Tóm tắt Luận án Nghiên cứu điều trị mất răng hàm trên từng phần bằng kỹ thuật implant có ghép xương

tiêu trước và sau khi chịu lực. Theo nguyên tắc sinh học thì luôn có sự tiêu xương xung quanh implant. Albrektson và cs(1986) cho rằng implant được coi là thành công nếu mức độ tiêu xương năm đầu là 1mm và 0,2mm mỗi năm tiếp theo. Ngày nay với những tiến bộ khoa học kỹ thuật mức độ tiêu xương đã giảm rất nhiều, một trong những yếu tố quan trọng góp phần vào kết quả đó là thiết kế chuyển vị kết nối giữa implant với trụ phục hình (Platform Switching hoặc Platform Shifting) và xử lí bề mặt vùng cổ implant bằng Laser. 1.11. Tỉ lệ thành công của implant nha khoa: Công nghệ xử lí bề mặt, các nghiên cứu về hình thái kết nối cũng như các thiết bị, vật liệu sử dụng trong ghép xương ngày càng đa dạng và thuận tiện, đặc biệt kết quả khả quan trên những vị trí thiếu xương được ứng dụng kỹ thuật GBR, kĩ thuật nâng xoang ngày càng đơn giản và an toàn là những yếu tố làm cho sự phát triển mạnh mẽ của chuyên ngành cấy ghép trong những năm gần đây, tỉ lệ thành công của cấy ghép implant ngày càng tiệm cận gần hơn với con số 100% đã là những khích lệ không nhỏ cho các Bác sĩ lâm sàng trong lĩnh vực này. Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng được chọn vào nghiên cứu là bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên bị mất răng hàm trên từng phần được cấy ghép implant có ghép hỗn hợp xương tự thân và xương đồng loại đông khô không khử khoáng trong cùng một thì phẫu thuật tại BVRHMTW Hà Nội từ 2009 – 2012. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân mất răng hàm trên từng phần, có chiều cao xương có ích ở phía sau hàm trên từ 5 đến dưới 10 mm và ở phía trước ≥ 10 mm, chiều rộng xương tối thiểu 4 mm, khoảng cách gần - xa tối thiểu 6 mm, khoảng cách từ mào xương đến mặt nhai răng đối ≥ 5mm. - Tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân có các chống chỉ định cấy ghép như: Bị các bệnh tim mạch, tiểu đường và các bệnh hệ thống, bệnh lý xoang hàm - Bệnh nhân mất răng toàn hàm. - Bệnh nhân đã bị xạ trị vùng đầu mặt cố 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Từ 1 /2009 đến 03/2013 tại Khoa Cấy ghép Implant Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng không đối chứng 2.3.2. Phương pháp xác định cỡ mẫu - Công thức tính cỡ mẫu: Trong đó: n (cỡ mẫu) , s (độ lệch chuẩn), Δ (sai số ước lượng), là hệ số tin cậy = 1,96 (phân vị chuẩn ở mức ý nghĩa a = 0,05). Sử dụng độ lệch chuẩn là 0,164 theo nghiên cứu của Linkevicius (2009) và sai số ước lượng là 0,03 đã tính được cỡ mẫu tối thiểu là 115. Trên thực tế chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 126 implant được cấy cho 70 bệnh nhân. 2.4. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu. 2.4.1. Hệ thống implant. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng 2 hệ thống implant Platon (Nhật Bản) và Biohorizons (Mỹ) vì chúng có các đặc điểm tương đồng sau: Đường kính và chiều dài tương đương nhau, cách thức kết nối lục giác trong, implant có hình dạng chân răng có rãnh xoắn, vật liệu hợp kim Titanium có độ mức độ chịu lực như nhau. Lực kết nối trụ phục hình và implant đều từ 32 – 35 N/cm. Đều có implant đường kính nhỏ (3.0mm) hai thành phần, đây là loại đường kính thường dùng khi chiều dày xương bị hạn chế tại vùng răng phía trước. Ở Việt Nam, thời điểm chúng tôi tiến hành nghiên cứu chỉ có hai hệ thống trên có loại implant này. Chúng đều được xử lí thiết kế hiện đại, phù hợp với những xu hướng của hiện nay nhằm mục tiêu bảo tồn xương và mô mềm quanh implant. Hệ thống Platon thiết kế chuyển vị kết nối giữa trụ cấy ghép và abutment với mục đích tăng lượng mô liên kết vùng trên mào xương để bảo vệ mào xương ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bất lợi (vi khuẩn, độc tố, vi chuyển động) trong môi trường miệng nhằm giảm mức độ tiêu xương. Hệ thống Biohorizons được thiết kế 3mm vùng cổ có những rãnh xoắn nhỏ và xử lí bề mặt bằng công nghệ Laser Lok có khả năng tạo bám dính mô mềm chặt chẽ hơn các bề mặt thông thường, bám dính của mô liên kết này được gọi là tích hợp mô mềm nhằm bảo vệ mào xương xung quanh cổ implant. 2.4.2. Vật liệu ghép xương. Xương đồng loại đông khô không khử khoáng được sử dụng trong nghiên cứu này là xương Miner Oss (Mỹ) gồm có 50% xương xốp để tăng yếu tố dẫn tạo xương , 50% là xương vỏ nhằm duy trì khoảng trong thời gian một năm giúp cho xương mới có thể phát triển tốt. Ngoài ra chúng tôi luôn tận dụng những mảnh xương vụn trong quá trình khoan hoặc dụng cụ nạo, mũi khoan lấy xương ở những vị trí lân cận để sử dụng phối hợp nhằm phát huy khả năng sinh xương chỉ có trong xương tự thân. Như thế vị trí khuyết hổng xương trong nghiên cứu này đã được sử dụng một hỗn hợp xương mang đầy đủ các yếu tố sinh xương, dẫn tạo xương và tính cảm ứng xương (có trong xương đồng loại và tự thân) nhằm đảm bảo cho kết quả ghép xương tốt hơn. - Màng collagen tự tiêu kích thước 10 x 20 mm, 20 x 30 mm hoặc 30 x 40 mm được sử dụng trong nghiên cứu có tên thương mại là Mem - Lok (Mỹ) có khả năng tự tiêu trong khoảng thời gian từ 26 đến 38 tuần. Màng Mem - lok có lỗ với kích cỡ vừa đủ giúp các phân tử lớn lưu chuyển các dưỡng chất cần thiết cho quá trình lành thương, thích nghi dễ dàng với nhiều loại khiếm khuyết xương. 2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu 2.5.1. Khám lâm sàng 2.5.2. Chụp phim X quang 2.5.3. Đánh giá hình thái thiếu xương để lựa chọn cách thức phẫu thuật. 2.5.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác 2.5.5. Kỹ thuật tiến hành cấy ghép Implant 2.5.6. Phẫu thuật bộc lộ implant và đặt trụ lành thương để làm phục hình 2.5.7. Làm phục hình trong labo 2.5.8. Lắp răng giả trên lâm sàng. 2.8. Xử lý số liệu : Phần mềm SPSS 16.0 và một số thuật toán thống kê Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng và Xquang vùng răng mất. 3.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính và tuổi: Tổng số đối tượng tham gia nghiên cứu là 70 bệnh nhân, nữ giới chiếm 64,3% nhiều hơn nam giới chiếm 35,7%, tuổi trung bình là 42,2 ± 14,8 tuổi. Không có sự khác nhau giữa nam và nữ ở các nhóm tuổi với p > 0,05. 3.1.5. Độ đặc của xương: Xương loại D3 gặp phổ biến, có 68/126 trường hợp chiếm 54%, tập chung chủ yếu ở vùng răng sau. Xương loại D2 có 46/126 trường hợp chiếm 36,5% tập trung nhiều ở vùng răng trước. Xương loại D4 ít gặp, có 12/126 trường hợp chiếm 9,5 % và chỉ gặp ở răng sau hàm trên. Có sự liên quan giữa độ đặc xương và vị trí răng hàm trên với p < 0.001. 3.1.6. Phân bố vị trí thiếu xương Bảng 3.9. Phân bố vị trí thiếu xương và vị trí răng mất Vị trí răng mất Dạng thiếu xương Răng trước Răng sau Chung n % n % n % Cổ 29 59,2 18 23,4 47 37,3 Thân 20 40,8 17 22,1 37 29,4 Chóp 0 0,0 42 54,5 42 33,3 Tổng 49 100,0 77 100,0 126 100,0 p <0,001 Vị trí thiếu xương vùng cổ implant có 47/126 trường hợp chiếm 37,3%. Thiếu xương vùng thân implant có 37/126 trường hợp chiếm 29,4 %. Thiếu xương vùng chóp implant có 42/126 trường hợp chiếm 33.3 %. Trong nhóm răng sau thì thiếu xương vùng chóp implant chiếm đa số với 54,5%. Trong nhóm răng trước thì thiếu xương vùng cổ implant chiếm đa số với 59,2%. Sự liên quan giữa vị trí thiếu xương và vị trí mất răng với p < 0,001. 3.1.7. Dạng sinh học mô mềm: Nhóm răng trước thì dạng mô mềm mỏng phổ biến hơn với tỉ lệ 55,1% . Nhóm răng sau thì dạng mô mềm dày chiếm đa số với 53,2%. 3.1.8. Kích thước trụ cấy ghép: Đường kính trụ 3,3- 3,8 mm được sử dụng nhiều nhất (46,8%). Toàn bộ trụ đường kính 3,0 mm sử dụng cho nhóm răng trước. Đường kính trụ 4,6 – 4,7 – 5,8 chỉ sử dụng ở nhóm răng sau. Nhóm chiều rộng xương > 9 mm thì đường kính trụ 4,6 – 4,7 mm được sử dụng nhiều nhất với 84,4%. Nhóm chiều rộng xương <6 mm thì đường kính trụ 3,3 – 3,8mm được sử dụng nhiều nhất với 60,6%. Sự liên quan đường kính trụ và chiều rộng xương có ý nghĩa với p < 0.001. 3.2. Kết quả cấy ghép 3.2.1. Mức độ ổn định sơ khởi Biểu đồ 3.1. Mức độ ổn định số khởi Trong nghiên cứu của chúng tôi mức độ ổn định sơ khởi > 35 N/cm chiếm tỉ lệ cao gấp đôi so với mức độ ổn định sơ khởi 20-35N/cm với 66,7%. 3.2.2. Tình trạng vết thương 3.2.2.1. Mức độ đau sau phẫu thuật: Mức độ đau nhẹ chiếm nhiều nhất với tỉ lệ 39,7%. Mức độ không đau chiếm 23%, trong đó mức độ này xuất hiện nhiều nhất ở nhóm có vị trí thiếu xương vùng chóp với 19/29 trường hợp, chiếm 65,5 %. Tại vị trí thiếu xương vùng cổ và thân trụ cấy ghép mức độ đau vừa chiếm tỉ lệ cao tương ứng là: 53,2% và 40,5%. Ngược lại, tại ví trí thiếu xương vùng chóp trụ cấy ghép thì mức độ đau vừa lại chiếm tỉ lệ thấp nhất là 16,7%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001. 3.2.2.2. Sưng nề sau phẫu thuật: Đa số những trường hợp ghép xương đều có phản ứng sưng nề với 87/126 chiếm 69%. Tỉ lệ phản ứng sưng nề giảm dần theo vị trí thiếu xương từ cổ, thân và chóp của trụ cấy ghép (48,3%, 33,3%, 18,4%). Tại vị trí thiếu xương vùng cổ và thân thì số trường hợp có phản ứng sưng nề luôn cao hơn nhiều so với những trường hợp không có phản ứng sưng nề với tỉ lệ tương ứng là 89,4 % và 78,4%. Trong khi đó, tại vị trí thiếu xương vùng chóp thì những trường hợp không có phản ưng sưng nề lại chiếm tỉ lệ cao hơn với 61,9%. Có sự liên quan giữa phản ứng sưng nề sau phẫu thuật và vị trí thiếu xương với p< 0,001. 3.2.2.3. Hở vết thương: Bảng 3.20. Liên quan giữa biến chứng hở vết thương và tiêu xương trước phục hình(mm) Tiêu xương Hở vết thương Gần Xa p n ± SD n ± SD Có 18 0,41 ± 0,12 18 0,43 ± 0,14 >0,05 Không 105 0,33 ± 0,08 105 0,32 ± 0,08 >0,05 p 0,005 0,001 Bảng 3.20 cho thấy 18 trường hợp bị hở vết thương ở thời điểm 7- 10 ngày có mức độ tiêu xương cao hơn so với những trường hợp không bị hở vết thương. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0.005 phía gần và p= 0,001 phía xa. 3.2.3. Tiêu xương trước phục hình(mm): Bảng 3.21. Liên quan giữa loại mô mềm và mức độ tiêu xương trước phục hình Tiêu xương Mô mềm Gần Xa p n ± SD n ± SD Mỏng 60 0,39 ± 0,09 60 0,38 ± 0,11 >0,05 Dày 63 0,29 ± 0,06 63 0,30 ± 0,07 >0,05 p 0,000 0,000 Bảng 3.21 cho thấy trên những bệnh nhân có dạng mô mềm mỏng có mức tiêu xương trung bình phía gần là 0,39 ± 0,09, phía xa là 0,38 ± 0,11. Trong khi đó trên những bệnh nhân có dạng sinh học mô mềm dày thì mức độ tiêu xương trung bình phía gần là 0,29 ± 0,06, phía xa là 0,30 ± 0,07. Sự khác biệt mức độ tiêu xương giữa dạng sinh học mô mềm mỏng và dày có ý nghĩa thống kê với p< 0,0001. 3.2.4. Độ rộng niêm mạc sừng hóa: Bảng 3.22. Liên quan giữa vị trí thiếu xương và sự thay đổi độ rộng niêm mạc sừng hóa trước và sau phẫu thuật Vị trí thiếu xương Độ rộng niêm mạc Cổ Thân Chóp n ± SD n ± SD n ± SD Trước PT 44 6,45±0,96 37 6,62±0,87 42 6,89±1,02 Sau PT 44 5,05±1,13 37 5,37±1,0 42 6,55±0,95 p 0,000 0,000 0,117 Những trụ cấy ghép có vị trí thiếu xương vùng cổ và vùng thân : Sự thay đổi độ rộng niêm mạc sừng hóa giữa trước và sau khi phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p 0,05. 3.2.6. Tỉ lệ thành công : 97,6%, tỉ lệ đào thải : 2,4%. 3.2.9. Kết quả phục hồi chức năng: Khả năng phục hồi chức năng ăn nhai của phục hình trên implant ở mức tốt luôn chiếm tỉ lệ cao ở các thời điểm đánh giá khác nhau, tỉ lệ này tăng dần theo thời gian (77,2%; 90,6%; 94,6% và 90%). Khả năng phục hồi chức năng ăn nhai kém luôn chiếm tỉ lệ ít nhất ở các thời điểm đánh giá khác nhau, tỉ lệ này giảm dần theo thời gian . Khả năng khôi phục thẩm mĩ ở mức độ tốt luôn đạt tỉ lệ cao nhất tại mỗi thời điểm đánh giá, số trường hợp đạt kết quả tốt cũng tăng dần tỉ lệ thuận với thời gian theo dõi(73,2%; 74,4%; 81,1%; 80%). Khả năng khôi phục thẩm mĩ ở mức độ kém luôn chiếm tỉ lệ ít nhất tại các thời điểm đánh giá. Tiêu xương 3.2.10. Tiêu xương sau phục hình: Mức độ tiêu xương tăng dần theo thời gian, tuy nhiên mức độ tiêu xương giữa các khoảng thời gian thì giảm dần. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Thời gian 0.723 0.639 0.538 0.412 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 6 tháng 12 tháng 24 tháng 36 tháng 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kích thước nhú lợi quanh implant 3.3.1. Thời gian sau phục hình Bảng 3.28. Mối liên quan giữa thời gian sau phục hình và mức độ đầy đủ của nhú lợi quanh implant ( so sánh giữa 12 và 6 tháng) Nhú lợi Thời gian PH Đầy đủ Chưa đầy đủ RR (95% CI) p n % n % Sau 12 tháng 16 22,9 54 77,1 2,66 (1,11 – 6,42) 0,02 Sau 6 tháng 6 8,6 64 91,4 Kết quả bảng 3.28 cho thấy ở thời điểm sau phục hình 12 tháng số nhú lợi đầy đủ cao gấp 2,66 lần so với thời điểm 6 tháng sau phục hình. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,02. Bảng 3.29. Mối liên quan giữa thời gian sau phục hình và mức độ đầy đủ của nhú lợi quanh implant (so sánh 24 tháng và 6 tháng) Nhú lợi Thời gian PH Đầy đủ Chưa đầy đủ RR (95% CI) p n % n % Sau 24 tháng 29 50,0 29 50,0 7,25 (2,72 – 19,32) 0,001 Sau 6 tháng 4 6,9 54 93,1 Kết quả bảng 3.29 cho thấy ở thời điểm sau phục hình 24 tháng số nhú lợi đầy đủ cao gấp 7,25 lần so với thời điểm 6 tháng sau phục hình. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. 3.3.2. Dạng sinh học mô mềm Bảng 3.31. Mối liên quan giữa dạng sinh học mô mềm và mức độ đầy đủ của nhú lợi quanh implant. Nhú lợi Loại mô mềm Đầy đủ Chưa đầy đủ OR (95% CI) p n % n % Dày 26 25,5 76 74,5 15,57 (3,66 – 138,06) <0,001 Mỏng 2 2,2 91 97,8 Tổng 28 14,4 167 85,6 Kết quả bảng 3.31 cho thấy ở nhóm đối tượng có dạng sinh học mô mềm dày thì khả năng nhú lợi đầy đủ cao gấp 15,57 lần so với nhóm đối tượng có dạng sinh học mô mềm mỏng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,001. 3.3.3. Niêm mạc sừng hóa Bảng 3.33. Mối liên quan giữa chiều cao niêm mạc sừng hóa và mức độ đầy đủ của nhú lợi quanh implant. Nhú lợi Chiều cao niêm mạc Đầy đủ Chưa đầy đủ OR (95% CI) p n % n % > 2 26 27,1 70 72,9 18,01 (4,14 – 78,40) <0,001 ≤ 2 2 2,0 97 98,0 Tổng 28 14,4 167 85,6 Kết quả bảng 3.33 cho thấy nhóm đối tượng có chiều cao niêm mạc sừng hóa > 2 mm thì khả năng nhú lợi đầy đủ cao gấp 18,1 lần so với nhóm đối tượng có chiều cao niêm mạc sừng hóa ≤ 2 mm.Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,001. 3.3.4. Mức độ tiêu xương Bảng 3.34. Mối liên quan giữa mức độ tiêu xương sau phục hình và kích thước nhú lợi quanh implant Thời gian Kích thước 6 tháng 12 tháng 24 tháng 36 tháng n ± SD n ± SD n ± SD n ± SD 0 2 0,70±0,00 2 1,22±0,00 2 1,45±0,00 0 1 88 0,44±0,15 12 0,59±0,16 6 0,79±0,19 4 0,98±0,00 2 77 0,40±0,08 40 0,44±0,07 21 0,51±0,04 2 0,67±0,09 3 28 0,40±0,32 16 0,47±0,15 29 0,62±0,80 14 0,65±0,08 Kết quả bảng 3.34 cho thấy: Ở cùng một thời điểm, kích thước nhú lợi càng cao thì mức độ tiêu xương càng thấp.Những nhú lợi có cùng một kích thước có mức độ tiêu xương tăng dần theo các mốc thời gian 6, 12, 24 và 36 tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. Nhận xét về các đặc điểm lâm sàng và X quang của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 4.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính và tuổi 4.1.1.1. Giới tính: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổng số đối tượng tham gia nghiên cứu là 70 bệnh nhân, nữ giới chiếm tỉ lệ 64,3% nhiều hơn nam giới chiếm 35,7%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Phạm Thanh Hà (2011) có 38,9% là nam và nữ là 61,1% , Đàm Văn Việt(2009) có 62,85% là nữ và 37,15% là nam, Agnini(2012) có 66,7% nữ và 33,3% là nam. 4.1.1.2. Lứa tuổi của bệnh nhân: Các đối tượng tham gia nghiên cứu ở nhiều lứa tuổi, nhỏ nhất là 19 tuổi, lớn nhất là 66 tuổi, tuổi trung bình của nữ là: 39,1 ± 14,5, tuổi trung bình của nam là: 47,2 ± 14,1 tuổi và trung bình chung là 42,2 ± 14,8 tuổi. Tỉ lệ này cũng tương tự tuổi trung bình trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Mỹ là 44,9 ± 11,2, Tạ Anh Tuấn 42,4 tuổi hoặc nghiên cứu của Raes và cs (2012) có tuổi trung bình là 40 ± 19. 4.1.5. Độ đặc của xương Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy xương loại D2 có 46/126 trường hợp chiếm 36,5% tập trung nhiều ở vùng răng trước với 34/46 trường hợp, chiếm 73,9%. Lứa tuổi thường gặp là 50 tuổi. Xương loại D4 là xương xốp nên implant khó có sự ổn định ban đầu, khi khoan xương loại D4 cần đặc biệt lưu ý vì mũi khoan dễ bị lệch hướng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về sự phân bố mật độ xương trên cung hàm và nhóm tuổi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Phạm Thanh Hà, Đỗ Đình Hùng, Fud, Turkyilmaz (2008). 4.1.6. Phân bố vị trí thiếu xương Trong nhóm răng trước hàm trên có vị trí thiếu xương vùng cổ implant chiếm tỉ lệ cao nhất là 59,2%, sau đó là nhóm thiếu xương vùng thân implant chiếm 40,2%. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phân loại II-A và III-A của Young-Sang Park (2007) để ứng dụng kỹ thuật tái tạo xương có hướng dẫn. Bach Le và cs (2008) đã ghép xương đồng loại đông khô cho 42 implant trên 10 bệnh nhân có những khuyết hổng nhỏ vùng cổ đạt kết quả 41 ca thành công, 2010 Dahlin và cs ghép xương dị loại cho 41 implant Nobel Biocare trên 20 bệnh nhân theo kĩ thuật tái sinh xương có hướng dẫn, kết quả chỉ có một implant thất bại. Trong nhóm răng sau thì thiếu xương vùng chóp implant chiếm đa số với 54,5% vì thế kĩ thuật nâng xoang kín ghép xương đã được ứng dụng nhằm tăng chiều cao đủ để cấy trụ implant có chiều dài ≥ 10 mm. 4.1.7. Dạng sinh học mô mềm Dạng sinh học mô mềm là một tiêu chí quan trọng để tiên lượng khả năng đạt được tính thẩm mỹ của phục hình trên implant, tiên lượng sự tiêu niêm mạc và viêm quanh implant trong tương lai. Thống kê kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy dạng mô mềm dày và mỏng là tương đương nhau giữa nhóm răng trước và nhóm răng sau. Tuy nhiên, trong nhóm răng trước thì dạng mô mềm mỏng phổ biến hơn với tỉ lệ tương ứng là 27/49(55,1%), trong nhóm răng sau thì dạng mô mềm dày chiếm đa số với 41/77 trường hợp, chiếm 53,2%. Về giới tính cũng tương tự như vậy tỉ lệ mô mềm dày và mỏng là tương đương nhau ở cả hai giới. Nam giới thì loại mô mềm dày chiếm tỉ lệ cao hơn với 26/48 trường hợp, chiếm 54,2% nhưng ở nữ giới loại mô mềm dày lại chiếm tỉ lệ thấp hơn với 37/78 trường hợp, chiếm 47,4%. Chưa thấy liên quan có ý nghĩa thống kê giữa loại mô mềm với vị trí răng mất và giới tính của bệnh nhân với p> 0,05. 4.1.8. Kích thước trụ cấy ghép 4.1.8.1. Liên quan giữa vị trí mất răng với đường kính trụ cấy ghép Trong nghiên cứu của chúng tôi loại implant có đường kính 3,0 mm chỉ được sử dụng ở vùng răng phía trước, đây là vùng mất răng thiếu xương theo chiều rộng, ngoài ra implant đường kính nhỏ còn giúp các bác sĩ lựa chọn trong những trường hợp kích thước xương gần – xa hẹp khoảng 5 – 6 mm. Loại đường kính sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu là 3,3 – 3,8 mm chiếm 46,8%, đa số những implant này được cấy ghép ở vùng xương có chiều rộng nhỏ hơn 6 mm. Đường kính 4,6- 4,7- 5,8 chỉ được sử dụng ở nhóm răng sau. Trong đó loại đường kính 5,8 chiếm tỉ lệ ít nhất với 5/126 trường hợp, chiếm 4%. Như vậy, trong nghiên cứu này loại implant phổ biến được dùng là đường kính nhỏ và vừa , đây cũng là xu hướng của các nhà lâm sàng trên thế giới hiện nay, quan điểm này mới xuất hiện gần đây vì công nghệ sản xuất những implant nhỏ đã đạt nhiều tiến bộ trong thiết kế chịu lực, hơn nữa các nhà lâm sàng nhận ra việc duy trì một lượng mô xương đầy đủ xung quanh implant, đặc biệt là bản xương ngoài là yếu tố quan trọng nhất để đạt kết quả cao trong điều trị. 4.1.8.2. Liên quan giữa vị trí mất răng và chiều dài trụ cấy ghép Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chiều dài trụ từ 10 – 12 mm chiếm nhiều nhất với tỉ lệ 77%(97 trụ) trong đó nhóm răng sau chiếm đến 75,3% (73/97 trụ). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Guirado (2010) cấy 60 implant có nâng xoang ghép xương bằng ba hệ thống implant :Osseotite®, Certain®, PREVAIL® trên 50 bệnh nhân, kết quả là có 10 implant có chiều dài 10mm, 50 implant còn lại có chiều dài 11,5 mm đã được sử dụng. Chiều dài trụ > 12mm có 29/126 trụ ,chiếm 23%, trong đó có 25/29 trụ ( 86%) được cấy ở nhóm răng phía trước, đây là vị trí thường có chiều cao thuận lợi để chọn những trụ có chiều dài 12-15 mm nhằm khắc phục nhược điểm cho những implant đường kính nhỏ hay được sử dụng ở nhóm răng trước do thiếu bề dày xương hoặc những răng có khoảng gần – xa hẹp. Nghiên cứu của Raes và cs (2012) cấy 48 trụ implant cho nhóm răng trước hàm trên trong đó có 45/48(93,75%) trụ implant có chiều dài ≥ 13 mm. Như vậy việc lựa chọn chiều dài trụ cấy ghép cho các vùng mất răng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên thế giới. 4.2. Kết quả cấy ghép 4.2.1. Mức độ ổn định sơ khởi Trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù tiến hành cấy ghép ở hàm trên lại thiếu xương nhưng do phối hợp sử dụng những bộ dụng cụ nén xương hay sự điều chỉnh tốc độ khoan với mỗi loại xương , mỗi giai đoạn khoan xương, lựa chọn mũi khoan cuối cùng hợp líchúng tôi đã có được 66,7% trường hợp đạt sự ổn định sơ khởi trên 35 N/cm và 33,3 % đạt 20 – 35 N/cm. Nghiên cứu của Kahraman và cs (2009) trên 42 implant (19 ở hàm trên, 23 ở hàm dưới) có mức độ ổn định sơ khởi là 33 ± 11 N/cm. 4.2.2. Tình trạng vết thương 4.2.2.1. Mức độ đau và phản ứng sưng nề : Phản ứng sưng nề là dấu hiệu thường gặp, đặc biệt trên những bệnh nhân phải sử dụng thủ thuật ghép xương hay mô mềm thì tỉ lệ và mức độ sưng nề luôn cao hơn, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 69% có phản ứng này. Kết quả cho thấy mức độ đau nhẹ chiếm nhiều nhất với tỉ lệ 39,7% ,không có triệu chứng đau dữ dội nào được ghi nhận trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu. Mức độ không đau chiếm 29/126 trường hợp với 23%. Tại vị trí thiếu xương vùng cổ và thân trụ cấy ghép mức độ đau vừa (là mức đau cao nhất được ghi nhận trong nghiên cứu) và phản ứng sưng nề đều chiếm tỉ lệ cao tương ứng là: 53,2% và 40,5%. Ngược lại, tại vị trí thiếu xương vùng chóp trụ cấy ghép thì mức độ đau vừa và phản ứng sưng nề lại chiếm tỉ lệ thấp nhất là 16,7%, đây là vùng sử dụng vạt tối thiểu và không cần những đường rạch giảm căng khi thực hiện thủ thuật nâng xoang kín. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Diserens(2006) đặt 66 implant trên 55 bệnh nhân chia làm hai nhóm nâng xoang kín ghép xương Bio Oss và cấy ghép thông thường cho thấy kết quả mức độ đau không khác nhau giữa hai nhóm. Brodala (2009) cho thấy kỹ thuật không lật vạt làm giảm mức độ đau và phản ứng sưng nề. Wright (2011) đã báo cáo hai trường hợp loạn cảm kéo dài sau cấy ghép nha khoa phải điều trị bằng tiêm tại chỗ hỗn hợp Dexamethasone 4mg/ml và 2% Lidocaine (1: 100,000 Epinephrine) với tỉ lệ 50:50. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng đã ghi nhận một số trường hợp xuất hiện khối máu tụ (6/ 126 = 4,8%), bầm tím vùng môi má trên những trường hợp cần giảm căng nhiều, vạt mở rộng về phía chóp. Tỉ lệ này trong nghiên cứu của Schwartz (2005) trên 56 bệnh nhân ghép xương khối tự thân là 12,5 % đến 16,1% tùy theo vị trí và phân loại khuyết hổng xương. 4.2.2.2. Hở vết thương: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy biến chứng hở vết thương chiếm tỉ lệ 16,7%. Trong đó tỉ lệ bị hở vết thương cao nhất là nhóm thiếu xương vùng cổ trụ cấy ghép với 14/21 trường hợp, chiếm 66,7%. Ở vùng này, ngay bên dưới mép vết thương là vị trí khuyết hổng xương vừa được phủ hỗn hợp xương ghép và màng sinh học nên việc đóng kín vết thương thì đầu khó khăn hơn so với những vị trí hướng về phía chóp implant(vị trí thân implant: 33,3%). 4.2.3. Tiêu xương trước phục hình Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành đánh giá mức độ tiêu xương ở thời điểm chụp phim kiểm tra ngay sau khi lắp phục hình cho thấy trên những bệnh nhân có dạng mô mềm mỏng có mức tiêu xương trung bình phía gần là 0,39 ± 0,09, phía xa là 0,38 ± 0,11. Trong khi đó trên những bệnh nhân có dạng sinh học mô mềm dày thì mức độ tiêu xương trung bình phía gần là 0,29 ± 0,06, phía xa là 0,30 ± 0,07. Sự khác biệt mức độ tiêu xương giữa dạng sinh học mô mềm mỏng và dày có ý nghĩa thống kê với p< 0,0001 4.2.4. Độ rộng niêm mạc sừng hóa Kết quả cho thấy những trụ cấy ghép có vị trí thiếu xương vùng cổ có độ rộng niêm mạc sừng hóa trước và sau phẫu thuật là: 6,45±0,96 mm; 5,05±1,13 mm. Với những trường hợp có vị trí thiếu xương vùng thân implant các số liệu đo đạc được là: 6,62±0,87 mm ; 5,37±1,0 mm. Như vậy độ rộng của niêm mạc sừng hóa sau phẫu thuật tái sinh xương có hướng dẫn ở những vị trí thiếu xương vùng cổ và vùng thân implant (khuyết hổng xương dạng cửa sổ) đã có sự giảm đi rõ rệt giữa kích thước trước và sau phẫu thuật. Vị trí thiếu xương vùng chóp của trụ cấy ghép thì sự thay đổi độ rộng niêm mạc sừng hóa trước và sau phẫu thuật ít hơn: 6,89±1,02 mm và 6,55±0,95 mm. 4.2.6. Tỉ lệ thành công Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 70 bệnh nhân với 126 implant được cấy ghép. Kết quả có 3 implant trên 2 bệnh nhân bị thất bại chiếm tỉ lệ 2,4%, như vậy tỉ lệ thành công tích hợp xương trong nghiên cứu của chúng tôi là 97,6%. Tỉ lệ này cũng phù hợp với một số nghiên cứu của Sammartino (2007) với 96,6%, Sethi và cs (2000) là 98,6%. 4.2.9. Kết quả phục hồi chức năng 4.2.9.1. Kết quả khôi phục chức năng ăn nhai Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khả năng phục hồi chức năng ăn nhai của phục hình trên implant ở mức tốt luôn chiếm tỉ lệ cao ở các thời điểm đánh g