Luận văn So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp ketamin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật chi dưới

Mục lục

Trang

Đặt vấn đề .1

Chương 1: Tổng quan tài liệu.3

1.1. Lịch sử gây tê tuỷ sống. 3

1.2. Một số vấn đề giải phẫusinh lý liên quan đến GTTS . 6

1.3. Tóm tắt dược lý học của bupivacain. 16

1.4. Dược lý học ketamin . 21

Chương 2 : Đối tượng và phương pháp nghiên cứu .26

2.1. Đối tượng và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân . 26

2.2. Phương pháp nghiên cứu . 26

2.3. Kỹ thuật tiến hành . 27

2.4. Phương pháp đánh giá. 29

2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu . 32

Chương 3 : Kết quả nghiên cứu .33

3.1. Những kết quả chung .33

3.2. Kết quả về ức chế cảm giácđau . 36

3.3. Kết quả về ứcchế vận động. 40

3.4. Kết quả ảnh hưởng lên tuầnhoàn . 42

3.5. Kết quả ảnh hưởng lên hô hấp. 48

3.6. Mức độ an thần. 50

3.7. Tác dụng không mong muốn trong vàsau mổ . 51

Chương 4: Bàn luận .52

4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu. 52

4.2. Liều lượng thuốc tê. 54

4.3. Kết quả ức chế cảm giácđau. 55

4.4. Kết quả ức chế vận động . 58

4.5. ảnh hưởng lên tuầnhoàn . 60

4.6. ảnh hưởng lên hô hấp . 62

4.7. Bàn về tác dụng an thần sau gây tê.63

4.8. Các tác dụng không mong muốn trong vàsau mổ . 63

Kết luận .66

Tài liệu tham khảo.67

pdf81 trang | Chia sẻ: maiphuongdc | Lượt xem: 1750 | Lượt tải: 1download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận văn So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp ketamin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật chi dưới, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
chủ yếu ở cơ cổ và cơ ngực. Có thể sử dụng cho bệnh nhân nh−ợc cơ sốt cao ác tính. Thuốc không làm tụt l−ỡi. Ketamin làm tăng áp lực não tuỷ, không gây giải phóng histamin. Thuốc làm tăng đ−ờng máu do làm tăng tr−ơng lực cơ, tăng tiết cathecolamin và cortisol. 1.4.4. Liều l−ợng, cách sử dụng. -Chỉ định : Gây mê toàn thân Các phẫu thuật ngắn, nhỏ Bỏng ( thay băng ). Bệnh nhân cao tuổi, các thủ thuật thăm dò gây đau ở trẻ em. Thủ thuật phụ khoa, sản khoa trong tr−ờng hợp có giảm khối l−ợng tuần hoàn hoặc co thắt phế quản cấp. Phối hợp gây tê vùng. Sốc nặng, vận chuyển bệnh nhân. 28 -Chống chỉ định: +Tuyệt đối: Rối loạn porphyrin Thiếu ph−ơng tiện hồi sức Tai biến mạch máu não, tăng áp lực nội sọ. Phình mạch não. Suy vành nặng, cao huyết áp, nhồi máu cơ tim vừa mới qua Tình trạng tiền sản giật, sản giật. +T−ơng đối: C−ờng giáp trạng, nghiện rựơu, nghiện ma tuý Động kinh, tâm thần phân liệt. Phẫu thuật tạng sâu. Phẫu thuật phế quản và ngã ba hầu thanh quản. -Liều l−ợng:+Tiền mê: 2-3mg/kg tiêm bắp thịt. +Khởi mê: Ng−ời lớn: 2-5mg/kg tĩnh mạch. Trẻ em: 2mg/kg tĩnh mạch. 5-8mg/kg bắp thịt. +Duy trì mê: 1mg/kg tĩnh mạch 1.4.5. Tai biến phiền nạn Nôn và buồn nôn có thể gặp nh−ng không th−ờng xuyên. Có khi gặp giảm hô hấp, ngừng thở, ảo giác, kích thích, rối loạn tâm thần kinh, đôi khi có cả cơn động kinh. Thuốc gây tăng tiết n−ớc bọt và n−ớc mắt. Nổi ban ở da hiếm gặp, ít thấy đau nơi tiêm, ho nấc, co thắt thanh quản hay gặp nhiều ở trẻ em. 1.4.6.T−ơng tác thuốc. Thuốc chống cholinesterase: làm mất tác dụng trung −ơng của ketamin. Benzodiazepin: Làm mất tác dụng rối loạn tâm thần của ketamin. Thuốc c−ờng thần kinh giao cảm: Làm tăng tác dụng co mạch và điều nhịp. T−ơng kỵ lý hoá với dextromoramid, promethazin, barbituric. 29 Ch−ơng 2 Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối t−ợng và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 2.1.1.Đối t−ợng : Gồm 60 BN có chỉ định phẫu thuật chi d−ới -Không phân biệt nam hay nữ. - Có tuổi đời 16 đến 65. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân xếp loại ASA I, ASA II theo tiêu chuẩn xếp loại của hiệp hội gây mê Hoa Kỳ. - BN đồng ý tham gia nghiên cứu. - Có chỉ định vô cảm bằng ph−ơng pháp GTTS. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có chống chỉ định vô cảm bằng ph−ơng pháp GTTS. -Dị ứng với bupivacain, ketamin. - Huyết áp động mạch tâm thu 180 mmHg. 2.1.4. Chia nhóm đối t−ợng nghiên cứu - Nhóm 1: 30 bệnh nhân gây tê tủy sống bằng bupivacain tăng tỷ trọng với liều 0,16mg/kg kết hợp với ketamin liều 0,05 mg/kg. -Nhóm 2: 30 bênh nhân gây tê tủy sống bằng bupivacain tăng tỷ trọng đơn thuần với liều 0,16mg/kg. 2.1.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu. -Địa điểm: Khoa gây mê Viện Quân Y 103 -Thời gian nghiên cứu : Từ tháng 10 năm 2007 đến tháng 7 năm 2008 2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu -Theo ph−ơng pháp cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng. 30 -Việc lựa chọn bệnh nhân đ−ợc tiến hành theo kỹ thuật “mù đơn” bắt thăm chia thành hai nhóm ngẫu nhiên: Nhóm 1 là nhóm nghiên cứu, nhóm 2 là nhóm chứng. 2.3. Kỹ thuật tiến hành 2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân -Bệnh nhân đ−ợc khám tr−ớc mổ 1 ngày, giải thích tỉ mỉ cho bệnh nhân về ph−ơng pháp vô cảm sẽ tiến hành để bệnh nhân hiểu, tránh lo lắng sợ hãi và cùng hợp tác với thầy thuốc. + Đo huyết áp động mạch, ghi điện tim, đếm tần số thở, SpO2. +Hỏi tiền sử bệnh tật, tiền sử dùng thuốc. +Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân. +Kiểm tra đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng và đối chiếu với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu, bổ sung xét nghiệm cần thiết (nếu cần). +Kiểm tra đánh giá các bệnh kèm theo. 2.3.2. Chuẩn bị ph−ơng tiện, dụng cụ máy móc, thuốc 2.3.2.1. Dụng cụ gây tê tủy sống +Kim chọc tủy sống 25G của hãng B/Braun. +Bơm tiêm 1ml để lấy ketamin. +Bơm tiêm 5ml để lấy bupivacain. +Pince để sát khuẩn. +Cồn iod, cồn 70 độ để sát khuẩn. + Một khăn mổ có lỗ. +áo mổ, găng, gạc, opsite. Tất cả đều vô khuẩn 2.3.2.2. Ph−ơng tiện và dụng cụ theo dõi +Máy Life Scope 8 đa chức năng theo dõi liên tục điện tim, ghi lại trên giấy kết quả điện tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp động mạch. + Một kim 20G đầu tù để thử cảm giác đau theo ph−ơng pháp Pin-prick. + Đồng hồ thời gian. 31 2.3.2.3. Thuốc và ph−ơng tiện hồi sức cấp cứu + Thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, dịch truyền các loại ( dịch tinh thể, dịch cao phân tử, máu,...). +Thuốc giảm đau, thuốc an thần, thuốc thuốc gây mê để hỗ trợ khi cần thiết. +Mask, ambu, đèn soi thanh quản, ống nội khí quản, máy thở,... 2.3.2.4. Thuốc tê tủy sống Bupivacain heavy 0,5% ống 4ml =20mg của hãng Astra - Zeneca. Ketamin 1%lọ 500mg của hãng Gedeon Richter 2.3.3. Liều l−ợng thuốc tê và cách pha thuốc tê Nhóm 1: Dùng bupivacain heavy 0,5% liều 0,16mg/kg kết hợp ketamin liều 0,05mg/kg. Nhóm 2: Dùng bupivacain heavy đơn thuần liều 0,16mg/kg. Cách pha ketamin: Lấy 0,9 ml bupivacain và 0,1ml ketamin vào bơm tiêm 1ml và trộn đều ta đ−ợc dung dịch V1. Nh− vậy, cứ 0,1 ml dung dịch V1 có 0,5 mg ketamin và 0,45 mg bupivacain. ở nhóm 1 ta lấy ketamin ở dung dich V1 với liều 0,05 mg/kg, sau đó lấy bupivacain với liều 0,16 mg/kg( trừ đi l−ợng bupivacain có trong dung dịch V1) vào bơm tiêm 5 ml và trộn đều. 2.3.4.Cách thức tiến hành 2.3.4.1.Tiền vô cảm Cả hai nhóm chúng tôi không tiền mê. 2.3.4.2. Tiến hành kỹ thuật B−ớc 1: Đặt một đ−ờng truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền dung dịch natriclorua 0,9% trong 10- 15 phút tr−ớc khi tiến hành GTTS với liều 8ml/kg cân nặng. Đây là khối l−ợng dịch sinh lý cần bù để hạn chế tụt huyết áp khi GTTS. 32 B−ớc 2:Theo dõi huyết áp động mạch tâm thu, huyết áp động mạch tâm tr−ơng, huyết áp động mach trung bình, SpO2, đếm tần số thở, ghi điện tim trên monitor. B−ớc 3: Đặt bệnh nhân ngồi trên bàn mổ, cong l−ng, cúi đầu vào ngực, hai chân duỗi thẳng trên bàn. Bác sỹ thực hiện tiến hành rửa tay vô trùng, mặc áo, đi găng vô khuẩn. Sát khuẩn vùng chọc kim 3 lần (1 lần iode, 2 lần cồn trắng 70 độ) sát trùng từ trong ra ngoài, trải khăn mổ có lỗ. Mức chọc kim ở khe thắt l−ng 3-4(L3-4) đ−ờng giữa cột sống, chiều vát của kim song song với cột sống, khi có dịch não tủy chảy ra thì xoay chiều vát của kim khoảng 90 độ lên phía đầu, cố định kim, bơm thuốc vào khoang d−ới nhện trong vòng 30 giây, không pha thuốc với dịch não tủy tr−ớc khi tiêm. Sau khi tiêm thuốc tê vào khoang d−ới nhện, đặt bệnh nhân theo t− thế phẫu thuật(không chờ tác dụng bằng đặt BN nằm nghiêng bên mổ xuống d−ới), cho bệnh nhân thở oxy qua mũi l−u l−ợng 2lít/ phút, tiếp tục truyền dịch tinh thể và theo dõi biến động về hô hấp, tuần hoàn trên máy. Nếu có tụt huyết áp ≥ 20% so với huyết áp ban đầu thì truyền dịch nhanh và tiêm ephedrin 5-10 mg tĩnh mạch. 2.4. Ph−ơng pháp đánh giá 2.4.1. Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau Đánh giá cảm giác đau theo ph−ơng pháp châm kim( Pin-Prick): Dùng kim 22G đầu tù để châm trên da đ−ờng trắng giữa rốn, mặt trong đùi và cẳng chân, sau đó hỏi bệnh nhân nhận biết cảm giác đau, so sánh với cảm giác nhận biết đau này với cảm giác kích thích t−ơng tự trên vai phải. 2.4.1.1.Đánh giá thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau: Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau là thời gian tính từ khi bơm thuốc tê vào khoang tuỷ sống đến khi bệnh nhân mất cảm giác đau, dựa vào sơ đồ phân 33 phối cảm giác đau của Scott-DB[65]. Vì chúng tôi nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu thuật chi d−ới nên chúng tôi lấy mức T12 làm mức chuẩn. T12: Mất cảm giác từ nếp bẹn trở xuống. 2.4.1.2. Đánh giá mức tê cao nhất Là đánh giá mức mất cảm giác cao nhất đạt đ−ợc ở bệnh nhân sau khi gây tê tuỷ sống. Đánh giá theo sơ đồ phân bố cảm giác đau của S Cott.D.B[65] + T12 Mất cảm giác đau từ vùng bẹn trở xuống. +T11 Mất cảm giác đau từ vùng giữa rốn và nếp lằn bẹn trở xuống. +T10 Mất cảm giác đau từ vùng rốn trở xuống. +T9-8-7 Mất cảm giác đau theo thứ tự vùng từ rốn đến mũi ức trở xuống. +T6 mất cảm giác đau từ mũi ức trở xuống. 2.4.1.3. Đánh giá thời gian vô cảm ở T12: Là thời gian từ lúc mất cảm giác đau ở T12 đến khi cảm giác đau xuất hiên trở lại ở mức này. 2.3.1.4. Đánh giá mức độ vô cảm trong quá trình mổ: Dựa vào bảng điểm của Abouleish Ezzat(Theo Hoàng Xuân Quân[14] trích dẫn). Có 3 mức độ: + Tốt: Bệnh nhân hoàn toàn không đau, không cần cho thuốc giảm đau. + Trung bình: Bệnh nhân còn đau nhẹ, bệnh nhân chịu đựng đ−ợc nh−ng phải dùng thêm thuốc giảm đau(fentanyl 0,1mg) cuộc mổ vẫn tiến hành bình th−ờng. + Kém: Bệnh nhân dùng thuốc giảm đau không kết quả phải chuyển sang ph−ơng pháp vô cảm khác nh− gây mê tĩnh mạch, gây mê NKQ... 2.4.2. Đánh giá tác dụng ức chế vận động 2.4.2.1. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động Là đánh giá ở các mức thời gian từ lúc bơm thuốc vào khoang d−ới nhện đến khi liệt vận động chi d−ới theo thang điểm của Bromage( Theo Chu Xuân Anh[1] trích dẫn) chia làm 4 mức: Mức 0: Không liệt. 34 Mức 1: Chân duỗi thẳng không nhấc lên đ−ợc khỏi mặt bàn, t−ơng ứng phong bế 33% chức năng vận động. Mức 2: Không co đ−ợc khớp gối nh−ng vẫn cử động đ−ợc bàn chân t−ơng ứng phong bế 66% chức năng vận động. Mức 3: Không gấp đ−ợc bàn chân và ngón cái, t−ơng ứng với phong bế 100% chức năng vận động trở lên. ở đề tài này chúng tôi chỉ đánh giá thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức độ 1. 2.4.2.2. Thời gian ức chế vận động ở mức 1: Là thời gian từ khi bắt đầu xuất hiên liệt ở mức độ 1 đến khi nhấc đ−ợc chân duỗi thẳng lên khỏi mặt bàn. 2.4.3. Theo dõi ảnh h−ởng trên tuần hoàn - Nhip tim : Theo dõi liên tục ECG trên màn hình của máy Life Scope 8 về tần số tim và các thông số của chuyển đạo DII, ghi lại kết quả điện tim trên giấy 2 lần( tr−ớc GTTS và sau GTTS 30 phút). Theo dõi nhịp tim ở các thời điểm tr−ớc mổ một ngày lúc khám tiền mê gọi là T nền (ký hiệu T0), ở trên bàn mổ tr−ớc khi GTTS (ký hiệu T1) và sau GTTS 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 30 phút đến mổ xong ký hiệu t−ơng ứng là T2, T3,....Nếu nhịp tim giảm <60 chu kỳ/ phút thì xử trí bằng atropin 0,005-0,01mg/kg cân nặng/lần, tiêm nhắc lại sau 2 phút cho đến khi nhịp > 60 chu kỳ/phút [41]. - Huyết áp: Theo dõi huyết áp động mạch tâm thu và huyết áp động mạch trung bình ở các thời điểm tr−ớc mổ 1 ngày, tr−ớc GTTS, và các phút 5, 10, 15, 20, 30 và lúc mổ xong với các ký hiệu t−ơng ứng T0, T1, T2, ...T7. Nếu HAĐM tâm thu giảm ≥ 20% so với huyết áp nền thì điều trị bằng bù nhanh dịch, tiêm tĩnh mạch ephedrin 5mg pha loãng/1lần [36]. 2.4.4. Theo dõi ảnh h−ởng trên hô hấp 35 - Theo dõi tần số thở ở các thời điểm tr−ớc mổ 1 ngày (hô hấp nền), tr−ớc GTTS, sau GTTS 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 30 phút, lúc mổ xong. - Theo dõi trên màn hình Monitoring SpO2 ở các thời điểm: Tr−ớc GTTS, sau GTTS 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 30 phút, lúc mổ xong. Nếu tần số thở từ 10- 12 lần/ phút thì động viên bệnh nhân thở, nếu tần số thở < 10 lần/ phút, SpO2< 90% thì úp mask bóp bóng hỗ trợ với ô xy 100%. 2.4.5. Đánh giá mức độ an thần: Theo 5 mức độ của Xavier[73] : + Mức độ 0: Tỉnh hoàn toàn. + Mức độ 1: Ngủ lơ mơ nh−ng dễ đánh thức. + Mức độ 2: Ngủ nh−ng gọi trả lời đ−ợc. + Mức độ 3: Ngủ chỉ đáp ứng với kích thích của cơ thể. + Mức độ 4: Ngủ không thể đánh thức đ−ợc 2.4.6. Theo dõi các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ: - Nôn và buồn nôn. - Đau đầu. - Run. - Bí tiểu. - Ngứa - đau l−ng. - ảo giác - Các triệu chứng bất th−ờng khác. 2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu Các kết quả nghiên cứu đ−ợc xử lý theo ph−ơng pháp thống kê y học bằng phần mềm Epi-info 6.0. - Tính X và SD, tính T- student cho các biến số định l−ợng. 36 - Tính χ2 cho các chỉ số định tính. - Có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. Ch−ơng 3: kết quả nghiên cứu Từ tháng 10 năm 2007 đến tháng 7 năm 2008 tại khoa phẫu thuật gây mê hồi sức Bệnh viện 103, chúng tôi đã tiến hành GTTS bằng bupivacain kết hợp ketamin và bupivacain đơn thuần cho 60 bệnh nhân phẫu thuật chi d−ới. Các kết quả thu đ−ợc nh− sau : 3.1. Những kết quả chung Bảng 3.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng Chỉ số Giá trị Nhóm 1 (n = 30) Nhóm 2 (n = 30) So sánh Min – Max 18-55 17-64 Tuổi (năm) X ± SD 36,62±15,38 35,38±11,83 p>0,05 Min - Max 156-170 150-171 Chiều cao (cm) X ± SD 162,87±4,09 163,67±4,66 p>0,05 Min - Max 44-75 41-70 Cân nặng (kg) X ± SD 55,37±7,65 55,73±7,51 p>0,05 Nhận xét: - Các chỉ tiêu về tuổi, chiều cao, cân nặng của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05). 37 Bảng 3.2. Giới tính Nhóm 1 ( n = 30) Nhóm 2 (n = 30) Giới n % n % So sánh Nam 24 80% 25 83,33% Nữ 6 20% 5 16,67% p > 0,05 Nhận xét: Số l−ợng bệnh nhân nam, nữ ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05. χ2 =0,11) Bảng 3.3.Phân loại bệnh Nhóm Nhóm 1 Nhóm 2 Phân loại Số l−ợng Tỷ lệ % Số l−ợng Tỷ lệ % Phẫu thuật phần mềm 3 10% 4 13,33% X−ơng đùi, khớp háng, khớp gối 17 56,67% 17 56,67% Phẫu thuật x−ơng, khớp X−ơng cẳng chân, x−ơng bàn chân. 10 33,33% 9 30% Tổng 30 100% 30 100% Nhận xét:Tỷ lệ phẫu thuật phần mềm giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 ) 38 Tỷ lệ phẫu thuật x−ơng khớp giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 ). Bảng 3.4. Thời gian phẫu thuật(phút) Thời gian phẫu thuật Nhóm 1 (n = 30) Nhóm 2 (n = 30) So sánh Min – Max 45-130 45-120 X ± SD 81,67±28,14 82,17±16,49 p > 0,05 8 1 . 6 7 8 2 . 1 7 6 5 7 0 7 5 8 0 8 5 N h ú m 1 N h ú m 2 N h ú m T h ờ i g i a n ( p h ỳ t ) Biểu đồ 3.1. Thời gian phẫu thuật. Nhận xét: Thời gian phẫu thuật ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ). 39 3.2. Kết quả về ức chế cảm giác đau 3.2.1. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở T12 Bảng 3.5. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở T12(phút). Chỉ số Nhóm 1 Nhóm 2 p X ± SD 3,28 ±1,10 4,98 ±1,01 Thời gian (phút) Min - Max 2 – 5,5 3,5- 6,5 P<0,001 T h ờ i g i a n ( p h ỳ t ) 3 . 2 8 4 . 9 8 1 2 3 4 5 6 7 N h ú m 1 N h ú m 2 N h ú m Biểu đồ 3.2. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở T12 Nhận xét: Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở T12 của nhóm 1 nhanh hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê(p<0,01). 40 3.2.2. Mức tê cao nhất Bảng 3.6 Mức tê cao nhất Nhóm 1 Nhóm 2 So sánh Mức tê cao nhất n % n % T6 2 6,67 2 6,67 p>0,05 T7 2 6,67 3 10 p>0,05 T8 3 10 5 16,67 p>0,05 T9 5 16,67 4 13,33 p>0,05 T10 12 40 9 30 p>0,05 T11 5 16,67 4 13,33 p>0,05 T12 1 3,32 1 3,33 p>0,05 Nhận xét: Mức tê cao nhất giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê(p>0,05). 41 3.2.3. Thời gian vô cảm ở T12 Bảng 3.7. Thời gian vô cảm ở T12(phút) Thời gian ( phút) Nhóm 1 (n = 30) Nhóm 2 (n = 30) So sánh Min - Max 95 - 135 95 - 125 X ± SD 113,33 ± 12,55 112,33 ± 9,17 p > 0,05 1 1 3 .3 3 1 1 2 .3 3 9 0 9 5 1 0 0 1 0 5 1 1 0 1 1 5 N h ú m 1 N h ú m 2 N h ú m T h ờ i g i a n ( p h ỳ t ) N h ú m 1 N h ú m 2 Biểu đồ 3.3. Thời gian vô cảm ở T12 Nhận xét: Thời gian vô cảm ở T12 giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê(p>0,05). 42 3.2.4. Mức độ vô cảm trong mổ Bảng 3.8. Mức độ vô cảm trong mổ Mức độ vô cảm trong mổ Nhóm Tốt Trung bình Kém n Số l−ợng 28 2 0 Nhóm 1 Tỷ lệ % 93,33 6,67 0 30 Số l−ợng 27 3 0 Nhóm 2 Tỷ lệ % 90 10% 0 30 Nhận xét: -100% bệnh nhân ở cả hai nhóm đạt hiệu quả vô cảm, trong đó 93,33% bệnh nhân ở nhóm bupivacain kết hợp ketamin và 90% bệnh nhân ở nhóm bupivacain đơn thuần đạt mức giảm đau phẫu thuật tốt. - Không có bệnh nhân nào của cả hai nhóm phải chuyển ph−ơng pháp vô cảm. - Mức độ vô cảm phẫu thuật của cả hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05). 43 3.3. Kết quả về ức chế vận động 3.3.1. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức độ 1 Bảng 3.9. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở độ 1(phút) Thời gian ( phút) Nhóm 1 (n = 30) Nhóm 2 (n = 30) So sánh Min - Max 4- 6 5- 8 X ± SD 4,83 ± 0,83 6,77 ±1,22 p <0,001 T h ờ i g i a n ( p h ỳ t ) 4 . 8 3 6 . 7 7 3 4 5 6 7 N h ú m 1 N h ú m 2 N h ú m Biểu đồ 3.4. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức độ 1 Nhận xét: Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức độ 1của nhóm 1 nhanh hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. 44 3.3.3. Thời gian ức chế vận động ở mức độ 1 Bảng 3.10. Thời gian liệt vận động ở mức độ 1(phút) Nhóm Thời gian ( phút) Nhóm 1 Nhóm 2 So sánh Min 70 70 Max 150 135 p > 0,05 X ± SD 102,33 ± 26,90 101,17 ± 24,34 *Nhận xét: Thời gian liệt vận động ở độ 1 giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê(p> 0,05). 45 3.4. Kết quả ảnh h−ởng lên tuần hoàn Bảng 3.11. Thay đổi nhịp tim(chu kỳ/phút) Nhóm Thời điểm Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) So sánh Tr−ớc GTTS (1) 82,47 ± 9,15 83,97 ± 7,12 p > 0,05 Sau GTTS 5 phút(2) 81,90 ± 8,36 83,70 ± 7,21 p > 0,05 Sau GTTS 10 phút(3) 77,90 ± 7,88* 79,03 ± 6,31** p > 0,05 Sau GTTS 15 phút(4) 77,33 ± 7,79* 77,43 ± 6,40** p > 0,05 Sau GTTS 20 phút(5) 77,77 ± 8,26* 77,83 ± 6,90** p > 0,05 Sau GTTS 30 phút(6) 81,80 ± 8,72 83,23 ± 6,46 p > 0,05 Mổ xong(7) 82,13 ± 8,80 83,93 ± 7,03 p > 0,05 So sánh p*/(1) < 0,01 p**/(1) < 0,01 Ghi chú: p*/(1), p**/(1) là so sánh giá trị(3), (4), (5) với giá trị (1) tr−ớc GTTS C h u k ỳ / p h ỳ t 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 T rư ớ c G T T S S a u 5 p h ỳ t 1 0 p h ỳ t 1 5 p h ỳ t 2 0 p h ỳ t 3 0 p h ỳ t M ổ x o n g T h ờ i g ia n N h ú m 1 N h ú m 2 Biểu đồ 3.5. Thay đổi về nhịp tim Nhận xét: - Nhịp tim đều giảm ở tất cả các thời điểm so với tr−ớc GTTS. Mức giảm từ 1-5% so với ban đầu nh−ng không giảm đến mức độ cần can thiệp. 46 -Từ phút 30 cho tới hết cuộc mổ nhịp tim cả 2 nhóm t−ơng đối ổn định so với tr−ớc gây tê. - ở thời điểm 10 phút, 15 phút, 20 phút nhịp tim ở mỗi nhóm giảm so với ban đầu có ý nghĩa thống kê(p<0,001). Nh−ng mức giảm nhìn chung ở mức 4%-5% và không có tr−ờng hơp nào cần phải dùng thuốc can thiệp. -So sánh sự giảm nhịp tim giữa 2 nhóm ở các thời điểm thấy khác nhau không có ý nghĩa thống kê(p>0,05). Bảng 3.12. Thay đổi huyết áp động mạch tâm thu(mmHg) Nhóm Thời điểm Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) So sánh Tr−ớc GTTS (1) 124,10 ± 7,80 124,47 ± 6,94 p > 0,05 Sau GTTS 5 phút(2) 124,07 ± 5,85 123,93 ± 6,62 p > 0,05 Sau GTTS 10 phút(3) 114,27 ± 5,79* 113,60 ± 6,39** p > 0,05 Sau GTTS 15 phút(4) 111,07 ± 6,26* 110,80 ± 5,13** p > 0,05 Sau GTTS 20 phút(5) 119,03 ± 6,67* 118,33 ± 5,41** p > 0,05 Sau GTTS 30 phút(6) 123,57 ± 7,68 124,03 ± 6,48 p > 0,05 Mổ xong(7) 124,03 ± 7,50 124,16 ± 6,63 p > 0,05 So sánh p*/1 <0,01 p**/1 < 0,01 Ghi chú: p*/(1), p**/(1) là so sánh giá trị(3), (4), (5) với giá trị (1) tr−ớc GTTS Nhận xét: - HAĐM tâm thu ở tất cả các thời điểm giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). - ở thời điểm phút thứ 10-15-20 HAĐM tâm thu của mỗi nhóm giảm so với tr−ớc thời điểm gây tê. Sự giảm này có ý nghĩa thống kê với p< 0,01. - Từ thời điểm 30 phút đến lúc mổ xong HAĐM tâm thu ở cả 2 nhóm trở về ổn định gần với mức bình th−ờng so với ban đầu(tr−ớc GTTS). 47 Bảng 3.13. Thay đổi huyết áp động mạch trung bình(mmHg) Nhóm Thời điểm Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) So sánh Tr−ớc GTTS (1) 92,63 ± 5,93 92,68 ± 5,56 p > 0,05 Sau GTTS 5 phút(2) 91,82 ± 4,69 92,32 ± 5,50 p > 0,05 Sau GTTS 10 phút(3) 87,53 ± 4,96* 87,71 ± 5,67** p > 0,05 Sau GTTS 15 phút(4) 84,36 ± 5,21* 83,38 ± 5,23** p > 0,05 Sau GTTS 20 phút(5) 88,50 ± 4,97* 88,56 ± 5,40** p > 0,05 Sau GTTS 30 phút(6) 92,21 ± 5,59 92,28 ± 4,70 p > 0,05 Mổ xong(7) 92,34 ± 5,88 92,14 ± 4,81 p > 0,05 So sánh p*/(1) <0,01 p**/(1) <0,01 Ghi chú: p*/(1), p**/(1) là so sánh giá trị(3), (4), (5) với giá trị (1) tr−ớc GTTS Nhận xét: - HAĐMTB ở tất cả các thời điểm giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). - ở thời điểm phút thứ 10-15-20 HAĐMTB của mỗi nhóm giảm so với tr−ớc thời điểm gây tê . Sự giảm này có ý nghĩa thống kê với p< 0,01. - Từ thời điểm 30 phút đến lúc mổ xong HAĐMTB ở cả 2 nhóm trở về ổn định gần với mức bình th−ờng so với ban đầu( tr−ớc GTTS). 48 Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân cần phải dùng ephedrin để nâng HAĐM khi HAĐM tâm thu giảm ≥20% so với thời điểm tr−ớc gây tê(%) Chỉ số Nhóm Số bệnh nhân Tỷ lệ Nhóm 1 3 10% Nhóm 2 4 13,33% So sánh p > 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân cần phải dùng ephedrin để nâng huyết áp ở nhóm 1 là 10%; nhóm 2 là 13,33%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Bảng 3.15. L−ợng ephedrin cần dùng để nâng huyết áp(mg) Nhóm Chỉ số Nhóm 1 (n=3) Nhóm 2 (n=4) So sánh Min – Max 10 - 20 10 - 20 X ± SD 15,00 ± 5,00 16,25 ± 4,79 p > 0,05 Nhận xét: L−ợng ephedrin cần dùng để nâng huyết áp giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê( p>0,05). 49 Bảng 3.16. L−ợng dịch truyền tr−ớc và trong mổ(ml) Nhóm Chỉ số Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) So sánh Min – Max 1300 - 1800 1400 - 1900 X ± SD 1598,33 ± 136,13 1600,00 ± 108,28 p > 0,05 1 5 9 8 . 3 3 1 6 0 0 1 5 2 0 1 5 7 0 1 6 2 0 N h ú m 1 N h ú m 2 N h ú m m l N h ú m 1 N h ú m 2 Biểu đồ 3.6. L−ợng dịch truyền tr−ớc và trong mổ Nhận xét: L−ợng dịch truyền tr−ớc và trong mổ ở 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 50 Bảng 3.17. Thay đổi phức bộ QRS tr−ớc GTTS và sau GTTS 30 phút(ms) Nhóm Thời gian phức bộ QRS (ms) Nhóm 1 (n = 30) Nhóm 2 (n=30) So sánh Min – Max 60 - 100 65 - 100 Tr−ớc gây tê X ± SD 77,67 ± 12,58 81,33 ± 12,31 p > 0,05 Min – Max 65 - 100 70 - 100 Sau GTTS 30 phút X ± SD 78,67 ±12,31 82,17 ± 12,37 p > 0,05 So sánh p > 0,05 p> 0,05 Nhận xét: Thời gian của phức bộ QRS tr−ớc gây tê và sau GTTS 30 phút ở cả hai nhóm đều trong giới hạn bình th−ờng và sự thay đổi là không đáng kể, không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05). Bảng 3.18. Thay đổi khoảng QT tr−ớc GTTS và sau GTTS 30 phút Nhóm Khoảng QT (ms) Nhóm 1(n =30) Nhóm 2 (n=30) So sánh Min – Max 320 - 410 330 - 400 Tr−ớc gây tê X ± SD 367,33 ± 31,72 372,33 ± 25,28 p > 0,05 Min – Max 330 - 420 330 - 410 Sau GTTS 30 phút X ± SD 366,33 ±30,57 372,33 ± 21,16 p> 0,05 So sánh p > 0,05 p > 0,05 Nhận xét : Thời gian QT tr−ớc gây tê và sau GTTS 30 phút ở cả hai nhóm đều trong giới hạn bình th−ờng và sự thay đổi là không đáng kể, không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05). 51 3.5. Kết quả ảnh h−ởng đến hô hấp Bảng 3.19. Thay đổi về tần số thở(chu kỳ/phút) Nhóm Thời điểm Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) So sánh Tr−ớc GTTS (1) 18,30 ± 1,37 18,27 ± 1,14 p > 0,05 Sau GTTS 5 phút(2) 18,23 ± 1,17 18,17 ± 1,15 p > 0,05 Sau GTTS 10 phút(3) 17,97 ± 1,19 18,07 ± 1,26 p > 0,05 Sau GTTS 15 phút(4) 17,90 ± 1,18 17,97 ± 1,16 p > 0,05 Sau GTTS 20 phút(5) 18,00 ± 1,14 18,13 ± 1,11 p > 0,05 Sau GTTS 30 phút(6) 18,07 ± 1,11 18,20 ± 1,03 p > 0,05 Mổ xong(7) 18,27 ± 1,20 18,23 ± 1,33 p > 0,05 C h u k ỳ / p h ỳ t 1 6 1 7 1 8 1 9 T r ư ớ c G T T S S a u 5 p h ỳ t 1 0 p h ỳ t 1 5 p h ỳ t 2 0 p h ỳ t 3 0 p h ỳ t M ổ x o n g T h ờ i g i a n N h ú m 1 N h ú m 2 Biểu đồ 3.7. Thay đổi về tần số thở Nhận xét: - Tần số thở tr−ớc và sau gây tê ở các thời điểm của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). - Tần số thở ở các phút 10, 15, 20 ở cả hai nhóm giảm so với tr−ớc GTTS, nh−ng vẫn nằm trong giới hạn bình th−ờng. Không có tr−ờng hợp nào giảm đến mức phải can thiệp, chỉ cần động viên bệnh nhân thở. 52 3.5.2. Thay đổi SpO2 Bảng 3.20. Sự thay đổi SpO2(%) Nhóm Thời điểm Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=30) So sánh Tr−ớc GTTS (1) 99,33 ± 0,84 99,43 ± 0,68 p > 0,05 Sau GTTS 5 phút(2) 99,30 ± 0,88 99,40 ± 0,67 p > 0,05 Sau GTTS 10 phút(3) 99,20 ± 1,12 99,23 ± 0,97 p > 0,05 Sau GTTS 15 phút(4) 99,07 ± 0,83 99,13 ± 1,01 p > 0,05 Sau GTTS 20 phút(5) 99,23 ± 1,17 99,30 ± 1,02 p > 0,05 Sau GTTS 30 phút(6) 99,23 ± 1,07 99,37 ± 0,89 p > 0,05 Mổ xong(7) 99,37 ± 0,85 99,43 ± 0,37 p > 0,05 S p O 2 ( % ) 9 8 . 3 9 8 . 5 9 8 . 7 9 8 . 9 9 9 . 1 9 9 . 3 9 9 . 5 T r ư ớ c G T T S S a u 5 p h ỳ t 1 0 p h ỳ t 1 5 p h ỳ t 2 0 p h ỳ t 3 0 p h ỳ t M ổ x o n g T h ờ i g i a n N h ú m 1 N h ú m 2 Biểu đồ 3.8. Sự thay đổi SpO2 Nhận xét: - Độ bão hòa oxy ở các thời điểm giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). - Độ bão hoà oxy ở các thời điểm từ lúc tr−ớc GTTS tới lúc mới xong của cả hai nh

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfLUAN_VAN_BS_MAI_HUU_HUNG.pdf