Tài liệu Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường không phụ thuộc Insulin

TRƯỜNG ĐH Y DƯỢC TP HCM KHOA ĐIỀU DƯỠNG- KỸ THUẬT Y HỌC LỚP CNHSLT2014- 2018 NHÓM 5- TỔ 14 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG KHÔNG PHỤ THUỘC INSULIN I. THU THẬP DỮ KIỆN: 1. Hành Chánh: - Họ tên: Huỳnh Hửu Hòa - Tuổi:1970 - Giới: Nam - Dân tộc: Kinh - Tôn giáo: Không - Địa chỉ: 48 Phan Đăng Lưu- TT Hòa Thành- H Hòa Thành- Tây Ninh - Nghề nghiệp: làm thuê - Tình trạng hôn nhân gia đình: Đã kết hôn, vợ và con gái chăm sóc - Bảo hiểm y tế GD 4720600109669 - Nhập viện: 12h30, ngày 05 tháng 06 năm 2017. 2. Lý do nhập viện : Nhiễm trùng cẳng chân (P) 3. Chẩn đoán: - ∆ Tuyến trước: Nhiễm trùng cẳng chân (P) - ∆ Cấp cứu: Nhiễm trùng cẳng chân (P), Đái tháo đường không phụ thuộc Insulin. - ∆ Hiện tại khoa điều trị: : Nhiễm trùng cẳng chân (P) Đái tháo đường không phụ thuộc Insulin. 4. Bệnh sử: Bệnh khởi phát 30 ngày cách nhập viện khoảng 1 tháng, bệnh nhân bị miếng thiếc cắt vào cẳng chân (P)à vết loét cẳng chân (P)àvết loét lan rộng chảy dịch, đau không lành. Bệnh nhân được gia đình chuyển đến Bệnh Viện Đại Học Y Dược. 5. Tiền sử: - Cá nhân: § Không tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn § Đái tháo đường typ 2 đang điều trị NOVOMIX FLEXPEN, Thiếu máu mạn do thiếu men G6PD đang điều trị tại bệnh viện huyết học, hiện không theo dõi tiếp § Thói quen: không uống rượu bia, không hút thuốc. - Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan 6. Hướng điều trị: - Vào viện: Điều trị ngoại khoa: thay băng vết loét + Điều trị nội khoa: - Ổn định đường huyết - Kháng sinh - Bù điện giải - Trợ sức 7. Tình trạng hiện tại: Lúc 12h30, ngày 05 tháng 06 năm 2017 * Tổng trạng: trung bình Cân nặng: 65 kg, chiều cao: 160 cm>>> BMI= 22.70 * Tri giác: Tỉnh táo, tiếp xúc được. * Dấu sinh hiệu: * Mạch quay: 90 lần/phút, đều, rõ, thành mạch không xơ chai. * HA: Cánh tay(P): 130/70mmHg. * Nhiệt độ: 370C. * Nhịp thở: 20lần/phút, thở đều, êm, không ran. SPO2: 96 * Da niêm : - Da:Ấm ,hồng nhạt, không có dấu xuất huyết dưới da, cẳng chân có vết loet dài # 15cmx 10x 0.5cm loét ri dịch, nhiều mô chết. - Niêm: niêm mạc mắt nhợt nhạt, dấu đổ đầy mao mạch < 2giây. * Các vấn đề ngoại khoa: +Thang điểm đau: (6/10), khó chịu. * Hô hấp: - BN thở êm, không co kéo cơ hô hấp. - Lồng ngực 2 bên cân đối. - Rung thanh đều. - Phổi hai bên trong, không nghe rale bệnh lý. *Tuần hoàn: - Nghe tim đều rõ, không âm thổi. - Dấu hiệu đổ đầy mao mạch <2 giây - Nhịp xoang tần số 88 lần/phút *Tiêu hóa: - Nhìn bụng cân đối, không có dấu sao mạch. - Bụng mềm, không chướng. *Dinh dưỡng: Bệnh nhân ăn theo chế độ bệnh lý. - Sáng: 1 hộp cháo thịt nạc (#350ml) - Trưa: khoảng 1 chén cơm(300ml) + 1 miếng thịt nạc+ 1 chén canh rau (100ml). - Chiều: khoảng 1 chén cơm(300ml) + 1 miếng đậu hũ dồn thịt, 1 con cá kho+ 1 chén canh rau (100ml). - Ăn hết khẩu phần ăn, không uống sữa, ăn nhiều rau xanh - Uống nước khi khát # 2 lít/ ngày => Tổng nhập: 3150 ml/24h. *Bài tiết: - Tiêu tiểu tự chủ, tiểu không buốt gắt, nước tiểu màu vàng trong, số lượng # 2,5lít/ngày. - Hơi thở + mồ hôi # 500ml/ngày. => Tổng xuất: 3000 ml/24h, * Bilance: Tổng nhập – tổng xuất = 150 ml. * Cơ-Xương-Khớp: - Vận động các khớp trong giới hạn bình thường. * Mắt: - Vùng da 2 bên mắt không thâm quầng. - Đồng tử hai bên đều khoảng 2,5mm, phản xạ ánh sáng (+ ) - Mắt không ghèn, không có dấu hiệu viêm nhiễm. * Tai mũi họng: Chưa phát hiện bất thường. * Vệ sinh cá nhân: Sạch sẽ, bệnh nhân tự chăm sóc được. * Ngủ: -Ngủ khoảng 7h/đêm. * Tâm lý: - Sáng: 1 hộp cháo thịt nạc (#350ml) - Trưa: khoảng 1 chén cơm(300ml) + 1 miếng thịt nạc+ 1 chén canh rau (100ml). - Chiều: khoảng 1 chén cơm(300ml) + 1 miếng đậu hũ dồn thịt, 1 con cá kho+ 1 chén canh rau (100ml). - Ăn hết khẩu phần ăn, không uống sữa, ăn nhiều rau xanh - Uống nước khi khát # 2 lít/ ngày => Tổng nhập: 3150 ml/24h. *Bài tiết: - Tiêu tiểu tự chủ, tiểu không buốt gắt, nước tiểu màu vàng trong, số lượng # 2,5lít/ngày. - Hơi thở + mồ hôi # 500ml/ngày. => Tổng xuất: 3000 ml/24h, * Bilance: Tổng nhập – tổng xuất = 150 ml. * Cơ-Xương-Khớp: - Vận động các khớp trong giới hạn bình thường. * Mắt: - Vùng da 2 bên mắt không thâm quầng. - Đồng tử hai bên đều khoảng 2,5mm, phản xạ ánh sáng (+ ) - Mắt không ghèn, không có dấu hiệu viêm nhiễm. * Tai mũi họng: Chưa phát hiện bất thường. * Vệ sinh cá nhân: Sạch sẽ, bệnh nhân tự chăm sóc được. * Ngủ: -Ngủ khoảng 7h/đêm. * Tâm lý: -Bệnh nhân và thân nhân lo lắng về tình trạng vết loét không lành. 8.Y lệnh chăm sóc và điều trị: v Y lệnh điều trị: 12h30, ngày 05/06/2017 v Truyền máu theo nhóm v Kháng sinh cephalorborin thế hệ III- Nalacin 300mg x3 lần v Thuốc hạ § Husulin 70/30 : - Sáng 04UI (TDD) trước ăn 30 phút - Chiều 18UI( TDD) trước ăn 30 phút v Y lệnh chăm sóc: - Theo dõi dấu sinh hiệu: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở; tri giác. - Thay băng vết thương. - Theo dõi cân nặng, thể tích nước tiểu 24h - Theo dõi đường huyết theo y lệnh. - Che chế độ ăn DDO1,giảm tinh bột, ăn nhiều rau xanh, vận động tại phòng, di chuyển cần người thân hỗ trợ, kiêng ngọt. 9. Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp 2 II. SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ THỰC TẾ 1. Nguyên nhân Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường typ 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường. - Yếu tố di truyền. - Yếu tố môi trường: là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh. Các yếu tố đó là: + Sự thay đổi lối sống: giảm các hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng. + Chất lượng thực phẩm: ăn thức ăn hấp thu nhanh: đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo. + Các stress về tâm lý. - Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh càng cao: Đây là yếu tố không thể can thiệp được 2. Cơ chế bệnh sinh - Suy giảm chức năng tế bào beta và kháng insulin: + Tình trạng thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực, là những đặc điểm thường thấy ở người đái tháo đường không phụ thuộc Insulin. + Người đái tháo đường không phụ thuộc Insulin còn có thiếu Insulin- đặc biệt khi lượng glucose huyết tương khi đói trên 10,0 mmol/L. 3. Triệu chứng: Triệu chứng bệnh tiểu đường không phụ thuộc Insulin có thể phát triển rất chậm. Trong thực tế, có thể có bệnh tiểu đường không phụ thuộc Insulin. trong nhiều năm và tăng sự khát nước và đi tiểu thường xuyên. Khi tích tụ dư thừa đường trong máu, chất dịch được kéo từ các mô. Điều này có thể làm cho khát nước. Kết quả là, có thể uống và đi tiểu nhiều hơn bình thường. -Tăng đói. Nếu không có đủ insulin để chuyển đường vào tế bào, các cơ quan trở nên cạn kiệt năng lượng. Điều này gây nên đói dữ dội. -Giảm trọng lượng. Có thể giảm cân mặc dù ăn nhiều hơn bình thường để làm giảm đói. Nếu không có khả năng sử dụng đường, cơ thể sử dụng nhiên liệu thay thế được lưu trữ trong cơ và chất béo. Năng lượng bị mất là đường trong nước tiểu. -Mệt mỏi. Nếu các tế bào đang bị tước đoạt đường, có thể trở nên hoạt động kém -Mờ mắt. Nếu lượng đường trong máu quá cao, dịch có thể được kéo ra từ các ống kính của mắt. Điều này có thể ảnh hưởng đến khả năng thị lực. -Chậm lành vết loét hoặc nhiễm trùng thường xuyên. Bệnh tiểu đường không phụ thuộc Insulin. Ảnh hưởng đến khả năng chữa lành và chống nhiễm trùng. Đi khám bác sĩ nếu quan tâm về bệnh tiểu đường hoặc nếu nhận thấy bất kỳ triệu chứng bệnh tiểu đường không phụ thuộc Insulin. 4. Tiến triển và biến chứng Tiến triển Đái tháo đường không phụ thuộc Insulin: là một bệnh tiến triển thầm lặng. Những biến chứng của bệnh luôn phát triển theo thời gian mắc bệnh. => Biến chứng - Biến chứng cấp tính +Hôn mê nhiễm toan ceton: +Hạ glucose máu + Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton + Hôn mê nhiễm toan lactic + Các bệnh nhiễm trùng cấp tính - Biến chứng mạn tính Thường được chia ra bệnh mạch máu lớn và mạch máu nhỏ hoặc theo cơquan bị tổn thương: +Bệnh mạch máu lớn: Xơ vữa mạch vành tim gây nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, xơ vữa mạch não gây đột quỵ, xơ vữa động mạch ngoại vi gây tắc mạch. +Bệnh mạch máu nhỏ: Bệnh võng mạc đái tháo đường, bệnh thận đái tháo đường, bệnh thần kinh đái tháo đường Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: Loét bàn chân đái tháo đường III. CẬN LÂM SÀNG: + Xét nghiệm: Công thức máu ngày 5/6/2017 + Xét nghiệm sinh hóa: 05/06/2017 *Chụp phổi thằng: Chưa phát hiện bất thường IV. ĐIỀU DƯỠNG THUỐC 1. Điều dưỡng thuốc chung: -Thực hiện 3 kiểm tra 5 đối chiếu trước khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân. - Kiểm tra nhóm máu trước khi truyền. - Kiểm tra tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân. - Thực hiện đúng kỹ thuật thay băng, tiêm truyền, vô khuẩn. - Thực hiện thuốc đúng y lệnh, đúng liều, đúng giờ. - Mang theo hộp chống sốc. - Hiểu rõ tác dụng chính, tác dụng phụ của thuốc. - Theo dõi dấu sinh hiệu trước và sau khi dùng thuốc. - Theo dõi chức năng gan, thận. - Luôn giữ an toàn và tiện nghi cho bệnh nhân. Lưu ý: Đối với thuốc tiêm truyền tĩnh mạch: § Đếm mạch đo huyết áp trước khi tiêm truyền. § Tránh bọt khí vào tĩnh mạch § Chọn tĩnh mạch to rõ, ít di động. § Kiểm tra thời gian đặt kim luồn, nếu quá 72h cần thay kim mới. § Đảm bảo kỹ thuật vô khuẩn khi thực hiện tiêm thuốc. 2. Điều dưỡng thuốc riêng: