn, 2 BN này hồi phục sau điều trị bằng Corticoids. Trong thời gian theo dõi TB là 18,4 tháng không có biến chứng nặng hay BAV nào xẩy ra. Nghiên cứu kết luận là tai biến nặng thấp, không có BN nào bị BAV muộn, tỷ lệ thành công cao nên phương pháp này có thể thay thế phương pháp phẫu thuật ở một số BN được lựa chọn. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Những BN khám tại bệnh viện Tim Hà Nội được chẩn đoán là TLT phần quanh màng, ĐK >2mm, có shunt trái - phải trên SÂ Doppler tim, cân nặng ≥ 8 kg hoặc ≥ 1 tuổi, có gờ van ĐMC ≥ 2 mm hoặc có phình vách màng, cộng thêm với một trong những dấu hiệu sau: VPQ tái diễn, chậm lên cân, triệu chứng suy tim, TTr giãn, hoặc Qp/Qs ≥ 1,5. 2.2. Tiêu chuẩn loại trừ TLT lỗ lớn hoặc quá nhỏ, TLT không còn chỉ định đóng lỗ thông. HoC vừa - nhiều, có vỡ phình xoang Valsalva, TLT phần quanh màng mắc phải hoặc kèm tổn thương khác cần PT. BN có chống chỉ định với Aspirin, BN có BAV, BN, người nhà không đồng ý làm thủ thuật, tham gia nghiên cứu, BN đang nhiễm trùng. 2.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu Các BN nghiên cứu đủ tiêu chuẩn và được làm thủ thuật từ tháng 01/2012 – tháng 12/ 2015, sau đó theo dõi, thu thập xử lý số liệu. Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Tim Hà Nội. 2.4. Loại hình nghiên cứu, dụng cụ dùng trong nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu, ở một trung tâm, so sánh hiệu quả điều trị trước và sau thủ thuật, không đối chứng, theo dõi tối thiểu 12 tháng sau thủ thuật. Dụng cụ nghiên cứu là hai đĩa đồng tâm có tên: HEART symmetric membranous VSD Occluder của hãng Lifetech Scientific 2.5. Nội dung tiến hành nghiên cứu BN được làm hồ sơ nghiên cứu theo mẫu bệnh án, thu thập các số liệu lâm sàng, ĐTĐ, X quang, SÂ Doppler tim, kết quả thủ thuật bít TLT qua 8 bước chính. Kết quả theo dõi các tai biến, ĐTĐ và SÂ tim trong vòng 24 giờ đầu và trước khi ra viện. Hẹn tái khám thủ thuật 1, 3, 12, 18 tháng và hàng năm hoặc có bất cứ biểu hiện bất thường. BN tái khám được khám lâm sàng, làm ĐTĐ và SÂ Doppler tim. Nghiên cứu chọn được 84 BN TLT phần quanh màng, thực hiện thủ thuật bít lỗ thông bằng d/c 2 đĩa đồng tâm. Thành công 81BN, thu thập các số liệu thủ thuật và theo dõi theo thời gian, kết thúc theo dõi vào 12/2017 sau đó phân tích và xử lý số liệu, viết luận án. 2.6. Xử lý số liệu Nhờ sự hỗ trợ của phần mềm SPSS 20.0 xử lý, phân tích các phép thông kê y học thông thường. 2.7. Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức và hội đồng khoa học Bệnh viện Tim Hà Nội thông qua. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 84 BN TLT phần quanh màng được lựa chọn, có 81 BN thủ thuật bít thành công (81/84 ≈ 96,4%). Thời gian theo dõi TB là 42,7 tháng (20-61 tháng) không có BN nào bỏ nghiên cứu. Thời gian nằm viện điều trị TB là 8,28 ngày. Đặc điểm giới, tuổi, cân nặng: nghiên cứu gồm 43 nam (53,1%) và 38 nữ (46,9%). Tuổi TB là 9,9 năm (11 tháng – 55 năm), lứa tuổi < 16 chiếm 81,5%. Cân nặng TB là 23,8 kg (7-67 kg). 3.2. Đặc điểm kích thước TLT và gờ ĐMC trên siêu âm tim Bản 3.1. KT lỗ TLT, gờ ĐMC trên SÂ tim qua thành ngực n SD Min Max KT TLT(mm) 81 5,1 1,5 2,5 11,5 Gờ ĐMC (mm) 81 5,0 2,0 1,5 11,5 Nhận xét: KT lỗ TLT đa số thuộc loại lỗ vừa, kích thước TB là 5,1 mm (2,5-11,5 mm). Gờ van ĐMC TB là 5,0 mm (1,5-11,5 mm), ca có gờ van ĐMC 1,5 mm có kèm theo phình vách màng. 3.3. Kết quả thủ thuật bít TLT Phương pháp giảm đau: Trong nghiên cứu có 65/81 (80%) BN gây mê bằng Propofol đường tĩnh mạch, 16/81 (20%) BN gây tê tại chỗ. Tuổi nhỏ nhất gây tê là 14 tuổi, tuổi lớn nhất gây mê là 32 tuổi. Đường vào mạch máu: trong nghiên có 71/81 (87,6%) BN đường vào bằng Đ-TM đùi phải, còn 10 (12,4%) BN đi vào bằng Đ-TM đùi trái, không có BN nào đi bằng các đường vào khác. Áp lực ĐMP tâm thu có giá trị TB là 27,4 mmHg (17-40). Kết quả Qp/Qs trung bình là 2,33 (1,7 - 3,5). Hình thái lỗ TLT đánh giá trên hình ảnh chụp buồng TTr: hình phễu có tỷ lệ cao nhất chiếm 69/81 (85,19%) BN, thường kèm theo phình vách màng. Hình ống hay gặp sau hình phểu, 9/81 (11,11%) BN. Hình cửa sổ ít gặp nhất chiếm 3,7%. Kích thước lỗ TLT đo trên hình ảnh chụp buồng TTr: trung bình là 3,86 mm, nhỏ nhất là 3mm, lớn nhất 8 mm. Kết quả gờ van ĐMC: TB là 3,0 mm (2,0 – 5,0 mm). Phương pháp đi qua lỗ TLT từ TTr sang TP: qua trực tiếp bằng wire 0,035 ngậm nước đầu cong thành công là 58%, sau đó bằng catheter IM là 28%, pigtail cắt là 11%, catheter JR là 3%. Vị trí bắt bắt wire (snare) để tạo vòng Đ-TM, trong nghiên cứu bắt từ tĩnh mạch chủ trên 66,7%, còn lại 33,3% là bắt ở ĐMP. Vị trí bắt đầu thả dụng cụ: thả từ ĐMC lên chiếm 75,3%, còn thả từ buồng TTr ở 24,7% BN. Cỡ d/c được dùng từ số 4 đến số 10, cỡ số 4, 5 và số 6 chiếm 78% số d/c được dùng. Có một cỡ số 10 sử dụng cho BN có KT lỗ thông = 8 mm. TB cỡ d/c là 5,63 ± 1,269 mm (4 – 10 mm). Hết Shunt ngay sau thả d/c là 21%, còn shunt ít là 79%, sau 3 tháng là 97,5%, sau 18 tháng là 98,8%. HoC: không có BN nào thay đổi mức độ HoC, có 4 (4,9%) BN hở mức độ nhẹ đều có trước khi làm thủ thuật. Thời gian làm thủ thuật TB là 47,3 phút (37 - 121 phút). Còn thời gian chiếu tia TB là 22,9 phút (11 - 54 phút). 3.4. Các khó khăn, trở ngại trong quá trình thủ thuật Bảng 3.2. Các khó khăn, trở ngại khi làm thủ thuật Các khó khăn, trở ngại n % Khó khăn qua lỗ TLT phải đổi catheter 20 24,7 Bắt lại wire (snare) 18 22,2 Đổi dụng cụ lớn hơn 13 16,0 Rơi hệ thống thả vào TP phải làm lại các bước 9 11,1 Siêu âm tim hỗ trợ trong khi làm thủ thuật 31 38,3 Nhận xét: 24,7% BN gặp khó khăn khi đi qua lỗ thông từ phía TTr phải đổi catheter khác. Bắt lại snare gặp 22,2%, còn đổi dụng cụ lớn hơn 16,0% BN. Rơi cả hệ thống thả vào TP khi thả d/c gặp ở 11,1%. SÂ tim hỗ trợ trong lúc làm thủ thuật là 38,3%. 3.5. Các tai biến rối loạn nhịp tim gặp trong quá trình thủ thuật Bảng 3.3. Các rối loạn nhịp tim gặp khi làm thủ thuật Các rối loạn nhịp tim n % Nhịp nhanh xoang 8 9,9 Ngoại tâm thu thất 81 100 Cơn tim nhanh thất ngắn 17 21,9 Nhịp chậm xoang 3 3,7 BAV cấp 1,2 2 2,5 Các rối loạn nhịp khác 0 0 Nhận xét: Loạn nhịp hay gặp nhất trong khi làm là ngoại tim thu thất (100%). Nhịp nhanh xoang gặp 9,9%, cơn tim nhanh thất ngắn gặp 21,9%. Nhịp chậm xoang gặp 3,7%, BAVcấp 1,2 gặp 2/81 (2,5%). Các loạn nhịp này hồi phục ngay khi ngừng kích thích, kết thúc thủ thuật. Trong nghiên cứu không gặp BN nào bị BAV cấp 3. 3.6. Các tai biến khác và nguyên nhân thất bại của thủ thuật Tai biến về hô hấp gặp 6,2% BN, biểu hiện là tăng tiết đường hô hấp, thở rít, SpO2 giảm chỉ xử trí hút làm sạch đường hô hấp, hỗ trợ bóp bóng sau đó BN ổn định trở lại, không cần đặt NKQ. Tai biến về đường vào mạch máu chỉ biểu hiện là tụ máu nhẹ ở vị trí đường vào gặp ở 8,6% BN, chỉ điều trị nội khoa băng ép vị trí đường vào mạch máu. Có 9,9%) BN biểu hiện dị ứng chất cản quang như nổi mản đỏ ở da nhưng không gây triệu chứng nặng trên hô hấp, tuần hoàn chỉ điều trị bằng Corticiods và thuốc kháng Histamin. Có 3 BN (3,6%) thất bại là do yếu tố giải phẫu như KT lỗ TLT lớn, lỗ thông sát van ĐMC. 3.7. Triệu chứng lâm sàng, ĐTĐ, X quang trước và sau thủ thuật Lâm sàng: trước thủ thuật triệu chứng chậm lên cân chiếm 25,9%, viêm phế quản tái diễn 33,3%, NYHA 2 là 13,6% và tiếng thổi tâm thu có cường độ ≥3/6 chiếm 80,2%. Theo dõi sau thủ thuật thì các triệu chứng này dần dần hết không còn nữa. Điện tim đồ: sau thủ thuật biến đổi rõ rệt nhất là dấu hiệu tăng gánh TTr, trước thủ thuật 28/81 (34,6%)BN, sau 18 tháng còn 3/81 (3,7%) BN tăng gánh thất trái. Đặc biệt không thấy BN nào bị BAV và loạn nhịp khác sau 18 tháng. Trên phim X quang ngực thẳng trước thủ thuật thấy 53,1% có chỉ số tim ngực ≥ 50%. Dấu hiệu xung huyết phổi là 76,5% BN. 3.8. Kết quả SÂ Doppler tim trước và sau thủ thuật ĐK cuối tâm trương TTr (Dd) trước thủ thuật là 39,3 ± 8,0 mm, sau thủ thuật 24 giờ là 36,4 ± 8,2 mm, sau 1 tháng là 34,4 ± 7,2 mm. So sánh ĐK trung bình Dd sau thủ thuật 24 giờ và 1 tháng thấy giảm so với trước thủ thuật có ý nghĩa thống kê (p=0,001, t-test). Áp lực ĐMP tâm thu đo qua phổ HoBL trước thủ thuật là 31,2 ± 6,5 mmHg, sau thủ thuật 24 giờ là 2,50 ± 3,5 mmHg, sau 1 tháng là 24,6 ± 3,0 mmHg. So sánh áp lực ĐMP tâm thu sau thủ thuật 24 giờ và 1 tháng thấy giảm có ý nghĩa thống kê so với trước thủ thuật (p<0,05, t-test). Sự thay đổi của HoBL trên siêu âm trước và sau thủ thuật Bảng 3.4. So sánh HoBL trước và sau thủ thuật Mức độ HoBL HoBL trướcthủ thuật HoBL sau 18 tháng n % n % 1/4 74 91,4 79 97,5 2/4 3 3,7 2 2,5 3/4 4 4,9 0 0,0 Tổng 81 100,0 81 100,0 Nhận xét: nhóm HoBL nhẹ sau thủ thuật có thêm 5BN vì những BN này trước thủ thuật là HoBL vừa hoặc nhiều, trong đó trước thủ thuật có 4BN HoBL ở mức độ nhiều (3/4) có kèm shunt TTr nhĩ phải, sau thủ thuật không còn shunt TTr nhĩ phải nữa. Ở nhóm HoBL vừa trước thủ thuật có 3BN, sau thủ thuật còn 2BN (giảm 1BN), trong đó 1BN không thây đổi mức độ hở (vẫn 2/4) và 1BN mức độ hở nặng lên từ HoBL nhẹ. Với van ĐMC, trước và sau thủ thuật không có sự thay đổi vẫn còn 4 (4,9%) BN HoC nhẹ. 3.9. So sánh kích thước lỗ thông đo trên siêu âm với thông tim Bảng 3.5. So sánh KT lỗ TLT đo trên SÂ tim với thông tim KT lỗ TLT (mm) SD 95%CI p (t-test) Trên siêu âm 5,1 1,5 4,8 5,7 0,001 Trên thông tim 3,9 0,9 3,7 4,1 Nhận xét: Kích thước lỗ TLT trung bình đo trên SÂ tim lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với kích thước đo trên thông tim (p<0,05). 3.10. Một số yếu tố ảnh hưởng đến shunt tồn lưu + Khi phân tích các yếu tố liên quan đến shunt tồn lưu của nghiên cứu, chúng tôi thấy rằng tỷ lệ shunt tồn lưu cao ở BN có lỗ thông hình cửa sổ, BN lỗ lớn sử dụng cụng cụ cỡ lớn (cỡ số 8;7 và 6 có tỷ lệ shunt tồn lưu cao hơn cỡ số 5). Phân tích cũng không thấy yếu tố liên quan giữa shunt tồn lưu và cân nặng bệnh nhân (phân tích sống còn bằng đường Kaplan-Meier). CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu Thời gian theo dõi sau thủ thuật của nghiên cứu chúng tôi là 42,7±15,5 tháng (20 – 61 tháng). Theo nghiên cứu của Nguyễn Lân Hiếu thời gian theo dõi từ 2 – 7 năm. Nghiên cứu của Lei Wang thời gian theo dõi lên đến 8 năm (1-96 tháng). Thời gian nằm viện TB là 8,28 ngày (3 - 28 ngày). nghiên cứu của chúng tôi có thời gian nằm viện dài hơn các nghiên cứu khác là do một số BN vào viện có VPQ phải điều trị kéo dài. Theo nghiên cứu của Lei Wang TB là 3,4 ngày. Phân bố giới của các nghiên cứu khác và chúng tôi khá giống nhau, tỷ lệ nam/nữ ≈ 1, tỷ lệ tương đương dịch tễ học TLT. Tuổi BN của chúng tôi có TB là 9,9±11,1 tuổi (11 tháng - 55 tuổi). Theo nghiên cứu EUREVECO tuổi từ 8 tháng đến 67 tuổi, còn nghiên cứu của Lei Wang từ 2 đến 12 tuổi, nghiên cứu của Nguyễn Lân Hiếu cả hai nhón đều trên 1 tuổi. Về trọng lượng cơ thể của BN, các nghiên cứu đều chọn cân nặng trên 7 kg, nghiên cứu của chúng tôi thấp nhất là 7,0 kg ở BN 1 tuổi. Theo nghiên cứu của Nikolaus A. Haas BN nhẹ nhất là 7,18 kg, nghiên cứu Lei Wang cũng ≥ 9,5 kg. 4.2. Đặc điểm bệnh sử, lâm sàng, ĐTĐ và X quang Bệnh sử VPQ tái diễn: nghiên cứu của chúng tôi là 33,3%. Theo Nguyễn Lân Hiếu thì nhóm Coils gặp 19,7%, nhóm DO gặp 27,0%. theo Lei Wang thì VPQ tái diễn chiếm 25,9%. Chậm lên cân: nghiên cứu của chúng tôi là 25,9%. Theo Nguyễn Lân Hiếu thì nhóm Coils là 25,4%, nhóm DO là 32,1%. Triệu chứng cơ năng đánh giá suy tim (NYHA): theo Nguyễn Lân Hiếu nhóm Coils là 19,7%, còn nhóm DO là 22,5% (NYHA ≥ 2). Theo Lei Wang là 9,1% (8,6% NYHA2; 0,5% NYHA3; 90,9% HYHA1). Của chúng tôi là 13,6% NYHA2; 76,4% NYHA1. Tiền sử viên nội tâm mạc thì nghiên cứu Lei Wang gặp 0,4% (4 BN), chúng tôi không gặp trường hợp nào. Tiếng thổi tâm thu ở KLS 2,3 cạnh bờ trái xương ức chúng tôi gặp 100% BN và cường độ tiếng thổi ≥ 3/6 gặp ở 80,2% BN. Nghiên cứu của chúng tôi ĐTĐ có tăng gánh TTr là 34,6%, block NP hoàn toàn 2,5%, còn chỉ số tim ngực ≥ 50% là 53,1%. Theo Lei Wang thì dấu hiệu thay đổi huyết động, bóng tim to, tăng máu lên phổi, tăng gánh các buồng tim trên ĐTĐ là 73,3%. 4.3. Các đặc điểm siêu âm tim ĐK cuối tâm trương TTr: của chúng tôi là 39,3 ± 8,0 mm. Nguyễn Lân Hiếu nhóm Coils là 42,1 ± 8,7 mm, nhóm DO là 43,3 ± 8,5 mm. Áp lực ĐMP tâm thu: chúng tôi là 30,9 ± 6,4 mmHg (20 – 50mmHg). Theo Nguyễn Lân Hiếu nhóm Coils là 34,8 ± 6,6 mmHg, nhóm DO là 35,9 ± 8,9 mmHg. Áp lực ĐMP của chúng tôi thấp hơn tác giả Nguyễn Lân Hiếu. HoBL: chúng tôi thì có 4 BN HoBL nặng kèm có shunt TTr-NP và 3 BN HoHL vừa, còn HoBL nhẹ (91,36%). Trong báo cáo của Gunter Kerst năm 2015 tại Đức ở 4 BN có shunt TTr-NP, những BN này được bít TLT bằng d/c đóng ống động mạch thế hệ 2 (PDO II) thấy hết shunt TTr-NP. 4.4. Đặc điểm lỗ thông liên thất trên siêu âm Kết quả của chúng tôi có KT lỗ thông là 5,1 ± 1,5 mm (2,5 – 11,5 mm), tỷ lệ phình vách màng là 45%, gờ van ĐMC là 5,0 ± 2,0 mm (1,5 – 11,5). Đặc điểm lỗ TLT của nghiên cứu chúng tôi cũng khá giống với nghiên cứu của các tác giả khác. Theo Nguyễn Lân Hiếu thì KT lỗ thông nhóm DO là 4,4 ± 1,2 mm, nhóm Coils là 4,1 ± 1,5 mm. Phình vách nhóm DO là 48,3%, nhóm Coils là 66,2%, gờ ĐMC nhóm DO là 3,5 ± 1,4 mm, nhóm Coils là 3,7 ± 2,9 mm. Theo Lei Wang thì KT lỗ thông TB là 4,4 mm (2,3 – 10,3mm), gờ ĐMC TB là 3,2 mm (1,0 – 18,3 mm). 4.5. Đặc điểm thủ thuật bít TLT Nghiên cứu của chúng tôi 100% đi bằng Đ-TM đùi. 20% gây tê tại chỗ và 80% gây mê TM. Theo nghiên cứu EUREVECO trên 111BN thì 15,3% đường vào bằng TM cảnh còn lại đi bằng Đ-TM đùi, đây là đường vào cơ bản và thuận lợi. Còn gây mê, giảm đau thì 49,5% an thần nhẹ và 50,5% sử dụng gây mê toàn thân. Áp lực ĐMP tâm thu là 27,4 ± 4,7 mmHg (17-40 mmHg), Qp/Qs là 2,33 ± 0,43 (1,7-3,5), Các kết quả của chúng tôi tương tự như của tác giả khác. Theo Nguyễn Lân Hiếu thì Qp/Qs nhóm DO là 2,2 ± 0,7, nhóm Coils là 2,1 ± 0,7. Còn theo Lei Wang thì giá trị TB của áp lực ĐMP tâm thu là 25,6 mmHg (18-55 mmHg), Qp/Qs có trị số TB là 2,5 (1,7-6,8). Đặc điểm lỗ TLT trên hình ảnh buồng buồng TTr: Kết quả của chúng tôi thì KT lỗ thông là 3,86 ± 0,93 mm (3,0-8,0). Hình thái lỗ thông thì hình phễu và phình vách màng là 85,19% sau đó là hình ống 11,11%, hình cửa sổ 3,7%. Gờ ĐMC là 3,0 ± 0,7 mm (2,0 – 5,0), đặc điểm lỗ thông của chúng tôi tương tự các tác giả khác. Theo Nguyễn Lân Hiếu thì KT lỗ thông nhóm DO là 4,7 ± 2,0 mm, nhóm Coils là 4,4 ± 1,7 mm, gờ van ĐMC nhóm DO là 3,3 ± 1,1 mm, nhóm Coils là 3,1 ± 0,9 mm. Theo Lei Wang thì KT lỗ thông TB là 4,6 mm (1,9-21,6), hình ống chiếm 23,2%, hình cửa sổ chiếm 2,9%, phình vách màng chiếm 9,2 %, hình phễu chiếm 64,7%. Dụng cụ: kết quả của chúng tôi thì cỡ d/c sử dụng là 5,6 ± 1,3 mm (4-10), cỡ số 5 và 6 chiếm 58%, vậy kết quả cỡ d/c của chúng tôi nhỏ hơn nghiên cứu của Lei Wang (TB là 6,5 mm, nhỏ nhất 4 mm, lớn nhất là 18 mm). Trong nghiên cứu của chúng tôi qua lỗ TLT bằng wire thành công 58%, sau đó catheter IM 28%, bằng pigtail cắt 11% cuối cùng là JR 3%. Phương pháp đi trực tiếp bằng wire có nhiều thuận lợị, ít gây loạn nhịp tim khi làm thủ thuật hơn dùng catheter. Vị trí bắt wire (snare) ở tĩnh mạch chủ trên hoặc chủ dưới chiếm 66,7%, còn lại là ở vị trí ĐMP. Còn vị trí bắt đầu thả d/c thường từ ĐMC lên là 75,3%, còn lại thả từ TTr. Theo nghiên cứu EUREVECO thì đi qua lỗ thông thường là catheter JR sau đó bắt snare ở ĐMP, còn vị trí bắt đầu thả d/c là từ ĐMC lên. 4.6. Đặc điểm thành công, nguyên nhân thất bại Kết quả thành công của chúng tôi là 96,4%, theo Nguyễn Lân Hiếu nhóm Coils thành công cao hơn nhóm DO (DO: 95,6%; Coils: 97,2%). Nguyên nhân thất bại do d/c gây HoC: theo nghiên cứu của Lei Wang là 2,3%, theo nghiên cứu EUREVECO thì 1,8%, còn nghiên cứu của Nguyễn Lân Hiếu ở nhóm DO là 0,3%, kết quả của chúng tôi gặp 1BN (1,2%) gây HoC phải dừng thủ thuật. Nhóm do shunt tồn lưu: theo nghiên cứu EUREVECO thì 1,8%, còn nghiên cứu của Nguyễn Lân Hiếu ở nhóm DO là 0,6%, nhóm Coils là 1,4%, kết quả của chúng tôi gặp 1BN (1,2%) shunt tồn lưu lớn phải dừng thủ thuật. Nhóm thứ 4 là gây HoBL, theo nghiên cứu của Lei Wang thì có 3BN (0,6%) bị HoBL phải dừng thủ thuật. chứng tôi không ghi nhận ca nào phải dừng thủ thuật do HoBL. Nhóm nguyên nhân loạn nhịp tim đặc biệt BAV: nghiên cứu của Lei Wang không có BN nào, theo nghiên cứu EUREVECO có 1BN (0,9%) bị BAV cấp 3 khi làm phải dừng thủ thuật, còn nghiên cứu của Nguyễn Lân Hiếu ở nhóm DO là 0,3% loạn nhịp nặng, nhóm Coils không có BN nào, kết quả của chúng tôi không gặp BN nào bị loạn nhịp tim mà phải dừng thủ thuật. 4.7. Các tai biến nặng của thủ thuật. Tai biến tử vong: nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác như Nguyễn Lân Hiếu, Lei Wang, Nikolaus A. Haas thì tỷ lệ tử vong là 0%. BAV: theo nghiên cứu của chúng tôi không gặp BN nào bị BAV trong quá trình theo dõi. Theo nghiên cứu của Nguyễn Lân Hiếu thì BAV cần đặt máy tạo nhịp ở nhóm DO là 2 (0,7%)BN, nhóm Coils 1 (1,4%)BN. Theo nghiên cứu của Lei Wang có 1BN bị BAV cấp 3 phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn sau 1 tháng do không hồi phục. Nghiên cứu của chúng tôi gặp 1BN (1,2%) gây HoBL vừa – nặng trong quá trình theo dõi. Theo nghiên cứu của Lei Wang cũng trên d/c 2 đĩa này thì thấy có 1 (0,2%)BN bị HoBL nặng phải phẫu thuật sửa van sau 12 tháng theo dõi. Viêm nội tâm mạc thì nghiên cứu của Nguyễn Lân Hiếu gặp 1 (0,3%)BN ở nhóm DO, nhóm Coils không gặp trường hợp nào. Nghiên cứu EUREVECO gặp 4 (3,6%)BN tan máu trong đó 1BN di lệch dụng cụ gây shunt tồn lưu và tan máu phải phẫu thuật ở năm thứ 2, 1BN tan máu phải dùng dụng cụ thứ 2, 2BN tan máu phải truyền máu và tự hết, không có trường hợp nào viêm nội tâm mạc. Theo nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, tan máu và các tai biến nặng khác. 4.8. Các tai biến nhẹ của thủ thuật Nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tai biến nhẹ là 38,3%: 5BN (6,2%) bị BAV cấp 1, 2 và nhịp chậm xoang thoáng qua. Tụ máu nhẹ vị trí chọc mạch 7 (8,6%)BN. Nổi mẩn, dị ứng chất cản quang 8 (9,9%) BN, sốt > 38,50c ở 6 (7,4%) BN, suy hô hấp khi gây mê 6,2%. Nhóm Coils của Nguyễn Lân Hiếu tan máu 7,3% cao hơn nhóm DO, còn tỷ lệ rối loạn nhịp tim của nhóm DO lại cao hơn nhóm Coils. Còn theo Lei Wang thì tỷ lệ tai biến nhẹ là 19,8%. 4