Tóm tắt Luận án Đánh giá kết quả điều trị ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt

ấn đề 2 trang; Chương 1 - tổng quan tài liệu 44 trang; Chương 2 - đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang; Chương 3 - kết quả nghiên cứu 27 trang; Chương 4 - bàn luận 30 trang và kết luận 2 trang. Phụ lục: bệnh án nghiên cứu và hình ảnh minh học đầy đủ, rõ ràng. Tài liệu tham khảo có 173 tài liệu (18 tài liệu tiếng việt; 155 tài liệu tiếng anh). Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Dịch tễ học và sinh bệnh học ung thư trực tràng Ung thư trực tràng bệnh ung thư phổ biến ở cả nam và nữ. Tại nước ta hiện nay, tỷ lệ mắc càng ngày càng tăng, tỷ lệ tử vong do bệnh được cải thiện hơn trong những năm gần đây cùng với đó là chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau mổ. 1.2. Giải phẫu hậu môn trực tràng 1.3. Chẩn đoán ung thư trực tràng thấp 1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng 7 1.3.2. Xét nghiệm cận lâm sàng Siêu âm nội soi: Siêu âm nội soi là xét nghiệm đánh giá tốt đối với giai đoạn xâm lấn của khối u cũng như đánh giá di căn hạch vùng. Cộng hưởng từ: có thể cho biết diện cắt trực tràng an toàn, sự xâm lấn của u, di căn hạch vùng đồng thời đánh giá đáp ứng điều trị bổ trợ. Mô bệnh học: giúp chẩn đoán xác định, có giá trị đánh giá sau điều trị trước mổ, xếp loại giai đoạn sau mổ đồng thời giúp tiên lượng bệnh. 1.4. Điều trị ung thư trực tràng thấp 1.4.1. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp 1.4.1.1. Phẫu thuật cắt gian cơ thắt Kỹ thuật phẫu thuật: ISR được Schiessel và cs mô tả lần đầu tiên vào năm 1994 và nguyên tắc dựa trên sự phẫu tích vào khoảng gian cơ thắt phân chia cơ thắt trong và và cơ thắt ngoài. Kỹ thuật này tăng cường khả năng bảo tồn cơ thắt ngoài, bao gồm 2 thì: thì bụng và thì hậu môn. Thì bụng: bắt đầu với việc thắt tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và động mạch mạc treo dưới sát gốc. Sau khi thắt các mạch máu, giải phóng mạc treo đại tràng sigma, mở mạc Toldt trái và tiếp tục đi xuống tiểu khung, lưu ý niệu quản trái gần diện phẫu tích. Bên phải, mở phúc mạc thành bụng sau sát gốc động mạch mạc treo tràng dưới và tiếp tục đi xuống. Phẫu tích tiếp tục đi vào vùng vô mạch phía sau mạc treo trực tràng để giải phóng toàn bộ trực tràng và mạc treo trực tràng. Nên hạ góc lách để đảm bảo đại tràng giải phóng luôn đủ dài để nối với ống hậu môn. Thì hậu môn: bệnh nhân được kê mông cao, sử dụng dụng cụ bộc lộ ống hậu môn. Sau khi cắt một vòng quanh chu vi trong trực tràng hết lớp cơ thắt trong, khâu quanh chu vi trong của trực tràng phía dưới u, 8 diện cắt ít nhất 1 cm đối với T1 và 2 cm đối với T2-3. Quá trình phẫu tích tiếp tục qua khoảng gian cơ thắt để kết nối với mặt phẳng TME được giải phóng ở phía sau trong thì bụng. Đoạn trực tràng có u và mạc treo được kéo ra và cắt bỏ qua đường hậu môn. Lập lại lưu thông đường tiêu bằng cách nối đại tràng ống hậu môn bằng tay với tạo hình bóng trực tràng bằng J-pouch, hoặc nối thẳng đại tràng với ống hậu môn. Có ba loại cắt cơ thắt trong (bán phần, gần toàn bộ và toàn bộ) phụ thuộc vào mức độ xâm lấn cơ thắt trong. Phẫu thuật cắt gian cơ thắt (ISR) được phát triển bổ sung cho các phương pháp cổ điển để điều trị ung thư trực tràng thấp, lợi ích của ISR làm tăng khả năng bảo tồn cơ thắt. Kết quả ghi nhận trong y văn cho thấy khi áp dụng ISR với các khối u trực tràng thấp giai đoạn T1-3 nằm có hoặc không có xâm lấn cơ thắt trong, khả thi về mặt kỹ thuật, an toàn về ung thư tương đương so với LAR và APR và chất lượng cuộc sống chấp nhận được. 1.4.1.2. Cắt trực tràng siêu thấp đường bụng và TSM (APPEAR) 1.4.1.3. Các kỹ thuật cắt u tại chỗ: phẫu thuật cắt u qua nội soi đường hậu môn (TEM) và vi phẫu cắt u qua đường hậu môn (TAMIS) 1.4.1.4. Một số phương pháp phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn khác - Cắt đoạn trực tràng đường bụng siêu thấp (Ultra LAR) - Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng hậu môn: Babcock-Bacon. - Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Parks- Malafosse: 1.4.2. Điều trị bổ trợ đối với ung thư trực tràng thấp Điều trị hóa xạ trị bổ trợ trước mổ: chỉ định khối u giai đoạn T3-4, N(+) trước mổ, giúp hạ giai đoạn, giảm tái phát tại chỗ và cải thiện thời 9 gian sống thêm. Hiện tại, hóa xạ bổ trợ trước càng ngày càng quan trọng hơn, đặc biệt với các trường hợp mong muốn điều trị bảo tồn cơ thắt Điều trị hóa trị sau mổ hoặc xạ trị sau mổ: càng ngày càng thu hẹp, đặc biệt là đối với ung thư trực tràng thấp bởi xu hướng điều trị trước mổ. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: gồm các bệnh nhân có chẩn đoán UTTT thấp được phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt theo phương pháp cắt gian cơ thắt (ISR) tại Bệnh viện K và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, từ tháng 03/2011 đến tháng 02/2020. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Được chẩn đoán xác định ung thư trực tràng thấp với kết quả mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến. - Giai đoạn T1-3N0-2M0, chưa xâm lấn cơ thắt ngoài. - Được phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt theo phương pháp ISR - Có đầy đủ thông tin theo dõi sau điều trị. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - UTTT thấp xâm lấn cơ thắt ngoài hoặc mất chức năng cơ thắt. - UTTT thấp phối hợp ung thư đại tràng đồng thì - UTTT thấp không đáp ứng với hóa xạ bổ trợ trước. - Mắc các bệnh lý nội khoa nặng: suy tim, hen phế quản,... - Tiền sử điều trị ung thư khác vùng tiểu khung - Mất thông tin theo dõi sau điều trị. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 10 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Ước lượng cỡ mẫu theo công thức n = 1,962 x p x (1-p) m2 Trong đó: n - cỡ mẫu nghiên cứu p - tỷ lệ tái phát tại chỗ của phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị UTTT thấp (theo Lim SW và cộng sự - 2011, p = 0,036) m - sai số mong muốn (chọn 0,05) Sau khi tính, n = 54 2.2.3. Các bước tiến hành 2.2.3.1. Công cụ nghiên cứu: Mẫu hồ sơ nghiên cứu thống nhất Dàn máy phẫu thuât nội soi: Karl-Storz và Stryker 2.2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu: Trước phẫu thuật: * Đặc điểm lâm sàng: Tuổi, giới, lý do vào viện, tiền sử, triệu chứng lâm sàng, thăm khám trực tràng, điều trị hoá xạ trị trước mổ hay không. * Cận lâm sàng: Soi đại trực tràng ống mềm; CLVT – MRI tiểu khung; Xquang phổi, siêu âm bụng; CEA, kết quả mô bệnh học trước phẫu thuật, chẩn đoán TNM trước mổ theo AJCC 2010 * Trong phẫu thuật: thời gian mổ; lượng máu mất thì nội soi; vị trí u, khoảng cách u đến rìa hậu môn, kích thước; hậu môn nhân tạo bảo vệ. * Sau phẫu thuật: Kết quả mô bệnh học sau mổ: - Kích thước u, vị trí u trực tràng so với rìa hậu môn. 11 - Độ xâm lấn u: các lớp thành trực tràng, mạc treo trực tràng. - Số lượng hạch nạo vét được - Số lượng hạch dương tính . - Kết luận giai đoạn sau mổ: pTNM hoặc ypTNM theo AJCC 2010 - Khoảng cách từ diện cắt đến cực dưới của u - Kết quả mô bệnh học diện cắt Số bệnh nhân chuyển điều trị bổ trợ sau mổ: hóa chất, tia xạ. * Theo dõi sau mổ: tái phát, di căn, sống thêm và chức năng hậu môn Thời gian: mỗi 3 tháng/2 năm đầu. Mỗi 6 tháng trong những năm tiếp Các tiêu chuẩn đánh giá: Khám lâm sàng: đánh giá toàn trạng, đánh giá tái phát và di căn Đánh giá chức năng đại tiện theo thang Kirwan bao gồm 4 mức độ. *Đánh giá thời gian sống thêm bằng phương pháp Kaplan-meier: Thời gian sống toàn bộ (OS). Thời gian sống thêm không bệnh (DFS). Ghi nhận điều trị bổ trợ sau mổ: 2.2.3.3. Trình tự nghiên cứu và qui trình kĩ thuật Bước 1: Chọn bệnh nhân nghiên cứu theo các tiêu chuẩn nghiên cứu Bước 2: Hoàn thành khám, xét nghiệm, thăm dò cận lâm sàng trước mổ Bước 3: Chẩn đoán TNM trước mổ Bước 4: Chỉ định PTNS trong phác đồ tổng thể đa mô thức Bước 5: Kỹ thuật phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt (ISR) + Bệnh nhân được chuẩn bị đại tràng bằng thuốc xổ (Fortrans). + Gây mê nội khí quản + Bệnh nhân tư thế Trendelenburg, phẫu thuật viên và phụ 2 Camera 12 đứng bên phải, phụ 1 đứng bên trái bệnh nhân màn hình bên trái ngang mức dưới chân trái bệnh nhân . + Trocar 10mm dưới rốn cho Camera 30º + Áp lực CO2 12- 14 mmHg, đặt 2 trocart 5mm: 1trên rốn đường giữa đòn phải, 1 hố chậu trái vị trí, 1 trocar 10mm hố chậu phải . + Đánh giá toàn thể ổ bụng: gan, phúc mạc, bàng quang..... + Kỹ thuật này bao gồm 2 thì: thì bụng và thì hậu môn (như mô tả) Bước 6: Phẫu tích bệnh phẩm thu thập các thông tin Bước 7: Theo dõi và săn sóc sau mổ 2.2.4. Sai số và khống chế sai số 2.2.4.1. Những sai số có thể gặp trong quá trình nghiên cứu - Sai số chọn đối tượng nghiên cứu: không đủ điều kiện tham gia - Sai số trong quá trình đánh giá, phân loại bệnh nhân - Sai số nhớ lại khi khai thác thông tin của bệnh nhân - Sai số khi đánh giá và điền thông tin vào bệnh án nghiên cứu - Sai số nhập liệu và xử lý số liệu 2.2.4.2. Cách khắc phục sai số - Giải thích rõ về phương pháp điều trị, động viên, hạn chế bỏ cuộc, tạo cho bệnh nhân tâm lý thoải mái, tin tưởng. - Chuẩn hoá các công cụ thu thập số liệu, bảng biểu. - Thực hiện quy trình kỹ thuật theo đúng qui trình của bệnh viện. 2.2.5. Quản lý và xử lý số liệu - Nhập số liệu và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 - Phương pháp thống kê được sử dụng bao gồm: + So sánh trung bình: T test (p< 0,05) 13 + So sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng Test Chi-square (p<0,05), các trường hợp có tần số nhỏ hơn 5 sử dụng Test Fisher’s Exact Test. + Biến định lượng: Tính giá trị trung bình, độ lệch. Biến định tính: tính tỷ lệ %. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. + Sống thêm: sử dụng phương pháp Kaplan Meier, so sánh sự khác biệt bằng test Log-rank với p< 0,05. 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu - Phác đồ điều trị, nghiên cứu đã được phê duyệt trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung thư” và Thông tư “hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư đại trực tràng“ của Bộ Y tế. - Nghiên cứu được sự đồng ý của lãnh đạo bệnh viện. - Tất cả các bệnh nhân đều được tư vấn về phương pháp điều trị, lợi ích cũng như nguy cơ và tự nguyện tham gia nghiên cứu. - Bệnh nhân có quyền từ chối hoặc ngừng tham gia nnghiên cứu - Đảm bảo thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng * Đặc điểm lâm sàng - Tuổi trung bình 53,6 tuổi; nhỏ tuổi nhất 29, lớn tuổi nhất 77, nhóm tuổi từ 50 đến 59 chiếm 32,9%, nam giới chiếm 59,2%. - Tiền sử: 13 (17,0%) bệnh lý tim mạch; 12(15,8%) tiền sử mổ bụng cũ không phải là phẫu thuật đại trực tràng. - Lý do nhập viện: Đại tiện phân máu 61 (80,3%) chiếm tỷ lệ cao nhất. 14 - Triệu chứng lâm sàng: Đại tiện phân máu 73 (96,1%), mót rặn 54 (71,1%), táo bón 15(19,7%), gầy sút cân 30 (39,5%) trường hợp. - Khám trực tràng: 55,3% trường hợp u di động tốt, 46,4% u chiếm 1/4 - 1/2 chu vi. Khoảng cách u so với rìa hậu môn từ 4-5 cm chiếm 71,2%. * Đặc điểm cận lâm sàng - Nội soi đại trực tràng: Khối u chiếm toàn chu vi trực tràng 4 (5,2%), khoảng 2/3 BN có tổn thương u dạng sùi, các đặc điểm về khoảng cách u và kích thước u tương tự như đánh giá dựa trên thăm trực tràng. - MRI tiểu khung: T1-2 (48,7%), T3(51,3%); 60,5% N(-), 32,9% N(+) Đáp ứng điều trị bổ trợ trước, hạ giai đoạn cả đối với T và N sau xạ trị. - Mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao/vừa chiếm 96,1% - Nồng độ trung bình CEA trước mổ là 6,1 ng/ml và sau mổ là 4,4 ng/ml. 53,9% bệnh nhân có CEA trước mổ ở giới hạn bình thường 3.2. Kết quả phẫu thuật 3.2.1. Kết quả trong phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật: 140 ± 13 phút. - Tỷ lệ làm hậu môn nhân tạo (5,3%), tỷ lệ chuyển mổ mở (14,5%) - Tỷ lệ tai biến trong mổ (5,3%) và biến chứng sau mổ (13,1%) 3.2.2. Kết quả sau phẫu thuật - Số lượng hạch vét được trung bình ở nhóm xạ trước mổ thấp hơn nhóm không xạ trước mổ (9,1 so với 14,1, p<0,05). - Giai đoạn bệnh sau mổ: Có 4 BN (5,3%) ở giai đoạn 0. Cả 4 bệnh nhân này đều thuộc nhóm xạ trước mổ. - Diện cắt dưới trung bình 1,93 cm, không có diện cắt dương tính. 15 - Tỷ lệ biến chứng sau mổ (10,8%) ; có 1 BN chảy máu phải mổ lại và một bệnh nhân rò âm đạo trực tràng phải làm hậu môn nhân tạo 3.2.3. Kết quả chức năng đại tiện sau mổ - Chức năng đại tiện cải thiện dần theo thời gian. Sau 24 tháng, có đến 68,9% bệnh nhân đạt mức rất tốt, 31,1% bệnh nhân đạt mức tốt. - Chức năng đại tiện của nhóm không xạ tiền phẫu tốt hơn ở các thời điểm 1,3, 6, 12, 24 tháng, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 3.2.4. Kết quả sống thêm Bảng: Kết quả theo dõi bệnh nhân n Min Max TB SD Thời gian theo dõi (tháng) 65 2 102 33,6 Thời gian sống thêm không bệnh (tháng) 65 2 102 79,4 6,9 Thời gian sống thêm toàn bộ (tháng) 65 2 102 84,3 5,3 - BN theo dõi dài nhất là 102 tháng, 16 Biểu đồ. Sống thêm không bệnh (ước lượng theo Kaplan-Meier) - Tỷ lệ sống thêm không bệnh tại thời điểm 3 năm, 4 năm, 5 năm lần lượt là 88,2%;73,2%; 64,3% Biểu đồ. Sống thêm toàn bộ (ước lượng theo Kaplan-Meier) Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 4; 5; 6 năm là 94,7%; 86,8% và 72,4%. 3.2.5. Một số yếu tố tiên lượng đến thời gian sống thêm Bảng. Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến sống thêm không bệnh Yếu tố Tỷ suất nguy cơ HR Khoảng tin cậy (95% CI) P (đa biến) cTNM GĐ I, II 1 0,497 – 3,660 0,557 GĐ III 1,348 Nồng độ CEA Tăng 6,592 1,238 – 35,093 0,027 Bình thường 1 pN N1-2 4,470 0,779-25,729 0,049 N0 1 pT T3 2,165 0,843– 5,563 0,109 T0,T1,T2 1 17 Bảng: Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến sống thêm toàn bộ Yếu tố Tỷ suất nguy cơ HR Khoảng tin cậy (95% CI) P (đa biến) GPB trước mổ UTBM biệt hoá vừa và kém 2,774 1,327 – 5,800 0,007 UTBM biệt hoá cao 1 Nồng độ CEA Tăng cao 1,602 0,337 – 1,158 0,135 Bình thường 1 cTNM GĐ I,II 1 0,792-1,391 0,923 GĐ III 1,016 pN N1-2 1,445 0,294 – 1,232 0,165 N0 1 Số lượng hạch vét được Không đủ 12 hạch 1,872 0,294-0,973 0,040 Đủ 12 hạch 1 18 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng * Tuổi: Tuổi trung bình: 53,6 ± 10,2 tuổi, tương đương với các nghiên cứu của tác giả trong nước như Nguyễn Trọng Hòe: 50,5 ± 12,0; Trương Vĩnh Quí: 62,7 ± 12,8. Tuy nhiên tuổi trung bình trong nghiên cứu này lại thấp hơn so với các nghiên cứu nước ngoài Martellucci: 68,3; Chueng: 68; Fazio: 60,2 ± 12,03; Staudacher: 63,9 ± 12,2. Denost: 64; Kim: 56 ± 9,2. Điều này có thể do sự khác biệt trong độ tuổi mắc UTĐTT ở nước ta thấp hơn so với các nước phát triển. * Giới: Tỷ lệ nam giới gặp nhiều hơn so với nữ. Tỷ lệ nam giới của các NC: Quách Văn Kiên: 62,5%; Nguyễn Trọng Hòe: 69,6%; Trương Vĩnh Quí: 53,8%; Denost: 57%; Saito: 72,4%; Chamlou: 65,5%. Đây là một yếu tố có thể nói là bất lợi cho phẫu thuật bảo tồn cơ thắt: khung chậu nam giới thường hẹp hơn, đặc biệt trường hợp có khối u lớn. PTNS chứng minh có lợi thế khi khả năng phẫu tích trong trường mổ hẹp. * Một số triệu chứng lâm sàng Kết quả nghiên cứu cho thấy, 85,5% bệnh nhân nhập viện sau khi có triệu chứng trong vòng 6 tháng. NC của Nguyễn Minh An cho kết quả tương tự với 67% đến khám 3 tháng sau khi xuất hiện triệu chứng. Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là đi ngoài phân nhầy máu (96,1%). Kết quả này là tương tự với các NC trong nước như Nguyễn Minh An: 87%; Nguyễn Trọng Hòe: 100% và Trương Vĩnh Quí: 75%. *Triệu chứng cận lâm sàng Nội soi cho một cái nhìn tổng quát về hình dạng, kích thước, chu vi và 19 vị trí u. Theo nghiên cứu, khối u chiếm toàn chu vi trực tràng (5,2%), khoảng 2/3 BN có u dạng sùi, các đặc điểm về khoảng cách u và kích thước u tương tự như đánh giá dựa trên thăm trực tràng. Kết quả của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Minh An và Nguyễn Văn Hiếu. Chụp cộng hưởng từ khung chậu giúp cho các nhà lâm sàng đánh giá được đặc điểm của khối u và tình trạng di căn hạch. Độ nhạy và độ đặc hiệu của cộng hưởng từ tương tự siêu âm qua nội soi trong đánh giá giai đoạn T, còn có ưu thế hơn ở đánh giá giai đoạn N. Chúng tôi có kết quả: đánh giá giai đoạn T: giai đoạn T1-2 (48,7%) giai đoạn T3 (51,3%). Đánh giá hạch: N0 (60,5%), N(+) (32,9%). Ngoài đánh giá giai đoạn trước điều trị, MRI còn đánh giá đáp ứng điều trị tân bổ trợ. Nghiên cứu này cho thấy có sự hạ giai đoạn cả đối với T và N sau xạ trị. Mô bệnh học của khối u: Độ biệt hóa tế bào, loại tế bào ung thư cũng là những yếu tố liên quan đến tỷ lệ tái phát bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm tế bào u biệt hóa kém, không biệt hóa và tế bào nhẫn có 2 bệnh nhân (2,6%) trường hợp. Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Minh An; ung thư biểu mô biệt hóa cao (54,4%), biệt hóa vừa (41,3%), biệt hóa kém (4,3%). Thấp hơn kết quả của Nguyễn Trọng Hòe; ung thư biểu mô biệt hóa cao (52,2%), biệt hóa vừa (21,7%), biệt hóa kém (21,7%) 4.2. Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt 4.2.1. Kết quả mô bệnh học sau mổ Số lượng hạch vét được của chúng tôi cho thấy, số lượng hạch vét được có mối liên quan đến điều trị xạ trị trước mổ. Ở nhóm bệnh 20 nhân được xạ trị trước mổ có số lượng hạch vét được là ít hơn (trung bình 9,1 hạch so với 14,1). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p<0,005. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi khoảng cách diện cắt dưới trung bình 1,93. Không có bệnh nhân nào có diện cắt dương tính. Những năm 1980 diện cắt dưới được đề nghị là 2 cm, thậm chí chỉ cần 1 cm. Một số tác giả trong nước cũng đã nghiên cứu về vấn đề này cho thấy: Lê Văn Quang kết luận bất cứ tính chất của khối u như thế nào thì trong ung thư trực tràng diện cắt dưới an toàn là 2 cm. Nghiên cứu của tác giả Jea Woong Han, nghiên cứu so sánh 327 bệnh nhân u thư trực tràng thấp được chia ra hai nhóm có diện cắt phía dưới < 1 cm và ≥ 1 cm, kết quả tái phát tương tự nhau. Tác giả kết luận diện cắt dưới 1 cm trên nhóm ung thư trực tràng thấp không phải là chống chỉ định cho bảo tồn cơ thắt. Park nghiên cứu 76 bệnh nhân có diện cắt trung bình 2,2 cm. Sang Woo Lim, cực dưới khối u cách rìa hậu môn 3,4 cm, diện cắt dưới u 1,3 cm, tái phát tại chỗ 5,4%, sống 3 năm là 92,8%, kết luận phẫu thuật nội soi trong ung thư trực tràng thấp bằng kỹ thuật cắt gian cơ thắt có kết quả về ung thư học chấp nhận được. So với một số tác giả khác như Lim phẫu thuật gian cơ thắt với u cách rìa hậu môn 3,4 cm. Chamlou phẫu thuật cắt gian cơ thắt với vị trí u cách rìa hậu môn trung bình 3,5cm. Có thể nhận thấy, khoảng cách diện cắt dưới đối với khối u thay đổi theo thời gian, xu hướng hiện nay là bảo tồn tối đa, đảm bảo diện cắt dưới âm tính, 4.2.2. Kết quả trong phẫu thuật Trong nhóm kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ chuyển mổ mở là 11/76 bệnh nhân chiếm 14,5%. Đây đều là các trường hợp khó, 21 sau khi đặt máy nội soi, gặp rất nhiều khó khăn. Đa phần các trường hợp do dính, xơ hóa sau xạ trị tiền phẫu, một số trường hợp có tiền sử phẫu thuật ổ bụng khó có thể tiếp cận, gỡ dính được. Chính vì vậy, để đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt đối với bệnh nhân ung thư trực tràng thấp (mục tiêu 2), chúng tôi tiến hành phân tích trên 65 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi thành công. Trong nghiên cứu này, thời gian phẫu thuật trung bình 140,0 ± 13 phút. Thời gian phẫu thuật còn tùy thuộc vào kỹ năng của phẫu thuật viên, phương pháp phẫu thuật và tính chất của khối u. Trong nghiên cứu của chúng tôi có thời gian phẫu thuật tượng tự các tác giả: Phạm Anh Vũ hay các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài: Araujo SE, Jeong S. Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi ngắn hơn các tác giả: Nguyễn Minh Hải, 20 bệnh nhân u trực tràng thấp phẫu thuật bảo tồn cơ thắt có thời gian phẫu thuật trung bình 270 phút. 4.2.3. Kết quả trong thời gian hậu phẫu 4.2.3.1. Thời gian nằm viện Lợi ích của phẫu thuật nội soi đã được khẳng định trên rất nhiều bài báo đó là: phục hồi sức khỏe sớm, tỷ lệ nhiễm trùng thấp, thời gian nằm viện ngắn hơn so với phẫu thuật mổ mở. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian nằm viện trung bình 11,4 ngày, tương tự với tác giả Trương Vĩnh Quý 11,8 ngày. Cao hơn so với các tác giả: Trần Minh Đức với 100 bệnh nhân được phẫu thuật cắt trước thấp nội soi có thời gian nằm viện 8,1ngày. Phạm Anh Vũ phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt có thời gian nằm viện sau mổ 7 – 10 22 ngày. Mai Đức Hùng đánh giá kết quả cắt trước thấp bằng phẫu thuật nội soi trong 138 bệnh nhân có thời gian nằm viện trung bình 8,2 ngày. 4.2.3.2. Biến chứng sau mổ Kỹ thuật phẫu thuật an toàn là yếu tố làm giảm tối đa các biến chứng và tử vong. Dò miệng nối có ảnh hưởng đến kết quả chức năng. Theo Mongin, dò miệng nối trong phẫu thuật UTTT thấp có bảo tồn cơ thắt là thường gặp nhất chiếm 3-27%. Chúng tôi xảy ra trong 7(10,8%) trường hợp, trong đó chảy máu 1(1,9%), dò miệng nối 4(7,7%), nhiễm trùng vết mổ 1(1,9%) và đờ bàng quang 2 (3,8%). Nghiên cứu của Enker W.E, biến chứng trong và 30 ngày sau hậu phẫu: tử vong 0.6%, biến chứng 22%. Dò miệng nối có tỷ lệ khác nhau theo vị trí khối u: trực tràng cao, trực tràng thấp và trung gian tương đương 4%, 5% và 1%. Shabeer A.M biến chứng chung 34% với các phương pháp phẫu thuật: cắt trước thấp 55%, cắt trước cực thấp 25%, cắt trước 20%. Trong đó, nhiễm trùng vết mổ 4%, dò miệng nối 9,4%. Tác giả đã so sánh với một số nghiên cứu khác về tỷ lệ dò miệng nối: Baren 2,7%, Moran 9%, Redmond 2,8% và Laxaman là 7,3%. So sánh về tỷ lệ dò miệng nối thì chúng tôi có tỷ lệ dò tượng tự với các tác giả trên. Liên quan giữa biến chứng phẫu thuật với điều trị hóa xạ tiền phẫu trước mổ cho thấy, không có sự khác biệt về biến chứng giữa nhóm xạ trước mổ và không. Qua những thống kê trên, việc thực hiện phẫu thuật nội soi cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt cho kết quả an toàn trong và sau mổ. 4.2.4. Kết quả chức năng đại tiện sau mổ Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, chức năng đại tiện có xu hướng cải thiện sau 1 năm, phục hồi hoàn toàn sau 2 năm. Không có 23 sự khác biệt chức năng đại tiện của 2 nhóm xạ trị trước mổ và không xạ trị sau 2 năm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với kết quả của các tác giả nước ngoài khác. Ermanno Leo nối đại tràng - ống hậu môn; với Kirwan I: 60.6%, Kirwan II: 7.6%, Kirwan III: 29,5%. Li-jen Kuo ung thư trực tràng thấp với ba loại phẫu thuật: cắt cụt, cắt trước thấp, cắt gian cơ thắt; tần suất đại tiện trung bình 4,7lần/ ngày, 36,3% bệnh nhân đại tiện 1- 3lần/ngày, 54,5% bệnh nhân đại tiện 4-6 lần/ngày, 19% đại tiện gấp, 23,8% đại tiện về đêm, điểm Wexner 2,8 và có 90,8% hài lòng. So với một số kết quả trong nước của Nguyễn Minh An phẫu thuật nội soi cho ung thư trực tràng thấp, có 27 bệnh nhân được khảo sát; Kirwan I, II là 92,7%, không có trường hợp nào phải làm hậu môn nhân tạo. Nguyễn Minh Hải, ung thư trực tràng thấp với miệng nối đại tràng ống hậu môn, tần suất đại tiện 5-6 lần/ngày/6 tháng đầu và giảm xuống 2-3 lần/ngày trong những tháng tiếp theo. Trong nghiên cứu của chúng tôi chức năng đại tiện có xu hướng cải thiện một cách rõ rệt sau tháng thứ 6 và tháng thứ 12 với p < 0,05. Với kỹ thuật tốt, tránh làm tổn thương nhiều vùng cơ thắt khi thực hiện kỹ thuật ISR thì có thể đảm bảo được chức năng của hậu môn. Tại Việt Nam, tuy mới phát triển từ năm 2006 nhưng từ đó đến nay cũng có một số nghiên cứu về phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng thấp có bảo tồn cơ thắt. Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu nào về chất lượng đại tiện ảnh hưởng như thế nào đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. 4.2.5. Thời gian sống thêm không bệnh Tái phát tại chỗ là một thử thách lớn đối với các phẫu thuật ung thư trực tràng, thường xảy ra trong 2 năm đầu. Trong quá khứ, tỷ lệ này 24 chiếm từ 5 đến 45%. Sucullu I, báo cáo tỷ lệ tái phát cho phẫu thuật ung thư trực tràng: giai đoạn 1994-1998 là 20,7%, 1999-2003 là 11,8%. Mặc dù, có xu hướng giảm nhưng đây vẫn còn là vấn đề bàn cãi để tìm ra nhiều biện pháp để giảm thấp tỷ lệ này càng thấp càng tốt. Thời gian theo dõi trung bình 33,6±19,5 tháng, có 2 bệnh nhân tái phát tại chỗ (3,1%), 5 bệnh nhân tử vong (7,7%). Tỷ lệ tái phát tại chỗ trong nghiên cứu này tương tự như các tác giả: Nam Kyu Kim tổng kết về tỷ lệ tái phát tại chỗ của các báo cáo về ung thư trực tràng thấp từ 2- 30%. Tohm Nakagoe so sánh tỷ lệ tái phát của ung thư trực tràng thấp theo hai phương pháp, ISR (9,5%) và APR (10,3%). Rudolf Schiessel, khối u cách rìa hậu môn 3(1-5 cm), Duke A:B:C; 41%:28%:31%, tái phát tại chỗ 5,3%. Tác giả kết luận, nếu chọn lựa rước mổ cẩn thận có thể thực hiện bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng thể rất thấp. Nguyễn Minh An, tái phát tại chỗ 7,4%, Ferenschild F.T.J, tái phát tại chỗ 9%, sống thêm 5 năm 58%. Park, tái phát tại chỗ 8,7. Nguyễn Trọng Hòe, tái phát tại chỗ giai đoạn T4 là 60%, giai đoạn T3 là 25%, giai đoạn T2 11,1%, thận trọng khi thực hiện bảo tồn cơ thắt cho bệnh nhân UTTT giai đoạn T4. Trần Thiện Hoà u cách rìa hậu môn ≤ 5cm, tái phát tại chỗ 14,3%, khối u cách rìa hậu môn < 2cm t