Tóm tắt Luận án Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng

Ở Việt Nam, PTNS ổ bụng được áp dụng từ năm 1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Hiện nay, PTNS UTTT đã được tiến hành ở nhiều bệnh viện như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện K, Bệnh viện 103, Bệnh viện Trung ương Huế

Nguyễn Hoàng Bắc và cs. (2010) hồi cứu 482 BN PTNS UTTT tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh thấy 329 trường hợp cắt đoạn đại trực tràng, 19 nối đại tràng ống HM, 134 phẫu thuật Miles. Có 21 trường hợp chuyển mổ mở. Hai BN bị tổn thương niệu quản, 22 BN (6%) xì miệng nối đại trực tràng, 03 BN tắc ruột sớm sau phẫu thuật Miles. Thời gian nằm viện trung bình 6,9 ngày.

Phạm Văn Bình (2017) nghiên cứu 53 BN UTTT 1/3 trên được PT cắt đoạn đại trực tràng và nối máy thấy thời gian PT trung bình là 136,7  34,5 phút (NS: 171,8  45,7 phút; MM: 124  17,2 phút). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 10,2  2,6 ngày.thời gian sống thêm toàn bộ 3 năm là 85,1%.

 

docx24 trang | Chia sẻ: honganh20 | Ngày: 21/02/2022 | Lượt xem: 106 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Tóm tắt Luận án Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
M: 124 ± 17,2 phút). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 10,2 ± 2,6 ngày.thời gian sống thêm toàn bộ 3 năm là 85,1%. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bao gồm những BN UTTT điều trị PTNS triệt căn tại bệnh viện Việt - Đức từ tháng 6/2013 đến 06/2015. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - BN được chẩn đoán UTTT bờ dưới u cách rìa HM <15cm. - Có chẩn đoán giải phẫu bệnh loại Adenocarcinoma. - Được thực hiện chụp CLVT đa dãy vùng tiểu khung. - Được PTNS điều trị triệt căn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - BN từ chối không hợp tác, không được điều trị PTNS. Những BN không được chụp CLVT đa dãy vùng tiểu khung. Các trường hợp có các bệnh lý kèm theo như : Suy tim, tăng huyết áp, tai biến mạch máu não, tâm phế mạn, hen phế quản, đái tháo đường không kiểm soát được hoặc đe dọa tính mạng. - Ung thư HM, ung thư đại tràng xích ma. - Điều trị tạm thời UTTT. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả tiến cứu, kết hợp với so sánh theo chiều dọc theo dõi đánh giá kết quả sau PTNS. 2.2.2. Các biến số nghiên cứu Tất cả các thông tin được thu thập bằng bộ câu hỏi thông qua bệnh án mẫu, thăm khám trực tiếp BN, chụp CLVT đa dãy, đánh giá mức xâm lấn của khối u, đối chiếu với GPB và đánh giá kết quả PT bao gồm: 2.2.2.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu - Tuổi, giới, nghề nghiệp. - Xét nghiệm CEA huyết thanh - Soi đại tràng ống mềm 2.2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong ung thư trực tràng Sử dụng máy chụp CLVT 64 dãy Dawy GE ligh speed gồm 2CPU và 4 màn hình xuất xứ Mỹ. Chụp CLVT đa dãy vùng tiểu khung không và có tiêm thuốc cản quang TM nhằm đánh giá: Đánh giá đặc điểm khối u gồm: Kích thước khối u, Mật độ u theo chu vi trực tràng (chiếm 1/2, 2/4, 3/4 và cả chu vi). Mức độ xâm lấn của khối u, đánh giá mức độ di căn hạch vùng mạc treo và tiểu khung, đánh giá mức độ di căn xa, đánh giá giai đoạn bệnh, đánh giá mức xâm lấn của UTTT trên CLVT đa dãy theo cách chia của Thoeni làm 2 giai đoạn: U khu trú ở thành trực tràng, U xâm lấn. 2.2.2.3. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ * Đại thể: Khối u sau mổ được đánh giá tổn thương đại thể về vị trí, kích thước, hình dạng, tính chất; cắt một lát tại vị trí xâm lấn 2cm để đánh giá mức độ xâm lấn thành trực tràng. Hạch được phẫu tích để đánh giá: Vị trí, Kích thước, số lượng hạch. * Vi thể: Các tiêu bản u và hạch đều được các bác sĩ chuyên khoa GPB đọc và phân tích bệnh phẩm. 2.2.2.4. Đánh giá giai đoạn của ung thư trực tràng * Phân loại TNM theo UICC năm 2010 2.2.2.5. Kết quả trong PTNS triệt căn ung thư trực tràng  Đặc điểm PT, thời gian cuộc mổ: tính bằng phút. Tai biến trong mổ: Chảy máu, thủng âm đạo, tổn thương niệu quản, bàng quang. tổn thương niệu đạo sau, truyền máu trong mổ. 2.2.2.6. Kết quả sớm sau PTNS triệt căn ung thư trực tràng Tử vong sau mổ. Biến chứng sau mổ: chảy máu trong ổ bụng; viêm PM; bí đái sau mổ; nhiễm trùng vết mổ bụng; nhiễm trùng vết mổ tầng sinh môn; sa HMNT, tụt HMNT; toác vết mổ thành bụng; tắc ruột sớm sau mổ... Thời gian có nhu động ruột trở lại, thời gian rút sonde bàng quang sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ: tính bằng ngày. 2.2.2.7. Kết quả xa sau phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng Khám và theo dõi bệnh định kỳ,ghi lại những thông tin sau: - Các di chứng sau mổ, tỷ lệ (%) tái phát tại chỗ và di căn. - Đánh giá chức năng tình dục sau mổ - Một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống toàn bộ và sống không bệnh sau PT: tuổi, giới, CEA trước PT, kích thước u, mức độ biệt hóa của tế bào u, mức độ xâm lấn, di căn hạch và giai đoạn bệnh 2.2.3. Quy trình phẫu thuật nội soi * Trang thiết bị: Đầy đủ cho một PTNS ổ bụng * Chuẩn bị trước mổ: - Chuẩn bị đại tràng trước mổ - Gây mê: gây mê nội khí quản. * Tư thế bệnh nhân và vị trí của phẫu thuật viên * Các thì phẫu thuật 2.2.4 Xử lý số liệu - Số liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm khi p<0,05. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 3.1.1. Tuổi và giới Bảng 3.1. Phân bố theo độ tuổi và giới Nhóm tuổi Nam Nữ Tống số Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) ≤40 6 5,1 3 2,5 9 7,6 41- 50 4 3,4 8 6,8 12 10,2 51- 60 24 20,3 15 12,7 39 33,1 61- 70 17 14,4 16 13,6 33 28,0 >70 tuổi 13 11,0 12 10,2 25 21,2 Tống số 64 54,2 54 45,8 118 100,0 ± SD 59,8 ± 12,2 60,2 ± 12,8 60,0 ± 12,5 (26 - 86) p>0,05 - Độ tuổi trung bình của BN nam (59,8 ± 12,2 tuổi) không khác biệt so với BN nữ (60,2 ± 12,8 tuổi), p>0,05. - Nam giới chiếm tỷ lệ 54,2%, nữ giới là 45,8%. Tỷ lệ nam/nữ là 1,19. 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.3. Đặc điểm kháng nguyên bào thai ung thư (CEA) Nồng độ CEA (ng/ml) Số BN (n= 118) Tỷ lệ (%) Bình thường 89 75,4 Cao 29 24,6 (± SD) 7,8 ± 30,8 Trung vị (nhỏ nhất - lớn nhất) 3,2 (0 - 330) - Nồng độ CEA huyết thanh ở những BN mổ UTTT cao có 29/118 BN chiếm 24,6%. - Nồng độ trung bình 7,8 ± 30,8 ng/ml. 3.1.4. Đặc điểm mô bệnh học ung thư trực tràng Bảng 3.6. Đặc điểm mô bệnh học của ung thư trực tràng Đặc điểm mô bệnh học Số BN Tỷ lệ (%) Đại thể (n= 118) Loét 13 11,0 Sùi 42 35,6 Sùi loét 61 51,7 Thâm nhiễm 2 1,7 Vi thể (n= 118) Ung thư biểu mô tuyến 118 100 Mức độ biệt hóa (n= 118) Cao 19 16,1 Vừa 87 73,7 Kém 12 10,2 - Đánh giá đại thể thấy thể sùi loét chiếm tỷ lệ cao nhất (51,7%), tiếp đến là sùi (35,6%) và loét (11,0%). Có 1,7% trường hợp thâm nhiễm. - Trong 118 BN ung thư biểu mô tuyến trực tràng thấy đa số có mức độ biệt hóa vừa (73,7%), 16,1% trường hợp biệt hóa cao và 10,2% trường hợp biệt hóa kém. Bảng 3.7. Đặc điểm di căn hạch của ung thư trực tràng Đặc điểm di căn hạch Số BN Tỷ lệ (%) Vị trí di căn hạch (n= 118) Không 80 67,8 Quanh trực tràng 22 18,6 Trước ụ nhô 3 2,5 Mạc treo tràng dưới 13 11,0 Số lượng hạch (n= 118) (giai đoạn N) Không (N0) 80 67,8 1- 3 (N1) 28 23,7 ≥4 (N2) 10 8,5 Đánh giá tình trạng hạch trong mổ thấy: - Số lượng hạch: 67,8% trường hợp không có di căn hạch (N0); 23,7% trường hợp di căn từ 1- 3 hạch (N1); chỉ có 8,5% trường hợp di căn ≥4 hạch (N2). - Vị trí di căn hạch: hạch quanh trực tràng (18,6%), hạch trước ụ nhô (2,5%), hạch mạc treo tràng dưới (11,0%). Bảng 3.8. Giai đoạn bệnh của ung thư trực tràng trên giải phẫu bệnh AJCC TNM Dukes Số BN % Giai đoạn 0 TisN0M0 - 3 2,5 Giai đoạn I T1N0M0; T2N0M0 A 30 25,4 Giai đoạn II IIa T3N0M0 B 44 37,3 IIb T4aN0M0 B 3 2,5 IIc T4bN0M0 B 0 0 Cộng 47 39,8 Giai đoạn III IIIa T1-2N1-2aM0 C 2 1,7 IIIb T3-4aN1M0; T2-3N2aM0; T1-2N2bM0 C 31 26,3 IIIc T4aN2aM0; T3-4N2bM0; T4bN1-2M0 C 5 4,2 Cộng 38 32,2 Giải phẫu bệnh sau mổ ở 118 BN PT UTTT thấy: - Phân loại theo TNM thấy giai đoạn 0 là 2,5%; giai đoạn I là 25,4%; giai đoạn II là 39,8% (IIa: 37,3% và IIb: 2,5%); giai đoạn III là 32,2% (IIIa là 1,7%; IIIb là 26,3%; IIIc là 4,2%). Không có trường hợp nào giai đoạn IV. - Phân loại theo Duckes: giai đoạn Dukes A là 25,4%; Dukes B là 39,8% và Dukes C là 32,2%. 3.2. KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG QUA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY 3.2.1. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy Bảng 3.10. Đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng qua chụp cắt lớp vi tính Đặc điểm xâm lấn trên CLVT Số BN (n= 118) Tỷ lệ (%) Dày thành trực tràng (mm), (± SD), trung vị (lớn nhất - nhỏ nhất) 2,14 ± 4,27 1,6 (0,1- 45,0) Chiều cao khối u (mm), (± SD) trung vị (lớn nhất - nhỏ nhất) 4,72 ± 4,54 4 (0,2 - 47,0) Chu vi khối u Khó đánh giá 2 1,7 <1/4 9 7,6 1/4 – 1/2 28 23,7 1/2 – 3/4 45 38,1 >3/4 34 28,8 Mức độ xâm lấn Tx: Khó đánh giá 1 0,8 T1: Trong thành (<6mm) hoặc trong lòng ruột 5 4,2 T2: Dày thành >6mm nhưng chưa xâm lấn mô xung quanh 22 18,6 T3: Dày thành và xâm lấn ra mô xung quanh 86 72,9 T4: Xâm lấn ra cơ quan lân cận 4 3,4 - Trên CLVT thấy độ dày thành trực tràng trung bình là 2,14± 4,27mm; chiều cao của khối u trung bình là 4,72 ± 4,54mm. - Đa số BN có kích thước khối u so với lòng trực tràng từ 1/4- 1/2 (23,7%), 1/2- 3/4 (38,1%) và >3/4 chu vi (28,8%); kích thước u dưới 1/4 chu vi và khó đánh giá chiếm tỷ lệ thấp (7,6% và 1,7%). - Mức độ xâm lấn của khối u (T): nhiều nhất ở T3 (72,9%), tiếp đến là T2 (18,6%), T1 và T4 chiếm tỷ lệ thấp (4,2% và 3,4%). Có 01 trường hợp (0,8%) không xác định được giai đoạn T. Bảng 3.11. Đối chiếu các giai đoạn T của ung thư trực tràng qua chụp cắt lớp vi tính với giải phẫu bệnh Giai đoạn T trên GPB Giai đoạn T trên CLVT (Số BN, %) Tổng số Tx T1 T2 T3 T4 Tis 1 100,0% 2 40,0% 0 0 0 3 2,5% T1 0 3 60,0% 1 4,5% 0 0 4 3,4% T2 0 0 18 81,8% 9 10,5% 1 25,0% 28 23,7% T3 0 0 2 9,1% 70 81,4% 1 25,0% 73 61,9% T4 0 0 1 4,5% 7 8,1% 2 50,0% 10 8,5% Tổng số 1 100,0% 5 100,0% 22 100,0% 86 100,0% 4 100,0% 118 100,0% Đối chiếu mức xâm lấn của UTTT qua chụp CLVT đa dãy với GPB thấy tỷ lệ phù hợp chẩn đoán cao nhất ở giai đoạn Tx (1/1 BN), tiếp đến là T2 (81,8%%), T3 (81,4%), T1 (60,0%) và T4 (50,0%). 3.2.2. Kết quả chẩn đoán di căn hạch qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy Bảng 3.14. Đối chiếu giai đoạn di căn hạch của ung thư trực tràng qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy với giải phẫu bệnh Giai đoạn N trên GPB Giai đoạn N trên CLVT (Số BN, %) Tổng số N0 N1 N2 N0 39 95,1% 16 50,0% 25 55,6% 80 67,8% N1 2 4,9% 16 50,0% 10 22,2% 28 23,7% N2 0 0 10 22,2% 10 8,5% Tổng số 41 100,0% 32 100,0% 45 100,0% 118 100,0% Đối chiếu giai đoạn di căn hạch của ung thư trực tràng qua chụp CLVT đa dãy với giải phẫu bệnh thấy tỷ lệ phù hợp chẩn đoán của CLVT cao nhất ở giai đoạn N0 (95,1%), tiếp đến là N1 (50,0%) và N2 (22,2%). 3.2.3. Kết quả chẩn đoán giai đoạn qua chụp cắt lớp vi tính Bảng 3.16. Chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng trên cắt lớp vi tính đa dãy AJCC TNM Dukes Số BN (n= 118) Tỷ lệ (%) Giai đoạn 0 TisN0M0 - 1 0,8 Giai đoạn I T1N0M0; T2N0M0 A 18 15,3 Giai đoạn II IIa T3N0M0 B 21 17,8 IIb T4aN0M0 B 1 0,8 IIc T4bN0M0 B - - Cộng 22 18,6 Giai đoạn III IIIa T1-2N1-2aM0 C 7 5,9 IIIb T3-4aN1M0;T2-3N2aM0;T1-2N2bM0 C 67 56,8 IIIc T4aN2aM0; T3-4N2bM0;T4bN1-2M0 C 3 2,5 Cộng 77 65,3 Trên hình ảnh CLVT của 118 BN UTTT thấy: - Phân loại theo TNM: giai đoạn 0 là 0,8%; giai đoạn I là 15,3%; giai đoạn II là 18,6%; giai đoạn III là 65,3%. Không có trường hợp nào di căn xa (giai đoạn IV). - Phân loại theo Duckes: giai đoạn Dukes A là 15,3%; Dukes B là 18,6% và Dukes C là 65,3%. Bảng 3.17. Đối chiếu giai đoạn ung thư trực tràng qua chụp căt lớp vi tính đa dãy với giải phẫu bệnh Giai đoạn UTTT trên GPB Giai đoạn UTTT trên CLVT (Số BN, %) Tổng số (n= 118) Giai đoạn 0 Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn 0 1 100,0% 2 11,1% 0 0 3 2,5% Giai đoạn I 0 16 88,9% 1 4,5% 13 16,9% 30 25,4% Giai đoạn II 0 0 19 86,4% 28 36,4% 47 39,8% Giai đoạn III 0 0 2 9,1% 36 46,8% 38 32,2% Tổng số 1 100,0% 18 100,0% 22 100,0% 77 100,0% 118 100,0% Đối chiếu kết quả chẩn đoán giai đoạn UTTT qua chụp CLVT đa dãy với GPB thấy tỷ lệ phù hợp chẩn đoán cao nhất ở giai đoạn 0 (1/1 BN), tiếp đến là giai đoạn I (88,9%), giai đoạn II (86,4%) và thấp nhất là giai đoạn III (46,8%). Bảng 3.18. Giá trị chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng theo AJCC của căt lớp vi tính đa dãy Giai đoạn UTTT (AJCC) trên CLVT Giai đoạn UTTT (AJCC) trên giải phẫu bệnh Giai đoạn 0 Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Độ nhạy (%) 33,3 53,3 40,4 94,7 Độ đặc hiệu (%) 100 97,7 95,7 48,7 Giá trị dự báo dương tính (%) 100 88,8 86,3 46,7 Giá trị dự báo âm tính (%) 1,7 14,0 29,1 4,8 Độ chính xác (%) 98,3 86,4 73,7 63,5 - Độ nhạy chẩn đoán giai đoạn UTTT của CLVT đa dãy dao động từ 33,3% đến 94,7%. - Độ đặc hiệu chẩn đoán giai đoạn UTTT của CLVT đa dãy dao động từ 48,7% đến 100%. - Giá trị dự báo dương tính trong chẩn đoán giai đoạn UTTT của CLVT đa dãy dao động từ 46,7% đến 100,0%. - Giá trị dự báo âm tính trong chẩn đoán giai đoạn UTTT của CLVT đa dãy dao động từ 1,7% đến 29,1%. - Độ chính xác trong chẩn đoán giai đoạn UTTT của CLVT đa dãy dao động từ 63,5% đến 98,3%. 3.3. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 3.3.2. Thời gian phẫu thuật Bảng 3.22. Thời gian phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng Thời gian phẫu thuật (phút) Cắt đoạn trực tràng nối ngay (n= 81) PT Miles (n= 37) Tổng số (n= 118) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) <150 20 24,7 5 13,5 25 21,2 ≥150 61 75,3 32 86,5 93 78,8 ± SD 170,0 ± 42,1 174,6 ± 30,0 171,4 ± 38,6 (82- 330) p p>0,05 - Thời gian PTNS trung bình là 171,4 ± 38,6 phút (ngắn nhất: 82 phút; dài nhất: 330 phút). Đa số BN có thời gian PT ≥150 phút (78,8%). - Thời gian PTNS trung bình ở nhóm cắt đoạn trực tràng nối ngay (170,0 ± 42,1 phút) không khác biệt so với nhóm PT Miles (174,6 ± 30,0 phút), p>0,05. Bảng 3.26. Thời gian nằm viện sau mổ Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) Cắt đoạn TT nối ngay (n= 81) PT Miles (n= 37) Tổng số (n= 118) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) <7 6 7,4 4 10,8 10 8,5 ≥7 75 92,6 33 89,2 108 91,5 ± SD 8,7 ± 3,9 7,7 ± 2,3 8,4 ± 3,5 (5- 35) p p>0,05 Thời gian nằm viện sau mổ trung bình: 8,4 ± 3,5 ngày (ngắn nhất: 5 ngày và dài nhất: 35 ngày). Hầu hết BN có thời gian nằm viện sau mổ là ≥7 ngày (91,5%). Thời gian nằm viện sau mổ ở nhóm PT Miles (7,7 ± 2,3 ngày) có xu hướng ngắn hơn so với nhóm cắt đoạn trực tràng nối ngay (8,7 ± 3,9 ngày), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.5. KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG Có 107/118 BN (90,7%) được theo dõi sau PT với thời gian trung bình là 29,3 ± 8,3 tháng (2- 47 tháng). 3.5.1. Di chứng, tái phát và tử vong sau phẫu thuật Bảng 3.28. Tỷ lệ tái phát, tử vong sau phẫu thuật ở các bệnh nhân ung thư trực tràng Tử vong, tái phát Số BN (n= 107) Tỷ lệ (%) Thời gian (± SD) [trung vị] Tử vong 10 9,3 23,3 ± 11,4 (1- 36) [trung vị: 25,0] Tái phát 16 15,0 26,0 ± 9,8 (7,0- 47,0) [trung vị: 25,5] - Tỷ lệ tái phát là 15,0%. Thời gian tái phát trung bình là 26,0 ± 9,8 tháng (7- 47 tháng) [trung vị: 25,5 tháng]. - Tỷ lệ tử vong là 9,3%. Thời gian tử vong trung bình là 23,3 ± 11,4 tháng (1- 36 tháng) [trung vị: 25,0 tháng] 3.5.2. Thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh Bảng 3.29. Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư trực tràng Thời gian sống thêm toàn bộ (tháng) Số BN tử vong (n= 10) Tỷ lệ (%) (±SE) 12 2 98,1 ± 1,3 24 5 94,9 ± 2,2 36 10 83,7 ± 5,5 ±SE (KTC 95%) 43,8 ± 0,9 (KTC 95%: 42,0- 45,7) Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 12, 24 và 36 tháng là 98,1%; 94,9% và 83,7%. Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình là 43,8 ± 0,9 tháng (KTC 95%: 42,0- 45,7). Biểu đồ 3.1. Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư trực tràng Bảng 3.30. Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân ung thư trực tràng Thời gian sống thêm không bệnh (tháng) Số BN tái phát (n= 16) Tỷ lệ (%) (±SE) 12 2 98,1 ± 1,3 24 6 93,8 ± 2,4 36 15 76,9 ± 6,0 47 16 - ±SE (KTC 95%) 42,5 ± 1,0 (KTC 95%: 40,3- 44,6) Tỷ lệ sống thêm không bệnh 12, 24 và 36 tháng là 98,1%; 93,8% và 76,9%. Thời gian sống thêm không bệnh trung bình là 42,5 ± 1,0 (KTC 95%: 40,3- 44,6). Biểu đồ 3.2. Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân ung thư trực tràng CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1. Tuổi UTTT ngày càng tăng lên, thường mắc sau 40 tuổi và tăng lên nhiều nhất ở độ tuổi 50- 70. Qua nghiên cứu thấy độ tuổi trung bình của các BN là 60,0 ± 12,5 tuổi. (26- 86 tuổi). Độ tuổi trung bình của BN nam (59,8 ± 12,2 tuổi) không khác biệt so với BN nữ (60,2 ± 12,8 tuổi), p>0,05. 4.1.2. Giới Đa số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BN UTTT là nam giới cao hơn nữ giới. BN nam tiên lượng PT khó khăn hơn BN nữ do cấu trúc giải phẫu khung chậu hẹp hơn. Kết quả nghiên cứu cho thấy nam giới chiếm tỷ lệ 54,2%, nữ giới là 45,8%. Tỷ lệ nam/nữ là 1,19. Điều này cũng phù hợp với một số nghiên cứu về giới tính của BN UTTT. 4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư Qua nghiên cứu thấy BN ở khu vực nông thôn vẫn chiếm chủ yếu (79,7%) trong đó có một số tỉnh ở vùng sâu, vùng xa như Lai Châu, Cao Bằng, Điện Biên. Kết quả này cũng tương tự nhận xét của Phạm Văn Bình nghiên cứu tại Viện K (2012) BN ở nông thôn là 72,59%. 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ TRỰC TRÀNG 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của ung thư trực tràng 4.2.1.1. Tiền sử của bệnh nhân UTTT có liên quan đến yếu tố di truyền. Những trường hợp UTTT có liên quan đến các hội chứng di truyền đều ở tuổi trẻ dưới 40, tiên lượng xấu. Hội chứng đa polyp đại trực tràng mang tính gia đình và hội chứng UTĐTT di truyền đã được xếp vào nhóm nguy cơ cao nhất trong chương trình sàng lọc UTĐTT. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 3,4% BN có tiền sử viêm đại trực tràng mạn tính; 2,5% BN có tiền sử polype đại trực tràng và 1,7% BN gia đình có người bị ung thư đại trực tràng (bảng 3.3). Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Đinh Văn Trực (2010): 22,1% mắc lỵ mạn hoặc viêm đại tràng mạn tính, polyp đại trực tràng là 6,9% trong đó 2% là polyp trực tràng ung thư hoá, 1% đa polyp đại trực tràng mang tính gia đình. 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của ung thư trực tràng 4.2.2.1. Đặc điểm kháng nguyên bào thai ung thư Nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ CEA tăng trên 60% BN mắc UTĐTT, đặc biệt tăng cao 80% đến 100% ở giai đoạn tiến triển, nhất là khi có di căn xa ở gan, phổi... Theo Dương Xuân Lộc và cs. (2011), đa số BN có chất chỉ điểm ung thư CEA tăng cao trên 10ng/ml (72,2%) và có CA19,9 tăng trên 37 ng/ml là 15,6%. Qua nghiên cứu thấy nồng độ CEA của các BN UTTT trung bình là 7,8 ± 30,8 ng/ml. Nồng độ CEA huyết thanh ở những BN mổ UTTT cao có 29/118 BN chiếm 24,6% . Điều này cũng phù hợp với nhận xét của Trịnh Hồng Sơn (2011) 40,7% BN có CEA cao; 88% trường hợp CEA > 5 ng/ml là ung thư giai đoạn T3 và T4. Tỷ lệ CEA tăng ở trong các nhóm rất biệt hóa, biệt hóa vừa và kém biệt hóa tương ứng là 30,8%; 42,9%; 51,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tuy nhiên, các nghiên cứu đều thống nhất là xét nghiệm CEA không đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để ứng dụng trong sàng lọc UTTT mà ý nghĩa nhất trong tiên lượng theo dõi đánh giá tái phát tại chỗ và di căn xa sau PT. 4.2.3. Đặc điểm mô bệnh học ung thư trực tràng Nghiên cứu đặc điểm khối u trong PT mức độ biệt hóa vừa (74,8%), 15,7% trường hợp biệt hóa cao và 9,6% trường hợp biệt hóa kém. Phân loại theo TNM thấy giai đoạn 0 là 2,5%; giai đoạn I là 25,4%; giai đoạn II là 39,8%; giai đoạn III là 32,2%. Không có trường hợp nào giai đoạn IV. Kết quả của Võ Quốc Hưng (2013) thấy: ung thư biểu mô tuyến: 87,4%; ung thư biểu mô tuyến nhầy: 6,3%; ung thư biểu mô vẩy: 5,4%; ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn: 0,9%. Ung Văn Việt (2017) nghiên cứu 227 BN UTTT thấy hầu hết các trường hợp (78,4%) có độ biệt hóa u là trung bình. Có 3,1% các trường hợp có mức độ biệt hóa kém 4.3. GIÁ TRỊ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG Chụp CLVT đa dãy giúp cho việc đánh giá tình trạng khối u (vị trí, kích thước, khoảng cách so với rìa HM, xâm lấn vào cân MTTT, tình trạng di căn hạch...). Ngoài ra, còn đánh giá được tình trạng di căn xa mà không cần phải chụp thêm phim. 4.3.1. Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán mức độ xâm lấn Chụp CLVT không có khả năng mô tả rõ các lớp giải phẫu thành trực tràng, nên mức độ chính xác của CLVT trong đánh giá sự xâm lấn của khối u với các lớp của thành trực tràng thay đổi từ 25% đến 80% Li X. T. và cs. (2016) phân tích 9 nghiên cứu về CLVT ở 407 BN UTTT thấy độ nhạy, độ đặc hiệu trong chẩn đoán giai đoạn T là 89% (KTC 95%: 77% - 95%) và 80% (KTC 95%: 72%- 86%). Đánh giá mức độ xâm lấn của khối u trên CLVT theo Thoeni thấy nhiều nhất ở T3 (72,9%), tiếp đến là T2 (18,6%), T1 và T4 chiếm tỷ lệ thấp (4,2% và 3,4%). Có 01 trường hợp (0,8%) không xác định được giai đoạn T. Đánh giá giá trị chụp CLVT đa dãy trong chẩn đoán mức độ xâm lấn (T1, T2, T3 và T4) thấy độ nhạy dao động từ 70,0% đến 95,8%. Độ đặc hiệu dao động từ 80,0% đến 100,0%. Độ chính xác dao động từ 88,1% đến 97,4%. Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của CLVT trong chẩn đoán xâm lấn UTTT trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. 4.3.2. Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán di căn hạch Đánh giá giai đoạn N được mô tả hạch có đường kính >10 mm được xem là bất thường. CLVT không thể phân biệt được hạch lành tính hay hạch ác tính. Hơn nữa, hạch ác tính có thể đường kính <10 mm. 60% hạch được phát hiện bằng CLVT. Đánh giá giá trị chụp CLVT đa dãy trong chẩn đoán di căn hạch của UTTT thấy độ nhạy dao động từ 48,7% đến 100,0%. Độ đặc hiệu dao động từ 67,5% đến 94,7%. Độ chính xác dao động từ 63,5% đến 76,2%. Theo nghiên cứu của Dar R.A độ nhạy trong chẩn đoán di căn hạch là 77%, độ đặc hiệu 87%, độ chính xác là 84,1%. 4.3.4. Giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán giai đoạn Giá trị của chụp CLVT đa dãy trong chẩn đoán giai đoạn UTTT trong nghiên cứu của chúng tôi (độ nhạy dao động từ 33,3% đến 94,7%; độ đặc hiệu dao động từ 48,7% đến 100%; độ chính xác dao động từ 63,5% đến 98,3%) cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Ahmetoglu A chụp CLVT đa dãy cùng với phần mềm tái tạo ảnh đa mặt cắt: chẩn đoán giai đoạn T có độ chính xác 86%, giai đoạn N là 84% và dự đoán di căn MTTT là 94,5%. 4.4. KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 4.4.1. Phương pháp phẫu thuật Qua nghiên cứu thấy trong PTNS triệt căn điều trị UTTT chủ yếu là cắt đoạn trực tràng nối ngay (68,6%), 31,4% trường hợp PT cắt bỏ trực tràng và khoét tầng sinh môn lấy hết cơ vòng và mô mỡ xung quanh ống HM. Đa số khâu miệng nối bằng máy (72,9%); 16,9% bằng tay và 10,2% không khâu miệng nối. Tỷ lệ khâu miệng nối bằng máy ở nhóm cắt đoạn trực tràng nối ngay (93,8%) cao hơn so với nhóm nối tay (6,2%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Trương Vĩnh Quý (2018)PT cho 52 BN UTTT thấp có bảo tồn cơ thắt thấy cắt gian cơ thắt 26,9%, cắt trước thấp 32,7%, Pull-through 40,4%. Khoảng cách cắt dưới u trung bình 2,1 ± 0,6 cm. Khoảng cách miệng nối đến rìa HM: cắt gian cơ thắt là 2,03 cm, cắt trước thấp là 3,29 cm, Pull-through là 2,95 cm, khác nhau với p=0,0001. 4.4.2. Thời gian phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian PTNS trung bình là 171,4 ± 38,6 phút (82- 330 phút). Đa số BN có thời gian PT ≥150 phút (78,8%). Thời gian PTNS ở nhóm cắt đoạn trực tràng nối ngay (170,0 ± 42,1 phút) không khác biệt so với nhóm PT Miles (174,6 ± 30,0 phút), p>0,05. Nghiên cứu của Ding Z cho kết quả thời gian PT nội soi là 271,2 ± 56,2 và MM là 216,0 ± 62,7 với p = 0,036 Các tác giả đều thống nhất rằng, thời gian của PTNS phụ thuộc vào phương tiện, trang thiết bị và kinh nghiệm của PT viên. Thời gian PTNS sẽ được rút ngắn nếu PT viên được huấn luyện tốt, có kinh nghiệm PTNS và trang thiết bị đồng bộ. 4.4.3. Tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật Phạm Văn Bình (2017) PT cắt đoạn đại trực tràng và nối máy cho 53 BN UTTT 2/3 trên thấy không có trường hợp nào bị tai biến trong mổ. Biến chứng sau mổ là 11,4%, bao gồm chảy máu miệng nối (3,8%), rối loạn chức năng bàng quang (3,8%), áp xe tồn dư (1,9%). Nguyễn Anh Tuấn và cs. (2017) PTNS cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng có XT ngắn ngày trước mổ cho 32 BN UTTT 1/3 giữa, dưới, giai đoạn II, III thấy tỷ lệ chuyển mổ mở 6,3%, tai biến 6,3%, biến chứng 31,4%. Trong 118 BN PTNS điều trị triệt căn UTTT, chúng tôi không gặp BN nào có biến chứng lớn như tử vong trong mổ, tổn thương ĐM và TM lớn, tổn thương BQ, ruột non... Có 10/118 BN (8,5%) có biến chứng sau mổ, gồm: chảy máu sau mổ (0,8%), chảy máu vết mổ vùng tầng sinh môn (0,8%), rò nước tiểu (0,8%), bí tiểu kéo dài (3,4%), tiểu rắt (0,6%), rò miệng nối (0,8%), hẹp HMNT (0,8%). Không có trường hợp nào nhiễm khuẩn vết mổ, tắc ruột sau mổ, và tử vong sau PT trong vòng 30 ngày. Tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau PTNS trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nhiều nghiên cứu khác. Để giảm nguy cơ gây rò miệng nối phải đảm bảo các điều kiện miệng nối không bị căng, dinh dưỡng miệng nối tốt mà quan trọng nhất là phải kiểm tra màu sắc và lưu lượng máu ĐM ở đầu cắt đại tràng, dẫn lưu triệt để khoang trước xương cùng, chống nhiễm khuẩn tại chỗ tốt . Đặc biệt không làm thủng trực tràng và khối u vào trong ổ bụng trong quá trình mổ. 4.4.4. Thời gian phục hồi chức năng tiểu tiện, tiêu hoá sau phẫu thuật 4.4.4.1. Thời gian phục hồi chức năng tiểu tiện sau phẫu thuật Liang J. T. và cs. (2007) thấy kết quả PTNS điều trị bảo tồn TK tự động vùng chậu

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • docxtom_tat_luan_an_danh_gia_ket_qua_phau_thuat_noi_soi_dieu_tri.docx
Tài liệu liên quan