Tóm tắt Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kiểu gen của pneumocystis jirovecii gây viêm phổi trên bệnh nhân HIV / AIDS

thận nhân tạo, sử dụng các loại thuốc điều trị, truyền immunoglobulin Phương pháp sinh học phân tử: Sử dụng kỹ thuật PCR trong chẩn đoán nhiễm trùng PJ đã được áp dụng để cải thiện độ nhạy trong chẩn đoán bệnh phẩm dịch phế quản và đờm thu thập bằng các phương pháp không không xâm lấn. Xét nghiệm này dựa trên nguyên lý phát hiện sự có mặt của PJ-ADN bằng cách khuếch đại các đoạn gen đặc trưng của PJ trên các locus khác nhau. Độ nhạy của kỹ thuật đã được tăng lên đáng kể bằng cách chọn các gen mục tiêu đa hình (gen Msg hoặc gen mã hóa rARN ty thể tiểu đơn vị lớn - mtLSU) hoặc bằng cách sử dụng kỹ thuật PCR lồng. Loại xét nghiệm được sử dụng phổ biến nhất là PCR phát hiện gen mtLSU đa hình CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS >18 tuổi được chẩn đoán viêm phổi nhập viện và điều trị nội trú tại khoa Vi rút Ký sinh trùng - Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung Ương từ 01/012014 đến 31/12/2017. 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu Người nhiễm HIV/AIDS > 18 tuổi, xét nghiệm khẳng định HIV(+) (theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS của bộ Y tế 2017). Có biểu hiện tổn thương hô hấp trên lâm sàng: sốt, ho, đau ngực, có thể khó thở hoặc phổi nghe có rales. Có phim X-quang phổi hoặc và phim cắt lớp vi tính. Có nội soi phế quản và lấy bệnh phẩm dịch rửa phế quản để làm xét nghiệm PCR xác định PJ. Có kết quả xét nghiệm PCR khẳng định có PJ dương tính trong bệnh phẩm dịch rửa phế quản của bệnh nhân nghiên cứu. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS < 18 tuổi, xét nghiệm PCR âm tính với PJ, bệnh nhân không chụp Xquang hoặc và cắt lớp vi tính. Bệnh nhân không làm nội soi phế quản và không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.4. Phương pháp nghiên cứu 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả 2.4.2. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, chọn tất cả các bệnh nhân vào điều trị tại khoa Vi rút Ký sinh trùng – Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn bệnh nhân như đã đề cập ở trên 2.4.3. Nội dung nghiên cứu và các bước tiến hành 2.4.3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi do PJ ở bệnh nhân HIV/AIDS + Thu thập thông tin: Thu thập các thông tin về người bệnh như tuổi, giới, thời gian nhiễm HIV, đường lây nhiễm, điều trị ARV. + Đặc điểm lâm sàng: Toàn thân: Toàn trạng, điểm Glasgow, sốt, khó thở, tính chất Hô hấp: Triệu chứng ho, khó thở, tím tái, đờm, ran phổi, SPO2 Tim mạch: Nhịp tim, huyết áp, đau ngực. + Đặc điểm cận lâm sàng: Công thức máu: Các chỉ số xét nghiệm gồm: Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, huyết sắc tố, prothrombin, fibrinogen Sinh hóa máu: Các chỉ số xét nghiệm gồm: Na+, Cl-, K+, enzyme gan AST – ALT, ure, creatinin, albumin, CRP.. Nồng độ CD4: Thực hiện trên hệ thống máy BD FACSPresto™ của hãng Biomerieux sử dụng 1ml máu bệnh nhân chống đông bằng EDTA theo nguyên lý dòng chảy. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: Các tiêu chí đánh giá: kính mờ, viêm phế quản, đám mờ, khối mờ tam giác, thâm nhiễm nốt, tổn thương thâm nhiễm dạng lưới, tổn thương hang, tổn thương khí-phế quản Nội soi phế quản ống mềm: Các tiêu chí đánh giá: Khối lồi trong lòng phế quản, trợt nông trong lòng phế quản, phù nề xung huyết, hẹp các lỗ thùy đỉnh, mờ đục trong lòng phế quản, tăng tiết dịch bọt, hạch phế quản, phù nề carina, dịch mủ, giả mạc thanh quản. Tải lượng HIV: Theo nguyên lý real-time RT PCR, nồng độ vi rút tính bằng đơn vị copies/ml. 2.4.3.2. Đặc điểm phân tử của PJ và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi ở bệnh nhân HIV/AIDS + Đặc điểm phân tử của PJ: Sử dụng kỹ thuật PCR và giải trình tự gen 08 locus thuộc hệ gen ty thể của PJ để xác định tính đa hình về kiểu gen, các locus bao gồm: mt26S, 26S rDNA, ITS1, β-TUB, SOD, CYB, DHPS, DHFR. Các trình tự của 08 locus được so sánh với các trình tự gốc để tìm đột biến, các trình tự gốc có mã Genbank: U07220 (ITS1), AF320344 (CYB), M58605 (mt26S), L13615 (26S), AF146753 (SOD), AF170964 (β-TUB), AY628435 (DHPS), và AF090368 (DHFR). + Mối liên quan giữa đặc điểm phân tử của PJ với lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi trên bệnh nhân HIV/AIDS: Các yếu tố liên quan với đặc điểm lâm sàng: đặc điểm sốt, suy hô hấp, tổn thương phổi. Các yếu tố liên quan với đặc điểm lâm sàng: đặc điểm nồng độ CD4, nồng độ CRP, điều trị ARV. 2.5. Nhập, quản lý và xử lý số liệu Số liệu thu thập được nhập, quản lý bằng phần mềm Epidata 3.1, và xử lý bằng phần mềm chuyên dụng STATA 12, nhập và quản lý tài liệu tham khảo bằng Endnote X7. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi do PJ ở bệnh nhân HIV/AIDS 3.1.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1. Phân bố độ tuổi của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Nam (n,%) Nữ (n,%) Tổng (n,%) Tuổi <30 tuổi 4(17,39) 1(12,5) 5(16,13) 30 - 40 tuổi 13(56,52) 5(62,5) 18(58,06) >40 tuổi 6(26,09) 2(25,0) 8(25,81) P 0.938 Trung bình (SD) 38,1(10,43) 37,3(9,0) 37,9(9,94) Ít tuổi nhất 20 26 20 Nhiều tuổi nhất 59 56 59 Số liệu cho thấy bệnh nhân ở nhóm tuổi dưới 30 chiếm tỷ lệ thấp nhất, trong khi đó độ tuổi từ 30-40 chiếm tỷ lệ cao nhất, độ tuổi trên 40 có tỷ lệ 25,81%. Tuổi trung bình của giới nam là 38,1 tuổi (cao tuổi nhất là 59 và ít tuổi nhất là 20), tuổi trung bình của giới nữ là 37,3 tuổi (tuổi cao nhất là 56 và thấp nhất là 26). Tuổi trung bình của cả hai giới là 37,9 tuổi. Bảng 3.2. Đường lây truyền HIV của nhóm bệnh nhân Đường lây Nam Nữ Tổng n % n % n % Tình dục 17 73,91 4 50,0 21 67,74 TCMT* 1 4,35 0 0,0 1 3,23 TD# + TCMT 2 8,70 0 0,0 2 6,46 Không rõ 3 13,04 4 50,0 7 22,58 p 0,162 * TCMT: tiêm chích ma túy, # TD: tình dục Lây truyền HIV trong nhóm bệnh nhân qua đường tình dục là phổ biến nhất 67,74%, lây truyền qua đường tiêm chích ma túy 3,22%, Lây truyền qua tình dục và tiêm chích ma túy 6,46%, không rõ đường lây 22,58%. 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng viêm phổi do PJ ở bệnh nhân HIV/AIDS Bảng 3.3. Đặc điểm sốt của nhóm bệnh nhân Đặc điểm sốt Số bn (n) Tỷ lệ (%) Sốt Có 27 87,09 Không 4 12,90 Thời gian sốt trước nhập viện < 5 ngày 2 7,41 5-10 ngày 8 29,63 >10 ngày 17 62.96 Nhiệt độ sốt < 38 độ 8 25,81 >38 độ 23 74,19 Trung bình 38,9 ± 0,9 Thấp nhất 37,5 Cao nhất 41,0 Tính chất sốt Thành cơn 7 25,92 Thành cơn, rét 2 7,41 Liên tục 4 14,82 Sốt nóng 10 37,04 Sốt rét 4 14,81 Thời gian hết sốt sau nhập viện ≤ 7 ngày 6 22,22 8-21 ngày 14 51,85 > 21 ngày 7 25,92 Đa số bệnh nhân có biểu hiện sốt, trong đó hơn 62,96% ca sốt trên 10 ngày trước thời điểm nhập viện, 29,63% ca sốt từ 5-10 ngày và 7,41% ca sốt dưới 5 ngày. Nhiệt độ sốt trung bình là 38,9 độ, nhiệt độ thấp nhất là 37,5 độ và cao nhất là 41 độ. Có nhiều thể sốt khác nhau như sốt nóng, sốt thành cơn, sốt liên tục, sốt rét và sốt thành cơn + rét. Thời gian hết sốt khi nằm viện của bệnh nhân chủ yếu là từ 8-21 ngày, có ca sốt kéo dài trên 21 ngày và số ít ca sốt dưới 7 ngày. Bảng 3.4. Đặc điểm chức năng hô hấp của nhóm bệnh nhân Đặc điểm Số bn (n) Tỷ lệ (%) Toàn trạng Hôn mê 1 3,23 Tỉnh táo 27 87,09 Tỉnh táo, mệt 2 6,45 Ý thức chậm 1 3,23 Glasgow <15 2 6,45 >15 29 93,55 spO2 Bình thường (>95%) 4 12,90 Suy hô hấp độ I (90-95%) 15 48,38 Suy hô hấp độ II (< 90%) 12 38,71 Nhịp thở <18 0 0 18-30 28 90,32 >30 3 9,68 Loại ran Không 17 54,84 Nổ 5 16,13 Ẩm 3 9,68 Ẩm, nổ, ngáy 1 3,23 Ẩm + nổ 5 16,13 Vị trí ran Không 18 58,06 Hai phổi 9 29,03 Phổi phải 1 3,22 Rải rác 1 3,22 Đáy phổi 1 3,22 Đáy phổi trái 1 3,22 Hầu hết bệnh nhân tỉnh táo có chỉ số Glasgow > 15, trong khi đó nồng độ spO2 trong máu của bệnh nhân có 12 (38,71%) trường hợp 95%. Các loại ran bao gồm ran ẩm, ran nổ, ran ngáy. Vị trí ran phổi thường gặp nhất là ở hai phổi 29,03%, tiếp đến là phổi phải, rải rác, rốn hai phổi và đáy phổi 3,22%. 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi do PJ ở bệnh nhân HIV/AIDS Bảng 3.5. Chỉ số xét nghiệm huyết học của nhóm bệnh nhân Chỉ số huyết học Số bn (n) Tỷ lệ (%) Bạch cầu (10^6/L) ≥ 10.000 6 19,35 < 10.000 25 80,65 Bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 70% 18 58,06 < 70% 13 41,94 Bạch cầu lympho ≥ 20% 11 35,48 < 20% 20 64,52 Hemoglobin (g/L) > 110 17 54,84 90 - 110 8 25,81 < 90 6 19,35 Tiểu cầu (10^9/L) < 150 2 6,45 150 – 300 18 58,06 > 300 11 35,48 Đa số số bệnh nhân có chỉ số bạch cầu bình thường ( 70%) chiếm 58,06 % và bạch cầu lympho tăng (> 20%) 35,48% . Có 54,84% bệnh nhân có huyết sắc tố > 110(g/L), chỉ có 19,35% 300 (10^9/L)) và 6.45% dưới mức bình thường (<150(10^9/L)). Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa cho thấy có 48,39% số bệnh nhân có nồng độ Na+ bình thường và 51,61% ca biểu hiện hạ Na+, không có trường hợp tăng Na+. Có 61,29% bệnh nhân ở ngưỡng K+ bình thường, có 3,22% trường hợp tăng và 35,48% ca giảm K+, trong khi đó ở chỉ số Cl- thì có 64,52% bệnh nhân giảm, 35,48% ca bình thường và không có bệnh nhân nào tăng chỉ số Cl-. Bệnh nhân có tỷ lệ tăng enzyme gan cao, trong đó có 80,65% tăng AST và 61,29% tăng ALT, tuy nhiên 77,42% có chỉ số ure ở mức bình thường. Có 93,55% và 74,19% số bệnh nhân mang chỉ số creatinin và %PT ở mức bình thường, tuy nhiên có tới 64,52% bệnh nhân có dấu hiệu tăng fibrinogen, chỉ có 32,26% trường hợp ở mức fibrinogen bình thường. Chỉ có 41,94% số bệnh nhân có mức albumin bình thường từ 35-50 g/l trong khi đó 58,06 ca có biểu hiện hạ albumin ( 50g/l. Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thương phổi trên phim cắt lớp vi tính Loại tổn thương Số bn (n) Tỷ lệ (%) Tổn thương phổi Có 27 87,10 Không 4 12,90 Vị trí tổn thương phổi Không 4 12,90 Lan tỏa 23 74,19 Thùy trên phổi P 1 3,22 Thùy trên phổi T 1 3,22 Phổi phải 0 0 Phổi trái 1 3,22 Rải rác 1 3,22 Tính chất tổn thương Nốt mờ Có 23 74,19 Đám mờ 2 6,45 không 6 19,35 Dạng lưới Có 27 87,10 Không 4 12,90 Kính mờ Có 21 67,74 không 10 32,26 Đông đặc thùy phổi Có 5 16,13 Không 26 83,87 Chụp phim cắt lớp vi tính của bệnh nhân cho thấy có 87,10% bệnh nhân biểu hiện tổn thương phổi và 12,90% bệnh nhân không có dấu hiệu tổn thương phổi. Vị trí tổn thương phổi chủ yếu là dạng lan tỏa (74,19%), tiếp đến là thùy trên phổi phải, thùy trên phổi trái, rải rác và phổi trái mỗi vị trí có 1 (3,22%) bệnh nhân. Về tính chất tổn thương, có 74,19% số bệnh nhân có nốt mờ, 6,45% số ca có đám mờ, trong đó 87,10% bệnh nhân có tổn thương dạng lưới. Hình ảnh kính mờ xuất hiện ở 67,74% bệnh nhân và chỉ có 16,13% ca biểu hiện đông đặc thùy phổi, trong khi đó có tới 83,87% bệnh nhân không có dấu hiệu đông đặc thùy phổi. Biểu đồ 3.1. Kết quả nội soi phế quản ống mềm của bệnh nhân nghiên cứu Có 64,51% bệnh nhân không có dấu hiệu tổn thương phế quản, trong đó có tới 16,12% bệnh nhân có phù nề xung huyết, các biểu hiện mờ đục, tăng tiết dịch bọt, dịch mủ và phù nề carina mỗi loại có một bệnh nhân. Trong số 9,67% bệnh nhân cho kết quả nội soi khác, gồm có 3,22% bệnh nhân có nhiều khối lồi trong lòng phế quản, 3,22% bệnh nhân có nhiều trợt nông trong lòng phế quản và 3,22% bệnh nhân có hạch phế quản gốc trái. 3.2. Đặc điểm phân tử của PJ và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi ở bệnh nhân HIV/AIDS 3.2.1. Đặc điểm phân tử của PJ Bảng 3.7. Kết quả xác định các kiểu gen của PJ dựa vào sự biến đổi trình tự nucleotide trên 08 locus Mẫu Loại mẫu Genotype xác định ở từng locus mt26S 26S β-TUB ITS1 CYB SOD DHFR DHPS 1 DPQ 7 1 β-TUB 1 A3 CYB1 SOD 1 Wt Wt 2 DPQ 7 1 β-TUB 1 A3 CYB1 SOD 1 Wt Wt 3 DPQ 7 11 β-TUB 1 A3 CYB1 SOD 1 Wt Wt 4 DPQ 7 1 β-TUB 1 A2 CYB1 SOD 1 Wt Wt 5 DPQ 2 1 β-TUB 1 A6 CYB1 SOD 1 Wt Wt 6 DPQ 2 1 β-TUB 1 A1 CYB1 SOD 1 Wt Wt 7 DPQ 7 1 β-TUB 1 A1 CYB1 SOD 1 Wt Wt 8 DPQ 2 12 β-TUB 1 A1 CYB1 SOD 1 Wt Wt 9 DPQ 2 12 β-TUB 1 B7 CYB1 SOD 1 Wt Wt 10 DPQ 15 13 β-TUB 1 A2 CYB1 SOD 1 Wt Wt 11 DPQ 16 11 β-TUB 1 A2 CYB1 SOD 1 Wt Wt 12 DPQ 17 1 β-TUB 1 A5 CYB1 SOD 1 Wt Wt 13 DPQ 18 1 β-TUB 1 A2 CYB1 SOD 1 Wt Wt 14 DPQ 19 1 β-TUB 1 B8 CYB1 SOD 1 Wt Wt 15 DPQ 8 1 β-TUB 1 ND* CYB1 SOD 1 Wt Wt 16 DPQ 8 11 β-TUB 1 B9 CYB1 SOD 1 Wt Wt 17 DPQ 20 12 β-TUB 1 B2 CYB1 SOD 1 Wt Wt 18 DPQ 17 12 β-TUB 1 A1 CYB1 SOD 1 Wt Wt 19 DPQ 21 1 β-TUB 1 B CYB1 SOD 1 Wt Wt 20 DPQ 11 12 β-TUB 1 B CYB1 SOD 1 Wt Wt 21 DPQ 21 1 β-TUB 1 B1 CYB1 SOD 1 Wt Wt 22 DPQ 7 1 β-TUB 1 A4 CYB1 SOD 1 Wt Wt 23 DPQ 22 1 β-TUB 1 A2 CYB1 SOD 1 Wt Wt 24 DPQ 23 1 β-TUB 1 B3 CYB1 SOD 1 Wt Wt 25 DPQ 12 1 β-TUB 1 ND* CYB1 SOD 1 Wt Wt 26 DPQ 21 1 β-TUB 1 B10 CYB1 SOD 6 Wt Wt 27 DPQ 2 13 β-TUB 1 ND* CYB1 SOD 1 Wt Wt 28 DPQ 22 1 β-TUB 1 B3 CYB1 SOD 1 Wt Wt 29 DPQ 11 1 β-TUB 1 A2 CYB1 SOD 1 Wt Wt 30 DPQ 11 1 β-TUB 1 B3 CYB1 SOD 1 Wt Wt 31 DPQ 12 12 β-TUB 1 A3 CYB1 SOD 1 Wt Wt Ghi chú: DPQ: dịch phế quản Qua phân tích sự biến đổi trình tự nucleotide trên 08 locus của 31 mẫu PJ gây bệnh tại Việt Nam, ngoài xác định được các đột biến (kiểu gen) đã biết (đã công bố trên các công trình nghiên cứu trước đây), còn xác định được một số kiểu gen (dạng đột biến) mới đặc trưng cho các chủng PJ phân bố tại Việt Nam. Qua kết quả này thấy rằng PJ có nhiều biến thể khác nhau và do vậy sự đa dạng di truyền của chúng là rất lớn. Bảng 3.8. Các kiểu gen mới tìm thấy ở các chủng PJ Locus Genotype Vị trí nucleotide thay đổi Mt26S 15 CGAA/54-57, C/85, C/248, A/288 16 GAT/54-57, A/85, C/248, A/288 17 AAAA/54-57, A/85, T/248, A/288 18 AGTG/54-57, A/85, C/248, A/288 19 GAAA/54-57, C/85, C/248, A/288 20 GCG/54-57, T/85, C/248, A/288 21 GAA/54-57, A/85, C/248, A/288 22 GCAA/54-57, T/85,C /248, A/288 23 GAAA/54-57, A/85, T/248, A/288 ITS1 A6 T/2, TTT/8-10, A/11, T/17, T/22, TC/46-47, 10T/54-62, GAGG/71-72, TTA/111-113 B7 T/2, TT/8-10, A/11, T/17, T/22, TC/46-47, 10T/54-62, GAGG/71-72, TTA/111-113 B8 C/2, TT/8-10, C/11, T/17, C/22, TC/46-47, 9T/54-62, GAGG/71-72, TTA/111-113 B9 C/2, TT/8-10, A/11, T/17, T/22, TC/46-47, 10T/54-62, GAGG/71-72, TTA/111-113 B10 T/2, TT/8-10, C/11, T/17, C/22, TC/46-47, 10T/54-62, GAGG/71-72, TTA/111-113 SOD 6 C/110, A/215 Phân tích biến thể trên locus mt26S tìm thấy có chín kiểu gen mới xuất hiện ở các mẫu PJ trong nghiên cứu này bao gồm kiểu gen 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22 và 23. Phân tích trên locus ITS1 tìm thấy có năm kiểu gen mới là A6, B7, B8, B9 và B10, trong khi đó phân tích locus SOD tìm thấy một kiểu gen mới là SOD6. 3.2.2. Mối liên quan giữa đặc điểm phân tử của PJ với lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi ở bệnh nhân HIV/AIDS Bảng 3.9. Liên quan giữa kiểu gen PJ với đặc điểm sốt của bệnh nhân Locus Kiểu gen Sốt Có (%) Không (%) OR 95%CI p ITS1 A 14(56) 3(50) 1 B 9(36) 2(33,33) 0,96 0,13-6,95 0,971 ND 2(8) 1(16,67) 0,43 0,03- 6,41 0,539 Mt26S 2 5(20) 0 7 3(12) 3(50) Khác 17(68) 3(50) 26S 1 15(60) 5(83,33) 1 11 3(12) 0 1 12 5(20) 1(16,67) 1,67 0,15-17,89 0,673 13 2(8) 0 1 SOD SOD1 SOD6 24(96) 1(40) 6(100) 0(0) β-TUB Β-TUB 25(100) 6(100) DHPS DHPSwt 25(100) 6(100) DHFR DHFRwt 25(100) 6(100) CYB CYB1 25(100) 6(100) Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm kiểu gen của PJ với biểu hiện sốt của bệnh nhân cho thấy không có sự khác biệt về nguy cơ biểu hiện sốt với nhiễm các kiểu gen ITS1 A và B. Do phân bố các kiểu gen trong locus mt26S quá nhỏ, vì vậy không tính được nguy cơ của các kiểu gen này. Với các kiểu gen trong locus 26S cho thấy nhiễm kiểu gen 12 có nguy cơ mắc sốt cao gấp 1,67 lần so với nhiễm các kiểu gen 1, 11, và 13. Các locus SOD, β-TUB, DHPS, DHFR, CYB do không có đột biến mà chủ yếu là dạng hoang dã nên không tính được chỉ số OR và P. Bảng 3.10. Liên quan giữa kiểu gen PJ với tổn thương phổi của bệnh nhân HIV/AIDS Locus Kiểu gen Tổn thương phổi Có (n,%) Không (n,%) OR 95%CI p ITS1 A 14(51,85) 3(75,0) 1 B 11(40,74 0 1 ND 2(7,41) 1(25) 0.43 0.03-6.41 0.539 Mt26S 2 5(18,52) 0 1 7 4(14,81) 2(50) 0.22 0.02-2.08 0.188 Khác 18(66,67) 2(50) 1 26S 1 17(62,96) 3(75) 1 11 3(11,11) 0 1 12 5(18,52) 1(25) 0.88 0.07-10.46 0.921 13 2(7,41) 0 1 SOD SOD1 SOD6 26(96,3) 1(3,7) 4(100) 0 β-TUB Β-TUB 27(100) 4(100) DHPS DHPSwt 27(100) 4(100) DHFR DHFRwt 27(100) 4(100) CYB CYB1 27(100) 4(100) Nguy cơ không mắc tổn thương phổi ở kiểu gen ITS1 không xác định thấp hơn so với các kiểu gen A và B. Trong khi đó không mắc tổn thương phổi khi nhiễm PJ mang kiểu gen mt26S 7 thấp hơn 0,22 lần so với các kiểu gen khác. Nhiễm PJ mang kiểu gen 26S 12 cũng không có nguy cơ tổn thương phổi thấp hơn so với các kiểu gen khác. Các locus còn lại chỉ có 1 kiểu gen vì vậy không so sánh được nguy cơ tổn thương phổi. Bảng 3.11. Mối liên quan giữa kiểu gen PJ với nồng độ CD4 của bệnh nhân HIV/AIDS Locus Kiểu gen Nồng độ CD4 (TB/ml) < 100 (n,%) > 100 (n,%) OR 95%CI p ITS1 A 14(53,85) 3(60) 1 B 9(34,62) 2(40) 1.03 0.14 -7.48 0.971 ND 3(11,54) 0(0) Mt26S 2 5(19,23) 0 1 7 4(15,38) 2(40) 2.83 0.35-23.02 0.330 Khác 17(65,38) 3(60) 1 26S 1 16(61,54) 4(80) 1 11 3(11,54) 0 1 12 5(19,23) 1(20) 0.8 0.07-8.91 0.856 13 2(7,69) 0 1 SOD SOD1 SOD6 25(96,15) 1(3,85) 5(100) β-TUB Β-TUB 26(100) 5(100) DHPS DHPSwt 26(100) 5(100) DHFR DHFRwt 26(100) 5(100) CYB CYB1 26(100) 5(100) Cũng tương tự như trên, phân tích nguy cơ suy giảm số lượng tế bào CD4 khi nhiễm các kiểu gen khác nhau cho thấy với locus ITS1 không thấy có sự khác biệt giữa kiểu gen A và B. Trong locus mt26S thì kiểu gen 7 có nguy cơ suy giảm tế bào CD < 100 TB/ml cao cấp 2,83 lần so với kiểu gen 2 và các kiểu gen khác. Trong khi đó locus 26S, kiểu gen 12 có nguy cơ thấp nhất so với các kiểu gen 1, 11, và 13. Các locus còn lại không có sự đột biến gen, hầu hết chúng đều là kiểu gen hoang dã vì vậy không có sự khác biệt về nguy cơ giảm CD4 của chúng. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân HIV/AIDS viêm phổi do PJ 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng Lý do nhập viện và đặc điểm sốt của bệnh nhân Trong số 31 bệnh nhân, lý do nhập viện chủ yếu là sốt cao và khó thở, chỉ có một số ít bệnh nhân nhập viện không rõ lý do. Theo nhiều nghiên cứu cho thấy phổi là cơ quản hay bị tổn thương và nhiễm trùng nhất ở người nhiễm HIV, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nhiễm PJ khoảng ~10% chủ yếu ở nhưng bệnh nhân mới phát hiện HIV lần đầu, chưa được điều trị ARV, hoặc điều trị không thường xuyên hoặc ở những bệnh nhân có CD4 rất thấp < 50 TB/ml, còn những bệnh nhân HIV được quản lý điều trị dự phòng ARV và có CD4 cao rất ít khả năng bị bệnh, đây cũng là thành quả trương trình quản lý và điều trị HIV thay đổi khi phát hiện HIV là được quản lý và điều trị bằng ARV, trước đây phải xét nghiệm có tỷ lệ tế bào CD4 thấp hơn 250 tế bào mới được điều trị. Bệnh lý này do loài nấm Pneumocytis jirovecii gây ra với các biểu hiện lâm sàng như ho khan, sốt, mệt, sút cân, khó thở tăng dần, các triệu chứng này diễn tiến từ từ âm ỉ. Biểu hiện lâm sàng ban đầu của bệnh lý viêm phổi do PJ là ho khan và sốt, triệu chứng toàn thân với biểu hiện sốt kéo dài là một dấu hiệu có giá trị để quan trọng trong chẩn đoán viêm phổi do PJ trên bệnh nhân HIV/AIDS. Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận có hơn 87% số bệnh nhân nhập viện với triệu chứng sốt, trong đó nhiều trường hợp (gần 63%) đã biểu hiện sốt trên 10 ngày trước khi nhập viện và nhiệt độ sốt trung bình lên tới gần 39 độ. Bệnh nhân có biểu hiện các hình thức sốt khá đa dạng bao gồm sốt nóng, sốt rét, sốt liên tục, sốt thành cơn và bệnh nhân vẫn sốt tiếp tục kéo dài sau thời điểm nhập viện, đặc biệt có tới gần 26% số trường hợp kéo dài trên 21 ngày, trong khi đó sốt sau thời điểm nhập viện từ 8-21 ngày có gần 52% số bệnh nhân và chỉ có khoảng 22% số bệnh nhân sốt dưới 7 ngày sau thời điểm nhập viện. Một số nghiên cứu trước đây cũng ghi nhận tỷ lệ cao bệnh nhân có triệu chứng sốt như nghiên cứu của Lê Mạnh Hùng và cộng sự (sốt - 93,7%), Meng và cộng sự năm thực hiện năm 2010 (sốt - 100%), Fei Guo và cộng sự thực hiện từ 2008-2012 (Sốt - 90%), Rego de Figueiredo và cộng sự (sốt - 77%). Như vậy các đặc điểm về triệu chứng sốt của bệnh nhân viêm phổi do PJ có sự tương đồng giữa các nghiên cứu, đây là phản ứng viêm tự nhiên của cơ thể khi có sự tấn công của vi sinh vật gây bệnh. Vì vậy biểu hiện sốt được coi là một trong những dấu hiệu điển hình nhất trong chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng. Các triệu chứng cơ năng Trong số các triệu chứng cơ năng của nhóm bệnh nhân, chúng tôi thấy rằng triệu chứng ho chiếm tới gần 71% số bệnh nhân, chỉ có khoảng 29% bệnh nhân không có biểu hiện ho. Hơn nữa có tới 12 trường hợp (~32%) biểu hiện có đờm, chủ yếu là đờm trắng, một số có đờm đục và đờm vàng, thêm vào đó hầu hết bệnh nhân không thấy có biểu hiện nôn. Triệu chứng cơ năng khác như đau ngực, có khoảng 26% số bệnh nhân cũng được ghi nhận có biểu hiện đau ngực trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu. PJ là loài nấm khá phổ biến và có khả năng lây truyền trong không khí, sau khi xâm nhập vào người bệnh suy giảm miễn dịch, PJ sẽ sản sinh nhanh chóng và lan tràn ra toàn bộ phế nang, dẫn tới tăng tính thấm mao mạch tích tụ dịch ở phế nang có thể gây phù mô kẽ và hóa xơ. Nhiễm trùng PJ thường xuất hiện cùng với một loại nhiễm trùng cơ hội trước đó trên bệnh nhân, đặc biệt là nhiễm trùng lao, vì vậy bệnh nhân thường có thời gian ủ bệnh trong vòng vài tuần trước khi có các biểu hiện triệu chứng như sốt, ho khan, khó thở, sụt cân. Do vậy dựa trên các đặc điểm lâm sàng, triệu chứng cơ năng biểu hiện trên bệnh nhân cũng có thể phân biệt được tác nhân gây bệnh Một số triệu thực thể Tình trạng thực thể này của bệnh nhân là hoàn toàn phù hợp với thang điểm Glasgow được dùng để đánh giá tình trạng ý thức của bệnh nhân, phân tích số liệu cho thấy có tới 29/31 bệnh nhân có mức điểm Glasgow > 15 điểm và chỉ có hai bệnh nhân có điểm Glasgow 90 nhịp/phút 41,9%, 22,6% có nhịp tim từ 80-90 nhịp/phút, 32,3% có nhịp tim từ 70-80 nhịp/phút. Như vậy có thể thấy rằng tình trạng huy hô hấp của bệnh nhân biểu hiện ở mức độ spO2 thấp tỷ lệ thuận với tăng nhịp tim là hoàn toàn phù hợp. Thật vậy, trong thực hành lâm sàng, spO2 được xem là một trong những dấu hiệu sinh tồn của cơ thể. Đặc điểm hô hấp Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu đều thấy có dấu hiệu viêm đường hô hấp trên, trong đó chỉ có 15/31 (48,4%) bệnh nhân có dấu hiệu khó thở, tuy nhiên chỉ số nồng độ oxy bão hòa trong máu của bệnh nhân cho thấy đa số trường hợp có suy hô hấp (27/31 ca), 100% số bệnh nhân có nhịp thở > 18 lần/phút. Như vậy, bệnh lý viêm phổi do căn nguyên PJ có liên quan rất chặt chẽ với biểu hiện suy hô hấp ở bệnh nhân, mặc dù biểu hiện khó thở đôi khi không tỷ lệ thuận với tình trạng suy hô hấp. Nghiên cứu trước đây của tác giả Lê Mạnh Hùng và cộng sự cũng chỉ ghi nhận có 18,1% số bệnh nhân có biểu hiện khó thở. Tuy nhiên nghiên cứu của tác giả Rego de Figueiredo và cộng sự ghi nhận tới 90% số bệnh nhân có biểu hiện khó thở, nghiên cứu tác giả Fei Guo và cộng sự báo cáo có 78,3% số bệnh nhân có khó thở. Như vậy có thể thấy số liệu của chúng tôi tỷ lệ thuận với các nghiên cứu này và cũng hoàn toàn hợp lý với đặc điểm và tính chất của viêm phổi do căn nguyên PJ ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS đã được ghi nhận và báo cáo ở nhiều nghiên cứu khác nhau. 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng Các chỉ số huyết học, sinh hóa Xét nghiệm huyết học cho thấy đa số bệnh nhân không thấy có biểu hiện tăng số lượng bạch cầu, tuy nhiên xét về số lượng bạch cầu lympho thì thấy khoảng hơn 30% số bệnh nhân có tăng và 58% số bệnh nhân tăng bạch cầu đa nhân trung tính. Đây là hai tế bào miễn dịch quan trong trong hàng rào bảo vệ cơ thể khỏi sự tấn công của các mầm bệnh. Việc hai chỉ số này tăng trong nhóm bệnh nhân là hoàn toàn phù hợp với tình trạng nhiễm trùng của người bệnh cũng như cũng là chỉ số dùng để tiên lượng tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân. Bên cạnh đó, chỉ số huyết sắc tố của nhóm bệnh nhân tăng cao, chỉ số này cho thấy rằng bệnh nhân đang trong tình trạng thiếu oxy, so sánh với chỉ số spO2 và nhịp tim của bệnh nhân ở trên thì thấy việc tăng nồng độ huyết sắc tố trong máu của bệnh nhân là hoàn toàn phù hợp với thực tế bệnh lý của bệnh nhân. Kết quả phân tích cũng cho thấy có khoảng 30% số bệnh nhân biểu hiện tăng số lượng tiểu cầu trong máu, tiểu cầu đóng vai trò đông máu và khi tiêu cầu tăng cao thường gây ra các cục máu đông, hiện tượng tăng tiểu cầu thường xuất hiện ở các bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng. Tuy nhiên trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân có tăng tiểu cầu chưa thực sự tỷ lệ với số bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng, do đó khó có thể dùng chỉ số này để tiên lượng bệnh lý nhiễm trùng. Như vậy sự tăng giảm các chỉ số máu phản ánh tình trạng và mức độ biểu hiện bệnh lý viêm phổi