Tóm tắt Luận án Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị cắt lớp vi tính ngực trong đánh giá nốt đơn độc ở phổi kích thước trên 8mm

ang: có thành dày hơn kén, hang gặp trong UTP khoảng 10% và hầu hết là ung thư tế bào vảy (80%), ít gặp trong nhóm tế bào khác. của thành hang đo được < 1mm thì ác tính rất hiếm. Kén thành mỏng hiếm thấy trong UTBMT hoặc di căn. Phế quản khí và giả hang: nốt phổi đơn độc ác tính thường chứa phế quản khí (25% đến 65% tổng số ca). Dấu hiệu này đặc hiệu nhất trong UTBMT và ít thấy trong tổn thương lành tính. Các phế quản thường bị giãn, hẹp hoặc tắc, cong qoeo, lệch hướng hoặc bờ không đều. Những nốt vệ tinh Nốt vệ tinh là những nốt nhỏ thấy cạnh những nốt lớn hoặc khối, chúng có khuynh hướng dự báo một tổn thương lành tính, UTP có tỷ lệ nốt vệ tinh rất thấp. Dấu hiệu liềm khí Hay gặp trong nấm phổi Aspergillosis (u nấm). Ngoài ra, có thể gặp trong các trường hợp như ung thư biểu mô trong kén, hang ung thư, sán phổi, cục chất nhầy trong giãn phế quản dạng kén Mức dịch – khí: thường gặp trong tổn thương lành tính, đặc biệt áp xe phổi, rất ít gặp trong ung thư. Dấu hiệu mạch nuôi Dấu hiệu này là hình ảnh một động mạch phổi nhỏ dẫn thẳng đến một nốt tổn thương, thường gặp trong di căn, nhồi máu phổi hoặc thông động tĩnh mạch, ít thấy trong UTP nguyên phát hoặc tổn thương lành tính như u hạt. 1.1.2.2. Tỷ trọng tổn thương Thường dùng CLVT độ phân giải cao để đánh giá tỷ trọng nốt phổi trước và sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Hầu hết UTP biểu hiện là đậm độ mô mềm. Hình kính mờ: trên phim CLVT với bề dày lớp cắt 0,6- 1,25mm có thể xác định rõ hình kính mờ bao quanh một nốt phổi 4 hoặc một nốt phổi kính mờ hoàn toàn, hình này có thể là biểu hiện của ung thư biểu mô lepidic hoặc UTBMT. Vôi hóa: thường gặp trong tổn thương lành tính hơn ác tính. Nói chung, tổn thương lành tính hay gặp bốn dạng vôi hóa là dạng trung tâm, dạng lan tỏa, dạng lá và dạng “bỏng ngô” trong khi tổn thương ác tính hay gặp hai dạng vôi hóa là lệch tâm và vô định hình. Tỷ trọng mỡ: tỷ trọng thấp (- 40HU đến - 120HU). Mỡ thường gặp trong u mô thừa, u mỡ và viêm phổi lipid. Tỷ trọng dịch: gặp trong kén phế quản, phổi biệt lập thể đa kén hoặc di dạng nang tuyến bẩm sinh (CCAM)... thường có tỷ trọng dịch (0-20HU). Ngấm thuốc cản quang Ung thư có xu hướng tăng tỷ trọng (ngấm thuốc) khi tiêm chất cản quang hơn các tổn thương lành tính. Ung thư thường tăng từ 14 đến 165 HU (trung bình 38HU), ngược lại tổn thương lành tính thường chỉ tăng từ - 20 đến 96HU (trung bình 10HU). Chúng ta thường sử dụng ngưỡng ngấm thuốc trên 15HU để đề xuất tổn thương ác tính. Hình mờ cản quang mạnh sau khi tiêm thuốc cản quang: gặp trong một vài tổn thương nốt đơn độc do sự hiện diện của các cấu trúc mạch máu như tổn thương thông động tĩnh mạch phổi (AVM), giãn tĩnh mạch phổi, phình động mạch phổi. 1.1.2.3. Thời gian nhân đôi thể tích Ước tính thể tích của nốt phổi khó vì chúng không phát triển theo một mẫu đồng tâm. Tuy nhiên theo kinh nghiệm chúng ta vẫn sử dụng thời gian nhân đôi để đo tỷ lệ tăng trưởng. Để dễ dàng tham khảo, nếu ĐK nốt tăng 26% thì khối u tăng gấp 2 lần thể tích và ĐK tăng gấp đôi thì khối u tăng gấp 3 lần thể tích. 1.1.2.4. Các bất thường phối hợp khác Hạch to rốn phổi: trong UTP, hạch to rốn phổi thấy trên CLVT trong khoảng 35%, tuy nhiên trong phẫu thuật khoảng 50%. Hạch trung thất: UTP thường di căn hạch trung thất (khoảng 40%), phụ thuộc vào kích thước, vị trí và loại u nguyên phát. 5 Tràn dịch màng phổi: gặp ở bệnh nhân UTP với tỷ lệ khoảng 5-15%. Tràn dịch có thể do di căn ung thư đến màng phổi hoặc do bít tắc bạch huyết ở rốn phổi hoặc trung thất. Tràn khí màng phổi: hiếm gặp trong UTP và thường từ một tổn thương trực tiếp ở màng phổi tạng hoặc do vỡ rách các hang, các bóng khí hoặc các bóng giãn phế nang. 1.2. PHƯƠNG PHÁP CẮT LỚP VI TÍNH DÙNG TRONG NC 1.2.1. Phương pháp chụp CLVT pha muộn Đây là một phương pháp mới trong đánh giá tổn thương ở phổi, kỹ thuật này được một số tác giả trên thế giới sử dụng trong những năm gần đây. Năm 2018 tác giả Elena G. G và cộng sự đã nghiên cứu đánh giá tổn thương ở phổi kết hợp tổn thương tầng trên ổ bụng bằng CLVT ở 2 nhóm bệnh nhân, trong đó nhóm 1 được chụp trước tiêm, sau tiêm 35 giây và 70 giây trong khi nhóm 2 được chụp trước tiêm và sau tiêm 60 giây. Tác giả thấy rằng phương pháp chụp ở nhóm 2 có hiệu quả hơn nhóm 1 rất nhiều, đặc biệt là đưa ra được hình ảnh chi tiết của tổn thương. Tác giả cũng tổng hợp và so sánh với rất nhiều nghiên cứu trước đây trên thế giới, đặc biệt là các phương pháp tiêm thuốc cản quang khác nhau và tiến hành chụp qua tổn thương ở các thời điểm sau tiêm thuốc, thậm chí cả so sánh với phương pháp CLVT động trong đánh giá bản chất một nốt phổi đơn độc và rút ra được kết luận quan trọng. Đây là một phương pháp có nhiều cải tiến cũng như có nhiều ưu điểm, phù hợp với thực tế và nhu cầu của người bệnh nên tác giả đã đưa ra đề xuất sử dụng. 1.2.2. Phương pháp chụp CLVT động Là một phương pháp nghiên cứu của Swensen và cộng sự từ năm 2000 khi đánh giá nốt phổi đơn độc. Để thực hiện, các tác giả đã tiến hành chụp CLVT qua nốt phổi ở nhiều thời điểm khác nhau bao gồm trước tiêm thuốc cản quang và sau tiêm thuốc cản quang ở các thời điểm quét 25-30 giây, 1 phút, 2 phút, 3 phút và 4 phút (thực hiện các lần quét với quãng cách 1 phút sau tiêm thuốc) nhằm xác định đỉnh ngấm thuốc và quá trình thải thuốc của tổn thương. Phương pháp này giúp đánh giá chi tiết về nốt phổi bằng kỹ thuật tiêm thuốc 6 cản quang và giúp phân biệt một nốt phổi lành hay ác tính. Theo Swensen, phương pháp này có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác rất cao với kết quả lần lượt là 98%, 58% và 77%. Đây là một phương pháp có nhiều ưu điểm trong đánh giá một nốt phổi đơn độc tuy nhiên vì chụp nhiều lần nên bệnh nhân phơi nhiễm nhiều với tia xạ, thời gian thăm khám lâu nên khó thực hiện cho các đối tượng bệnh nặng hay kích thích hoặc không hợp tác, dễ gặp sai số khi đo đạc và ít ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt khi không thăm khám thêm phần trên ổ bụng, nơi mà ung thư phổi hay di căn đến (bao gồm gan và thượng thận). 7 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 165 bệnh nhân nốt phổi đơn độc kích thước trên 8mm khám và điều trị tại Bệnh viện Phổi TƯ trong khoảng thời gian từ tháng 11 năm 2016 đến tháng 12 năm 2019. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - BN có nốt phổi đơn độc KT > 8mm, được chụp bằng quy trình chuẩn trong NC - BN có kết quả chẩn đoán mô bệnh học. - BN có hồ sơ lưu trữ đầy đủ tại bệnh viện Phổi Trung ương. - BN được giải thích và đồng ý tham gia vào nghiên cứu 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang - BN không có kết quả mô bệnh học - BN có bệnh nền nặng như suy gan nặng, suy thận nặng, suy tim, suy hô hấp, hôn mê, tăng áp động mạch phổi nặng (> 70mmHg) 2.1.4. Nơi tiến hành nghiên cứu Bệnh viện Phổi Trung ương 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang 2.2.2. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu − Máy CLVT 16 và 64 dãy đầu thu (hãng Siemens, Đức) − Labo XN tế bào ở khoa GPB, Bệnh viện Phổi Trung ương − Máy NSPQ ống mềm CV 170 (hãng Olympus, Nhật Bản). − Thuốc cản quang chứa iod 350mg/100ml, (hãng Guerbet, Pháp). − Bơm tiêm điện Optivantage DH (hãng Mallinckrodt, Mỹ). 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.3.1. Trước khi chụp CLVT Bệnh nhân được hỏi tiền sử và khám lâm sàng trước khi chụp CLVT với các thông tin sau: − Khám lâm sàng, chúng tôi tập trung khai thác kỹ các đặc 8 điểm tiền sử bệnh hô hấp: ho, ho máu, đau ngực, khó thở, sút cân − Hỏi tiền sử ung thư, tiền sử gia đình, tiền sử hút thuốc lá − Hỏi tiền sử các bệnh nền, tiền sử dung thuốc cản quang 2.2.3.2. Quy trình kỹ thuật chụp CLVT − Chụp toàn bộ lồng ngực, phía trên lấy ngang mức tuyến giáp, phía dưới lấy hết phổi và phần trên ổ bụng (hết nhu mô gan) với các lớp cắt đồng trục 16 × 1,5 mm; độ dịch chuyển bàn 1,2mm; thời gian cắt 1 vòng 0,6 giây; 130 mAs và 110 kVp, để chế độ CARE Dose 4D. Chụp xoắn ốc lồng ngực trước tiêm với các lớp cắt 0,6mm – 1,25mm có tái tạo cửa sổ phổi (mức −700 HU; rộng 1500 HU) và trung thất (mức 50 HU; rộng 400 HU). Chụp xoắn ốc sau tiêm cản quang tĩnh mạch với chế độ tiêm thuốc theo protocol riêng của từng nhóm BN. Đối với BN nhóm 1, tất cả BN đều được tiến hành chụp CLVT với 3 lần quét bao gồm 1 lần quét toàn bộ lồng ngực tại thời điểm sau tiêm thuốc cản quang 25 giây và 2 lần quét qua tổn thương ở thời điểm sau tiêm cản quang 60 giây và 240 giây. Đối với BN nhóm 2, tất cả BN được tiến hành chụp toàn bộ lồng ngực sau khi tiêm thuốc cản quang 60 giây. Hình ảnh được lưu giữ vào ổ cứng dưới dạng file DICOM. − Kim tiêm 20G; tốc độ thuốc 3,5ml/s; liều lượng: Xenetix hàm lượng 350mg x 100ml (Iobitridol 76,78g, khoảng với 35g iod). − Hình ảnh được xử lý trên phần mềm Efilm và RadiAnt DICOM Viewer, ghi nhận, đánh giá các đặc điểm hình ảnh nốt phổi đơn độc được tiến hành bởi chính Nghiên cứu sinh và các bác sĩ chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Phổi Trung ương thực hiện. 2.2.3.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán lành hay ác tính trên CLVT Tổn thương được cho là ác tính khi có sự kết hợp của một hoặc nhiều các tiêu chí sau - ĐK nốt phổi > 2 cm - Nằm ở thùy trên - Ở ngoại vi phổi 9 - Đường bờ không đều hoặc tua gai - Hình dáng chia thùy hoặc không đều - Chứa phế quản khí hoặc các bóng sáng (giả hang) - Thành hang dày (>15mm), hang không chứa mức dịch – khí - Không vôi hóa hoặc không thấy thành phần lành tính điển hình - Ngấm thuốc cản quang mạnh (> 15HU). 2.2.3.4. Chẩn đoán xác định Dựa vào kết quả mô bệnh học. Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được tiến hành sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT hoặc sinh thiết xuyên thành phế quản qua nội soi ống mềm để lấy mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học. Trong trường hợp BN được phẫu thuật thì cần làm thêm GPB tổn thương lấy ra sau phẫu thuật để so sánh. 2.2.4. Xử lý số liệu − Số liệu thu thập được sẽ xử lý theo thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 20.0. So sánh các tỷ lệ bằng phép thử χ2 test, Fisher’s Exact test. So sánh trung bình theo Student t-test. Tìm mối tương quan và nghĩa thống kê được xác định với p < 0,05. − Độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính, độ chính xác của chụp CLVT được tính theo công thức: + Độ nhạy (Sensitivity) = Số dương tính thật / (Số dương tính thật + Số âm tính giả) + Độ đặc hiệu (Specificity) = Số âm tính thật/ (Số âm tính thật + Số dương tính giả) + Giá trị dự báo dương tính (Positive Predictive Value) = Số dương tính thật/ (Số dương tính thật + Số dương tính giả) + Giá trị dự báo âm tính (Negative Predictive Value) = Số âm tính thất/ (Số âm tính thật + Số âm tính giả) + Độ chính xác (Accuracy) = Số dương tính thật + Số âm tính thật/ Tổng số BN nghiên cứu. 10 2.2.5. Sơ đồ nghiên cứu BN đến khám nghi có nốt đơn độc ở phổi trên Xquang và CLVT (n=165) Chẩn đoán CLVT Mô tả đặc điểm hình ảnh của nốt phổi đơn độc 131 BN chụp được CLVT ngực trước tiêm và sau tiêm 60 giây (CLVT pha muộn) 34 BN được chụp CLVT ngực trước tiêm, sau tiêm 25 giây, 60 giây và 240 giây (CLVT động) Mục tiêu 1 Mục tiêu 2 Sinh thiết (n=165) Se, Sp, NPV, PPV, Ac Se, Sp, NPV, PPV, Ac Phẫu thuật (n=36) 11 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung 3.1.1. Tuổi, giới Tuổi trung bình 53,5 ± 14,1, tỷ lệ Nam:Nữ ~ 1,8:1, p > 0,05 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=165) Nhóm tuổi Số lượng Tổng (%) p Nam (%) Nữ (%) ≤ 30 9 (5,4) 5 (3,0) 14 (8,5) Fisher test 0,937 30 - ≤ 39 10 (6,1) 3 (1,8) 13 (7,9) 40 - ≤ 49 16 (9,7) 10 (6,1) 26 (15,7) 50 - ≤ 59 29 (17,6) 16 (9,7) 45 (27,3) 60 - ≤ 69 33 (20,0) 20 (12,1) 53 (32,1) 70 - ≤ 79 9 (5,5) 3 (1,8) 12 (7,3) > 79 1 (0,6) 1 (0,6) 2 (1,2) Nhận xét: BN nhóm trung cao tuổi (từ 40-69 tuổi) hay gặp (74,5%). BN trẻ hoặc người già ( 79 tuổi) có tỷ lệ rất thấp. 3.2. Đặc điểm nốt đơn độc ở phổi trên CLVT Bảng 3.6. KTTB lành và ác tính theo GPB (n=165) KT (mm) Nhỏ nhất Lớn nhất KTTB p Lành tính (n=85) 8 22 18,4 ± 5,4 t-test 0,004 Ác tính (n=80) 13 29 22,6 ± 4,1 Tổng (n=165) 8 29 20,4 ± 5,2 Nhận xét: KTTB nốt ác tính lớn hơn nốt lành tính, p < 0,05. Bảng 3.7. Phân chia các nhóm KT với kết quả GPB (n=165) KT (mm) LT (%) AT (%) Tổng (%) p 8- <10 9 (100,0) 0 (0,0) 9 (5,5) Kiểm định 2 = 28,33 p <0,0001 10- <15 18 (78,3) 5 (21,7) 23 (13,9) 15- <20 26 (63,4) 15 (36,6) 41 (24,8) 20- <25 27 (42,9) 36 (57,1) 63 (38,2) 25- <30 6 (20,7) 23 (79,3) 29 (17,5) Tổng 85 (51,5) 80 (48,5) 165 (100,0) Nhận xét: Những nốt có ĐKTB từ 20 - ≤25mm chiếm nhiều nhất (38,2%). Đa số nốt có ĐKTB > 20 là những tổn thương ác tính. 12 3.2.2. Hình dạng nốt phổi Bảng 3.8. Mối liên quan giữa hình dạng với GPB (n=165) Hình dạng LT (%) AT (%) n (%) p Tròn 21 (63,6) 12 (36,4) 33 (20,0) 2 = 4,81 p = 0,186 Bầu dục 61 (50,0) 61 (50,0) 122 (73,9) Đa cung 0 (0,0) 2 (100,0) 2 (1,2) Vô định hình 3 (37,5) 5 (62,5) 8 (4,8) Tổng 85 (51,5) 80 (42,8) 165 (100,0) Nhận xét: Nốt tròn có tỷ lệ lành tính cao (63,6%), nốt bờ đa cung hoặc nốt vô định hình thì tỷ lệ ác tính là chủ yếu (62,5% và 100,0%). 3.2.3. Mật độ nốt phổi Bảng 3.9. Mối liên quan giữa mật độ nốt phổi với GPB (n=165) Loại LT (%) AT (%) n (%) p Đặc 75 (51,0) 72 (49,0) 147 (89,1) Fisher’s test p = 0,805 Bán đặc 10 (55,6) 8 (44,4) 18 (10,9) Tổng 85 (51,5) 80 (42,8) 165 (100,0) Nhận xét: hầu hết là nốt đặc (89,1%), số ít nốt bán đặc (10,9%), tỷ lệ lành tính cao hơn một chút so với ác tính. 3.2.4. Đặc điểm khác trong nốt phổi Bảng 3.10. Liên quan đặc điểm khác trong nốt phổi với GPB Đặc điểm LT (%) AT (%) n (%) p (2) Hang 11 (68,8) 5 (31,2) 16 (9,7) 0,147 Hoại tử 5 (55,6) 4 (44,4) 9 (5,4) 0,803 Mỡ 6 (75,0) 2 (25,0) 8 (4,8) 0,173 Liềm khí 6 (100) 0 (0,0) 6 (3,6) 0,015 Phế quản khí 5 (62,5) 3 (37,5) 8 (4,8) 0,524 Bóng khí 18 (47,4) 20 (52,6) 38 (23,0) 0,560 Vôi hoá 13 (81,2) 3 (18,8) 16 (9,7) 0,012 Viền kính mờ 7 (70,0) 3 (30,0) 10 (6,1) 0,228 Nhận xét: Tỷ lệ nốt phổi có vôi hóa hoặc liềm khí có ý nghĩa thống kê lần lượt với p = 0,015 và 0,012. 3.2.5. Đặc điểm đường bờ nốt phổi Bảng 3.11. Các đặc điểm đường bờ của nốt phổi đơn độc (n=165) 13 Đường bờ n LT (%) AT (%) Tổng (%) Nhẵn đều 22 20(90,9) 2 (9,1) 13,4 Không đều 48 40(83,3) (16,7) 29,1 Chia thùy 1 0 1 (100,0) 0,6 Tua gai 1 0 1 (100,0) 0,6 Kết hợp nhiều đặc điểm Không đều + Tua gai 84 23(27,4) 61(72,6) 51,2 Không đều + Chia thùy 3 1(33,3) 2(66,7) 1,8 Chia thùy + Đều 1 1 (100,0) 0 0,6 Chia thùy + Không đều +TG 5 0 5(100,0) 3,0 Tổng 165 85 (51,5) 80 (48,5) 100,0 Nhận xét: Hầu hết nốt bờ kết hợp không đều và tua gai là ác tính (72,6%), nốt kết hợp bờ không đều, chia thùy và tua gai thì 100% ác tính, nốt bờ đều nhẵn hầu hết lành tính (90,9%). 3.2.6. Vị trí nốt phổi Bảng 3.13. Vị trí (n=165) Tổn thương Lành tính (%) Ác tính (%) Tổng (%) p (2) Ngoại vi 83 (97,6) 76 (95,0) 159 (96,4) 0,364 Trung tâm 2 (2,4) 4 (5,0) 6 (3,6) Tổng số 85 (100,0) 80 (100,0) 165 (100,0) Nhận xét: tổn thương lành tính nhiều hơn ác tính. Đa số nốt phổi ở ngoại vi phổi (96,4%), vị trí trung tâm (3,6%) (p > 0,05). 3.2.7. Sự ngấm thuốc cản quang của nốt phổi sau tiêm tĩnh mạch Bảng 3.22. Biểu đồ đường cong ROC về mức độ ngấm thuốc cản quang của CLVT pha muộn với điểm đánh giá 15HU (n=165) Yếu tố Diện tích dưới đường cong (AUC) p CLVT pha muộn 0,654 < 0,001 Nhận xét: Diện tích đường cong ROC là 0,654 với p < 0,001, ngấm thuốc cản quang có khả năng phân biệt lành hay ác tính. Bảng 3.23. Biểu đồ đường cong ROC mức độ ngấm thuốc cản quang của CLVT động với điểm đánh giá 15HU (n=34) Yếu tố Diện tích dưới đường cong (ROC) p CLVT 25 giây 0,720 0,037 14 động Sau tiêm 60 giây 0,714 0,042 240 giây 0,570 0,505 Nhận xét: Các thời điểm sau tiêm 25 giây và 60 giây ngấm thuốc cản quang có khả năng phân lành và ác tính. 3.2.8. Phân tích hồi qui đơn biến các đặc điểm nốt phổi với GPB Bảng 3.24. Tương quan hồi qui đơn biến Đặc điểm Kiểm định LT AT Tổng Kiểm định Bờ tua gai Không 50 58,8% 31 38,8% 81 49,1% p = 0,010 2 = 6,64, OR = 2,26; CI (1,2 - 4,2) Có 35 41,2% 49 61,2 84 50,9% Bờ chia thùy Không 82 96,5% 74 92,5% 156 94,5% Fisher test = 1,25 p = 0,318 Có 3 3,5% 6 7,5% 9 5,5% Vôi hóa trong nốt phổi Không 72 84,7% 77 96,2% 149 90,3% p = 0,012, 2 = 6,27, OR = 4,63; CI (1,27 - 16,93) Có 13 15,3% 3 3,8% 16 9,7% Đuôi màng phổi Không 60 70,6% 24 30,0% 84 50,9% p < 0,0001 2 = 27,16, OR = 5,6; CI (2,87 – 10,92) Có 25 29,4% 56 70,0% 81 49,1% KT trung bình (mm) 8 - 20 46 54,1% 16 20,0% 62 37,6% p < 0,0001 2 = 20,45 OR = 4,72; CI (2,3 - 9,4) 20 - 30 39 45,9% 64 80,0% 103 62,4% Vị trí nốt phổi Ngoại vi 83 97,6% 76 95,0% 159 96,4% Fisher test = 0,82 p = 0,43 Trung tâm 2 2,4% 4 5,0% 6 3,6% 15 Nhận xét: Các dấu hiệu bờ tua gai, vôi hóa trong nốt phổi, dấu hiệu đuôi màng phổi, đường kính trung bình của nốt phổi có khả năng phân biệt nốt phổi lành hay ác tính với p < 0,05. Bảng 3.25. Tương quan hồi qui đơn biến của từng phương pháp Đặc điểm LT AT Tổng Kiểm định Phương pháp CLVT Động 22 25,9% 12 15,0% 34 20,6% p = 0,13,2 = 2,29;OR = 1,80 CI (0,83 –3,87) Pha muộn 63 74,1% 68 85,0% 131 79,4% Ngấm thuốc ( pha muộn) < 15 HU 36 42,4% 12 15,0% 48 29,1% p < 0,0001,2 = 14,9;OR = 4,2 CI (1,97 –8,81) ≥ 15 HU 49 57,6% 68 85,0% 117 70,9% Ngấm thuốc ( động) < 15 HU 7 31,8% 2 16,7% 9 35,3% Fisher test = 0,889 p = 0,439 ≥ 15 HU 15 68,2% 10 83,3% 25 64,7% Nhận xét Ở CLVT pha muộn, nốt phổi ngấm thuốc mạnh có khả năng ác tính cao gấp 4,2 lần so với nốt phổi ngấm thuốc ít, p < 0,05. 3.2.9. Mối tương quan hồi qui đa biến Bảng 3.26. Phân tích mối tương quan hồi qui đa biến Đặc điểm OR CI p Tua gai Không 1 Có* 2,5 1,13 - 5,36 0,024 Chia thùy Không 1 Có 2,2 0,44 -11,2 0,33 Vôi hóa Có 1 Không* 12,2 2,74 - 54,56 < 0,001 Đuôi màng phổi Không 1 Có* 7,1 3,20 - 15,89 < 0,001 Đường kính trung bình 8 - 20mm 1 20- 30mm* 4,9 2,13 - 11,07 < 0,001 16 Vị trí Ngoại vi 1 Trung tâm 2,4 0,28 – 20,98 0,414 Nhận xét: các dấu hiệu tua gai, vôi hóa, đuôi màng phổi và đường kính trung bình có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với chẩn đoán UTP khi kiểm soát được các yếu tố còn lại (p < 0,05). Bảng 3.27. Phân tích hồi qui đa biến các phương pháp CLVT Đặc điểm OR CI p Phương pháp CLVT động 1 CLVT muộn 1,31 0,50-3,41 0,575 Ngấm thuốc cản quang (CLVT pha muộn) (n = 131) < 15 HU 1 ≥ 15 HU* 4,86 2,11-11,20 < 0,001 Ngấm thuốc cản quang (CLVT động) (n = 34) < 15 HU 1 ≥ 15 HU 11,0 1,20-100,39 0,034 Nhận xét: Ngấm thuốc cản quang (pha muộn) có ý nghĩa thống kê với chẩn đoán UTP khi kiểm soát được các yếu tố còn lại (p < 0,05). 3.3. Giá trị của CLVT so với GPB Bảng 3.30. Giá trị CLVT pha muộn trong chẩn đoán phân biệt SPNs lành hay ác tính so với GPB (n=165) GPB Tổng Ác tính Lành tính CLVT Ác tính 79 21 100 Lành tính 1 64 65 Tổng 80 85 165 Độ nhạy 98,7%, độ đặc hiệu 75,3%, giá trị dự báo dương tính 79,0%, giá trị dự báo âm tính 98,5%, độ chính xác 86,7% 3.3.2. Giá trị của CLVT động so với GPB (n=34) Bảng 3.33. Giá trị của phương pháp CLVT động so với GPB GPB Tổng Ác tính Lành tính CLVT động Ác tính 12 7 19 Lành tính 0 15 15 17 Tổng 12 22 34 Độ nhạy 100,0%, độ đặc hiệu 68,2%, giá trị dự báo dương tính 63,2%, giá trị dự báo âm tính 100,0%, độ chính xác 79,4% 3.3.3. Giá trị CLVT pha muộn so với phẫu thuật (n=36) Bảng 3.40. Giá trị CLVT trong chẩn đoán SPNs so với PT (n=36) PT Tổng Ác tính Lành tính CLVT Ác tính 17 2 19 Lành tính 1 16 17 Tổng 18 18 36 Độ nhạy 94,4%%, độ đặc hiệu 88,9%, giá trị dự báo dương tính 89,5%, giá trị dự báo âm tính 94,1%, độ chính xác 91,7% 3.3.5. Giá trị của từng đặc điểm hình thái nốt phổi so với GPB Bảng 3.41. Giá trị của từng đặc điểm hình thái của nốt đơn độc ở phổi so với GPB trong chẩn đoán phân biệt lành hay ác tính Đặc điểm hình thái Tua gai Chia thùy Vôi hóa Đuôi mp Hang Số lượng 90 10 16 82 16 Độ nhạy (%) 98,5 100,0 33,3 98,3 100,0 Độ đặc hiệu (%) 55,0 33,3 75,0 66,7 36,4 Tỷ lệ dương tính giả (%) 45,0 66,7 25,0 33,3 63,6 Tỷ lệ âm tính giả (%) 1,5 0,0 66,7 1,7 0,0 Giá trị dự báo dương tính (%) 88,5 77,8 80,0 87,7 71,4 Giá trị dự báo âm tính (%) 91,7 100,0 27,3 94,1 100,0 Độ chính xác (%) 88,9 80,0 43,7 89,0 87,5 Nhận xét: Các đặc điểm như đường bờ tua gai, chia thùy, dấu hiệu đuôi màng phổi và hang hóa có độ nhạy cao >98,0%, giá trị vôi hóa có độ nhạy thấp (33,3%), độ đặc hiệu không cao (từ 33,3%- 75,0%), tỷ lệ dương tính giả cao nhưng âm tính giả tương đối thấp, chỉ trừ dấu hiệu vôi hóa (66,7%). Hầu hết có tỷ lệ dự báo dương tính, âm tính và độ chính xác cao, chỉ trừ dấu hiêu vôi hóa (giá trị dự báo âm tính 27,3% và độ chính xác 43,7%). 18 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Về đặc điểm chung 4.1.1. Tuổi và giới Theo kết quả phân tích ở bảng 3.1 chúng tôi thấy tuổi trung bình chung của hai giới là 53,5 ± 14,1 Theo tác giả Nguyễn Công Minh (2009) tuổi trung bình 55 tuổi. Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả khác trên thế giới như Gao F và cs (2017), hoàn toàn thấy tuổi trung bình là 55,6 ± 11,4 tuổi. Về giới tính, trong 165BN nghiên cứu thấy có 107 nam và 58 nữ (bảng 3.3), tỷ lệ Nam:Nữ ~ 1,8:1. Tỷ lệ này cũng tương đồng với hầu hết các NC khác như Nguyễn Văn Tình (2018), tỷ lệ Nam:Nữ ~ 2,1:1 Shi ZT (2016), nam chiếm 64,4%, nữ chiếm 33,6%. 4.2. Đặc điểm hình thái nốt phổi 4.2.1. Kích thước Về kích thước trung bình chúng tôi thấy nốt ác tính có KTTB lớn hơn nốt lành tính. Những nốt nhỏ (KT 8 - 20mm) đa số lành tính, những nốt lớn (KT ≥ 20 - ≤ 30mm) đa số ác tính. Theo Dabrowska M và cộng sự (2015), KTTB chung của các nốt phổi là 13mm, trong đó nốt lành tính có KT trung bình 12mm, nốt ác tính có KT trung bình 20,5mm. 4.2.2. Mật độ nốt phổi NC này thấy nốt đặc chiếm 89,1% trong đó tổn thương lành tính 51,0% và tổn thương ác tính 49,0%. Nốt bán đặc chiếm 10,9% trong đó lành tính 55,6% và ác tính 44,4%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Trong NC của chúng tôi không có nốt kính mờ hoàn toàn. Li Y (2016) thấy nốt đặc chiếm 67,5% trong đó tổn thương ác tính và lành tính lần lượt có tỷ lệ là 70,7% và 29,3%. Nốt bán đặc chiếm 15,8%, trong đó nốt ác tính 68,8% và lành tính 31,2%. Tổn thương kính mờ hoàn toàn chiếm 0,3% trong đó tổn thương lành và ác tính đều chiếm 50,0%. 4.2.3. Các đặc điểm khác ở nốt phổi 19 Nốt có hang chiếm 9,7%, trong đó lành tính tỷ lệ gấp đôi ác tính (68,8% và 31,2%), tất cả hang thành mỏng đều lành tính (100%). Hầu hết các đặc điểm khác như hoại tử, liềm khí, tỷ trọng mỡ, bóng khí hay phế quản khí và vôi hóa đều có tỷ lệ lành tính cao hơn ác tính. Theo Shi Z. T (2016), dấu hiệu bóng khí trong nốt lành tính là 18,2% và ác tính là 44,1%, vôi hóa trong nốt lành tính 72,7% và ác tính 29,4%. Mỡ trong trong nốt lành 27,3% và nốt ác tính 20,6%. Phế quản khí trong nốt lành 27,3% và ác tính 82,4%. 4.2.4. Hình dạng và đường bờ Nốt bầu dục chiếm 73,9%. Nốt đa cung chiếm 1,2% Nốt vô định hình (không rõ hình thái) chiếm 4,8%. Nốt bờ nhẵn đều lành tính 90,9% ngược lại, nốt bờ tua gai và không đều ác tính 76,2%, nốt có bờ kết hợp không đều, chia thùy và tua gai thì ác tính 100%. Yang L. I (2017) thấy nốt chia thùy chiếm 33,7% trong đó ác tính 82,1%. Nốt tua gai ác tính 66,8%. Nốt chia thùy kèm tua gai ác tính 92,8%.Tổn thương bờ đều lành tính 85,6%. 4.2.5. Vị trí nốt phổi Đa số tổn thương ngoại vi phổi (96,4%) và số ít ở trung tâm (3,6%). Trong nhóm tổn thương ngoại vi, tổn thương phổi phải nhiều hơn so với phổi trái. Soardi G. A. (2015) thấy thùy trên 58,2%, thùy giữa 9,0%, thùy dưới 38,3% và hầu hết ác tính có tỷ lệ cao hơn lành tính. 4.2.6. Tỷ trọng Nốt lành có tỷ trọng trước và sau tiêm thấp hơn nốt ác tính. Với nốt ngấm thuốc mạnh, u phổi chiếm phần lớn với tỷ lệ 64,1%, lao chiếm 10,9%, viêm phổi 15,2%, còn lại các tổn thương khác có tỷ lệ rất thấp. Với nốt ngấm thuốc ít, tổn thương lao và viêm phổi chiếm phần nhiều, u phổi chỉ chiếm 25,6%. Biểu đồ đường cong ROC (bảng 3.24) cho thấy diện tích dưới đường cong là