Tóm tắt Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh xạ hình spect tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành

liên quan tới t ình trạng thiếu máu là KX trên pha gắng sức nhưng hồi phục (giảm rõ rệt mức độ, diện rộng) trên xạ hình pha nghỉ. 1.3. Xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính sau tái tưới máu động mạch vành. 1.3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính sau tái tưới máu động mạch vành Hướng dẫn “Chẩn đoán và điều trị BN bệnh tim thiếu máu ổn định” của liên hội t im mạch và chẩn đoán hình ảnh tim mạch Hoa kỳ năm 2012 cho thấy dựa trên đặc điểm tổn thương xạ hình SPECT tưới máu cơ tim cho phép chẩn đoán bệnh ĐMV mạn tính và phân t ầng, t iên lượng của X HT MCT đểđịnh hướng điều trị. Shaw (2008),Farzaneh-Far (2012) nhận thấy đau ngực và biến đổi điện tim là biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng quan trọng, nguyên nhân chính chỉ định chụp XHTMCT ở BN sau tái tưới máu ĐMV. 5 Elhendy (2003), Zellweger (2014) nhận thấy đặc điểm định tính KXGS, KXN, KXHP là yếu tố tiên lượng NMCT, tử vong do tim mạch ở BN sau tái tưới máu ĐMV. KXGS, KXHP có diện rộng, diện trung bình liên quan với nguy cơ cao biến cố tim mạch. Mahmarian (2006),Shaw (2012) nhận thấy độ rộng KXGS, KXN theo % cơ tim thất trái liên quan tới nguy cơ biến cố tim mạch ở BN sau tái tưới máu ĐMV. Shaw (2008), Shaw (2012), Farzaneh-Far (2012) nhận thấy độ rộng KXHP ≥ 10% liên quan tỉ lệ biến cố tim mạch cao hơn, tuy nhiên chưa là yếu tố độc lập, có ý nghĩa. 1.3.2. Đánh giá biến đổi hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trước và sau tái tưới máu động mạch vành. Sự thay đổi định tính tổn thương KX giữa các lần chụp được sử dụng trong phân tích thực hành ca lâm sàng. Theo Iskandrian (2016), SSS, SRS, SDS biểu thị kết hợp của diện KX và mức độ KX, do vậy không thể hiện rõ rệt thay đổi tổn thương giữa các lần chụp xạ hình và không được để cập trong các nghiên cứu gần đây. Berman (2001), Shaw (2008), Shaw (2012), Farzaneh-Far (2012) nhận thấy giá trị trung bình độ rộng KXGS, KXN, KXHP theo % cơ tim thất trái và tỉ lệ BN có KXGS ≥ 10%, KXHP ≥ 10% giảm có ý nghĩa sau tái tưới máu ĐMV. Shaw (2012) nhận thấy hiệu số độ rộng KXGS, KXN ≥ 5% sau và trước tái tưới máu ĐMV là yếu tố độc lập, liên quan có ý nghĩa biến cố NMCT, tử vong tim mạch. Farzaneh-Far (2012)nhận thấy hiệu số độ rộng KXHP ≥ 5% là yếu tố tiên lượng độc lập, có ý nghĩa. Shaw (2008), Farzaneh-Far (2012) nhận thấy hiệu số độ rộng KXHP ≤ -5% có liên quan tới giảm tỉ lệ biến cố tim mạch trong phân tích đơn biến nhưng chưa là yếu tố tiên lượng độc lập, có ý nghĩa trong phân tích đa biến. 6 CHƯƠ NG 2 ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 106 BN bệnh ĐMV mạn tính được chụp xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trước và sau tái tưới máu ĐMV (85 BN sau CTĐMVQD và 21 BN sau PTBCNCV) từ 11/2011 đến 05/2015tạiViện T im Mạch Quân Đội, Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện TƯQĐ 108 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - BN bệnh ĐMV mạn tính ổn định sau tái tưới máu ĐMV có kế hoạch. - BN được chỉ định chụp XHTMCT theo khuyến cáo của liên hội t im mạch, chẩn đoán tim mạch, y học hạt nhân Hoa Kỳ (2009) đối với BN sau tái tưới máu ĐMV: + BN có biểu hiện đau ngực hoặc biểu hiện tương đương (mệt mỏi, thở nông) hoặc biến đổi điện tim nghi ngờ thiếu máu cơ tim. - BN có dữ liệu XHTMCT trước tái tưới máu ĐMV dưới 1 tháng. - BN đồng ý tham gia vào nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - BN có bệnh van tim, bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ. - BN sau tái tưới máu ĐVM không tuân thủ điều trị nội khoa tối ưu - BN có biểu hiện bệnh lý toàn thân hoặc tim mạch chống chỉ định nghiệm pháp gắng sức thể lực và sử dụng dipyridamole, dobutamine (Theo hướng dẫn thực hành của Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ 2010). BN không tuân thủ đúng quy trình gắng sức. - BN có XHTMCT nhiễu không phân tích được hình ảnh 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, t iến cứu kết hợp hồi cứu, so sánh trước sau. - Nghiên cứu mô tả cắt ngang một số đặc điểm lâm sàng và XHTMCT ở thời điểm nghiên cứu sau tái tưới máu ĐMV. 7 - Đánh giá biến đổi đặc điểm hình ảnh XHTMCT sau tái tưới máu ĐMV ở thời điểm nghiên cứu (tiến cứu) so sánh với hình ảnh XHTMCT trước tái tưới máu ĐMV được hồi cứu trên cùng bệnh nhân. 2.2.2. Các bước nghiên cứu - Hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm - Chụp xạ hình SPECT tưới máu cơ tim - Đối chiếu hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim với chụp ĐMV cản quang ở BN sau can thiệp động mạch vành quan da - So sánh biến đổi hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trước và sau tái tưới máu động mạch vành 2.2.3. Hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm - T iền sử bệnh ĐMV mạn tính được tái tưới máu ĐMV. Hồ sơ chụp ĐMV t rước tái tưới máu, hồ sơ CTĐMVQD hoặc PTBCNCV. - Đặc điểm đau ngực: theo khuyến cáo Hội tim mạch Việt Nam (2008) và theo hướng dẫn thực hành (2012) của Hội tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn tim mạch Hoa Kỳ. - Khám, xét nghiệm, khai thác tiền sử và thời gian mắc các bệnh: tăng huyết áp(tiểu chuẩn WHO/ISH năm2003), đái tháo đường (tiêu chuẩn Tổ chức Y tế thế giới WHOnăm 2006/2011) RLCH lipid (khuyến cáo của ATPIII 2002).Tiền sử NMCT trước khi được tái tưới máu ĐMV. - Chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim trên điện tim: theo tiêu chuẩn Minesota. T iêu chuẩn chẩn đoán hẹp ĐMV có ý nghĩa theo ACC/AHA: hẹp nhánh chính ĐMV (LAD, LCx, RCA) hơn 70% đường kính ĐMV. 2.2.4. Chụp xạ hình SPECT tưới máu cơ tim *Các bước chuẩn bị BN, qui trình chụp, ghi nhận và xử lý hình ảnh thực hiện theo hướng dẫn của Hội tim mạch hạt nhân Hoa kỳ (2010) *Quy trìnhchụp xạ hình gắng cổng điện tim SPECT tưới máu cơ tim với Tc99m - MIBI liều 0,31 mCi / kg cân nặng.Quy trình chụp hai ngày theo hướng dẫn của Hội tim mạch hạt nhân Hoa kỳ (2010). 8 Ngày 1 - chụp pha nghỉ: BN được tiêm Tc99m – MIBI ở trạng thái nghỉ ở phòng tiêm.Ngày 2 – chụp pha gắng sức: BN được tiêm Tc99m – MIBI khi thực hiện với gắng sức thể lực hoặc gắng sức bằng thuốc Dipyridamole (nếu bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không thể tiến hành gắng sức thể lực) *Phương tiện: máy SPECT Gamma camera Infinia của hãng GE (Hoa Kỳ) và phần mềm xử lý hình ảnh chuyên dụng kèm theo: Myometrix của hãng GE và QGS / QPS của Cedar Sinai. * Đánh giá hình ảnh và các tham số hình ảnh quan tâm XHTMCT được phân tích và thống nhất bởi 2 bác sỹ y học hạt nhân. Sử dụng hình ảnh chụp cắt lớp theo các trục ngắn và trục dài và chia thành 17 phân vùng cơ tim tương ứng với vùng chi phối tưới máu của ĐM vành theo hướng dẫn của Hội tim mạch hạt nhân Hoa kỳ (2010). - Đánh giá vùng KX trên XHTMCT tương ứng nhánh ĐMVchi phối: nhánh liên thất trước (LAD), nhánh mũ (LCx), nhánh ĐMV phải (RCA) và theo nhánh ĐMV được đặt stent, bắc cầu nối. Đánh giá mức độ KX: nhẹ, vừa, nặng. Đánh giá độ rộng KX: hẹp, vừa, rộng.Đánh giá khả năng hồi phục của KX giữa pha nghỉ và pha gắng sức - Định lượng mức độ tổn thương KX bằng: Tổng điểm pha gắng sức (SSS: Summed Stress Score), tổng điểm pha nghỉ (SRS: Summed Rest Score), điểm chênh lệch giữa 2 pha (SDS: Summed Difference Score). - Định lượng diện KXGS, KXN, KXHP qua phần mềm chuyên biệt bằng: TPD (Total Perfusion Deficit) t ính toán kết hợp giữa diện rộng và mức độ KX theo từng pixel, t ính bằng phần trăm cơ tim thất trái. 2.2.5.Đối chiếu hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim với chụp động mạch vành cản quan ở bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành quan da - Chụp ĐMV cản quangtrong vòng 1 tháng sau xạ hình cho36 BN sau CTĐMVQD có chỉ định chụp ĐMV cản quang lần 2 theo khuyến 9 cáo của hội t im mạch Mỹ ACC/AHA. T iêu chuẩn chụp ĐMV cản quang: nhánh chínhĐMV hẹp có ý nghĩa với mức hẹp ≥ 70% đường kính ĐMV. - T iêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu cơ tim theo hướng dẫn của hội t im mạch hạt nhân Hoa Kỳ (2009): XHTMCT của BN có KXGS diện trung bình, diện rộng (≥ 2 phân vùng) hoặc mức độ vừa, mức độ nặng. Đối chiếu hình ảnh XHTMCT với kết quả chụp ĐMV cản quang đánh giá mức tương quanchẩn đoán hẹp ĐMV của XHTMCT. 2.2.6.Đánh giá biến đổi hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trước và sau tái tưới máu động mạch vành - T ính tỉ lệ BN thay đổi kết quả XHTMCT trước và sau tái tưới máu ĐMV - So sánh biến đổi đặc điểm KX (KXGS, KXN, KXHP) trước và sau tái tưới máu ĐMV: so sánh tỉ lệ KX theo vùng, theo diện rộng định tính. So sánh giá trị trung bình độ rộng KX (% cơ tim thât trái) trước và sau tái tưới máu ĐMV. So sánh tỉ lệ BN theo diện KX. T ỉ lệ BN theo mức thay đổi độ rộng KX trước và sau tái tưới máu ĐMV. - T ính toán hiệu số diện rộng KX sau và trước tái tưới máu ĐMV= Diện KX sau tái tưới máu ĐMV - Diện KX trước tái tưới máu ĐMV. Bao gồm hiệu số độ rộng KXGS, KXN, KXHPđược phân thành 3 mức: ≤ - 5%, ≥ 5%, .Mức >-5% và <5% là thay đổi KX không đáng kể. Độ rộng KX giảm đáng kể sau tái tưới máu ĐMV khi hiệu số độ rộng KX ≤ - 5%. Độ rộng KX tăng đáng kể sau tái tưới máu ĐMV khi hiệu số độ rộng KX ≥ 5%. 2.3. Xử lý số liệu Các số liệu nghiên cứu được thu thập vào bệnh án mẫu. Số liệu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học bằng chương trình phần mềm SPSS 22.0.0 và MedCal 14.1. 10 SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 11 CHƯƠ NG 2 KẾT Q UẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Tuổi trung bình của BN nghiên cứu 65,9 ± 10,4, 70,8% BN tuổi > 60, 88,7% BN là nam giới.97,6% BN có đau ngực : 90,6% đau ngực không điển hình và 2,8% đau ngực điển hình. Bảng 3.3Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành Bệnh nhân Yếu tố nguy cơ SauCTĐMVQD Sau PTBCNCV Chung (n=85) % (n = 21) % (n=106) Tỷ lệ% Tăng huyết áp 60 70,6 17 81,0 77 72,6 Đái tháo đường 18 20,8 7 33,3 25 23,6 RL lipid máu 27 31,8 3 14,3 30 28,3 Hút thuốc 26 30,6 3 14,3 29 27,4 BMI ≥ 23 kg/m2 30 35,3 5 23,8 35 33,0 Tiền sử MCT 56 65,9 12 57,1 68 64,2 79,2% (84/106) BN có một trong các yếu tố THA, ĐTĐ, RL lipid máu 72,6% BN có yếu tố nguy cơ THA. 79,2% BN có một trong các yếu tố THA, ĐTĐ, RL lipid máu từ trước khi tái tưới máu ĐMV. 12 3.1.2 Hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 3.1.2.1. Đặc điểm khuyết xạ pha gắng sức Bảng 3.12 Đặc điểm khuyết xạ pha gắng sức theo nhánh động mạch vành chi phối ở bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da 35,3% (90 / 255) vùng có KX diện trung bình, diện rộng (15,7% vùng có KX diện trung bình, 19,6% vùng có KX diện rộng). Bảng 3.15Tỉ lệ bệnh nhân theo độ rộng khuyết xạ pha gắng sức BN KXGS (% cơ tim thất trái) Sau CTĐMVQD (1) Sau PTBCNCV (2) Chung p (1 – 2) Số BN (n=85) Tỷ lệ % Số BN (n = 21) Tỷ lệ % Số BN (n=106) Tỷ lệ % < 5 12 14,1 5 23,8 17 16,0 >0,05 5 - <10 17 20,0 3 14,3 20 18,9 ≥ 10 56 65,9 13 61,9 69 65,1 X ± SD 17,2 ± 12,4 13,7 ± 9,6 16,5 ± 11,9 > 0,05 Tỉlệ BN có độ rộng KXGS ≥ 10% cơ tim thất trái là 65,1%. Diện KXGS Vùng cơ tim tương ứng ĐMV stent(1) Vùng cơ tim tương ứng ĐMV không đặt stent Chung ĐMV hẹp < 70% (2) ĐMVhẹp ≥ 70% (3) Số vùng (n=122) % Số vùng (n=110) % Số vùng (n=23) % Số vùng (n=255) % Không KX 47 38,5 46 41,8 6 26,1 99 38,8 Hẹp 34 27,9 26 23,6 6 26,1 66 25,9 Trung bình 14 11,5 22 20,0 4 17,4 40 15,7 Rộng 27 22,1 16 14,5 7 30,4 50 19,6 p (1-2) > 0,05; p (2-3) > 0,05; p (1-3) > 0,05 Cơ tim thất trái được chia làm 3 vùng tương ứng với 3 nhánh chính LAD, LCx, RCA 13 3.1.2.2. Đặc điểm khuyết xạ hồi phục Bảng 3. 18 Tỉ lệ khuyết xạ hồi phục theo nhánh động mạch vành chi phối ở bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da Tỉ lệ vùng có KXHP diện trung bình, diện rộng là 25,1% (15,7% trung bình, 9,4% rộng). Bảng 3. 21 Tỉ lệ bệnh nhân theo độ rộng khuyết xạ hồi phục BN KXHP (cơ tim thất trái) Sau CTĐMVQD(1) Sau PTBCNCV (2) Chung p (1 -2) Số BN (n= 85) Tỷ lệ % Số BN (n=21) Tỷ lệ % Số BN (n=106) Tỷ lệ % < 5 40 47,1 13 61,9 53 50,0 >0,05 5 - < 10 27 31,8 5 23,8 32 30,2 ≥ 10 18 21,2 3 14,3 21 19,8 X ± SD 5,8 ± 6,0 4,2 ± 6,1 5,5 ± 6,0 > 0,05 Trung vị (25% – 75%) 5(1 – 8) 2(0 -5) 4,5 (1 – 7) T ỉ lệ BN có diện KXHP ≥ 10 (% cơ tim thất trái) là 19,8%. Diện KXHP ĐMV đặt stent(1) ĐMVkhông đặt stent Chung ĐMV hẹp < 70% (2) ĐMV hẹp ≥ 70%(3) Số vùng (n=122) Tỷ lệ % Số vùng (n=110) Tỷ lệ % Số vùng (n=23) Tỷ lệ % Số vùng (n=255) Tỷ lệ % KhôngKX 66 54,1 78 70,9 12 52,2 156 61,2 Hẹp 21 17,2 12 10,9 2 8,7 35 13,7 Trung bình 20 16,4 14 12,7 6 26,1 40 15,7 Rộng 15 12,3 6 5,5 3 13,0 24 9,4 p (1-2) > 0,05; p (1-3) > 0,05; p (2-3) > 0,05 14 3.1.2.3. Đối chiếu xạ hình tưới máu cơ tim và chụp động mạch vành cản quang ở bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da Bảng 3.26Đối chiếu kết quả xạ hình tưới máu cơ tim và hình ảnh chụp động mạch vành ở bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da Bệnh nhân sau CTĐMVQD (n = 36) Hẹp ĐMV ≥ 70% trênchụp động mạch vànhcản quang Có Không Xạ hình SPECT Dương tính 22 6 28 Âm tính 3 5 8 25 11 36 Hệ số Kappa 0,36 p < 0,05 XHTMCT phát hiện 88% (22/25) BN có hẹp ĐMV ≥ 70%. Hệ số Kappa đồng thuận kết quả XHTMCT và chụp ĐMV là 0,36 với p < 0,05. 3.2. Đánh giá biến đổi hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trước và sau tái tưới máu động mạch vành 3.2.1. So sánh kết quả xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trước và sau tái tưới máu động mạch vành 15 Bảng 3. 28 So sánh kết quả xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trước và sau can thiệp động mạch vành qua da Số BN (N=85) Tỷ lệ % XHTMCT sau tái tưới máu ĐMV bình thường XH trước và sau tái tưới máu ĐMV bình thường, không có KX 2 2,4 KX trên XH trước tái tưới máu ĐMV không còn 14 16,5 XHTMCT sau tái tưới máu ĐMV bất thường Không có KX mới KX trên XH trước tái tưới máu ĐMV giảm diện rộng, mức độ sau tái tưới máu. 22 25,9 KX trên XH trước tái tưới máu ĐMV thay đổi không rõ rệt so với sau tái tưới máu. 14 16,5 KX trên XH trước tái tưới máu ĐMV tăng diện rộng, mức độ sau tái tưới máu 13 15,3 KX ở vùng tương ứng một nhánh ĐMV giảm diện rộng, mức độ. Trong khi KX ở vùng tương ứng nhánh ĐMV khác tăng diện rộng, mức độ 10 11,8 Xuất hiện thêm KX mới 10 11,8 14/85BN(16,5%)XHTMCT sau tái tưới máu ĐMV bình thường KX trên XH trước tái tưới máu ĐMV không còn. 3.2.2. So sánh đặc điểm khuyết xạ pha gắng sức trước và sau tái tưới máu động mạch vành 16 Bảng 3. 33 So sánh tỉ lệ bệnh nhân theo độ rộng khuyết xạ pha gắng sức trước và sau tái tưới máu động mạch vành Bệnh nhân(n = 106) Sau tái tưới máu ĐMV p > 0,05 KXGS < 10 KXGS ≥ 10 Trước tái tưới máu ĐMV KXGS < 10 25 (23,6%) 17 (16,0%) 42 (39,6%) KXGS ≥ 10 12 (11,3%) 52 (49,1%) 64 (60,4%) 37 (34,9%) 69 (65,1%) 106 (100%) Độ rộng KXGS (% cơ tim thất trái) Trung vị(bách phân vị 25 – 75%) X ± SD Trướctái tưới máu ĐMV 16 (9 - 29) 19,8 ± 15,1 p < 0,01 Sau tái tưới máu ĐMV 14 (7 – 25) 16,5 ± 11,9 52 / 106 (49,1%) BN cóđộ rộng KXGS ≥ 10 (% cơ tim thất trái) trước và sau tái tưới máu ĐMV.Độ rộng KXGSsau tái tưới máu ĐMV là 16,5 ± 11,9 % giảm có ý nghĩa thống kê so với trước tái tưới máu là 19,8 ± 15,1 %(p < 0,01). 3.3.3. So sánh đặc điểm khuyết xạ pha nghỉ trước và sau tái tưới máu động mạch vành Bảng 3. 36 Mối liên quan tiền sử nhồi máu cơ tim với hiệu số độ rộng khuyết xạ pha nghỉ sauvà trước tái tưới máu động mạch vành Hiệu số độ rộng KXN Không NMCT (1) Tiền sử NMCT (2) Chung p (1 - 2) Số BN (n=38) Tỷ lệ % Số BN (n = 68) Tỷ lệ % Số BN (n=106) Tỷ lệ % X ± SD -2,2 ± 6,5 1,3 ± 10,8 0,1 ± 9,6 >0,05 ≥ 5 % 15 39,5 19 27,9 34 32,1 <0,05 -5%< đến < 5% 18 47,4 25 36,8 43 40,6 ≤ -5% 5 13,2 24 35,3 29 27,4 Phân tích hồi quy đơn biến liên quan tỉ lệ BN hiệu số độ rộng KXN ≥ 5%. Tiền sử NMCT trước tái tưới máu ĐMV: OR: 0,960, CI95%: 0,274–0,3359, p >0,05. KXN trước tái tưới máu ĐMV ≥ 10 : OR: 2,250, CI95%: 0,492–10,293, p >0,05 34 (32,1%) BN sau tái tưới máu ĐMV có hiệu số độ rộng KXN ≥ 5 trong khi 29 (27,4%) BN có hiệu số độ rộng KXN ≤ - 5. 17 3.3.4. So sánh đặc điểm khuyết xạ hồi phục trước và sau tái tưới máu động mạch vành Bảng 3. 40 So sánh tỉ lệ bệnh nhân theo độ rộng khuyết xạ hồi phục trước và sau tái tưới máu động mạch vành Bệnh nhân (n= 106) Sau tái tưới máu p < 0,05 KXHP < 10 KXHP ≥ 10 Trước tái tưới máu KXHP < 10 60 (56,6%) 12 (11,3%) 72 (67,9%) KXHP ≥ 10 25 (23,6%) 9(8,5%) 34 (32,1%) 85 (80,2%) 21 (19,8%) 106(100%) Độ rộng KXHP Trung vị (bách phân vị 25 – 75%) X ± SD Trướctái tưới máu ĐMV 8,8 (4 – 11,8) 8,7 ± 6,8 p < 0,0001 Sau tái tưới máu ĐMV 4,5 (1 – 7) 5,5 ± 6,0 Tỉ lệ BN có KXHP ≥ 10 trước tái tưới máu ĐMV là 32,1% khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)so với 19,8% BN sau tái tưới máu ĐMV, Độ rộng KXHP trước tái tưới máu ĐMV 8,7 ± 6,8% khác biệt có ý nghĩa thống kê so với sau tái tưới máu ĐMV 5,5 ± 6,0% (p < 0,05) Biểu đồ 3. 3 Tỉ lệ bệnh nhân theo hiệu số độ rộng khuyết xạ hồi phục trước và sau tái tưới máu động mạch vành 44 / 106 BN (41,5%) BN có hiệu số KXHP ≤ - 5 18/106 BN (17,0%) có hiệu số KXHP ≥ 5. ≥ 5% 5% > và > -5% ≤ -5% 18 CHƯƠ NG 3 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành Tuổi trung bình của BN nghiên cứu 65,9 ± 10,4, trong đó 70,8% BN tuổi > 60, 88,7% BN là nam giới tương tự như các nghiên cứu của Shaw (2008) trong thử nghiệm COURAGE và Shaw (2012) trong thử nghiệm BARI 2D. *Đau ngực ở bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành Trong nghiên cứu, phần lớn BN có biểu hiện đau ngực, trong đó 2,8% đau ngực điển hình, 90,6% đau ngực không điển hình (Bảng 3.2). Do đây là triệu chứng để chỉ định chụp SPECT tưới máu cơ tim nên phần lớn các BN trong nghiên cứu có biểu hiện đau ngực như trong nghiên cứu Farzaneh-Far (2012). *Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành T rong nghiên cứu, 79,2% BN có một trong các yếu tố nguy cơ THA, ĐTĐ, RL lipid máu từ trước khi can thiệp(Bảng 3.3).TheoFihn (2012), chưa kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ sẽ tăng khả năng tái hẹp mạch can thiệp, hẹp tắc cầu nối và tiến triển hẹp do vữa xơ tại các ĐMV chưa được điều trị. 4.1.2. Đặc điểm hình ảnh xạ hìnhSPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành 4.1.2.1. Khuyết xạ pha gắng sức * Đặc điểm khuyết xạ pha gắng sức phân bố theo đặc điểm nhánh động mạch vành ở bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành Trong nghiên cứu, 33,6% vùng tương ứng với nhánh ĐMV đặt stent có XHTMCT bất thường (11,5% diện trung bình, 22,1% diện rộng) (Bảng 3. 12).Theo khuyến cáo của hội t im mạch hạt nhân Hoa Kỳ 2009, vùng XHTMCT bất thường là vùng có KXGS diện trung bình, diện rộng. 19 *Độ rộng khuyết xạ pha gắng sức theo phần trăm cơ tim thất trái Trong nghiên cứu, t ỉ lệ BN có độ rộng KXGS ≥ 10% cơ tim thất trái là 65,1%. T rong nghiên cứu Shaw (2012),tỉ lệ này là 52,9% và độ rộng KXGSsau tái tưới máu là yếu tố độc lập, có giá trị t iên lượng biến cố tim mạch. 4.1.2.2. Khuyết xạ hồi phục *Phân bố khuyết xạ hồi phục theo đặc điểm nhánh động mạch vành ở bệnh nhân sau tái tưới máu động mạch vành T ỉ lệ vùng có KXHP diện trung bình, diện rộng tương ứng nhánh đặt stent là 28,7% (Bảng 3. 18) và tương ứng nhánh bắc cầu nối là 42,8% (Bảng 3. 19 ). Theo Mauri L (2014), Meier (2007),KXHP biểu hiện của TMCT dotái hẹp stent, hẹp tắc cầu nối và tổn thương xơ vữa tiến triển ở những ĐMV được can thiệp, bắc cầu nối. Elhendy (2003) nhận thấy KXHP diện trung bình, diện rộng có giá trị t iên lượng biến cố tim mạch ở BN sau CTĐMVQD, PTBCNCV. *Độ rộng khuyết xạ hồi phục theo phần trăm cơ tim thất trái Trong nghiên cứu, t ỉ lệ BN có diện KXHP ≥ 10%là 19,8% (Bảng 3. 21). Nghiên cứu Hachamovitch (2003), Hachamovitch (2006) chỉ ra BN có diện KXHP ≥ 10% nếu được tái tưới máu ĐMV sẽ giúp giảm tỉ số rủi ro tương đối tử vong so với điều trị nội khoa. Mahmarian (2006), Shaw (2012), Farzaneh-Far (2012) nhận thấy diện KXHP ≥ 10% sau điều trị (nội khoa, tái tưới máu ĐMV) có liên quan tỉ lệ biến cố tim mạch cao hơn nhưng chưa phải là yếu tố độc lập, có ý nghĩa tiên lượng tử vong, NMCT trong phân tích đa biến. 4.1.2.4. Đối chiếu xạ hình SPECT tưới máu cơ tim và chụp động mạch vành cản quang ở bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da Trong nghiên cứu, chung tôi đối chiếu hình ảnh XHTMCT với chụp ĐMV cản quang trên 36 BN sau CTĐMVQD vớitiêu chuẩn hẹp ĐMV ≥ 70% đường kính là hẹp có ý nghĩa. XHTMCT phát hiện 88% (22/25) BN có hẹp ĐMV ≥ 70% với hệ số phù hợp Kappa 0,36 ở mức trung bình. Phân tích tổng hợp từ 8 nghiên cứu của Giedd 20 Kenneth (2004) XHTMCT ở BN sau tái tưới máu ĐMV có độ nhạy: 79%, độ đặc hiệu 79%. Galassi (2011)giá trị chẩn đoán thiếu máu cơ tim cục bộ của XHT MCT tăng theo thời gian sau CTĐMVQD do diễn tiến sinh lý bệnh quá trình tái hẹp tại nhánh ĐMV can thiệp cũng như tổn thương hẹp ĐMV do bệnh lý xơ vữa tiến triển ở nhánh ĐMV chưa điều trị 4.2. Đánh giá biến đổi hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trước và sau tái tưới máu động mạch vành 4.2.1. So sánh kết quả xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trước và sau tái tưới máu động mạch vành Sau tái tưới máu 14 BN (13,2%) có XHTMCT bình thường. Không còn các KX tương ứng trên XHTMCT trước tưới máu cho thấy hiệu quả rõ rệt của tái tưới máu ĐMV đã giải quyết hoàn toàn nguyên nhân hẹp tắc ĐMV(Bảng 3.28, Bảng 3.29). Tổn thương trên XHTMCT trước tái tưới máu tương ứng với cơ tim thiếu máu cục bộ, có khả năng sống hồi phục sau tái tưới máu ĐMV. Hiệu quả tái tưới máu ĐMV vẫn được duy trìở thời điểm chụp XHTMCT sau tái tưới máu ĐMV. Trong nghiên cứu, 15 BN (bao gồm 10 BN sau CTĐMVQD, 5 BN sau PTBCNCV), xuất hiện thêm tổn thương KX mới so với trước tái tưới máu ĐMV (Bảng 3.28, Bảng 3.29). T heoKikut (2010), KX là biểu hiện của bệnh lý ĐMV nhánh khác so với ĐMV được tái tưới máu. 4.2.2. So sánh đặc điểm khuyết xạ pha gắng sức trước và sau tái tưới máu động mạch vành *So sánh độ rộng khuyết xạ pha gắng sức (phần trăm cơ tim thất trái) trước và sau tái tưới máu động mạch vành Trong nghiên cứu, độ rộng KXGS sau tái tưới máu ĐMV là 16,5 ± 11,9 % giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) so với trước tái tưới máu là 19,8 ± 15,1 % (Bảng 3.33). Berman (2001) nhận thấy độ rộng KXGS giảm rõ rệt (p < 0,0001) từ 18,3 ± 10,6% còn 12,1± 10,3 % sau tái tưới máu. Shaw (2008) nhận thấy độ rộng KXGSsau 21 CTĐMVQD là 8,9 ± 8 % giảm rõ rệt so với trước CTĐMVQD là 14,6 ± 10 (p < 0,0001). *Hiệu số độ rộng khuyết xạ pha gắng sức trước và sau tái tưới máu động mạch vành Trong nghiên cứu, t ỉ lệ BN có hiệu số độ rộng KXGS ≥ 5% cơ tim thất trái là 34,9% (Bảng 3.34). Trong thử nghiệm BARI 2D, Shaw (2012) nhận thấy hiệu số độ rộng KXGS ≥ 5% là yếu tố tiên lượng NMCT, tử vong do tim mạch độc lập, có ý nghĩa với HR: 1,12, p = 0,03 trong phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ lâm sàng và xạ hình. Hiệu số độ rộng KXGS ≥ 5% liên quan tới các yếu tố gây tiến triển bệnh lý bệnh ĐMV nhanh hơn. 4.2.3. So sánh đặc điểm khuyết xạ pha nghỉ trước và sau tái tưới máu động mạch vành Trong nghiên cứu, 27,4% BN sau tái tưới máu ĐM có hiệu số độ rộng KXN ≥ 5%(Bảng 3. 35). Trong thử nghiệm BARI 2D, Shaw (2012) nhận thấy hiệu số độ rộng KXN ≥5% là yếu tố độc lập, có ý nghĩa tiên lượng NMCT, tử vong do tim mạch với HR: 1,16, p = 0,02 trong phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ lâm sàng và xạ hình. 4.2.4. So sánh đặc điểm khuyết xạ hồi phục trước và sau tái tưới máu động mạch vành *So sánh độ rộng khuyết xạ hồi phục (phần trăm cơ tim thất trái) trước và sau tái tưới máu động mạch vành Trong nghiên cứu, diện KXHPtrước tái tưới máu ĐMV là 8,7 ± 6,8 % khác biệt có ý nghĩa (p < 0,0001) so với sau tái tưới máu ĐMV là 5,5 ± 6,0 % (Bảng 3. 40). Farzaneh-Far (2012) nhận thấy diện KXHP đối với BN trước CTĐMVQD là 13,1 ± 11,6 % so với 5,2 ± 8,2 % sau CTĐMVQD và đối với BN trước PTBCNCV là 16,4 ± 13,4 % so với 5,9 ± 9,5 % sau PTBCNCV. Ưu việt của định lượng KXHP bằng phần trăm cơ tim thất trái cho phép so sánh, định lượng sự thay đổi KX trước và sau tái tưới máu ĐMV. Trong nghiên cứu, 23,6% BN giảm độ rộng KXHP còn <10 (% cơ tim thất trái) sau tái tưới máu ĐMV cho thấy hiệu quả tái tưới máu 22 ĐMV. Tuy nhiên, 11,3% BN tăng KXHP lên ≥ 10 sau TTĐMV cho thấy sau thời gian theo dõi, tác dụng tái tưới máu không như mong đợi. Ngoài 3 BN (2,8%) biểu hiện đau ngực điển hình, các BN khác không có biểu hiện lâm sàng đặc biệt gợi ý nguy cơ cao. XHTMC