Tìm hiểu về Xạ hình xương

XẠ HÌNH XƯƠNG BS. NGUYỄN DUY PHÚC Xạ hình xương là một xét nghiệm thường được thực hiện khi nghi ngờ có di căn xương. Xạ hình xương có độ nhạy cảm cao 97% cho phép khảo sát toàn bộ hệ xương, phát hiện sớm di căn xương với một chi phí hợp lý. Tuy nhiên độ đặc hiệu thấp 79%, do đó cần có sự hỗ trợ của các xét nghiệm đặc hiệu hơn như X quang, CT scan, MRI. PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN : Kỹ thuật : Người ta sử dụng chất đánh dấu Technitium Tc-99m có sẵn từ hệ thống phát Mo99/Tc-99 gắn lên hợp chất diphosphonate ( hay pyrophosphate ) có lợi điểnm là thải trừ tốt khỏi hệ tuần hoàn và mô mềm xung quanh do khả gắn kết với protein thấp, đồng thời có ái lực với mô xương nên sẽ cho hình ảnh chẩn đoán tốt hơn. Sau khi tiêm Tc-99m – diphosphonate vào cơ thể 2 - 6 giờ thì 50% liều sẽ hấp thu ở xương, sau đó sẽ thải trừ qua thận, thời gian bán hủy ngắn 6 giờ. Tỉ số hấp thu chất đánh dấu của mô xương/mô mềm sẽ tăng theo thời gian, do đó người ta chọn thời điểm 2-3 giờ sau tiêm để khảo sát xạ hình xương. Tiêm mạch Khoang mạch Dịch ngoại bào ngoài xương Xương Dịch ngoại bào xương Thanh thải ở thận Các bước tiến hành như sau : Chuẩn bị bệnh nhân : Uống nhiều nước. Tiểu hết ngay trước khi khảo sát. Lưu bệnh nhân lại để bệnh nhân tiểu hết sau khi làm xạ hình xương. Lấy hết các đồ vật kim loại mang trên người. Liều tiêu chuẩn ở người lớn là 2o mCi Tc-99m-diphosphonate, tiêm mạch thường ở vị trí cổ tay. Bắt đầu ghi nhận kết quả sau 2-3 giờ bằng máy gamma camera năng lượng thấp, có trang bị bộ phận chỉnh trực (collimator) có độ phân giải cao. Trước tiên khảo sát toàn bộ hệ xương để phát hiện các vị trí hấp thu xạ bất thường. Sau đó sẽ dùng chế độ phân giải hình ảnh cao để khảo sát từng vị trí nghi ngờ. Ngoài ra còn có kỹ thuật xạ hình động (dynamic scanning) để chẩn đoán phân biệt tổn thương mô mềm với xương, kỹ thuật SPECT (single photon emission computed tomography ) để cho hình ảnh có độ tương phản cao. Cơ chế : Ít được biết rõ. Tuy nhiên người ta cho rằng Tc-99m-diphosphonate được hấp thu chủ yếu ở pha khoáng, rất ít ở pha hữu cơ. Sự hấp thu cao ở những phân tử calcium phosphate vô định hình hơn là ở những phân tử hydroxyapatite tinh thể, do đó độ hấp thu xạ cao ở những vùng có hoạt động tạo xương. Lưu lượng máu cao tại vùng cũng làm tăng độ hấp thu xạ. ÁP DỤNG LÂM SÀNG : Hình ảnh xương bình thường : Thay dổi tùy theo tuổi. Ở trẻ sơ sinh, hấp thu xạ rất kém do xương chưa phát triển. Ơû trẻ từ 6 tháng tuổi xuất hiện tăng hấp thu xạ ở các trung tâm tăng trưởng xương như ở các đầu xương, mỏm xương, các khớp sọ. 3 vị trí “ nóng nhất” là đầu xa xương đùi, đầu gần xương chày, đầu gần xương cánh tay. Ngoài ra còn thấy tăng hấp thu xạ ở các trung tâm cốt hóa của xương ức, các sụn sườn. Ơû người lớn, tăng hấp thu xạ nhiều nhất ở xương trục ( cột sống, xương chậu ), ít hấp thu xạ ở xương chi, xương sọ. Thận hấp thu xạ kém hơn so với cột sống thắt lưng. Khi thận hấp thu xạ nhiều hơn hay bằng cột sống thì có thể có bất thường ở thận. Các bệnh gây tăng hấp thu xạ ở thận : tắc nghẽn đường tiểu, hóa trị ( doxorubicin, vincristin, cyclophosphamide ), bệnh thận calci hóa, tăng calci máu, viêm thận do xạ trị, hoại tử ống thận cấp, Thalassemia. Các bệnh gây giảm hấp thu xạ ở thận : suy thận, hiện tượng superscan trong bệnh lý di căn , trong bệnh xương chuyển hóa và trong bệnh xơ tủy, bệnh Paget, bệnh nhuyễn xương, cường cận giáp, cắt thận. Bờ xương sọ hấp thu xạ không đều do thay đổi độ dày vòm sọ Tăng hấp thu xạ 2 bên vùng trán có thể do chứng phì đại trong xương trán. Không thấy khớp sọ ở người lớn. Phần trước xương hàm dưới, trên phim nghiêng, có thể tăng hấp thu xạ do khối xương cằm phát triển hơn ngành xương hàm dưới. Sụn thanh-khí quản có thể nhìn thấy tùy theo mức độ calci hóa. Tuyến giáp cũng tăng hấp thu xạ cho hình ảnh chồng lên sụn thanh-khí quản. Sự hấp thu xạ không đối xứng ở những khớp đôi có thể xảy ra, thường gặp là tăng hấp thu xạ ở khớp vai bên thuận. Hầu hết các trung tâm cốt hóa ở xương ức đều không nhìn thấy Các khớp sụn sườn không tăng hấp thu xạ. Khi có tăng hấp thu xạ có thể nghĩ là do bệnh xương chuyển hóa, chấn thương xương, di căn xương. Sự hấp thu xạ không đối xứng ở khớp cùng-chậu, cột sống có thể do chứng vẹo cột sống. Sự hấp thu xạ cũng không bằng nhau tại các vị trí trên cột sống bình thường là do độ cong sinh lý của cột sống làm thay đổi khoảng cách từ cột sống đến bề mặt collimator cũng như lượng mô mềm quanh cột sống tương ứng từng vị trí cũng khác nhau. Chẳng hạn như vùng cột sống thắt lưng hấp thu xạ tăng hơn so với vùng cột sống ngực. Đầu các xương dài cũng tăng hấp thu xạ hơn thân xương do đầu xương có thể tích xương lớn hơn và gồm nhiều xương xốp hấp thu xạ hơn xương đặc ở vùng thân. Ơû nữ, hấp thu xạ ở 2 vú như nhau. Khi có sự hấp thu xạ không đối xứng nghĩa là có bất thường ở vú hay có sự tăng hấp thu xạ ở các xương sườn bên đoạn nhũ. Di căn xương : Sinh học di căn xương : Một khối bướu ác tính có thể di căn đến xương theo 3 cơ chế : Xâm lấn trực tiếp. Đường tĩnh mạch ngược dòng. Đường động mạch (sau khi đã qua đường bạch huyết và tĩnh mạch). Ung thư biểu mô thường cho di căn xương đầu tiên qua đường động mạch, điển hình là tại tủy đỏ. 90% di căn xương tập trung ở các xương trục, đầu gần xương đùi và xương cánh tay là nơi có nhiều tủy đỏ. Khối di căn phát triển từ khoang tủy tới khối xương xung quanh thông qua hoạt động hủy xương và tạo xương. Mức độ tạo xương và hủy xương tùy theo từng loại bướu và vị trí xương bị di căn, từ đó tạo nên hình ảnh ưu thế hủy xương hay tạo xương hay cả hai. Khởi đầu khi tế bào ung thư di căn xương thì xạ hình xương và X quang đều bình thường. Khi di căn xương phát triển có sự tái sắp xếp mô xương đưa đến tăng chuyển hóa tại chổ. Khi đó xạ hình xương bất thường trong khi Xquang vẫn bình thường. Khi mật độ xương thay đổi từ 30 - 50%, kích thước sang thương > 1,5 cm thì lúc này sang thương di căn mới xuất hiện trên X quang. Sau khi điều trị di căn xương có đáp ứng, xạ hình xương trở về bình thường trong khi X quang vẫn còn hình ảnh bất thường kéo dài ít nhất 2 - 3 tháng sau. Xạ hình xương : Chỉ định : Xạ hình xương được thực hiện nhằm các mục đích sau : Khảo sát toàn bộ hệ xương tìm các ổ di căn. Đánh giá đáp ứng hóa trị. Phác thảo trường chiếu xạ trị, đánh giá đáp ứng xạ trị. Phát hiện các vùng có nguy cơ gãy xương bệnh lý. Xạ hình xương phản ánh sự thay đổi về mặt chức năng của mô xương hơn là về mặt cấu trúc. Sự tăng hấp thu xạ phụ thuộc vào lưu lượng máu tại chổ và hoạt động tạo xương. Do đó, xạ hình xương thường phát hiện di căn xương trước khi có biểu hiện X quang, trung bình là 4 tháng. Độ đặc hiệu : bệnh nhân với một ung thư đã biết với triệu chứng đau xương sẽ có xạ hình xương dương tính trong 60 - 70% trường hợp, bệnh nhân không có đau xương chỉ có 10 - 15% trường hợp dương tính. Nhiều điểm tăng hấp thu phóng xạ cho độ đặc hiệu cao hơn 1 - 2 điểm. Độ đặc hiệu chỉ 10% nếu là một điểm và 25% nếu là hai điểm. Các hình ảnh di căn trên xạ hình xương : Sang thương ổ đơn độc : Dễ chẩn đoán nhầm với sang thương xương lành tính thường gặp : viêm khớp thoái hóa, bệnh Paget ở một xương, bướu nội sụn, bướu xương trán, loạn sản sợi, viêm xương-tủy xương. Vị trí và kiểu sang thương rất quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt. Ví dụ sang thương ở đầu trước xương sườn hiếm khi do di căn mà thường do chấn thương, trong khi đó 40-80% sang thương đơn độc ở cột sống là biểu hiện di căn. Sang thương nhiều ổ : Sang thương đa ổ xuất hiện ở các vị trí ngẫu nhiên, đặc biệt tại các xương trục sẽ tăng tỉ lệ chẩn đoán chính xác di căn xương của xạ hình xương. Tuy nhiên cần phân biệt với những tổn thương lành dựa trên kiểu phân bố sang thương : Hội chứng Cushing, chứng nhuyễn xương thì xạ hình xương thường cho thấy số lượng sang thương ở xương sườn không bằng nhau. Tổn thương khớp 2 bên cùng lúc thường không do di căn. Tổn thương mặt trong và ngoài khớp gối, khớp cổ tay, ngón tay và khớp vai ít nghĩ tới di căn. Tổn thương thoái hóa khớp thường gặp ở khớp có diện khớp, đĩa đốt sống cuối kèm theo lồi xương phì đại. Trong khi đó sang thương di căn lại thường ảnh hưởng đến cuống và thân đốt sống. Tuy nhiên xạ hình xương không phân biệt được sự khác biệt này mà cần đến kỹ thuật SPECT. Chấn thương cũng là nguyên nhân thường gặp dễ gây chẩn đoán nhầm. Cần hỏi tiền sử chấn thương để củng cố cho chẩn đoán. Nếu là gãy di lệch sẽ gây biến dạng cấu trúc có thể giúp nhận biết được, nhưng nếu là gãy xương đã lành thì rất khó phân biệt trên xạ hình xương. Viêm xương - tủy xương đa ổ cho hình ảnh rất giống di căn xương nhưng ít khi xảy ra đồng thời trên bệnh nhân ung thư. Trái lại, bệnh Paget lại thường hay xảy ra trên bệnh nhân ung thư, tuy nhiên để phân biệt thì cần dựa vào sang thương đặc trưng ( sang thương nửa bên chậu, phần dài của xương dài và sự phì đại các cấu trúc xương ). Loãng xương cục bộ sọ cho hình ảnh hấp thu xạ xương sọ dạng vòng khó phân biệt với di căn xương . Cần chụp X quang để chẩn đoán phân biệt. Hoại tử xương đa ổ kèm phản ứng xương gây tăng hấp thu xạ rất giống di căn xương, nhưng thường gặp ở bệnh hồng cầu hình liềm. Sang thương lan tỏa ( super scan ) : Ơû một số trường hợp K vú và K tiền liệt tuyến, toàn bộ xương trục tăng hấp thu xạ đồng nhất, có thể nhầm lẫn với hình ảng xương bình thường. Nguyên nhân có thể do tỉ số hấp thu xạ của xương so với mô mềm đạt tối ưu, thân câm hay chỉ thấy mờ nhạt, tăng hấp thu xạ ở xương trục hơn xương chi. Cần chụp lại X quang để kiểm tra. Sang thương bùng phát ( flare phenomenon ) : Một số bệnh nhân đáp ứng tốt với hóa trị nhưng lại có đau xương, xạ hình xương cho thấy tiếp tục tăng hấp thu xạ, có thể do hoạt động tạo xương còn diễn ra mạnh mẽ khi bắt đầu lành xương. Theo dõi bằng X quang cho thấy sự lành xương diễn ra 2-6 tháng sau điều trị . Sang thương lạnh ( “cold “ lesions ) : Trường hợp sang thương di căn gây hủy xương ưu thế thì xạ hình xương sẽ thấy giảm hấp thu xạ tại chổ, tuy nhiên có thể nhìn thấy tăng hấp thu xạ xung quanh do có hiện tượng tăng tạo xương. Âm tính giả : Trường hợp sang thương xương không đau và không gây phản ứng tạo xương thì xạ hình xương hoàn toàn bình thường như bướu tế bào tròn, đa u tủy. Khi đó, X quang lại là xét nghiệm thường quy giúp khảo sát tốt các trường hợp này. Hấp thu xạ ở bướu phần mềm : Một số bướu mô mềm cho tăng hấp thu xạ như mô xương ở bướu nguyên phát lẫn di căn mô mềm, tuy nhiên độ hấp thu xạ vẫn chưa đủ để rà soát và chẩn đoán bướu mô mềm. Các khối bướu có thể biểu hiện trên xạ hình xương như carcinôm vú, carcinôm phổi, carcinôm đại tràng di căn tới gan, melanôm, bướu nguyên bào thần kinh. Xquang qui ước : Độ nhạy 72%, độ đặc hiệu 82% là phương pháp rẻ tiền, dễ thực hiện. Mặc dù có nhiều kỹ thuật khác nhạy hơn nhưng X quang vẫn là xét nghiệm không thể thiếu và đặc hiệu để chẩn đoán di căn xương. Di căn phải ảnh hưởng từ 30-50% khung xương, kích thước sang thương > 1,5 cm mới nhìn thấy trên X quang. Chỉ định : được thực hiện khi có triệu chứng đau xương, khám nghi ngờ gãy xương, có bất thường trên xạ hình xương. Không nên chụp thường quy ngoại trừ trường hợp đa u tủy với sang thương hủy xương không đau. Hình ảnh X quang : gồm 3 kiểu điển hình Hủy xương : thường gặp trong đa u tủy, K tuyến giáp, K thận, K thượng thận, bướu Wilm. Tạo xương : thường gặp trong K tiền liệt tuyến, K bàng quang, bướu nguyên bào thần kinh. Cả hai : trong K phổi, K vú, K đường tiêu hóa. Đa tổn thương trên X quang mới đặc trưng bởi bệnh lý di căn. Nếu chỉ là một tổn thương thì cần phân biệt với sang thương xương nguyên phát. Những thay đổi màng xương thường gợi ý bệnh lý sarcôm xương, tuy vẫn có một số di căn cho hình ảnh biến đổi màng xương như di căn từ K phổi, K tiền liệt tuyến. CT scan : Giúp chẩn đoán di căn xương sớm, nhất là ở cột sống khi mà xạ hình xương thấy tổn thương nhưng trên X quang không thấy. CT scan cho thấy rõ sự ăn mòn vỏ xương, gãy xương khó thấy, vôi hóa khung xương. Hơn nữa, CT scan dùng để đánh giá chèn ép tủy, độ lan rộng của di căn và dùng để khảo sát những vùng xương khó thấy trên phim X quang như xương ức, xương cùng, xương vai, khớp sườn sống. MRI : Giúp phát hiện sớm di căn xương hơn cả xạ hình xương do nó phát hiện tốt những sang thương di căn từ lớp tủy mỡ khi chưa xâm nhập vào mô xương. Tuy nhiên việc khảo sát toàn bộ hệ xương bằng MRI bị hạn chế do chi phí cao, do những sang thương lành tính có thể xuất hiện ở lớp tủy mỡ. MRI còn giúp đánh giá độ lan rộng của sang thương xương ( đặc biệt là tổn thương ở cột sống với chèn ép ống sống ), giúp phân biệt gãy bệnh lý do loãng xương với các nguyên nhân khác. Khi chẩn đoán chưa được xác định từ lâm sàng, xạ hình xương, X quang, CT scan thì MRI là phương pháp hỗ trợ chẩn đoán tốt nhất. Các xét nghiệm hỗ trợ : Công thức máu : đánh giá số lượng các tế bào máu, đánh giá tình trạng suy tủy. Calci máu : tăng khi hủy xương nhưng thường thì bình thường. Phosphatase kiềm : thường tăng ở bệnh nhân có di căn xương tạo xương. Những tổn thương hủy xương đơn thuần như đa u tủy không làm tăng phosphatase kiềm. Những nguyên nhân khác cũng làm tăng phosphatase kiềm như cường cận giáp, bệnh thận, bệnh Paget, gãy xương đang lành, thai kỳ, tuổi nhỏ. Phosphatase axít : thường tăng ở bệnh nhân có di căn xương hủy xương, di căn xương tiến triển. Di căn xương trong một số bệnh ung thư thường gặp : Ung thư tiền liệt tuyến : Xạ hình xương có độ nhạy cảm cao gấp đôi phosphatase kiềm. X quang bình thường trong 30% trường hợp có xạ hình xương bất thường. Tỉ lệ xạ hình xương bất thường tăng theo giai đoạn bệnh. thường gặp hiện tượng lan tỏa và hiện tượng bùng phát trên xạ hình xương. Ung thư vú : Chỉ định xạ hình xương khi bướu vú > 2 cm hay khi có triệu chứng đau xương, gãy xương bệnh lý. Ngoài di căn qua đường động mạch, K vú còn xâm lấn vào xương sườn hay qua hạch vú trong vào xương ức. Hiện tượng lan tỏa và hiện tượng bùng phát thương gặp. di căn mô mềm từ K vú có thể nhìn thấy trên phim. Sau đoạn nhũ, các xương sườn cùng bên có thể tăng hấp thu xạ do mất phần mô mềm tương ứng và do lượng máu tới nuôi tốt sau mổ. Ung thư phổi : Chỉ định xạ hình xương trước khi dự kiến phẫu thuật triệt để cùng với chụp CT scan ngực, gan và tuyến thượng thận, soi trung thất và sinh thiết. Nếu bệnh ở giai đoạn tiến xa không còn ý nghĩa điều trị tận gốc thì xạ hình xương ít có lợi. Di căn xương có thể do xâm lấn trực tiếp vào các xương sườn lân cận hay qua đường động mạch tới các phần xa của xương chi. Do đó K phổi thường cho di căn tới xương chi rất sớm hơn K tiền liệt tuyến và K vú. Tăng hấp thu xạ ở màng xương đặc trưng trong bệng lý xương khớp phì đại. Tăng hấp thu xạ ở bờ trong và ngoài vùng thân và hành xương ở xương dài. Di căn xương thường gặp ở xương chi, xương bánh chè, xương vai, xương sọ, xương đòn. Bướu nguyên bào thần kinh : Là bướu thường cho di căn xương ở trẻ em. Độ nhạy cảm của xạ hình xương cao gấp đôi X quang. Di căn xương thường là đa ổ ở vùng hành xương của xương dài, xương sọ, xương sống, xương sườn, xương chậu. Nếu di căn đối xứng 2 bên thì rất khó phân biệt với tăng hấp thu xạ ở các trung tâm tăng trưởng xương. 30-50% trường hợp thấy bướu nguyên phát trên xạ hình xương. Xạï hình xương (+) nhiều tổn (-) thương đặc trưng Đơn độc Đa ổ không Di căn xương điển hình Không di căn xương X quang quy ước (-) /nghi ngờ Sang thương lành/di căn CT scan/MRI Sinh thiết Chẩn đoán xác định