Tóm tắt Luận án Nghiên cứu tổn thương hạch trong ung thư biểu mô đại trực tràng được phẫu thuật triệt căn

g hoặc trực tràng đ−ợc phẫu thuật triệt căn tại Bệnh viện Trung −ơng Quân đội 108 từ 08/2003- 08/2007. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân đ−ợc đ−a vào nghiên cứu phải có đủ các tiêu chuẩn sau: - Đ−ợc chẩn đoán xác định là ung th− biểu mô đại tràng hoặc trực tràng bằng xét nghiệm mô bệnh học và ch−a có di căn xa. - Đ−ợc phẫu thuật triệt căn với mức nạo vét hạch D3 (nạo vét cả 3 nhóm hạch 1, 2 và 3), u và tất cả các hạch của bệnh phẩm đ−ợc XN mô bệnh học đầy đủ. Bệnh nhân đ−ợc XN định l−ợng CEA tr−ớc và sau mổ. - Có đầy đủ thông tin theo dõi trong suốt thời gian nghiên cứu 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Bệnh nhân bị ung th− nhiều vị trí trên khung đại trực tràng - Bệnh nhân bị ung th− đại tràng hoặc trực tràng tái phát - Bệnh nhân bị ung th− từ các cơ quan khác di căn đến đại trực tràng - Bệnh nhân không thực hiện đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu 2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu đ−ợc thực hiện theo ph−ơng pháp tiến cứu, mô tả và theo dõi dọc 2.2.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.1.1. Đặc điểm tuổi, giới và xét nghiệm CEA − Tuổi tính bằng năm và đ−ợc phân thành các nhóm cách nhau 10 tuổi, nhóm < 40 và nhóm ≥ 40 tuổi. Giới gồm nam và nữ − XN CEA đ−ợc thực hiện 2 lần cho mỗi BN: lần 1 tr−ớc mổ 1- 5 ngày, lần 2 sau mổ 7- 14 ngày. XN đ−ợc xác định là d−ơng tính (+) khi nồng độ CEA > 5 ng/ ml và âm tính (-) khi nồng độ CEA ≤ 5 ng/ ml. Lập bảng 2 ì 2 so với chuẩn vàng là kết quả XN mô bệnh học nh− sau: Chỉ tiêu BN di căn hạch BN không di căn hạch Cộng XN CEA (+) A b a + b XN CEA (-) C d c + d Cộng a + c b + d a + b + c + d Từ kết quả của bảng 2 ì 2 tính các chỉ số độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của XN CEA trong việc tiên đoán BN di căn hạch theo các công thức sạu: 7 Độ nhạy= ca a + Độ đặc hiệu= db d + Độ chính xác= dcba da +++ + 2.2.1.2. Các đặc điểm của u và giai đoạn bệnh − U đ−ợc xếp theo các vị trí: đại tràng phải (ĐTP), đại tràng ngang (ĐTN), đại tràng xuống (ĐTX), đại tràng xích ma (ĐT), trực tràng (TT). − Kích th−ớc u đ−ợc xác định là đ−ờng kính lớn nhất của u (đơn vị tính là cm) và chia làm 3 mức: 10 cm. − Độ xâm lấn của u so với chu vi ruột đ−ợc chia làm 2 mức: ≤ 1/2 và >1/2 − Hình ảnh bề mặt u đ−ợc chia thành 3 thể: sùi, loét và nhẫn − Giai đoạn bệnh: phân loại Dukes (mục 1.3.4.1) và hệ thống TNM (mục 1.3.4.2) − Hình ảnh vi thể của u: phân loại theo Tổ chức Y tế thế giới (mục 1.3.3) 2.2.1.3. Phân loại di căn hạch theo Nhật Bản − Mức di căn hạch đ−ợc phân loại theo Hội nghiên cứu UTĐTT Nhật Bản (kí hiệu là chữ in th−ờng) gồm 4 mức: no, n1, n2, n3 (mục 1.3.4.3). ™ Các nhóm hạch của đại tràng - Hạch nhóm 1: gồm các hạch ở trên thành đại tràng, cạnh đại tràng trong phạm vi cách mép u 5 cm về hai phía của u. - Hạch nhóm 2 (nhóm hạch trung gian): gồm các hạch dọc theo động mạch chính cấp máu cho đoạn ruột có u và các hạch trên thành đại tràng, cạnh đại tràng cách mép u >5- 10 cm về 2 phía của u. - Hạch nhóm 3 (nhóm hạch chính): gồm các hạch nằm ở gốc động mạch chính cấp máu cho đoạn ruột có u, cụ thể hạch nhóm 3 là: + Các hạch ở gốc động mạch hồi manh tràng khi u ở manh tràng + Các hạch ở gốc động mạch đại tràng phải khi u ở đại tràng lên + Các hạch ở gốc động mạch đại tràng giữa khi u ở đại tràng góc gan, hoặc đại tràng ngang hoặc đại tràng góc lách + Các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng d−ới khi u ở đại tràng xuống hoặc đại tràng xích ma ™ Các nhóm hạch của trực tràng - Hạch nhóm 1: gồm các hạch ở trên trực tràng, cạnh trực tràng trong khoảng 5 cm so với đầu gần của u và các hạch trong khoảng 3 cm (với u ở 1/3 trên) hoặc trong khoảng 2 cm (với u ở 1/3 giữa, 1/3 d−ới) so với đầu xa của u. - Hạch nhóm 2 (nhóm hạch trung gian): gồm các hạch ở trên trực tràng, cạnh trực tràng trong khoảng >5- 10 cm so với đầu gần của u và các hạch trong khoảng >3- 6 cm (với u ở 1/3 trên) hoặc trong khoảng >2- 4 cm (với u ở 1/3 giữa, 1/3 d−ới) so với đầu xa của u. Ngoài ra các hạch sau cũng thuộc nhóm 2: + Hạch dọc động mạch mạc treo tràng d−ới, động mạch xích ma (với u 1/3 trên và u 1/3 giữa trực tràng) + Hạch dọc động mạch mạc treo tràng d−ới, động mạch xích ma, động mạch chậu trong và động mạch trực tràng giữa (với u 1/3 d−ới trực tràng) - Hạch nhóm 3 (nhóm hạch chính) + Là các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng d−ới (với u ở 1/3 trên trực tràng) 8 + Là các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng d−ới, các hạch dọc động mạch chậu chung, động mạch chậu trong và động mạch trực tràng giữa (với u ở 1/3 giữa trực tràng) + Là các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng d−ới, các hạch dọc động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài, động mạch bịt và động mạch cùng giữa (với u ở 1/3 d−ới trực tràng) ™ Di căn hạch bỏ chặng và không bỏ chặng - Di căn hạch bỏ chặng (Skipping metastases) là hiện t−ợng các hạch ở xa u bị di căn trong khi các hạch gần u hơn lại không bị di căn. - Di căn hạch không bỏ chặng là hiện t−ợng di căn đi theo một thứ tự, những hạch gần u bị di căn tr−ớc, những hạch xa u hơn bị di căn sau. 2.2.1.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu về hạch - Số l−ợng hạch vét đ−ợc, số l−ợng hạch di căn theo từng nhóm - Kích th−ớc hạch: đ−ợc xác định là đ−ờng kính lớn nhất của hạch (đơn vị tính là mm) và chia thành các mức 10 mm - Mật độ hạch: đ−ợc chia làm 3 mức: + Mềm: hạch dễ biến dạng khi nắn + Chắc: hạch biến dạng ở mức trung gian + Cứng: hạnh ít hoặc không biến dạng khi nắn - Màu sắc hạch: đ−ợc so với màu thanh mạc mạc treo của chính bệnh nhân đó (đ−ợc lấy làm chuẩn) + Hạch có màu sắc cùng với màu thanh mạc mạc treo ruột đ−ợc gọi là hạch có màu sắc bình th−ờng + Hạch có màu sắc khác với màu thanh mạc mạc treo ruột nh−: hồng đậm hơn, hồng nhạt hơn hoặc trắng đục, loang lổ... đ−ợc gọi là hạch có màu sắc bất th−ờng - Để xác định mối liên quan giữa hình ảnh đại thể của hạch với sự di căn hạch chúng tôi thiết kế riêng về hạch nh− sau. Các hạch thay vì để chung theo từng nhóm sẽ đ−ợc để riêng từng hạch và xắp xếp theo thứ tự kích th−ớc nhỏ dần. Mỗi hạch sẽ đ−ợc gán cho một số tự nhiên bắt đầu từ số 1 và tăng dần cho đến hạch cuối cùng. Mỗi hạch sẽ gồm các thông tin sau: số thứ tự, hạch thuộc nhóm nào, kích th−ớc, mật độ, màu sắc, kết quả XN mô học của hạch. Do tính khả thi chúng tôi chỉ nghiên cứu đ−ợc về vấn đề này ở 16 BN (vì mỗi hạch phải làm riêng 1 tiêu bản do vậy l−ợng tiêu bản phải làm là rất lớn). Các XN mô học đ−ợc làm và đọc kết quả tại Khoa Giải phẫu bệnh lý- Bệnh viện TƯQĐ 108. 2.2.1.5. Xác định số l−ợng hạch tối thiểu cần XN cho phép đủ tin cậy chẩn đoán chính xác giai đoạn hạch ™ Ph−ơng pháp của Hermanek Cơ sở của ph−ơng pháp là dựa trên quan sát thống kê thấy tỷ lệ BN di căn hạch đ−ợc phát hiện tăng lên theo số hạch đ−ợc XN tăng dần. Hermanek chia BN thành các nhóm nhỏ dựa theo số l−ợng hạch đ−ợc XN tăng dần. Xác định tỷ lệ BN di căn hạch ở mỗi nhóm. Tỷ lệ này có xu h−ớng tăng dần đến một mức nào đó thì dừng lại (biểu hiện là tỷ lệ này không có sự khác biệt có ý nghĩa so với nhóm tiếp theo) và số hạch ít nhất của nhóm này đ−ợc chấp nhận là số hạch tối thiểu cần XN cho phép đủ tin cậy chẩn đoán đúng giai đoạn hạch. ™ Ph−ơng pháp của Cserni 9 Cơ sở của ph−ơng pháp là tỷ lệ di căn ở những hạch lớn thì cao hơn những hạch nhỏ. Điều này cũng đồng nghĩa với việc tập trung XN vào những hạch lớn hơn thì xác xuất tìm thấy hạch di căn sẽ cao hơn khi XN những hạch nhỏ. Trên cơ sở này Cserni xác định số hạch tối thiểu cần XN theo các b−ớc sau: - Xắp xếp các hạch của mỗi BN theo thứ tự kích th−ớc nhỏ dần, XN tất cả các hạch để xác định giai đoạn hạch của nhóm nghiên cứu (kết quả đúng). - Xác định tỷ lệ BN đ−ợc chẩn đoán đúng giai đoạn hạch (BN đ−ợc xác định là di căn hạch khi có ít nhất một hạch di căn) t−ơng ứng với số hạch đ−ợc XN tăng dần. Số BN di căn hạch của lần XN sau sẽ gồm cả những BN di căn hạch của những lần XN tr−ớc (ph−ơng pháp cộng dồn). - So sánh tỷ lệ BN di căn hạch, tỷ lệ BN đ−ợc chẩn đoán đúng giai đoạn hạch t−ơng ứng với số hạch đ−ợc XN với kết quả khi làm XN tất cả các hạch thu đ−ợc (kết quả đúng). Khi kết quả này đạt đủ độ chính xác so với kết quả đúng thì số hạch XN t−ơng ứng cho kết quả này đ−ợc chấp nhận là số hạch tối thiểu cần XN (ph−ơng pháp này đ−ợc thực hiện ở 16 BN có đo kích th−ớc hạch). 2.2.1.6. Giá trị tiên l−ợng của hạch di căn với thời gian sống thêm sau mổ Giá trị tiên l−ợng của hạch di căn với thời gian sống thêm sau mổ đ−ợc đánh giá thông qua sự so sánh thời gian sống thêm giữa các BN có các mức di căn hạch khác nhau theo phân loại Nhật Bản và theo hệ thống phân loại TNM. 2.3. Xử lý số liệu Số liệu đ−ợc xử lý với phần mềm SPSS 16.0 và EpiInfo 6.0 tại Khoa Toán tin tr−ờng Đại học Y khoa Hà Nội. Tính toán thời gian sống thêm sau mổ theo ph−ơng pháp Kaplan- Meier. So sánh mối liên quan giữa các đặc điểm di căn hạch với thời gian sống thêm bằng kiểm định logrank. Ch−ơng 3: Kết quả nghiên cứu 3.1. Đặc điểm bệnh nhÂN - Gồm 89 bệnh nhân trong đó nam 53 (59,6%), nữ 36 (40,4%) - Tỷ lệ nam/ nữ là 1,47; tuổi trung bình là 55,3 ± 13,7 (23 - 83 tuổi) - Nhóm< 40 tuổi có 07 BN (7,9%), nhóm≥ 40 tuổi có 82 BN (92,1%) Bảng 3.1. Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn Dukes Giai đoạn Số bệnh nhân Tỷ lệ % Dukes A 11 12,4 Dukes B 34 38,2 Dukes C 44 49,4 Cộng 89 100 Nhận xét: phần lớn bệnh nhân ở giai đoạn đã có di căn hạch (Dukes C) 3.2. Liên quan giữa tình trạng di căn hạch với hình ảnh đại thể, vi thể của u vμ nồng độ CEA tr−ớc mổ 3.2.1. Liên quan giữa tình trạng di căn hạch và nồng độ CEA tr−ớc mổ Bảng 3.2. Kết quả xét nghiệm CEA tr−ớc mổ Xét nghiệm CEA BN di căn hạch BN không di căn hạch Cộng D−ơng tính (+) 35 17 52 10 Âm tính (-) 09 28 37 Cộng 44 45 89 Nhận xét:- Tỷ lệ BN di căn hạch ở những BN có xét nghiệm CEA (+) và (-) tr−ớc mổ t−ơng ứng là 35/52 (67,3%) và 9/37 (24,3%) - Với ng−ỡng cắt nồng độ CEA là 5 ng/ ml, BN di căn hạch đ−ợc tiên đoán với độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp) và độ chính xác (Ac) t−ơng ứng là: 44 35=Se (79,5%) 45 28=Sp (62,2%) 89 63=Ac (70,8%) Bảng 3.3. Nồng độ CEA tr−ớc mổ của BN có và không có di căn hạch Chỉ số BN di căn hạch (n = 44) BN không di căn hạch (n = 45) p Nồng độ CEA trung bình (ng/ ml) 22,4 ± 13,7 (1,8 - 135,9) 7,4 ± 5,3 (1,8 - 42,7) < 0,01 Nhận xét: có sự khác biệt lớn về nồng độ CEA tr−ớc mổ giữa những BN di căn hạch và những BN không di căn hạch (p< 0,01) Bảng 3.4. Liên quan giữa nồng độ CEA tr−ớc mổ với số hạch di căn Số hạch di căn Nồng độ CEA trung bình (ng/ml) p 01 hạch (n = 6) 19,5 ± 13,1 (2,3 - 135,9) 02 hạch (n = 10) 17,6 ± 15,7 (4,1 - 65,7) 03 hạch (n = 08) 23,8 ± 12,3 (3,1 - 45,2) ≥ 4 hạch (n = 20) 21,3 ± 17,8 (1,8 - 135,1) = 0,853 Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa về nồng độ CEA tr−ớc mổ giữa các BN có số l−ợng hạch di căn khác nhau (p = 0,853) Bảng 3.5. Liên quan giữa nồng độ CEA tr−ớc mổ với mức di căn hạch Mức di căn hạch Nồng độ CEA trung bình (ng/ml) p Không di căn hạch (n = 45) 7,4 ± 5,3 (1,8 - 42,7) Di căn hạch nhóm 1 (n = 22) 16,8 ± 11,5 (2,3 - 65,7) Di căn hạch nhóm 2 (n = 14) 26,6 ± 13,2 (3,4 - 135,9) Di căn hạch nhóm 3 (n = 08) 28,9 ± 16,7 (1,8 - 135,1) < 0,01 Nhận xét: nồng độ CEA tr−ớc mổ tăng theo mức di căn hạch với sự khác biệt p < 0,01 3.2.2. Liên quan giữa tình trạng di căn hạch với hình ảnh đại thể, vi thể của u Bảng 3.6. Liên quan giữa kích th−ớc u với tình trạng hạch Kích th−ớc u (cm) BN di căn hạch (%) BN không di căn hạch (%) p < 5 (n = 22) 14 (63,6) 08 (36,4) 5- 10 (n = 58) 26 (44,8) 32 (55,2) > 10 (n = 09) 04 (44,4) 05 (55,6) = 0,308 Cộng (n= 89) 44 45 Nhận xét: không có mối liên quan giữa kích th−ớc u và tỷ lệ BN di căn hạch, p=0,308 Bảng 3.7. Kích th−ớc trung bình của u của BN có và không có di căn hạch Chỉ số BN di căn hạch (n BN không di căn hạch (n p 11 = 44) = 45) Kích th−ớc trung bình của u (cm) 5,9 ± 2,4 (2,5 - 12) 6,4 ± 2,7 (2,0 - 15) = 0,351 Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa về kích th−ớc u giữa BN di căn hạch và BN không di căn hạch, p = 0,351 12 Bảng 3.8. Liên quan giữa hình thái đại thể của u với di căn hạch Hình thái đại thể của u BN di căn hạch (%) BN không di căn hạch (%) U thể sùi (n = 52) 20 (38,5) 32 (61,5) U thể loét (n = 27) 18 (66,7) 09 (33,3) U thể nhẫn (n = 10) 06 (60,0) 04 (40,0) Nhận xét: Tỷ lệ BN di căn hạch giữa u thể sùi và u thể loét có sự khác biệt với p=0,017. Tỷ lệ BN di căn hạch giữa u thể sùi và u thể nhẫn không có sự khác biệt với p=0,297 Tỷ lệ BN di căn hạch giữa u thể loét và u thể nhẫn không có sự khác biệt với p=0,716 Bảng 3.9. Liên quan giữa mức xâm lấn của u so với chu vi ruột và di căn hạch Mức xâm lấn của u BN di căn hạch (%) BN không di căn hạch (%) p ≤ 1/2 chu vi ruột (n = 20) 08 (40,0) 12 (60,0) = 0,338 > 1/2 chu vi ruột (n = 69) 36 (52,2) 36 (52,2) Nhận xét: không có mối liên quan giữa mức xâm lấn của u so với chu vi ruột và sự di căn hạch Bảng 3.10. Liên quan giữa típ mô học, độ biệt hóa u với di căn hạch Típ mô học và độ biệt hóa u Số BN (%*) Số BN di căn hạch (%**) p UTBMT biệt hóa cao 36 (40,5) 11 (30,6) UTBMT biệt hóa vừa 25 (28,1) 13 (52,0) UTBMT biệt hóa kém 06 (06,7) 05 (83,3) =0,03 Ung th− biểu mô tuyến nhầy 18 (20,2) 12 (66,7) Ung th− biểu mô tế bào nhẫn 04 (04,5) 03 (75,0) (*): tỷ lệ % BN so với tổng số 89 BN (**): tỷ lệ % BN di căn hạch so với tổng số BN của mỗi típ mô học Nhận xét: UTBMT biệt hóa kém có tỷ lệ di căn hạch cao nhất (83,3%), UTBMT biệt hóa cao có tỷ lệ di căn hạch thấp nhất (30,6%) 3.3. Các đặc điểm di căn hạch vμ mối liên quan giữa hình ảnh đại thể của hạch với sự di căn hạch 3.3.1. Các đặc điểm di căn hạch Bảng 3.11. Đặc điểm chung của hạch vét đ−ợc Các chỉ số Giá trị Số hạch vét đ−ợc trung bình ở 1 bệnh nhân 21,9 ± 12,7 Tổng số hạch vét đ−ợc ở 89 bệnh nhân 1953 Số hạch di căn trên tổng số hạch vét đ−ợc 225 (11,5%) Số hạch vét đ−ợc trung bình ở nhóm BN di căn hạch 20,6 ± 8,2 Số hạch vét đ−ợc trung bình ở nhóm BN không di căn hạch 23,3 ± 15,9 Số hạch di căn trung bình ở nhóm BN di căn hạch 5,1 ± 4,4 Nhận xét: số hạch di căn chỉ chiếm 1 tỷ lệ nhỏ (11,5%) so với tổng số hạch vét đ−ợc 13 Bảng 3.12. Đặc điểm di căn hạch theo vị trí u Vị trí của u Số BN di căn hạch (%) Số BN không di căn hạch (%) p ĐTP (n = 30) 15 (50,0) 15 (50,0) ĐTN (n = 08) 02 (25,0) 6 (75,0) ĐTX (n = 10) 06 (60,0) 4 (40,0) ĐTΣ (n = 15) 08 (53,3) 7 (46,7) TT (n = 26) 13 (50,0) 13 (50,0) = 0,653 ĐTP (n = 30) 15 (50,0) 15 (50,0) ĐTT (n = 25) 14 (56,0) 11 (44,0) = 0,657 ĐT (n = 63) 31 (49,2) 32 (50,8) = 0,946 TT (n = 26) 13 (50,0) 13 (50,0) Nhận xét: không có sự khác biệt về tỷ lệ BN di căn hạch giữa các vị trí của u Bảng 3.13. Đặc điểm hạch vét đ−ợc theo độ xâm lấn của u Mức xâm lấn Các chỉ số T1 (n = 1) T2 (n = 12) T3 (n = 18) T4 (n = 58) Tổng số hạch vét đ−ợc 14 238 395 1306 Số hạch vét đ−ợc trung bình 14 19,8 ± 7,8 (07 - 36) 21,9 ± 8,1 (14 - 44) 22,5 ± 14,7 (11 - 96) Tổng số hạch di căn 00 02 11 212 Số hạch di căn trung bình* 00 01 ± 0 2,2 ± 0,8 (1 - 3) 5,7 ± 4,5 (1 - 17) Số BN có di căn hạch (#) 00 02 (16,7) 05 (27,8) 37 (63,8) *: Số hạch di căn trung bình của các BN di căn hạch ở mỗi độ xâm lấn của u (#): Tỷ lệ % BN có di căn hạch so với số BN ở mỗi độ xâm lấn của u Nhận xét: Tỷ lệ BN di căn hạch và số hạch di căn tăng theo độ xâm lấn của u (p< 0,05) Bảng 3.14. Đặc điểm hạch vét đ−ợc theo nhóm Các chỉ số Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p Tổng số hạch vét đ−ợc (*) 1082 (55,4) 569 (29,1) 302 (15,5) < 0,01 Số hạch vét đ−ợc trung bình ở mỗi nhóm 12,2 ± 7,1 (5 - 57) 6,4 ± 4,3 (2 - 26) 3,4 ± 2,3 (1 - 17) < 0,01 Tổng số hạch di căn {*}, [*] 155 {14,3}, [68,9] 55 {9,6}, [24,4] 15 {4,9}, [6,7] < 0,05 Số hạch di căn trung bình# 3,9 ± 3,2 2,8 ± 2,0 1,9 ± 0,6 = 0,09 (*): tỷ lệ % hạch vét đ−ợc của mỗi nhóm so với tổng số hạch của cả 3 nhóm {*}: tỷ lệ % hạch di căn so với tổng số hạch vét đ−ợc của mỗi nhóm [*]: tỷ lệ % hạch di căn của mỗi nhóm so với tổng số hạch di căn của cả 3 nhóm #: chỉ tính các nhóm hạch có di căn Nhận xét: tỷ lệ hạch di căn giảm dần từ nhóm 1 đến nhóm 3 với sự khác biệt p<0,05 Bảng 3.15. Phân loại bệnh nhân di căn hạch theo Nhật Bản Các chỉ số Số bệnh nhân Tỷ lệ % p Không có di căn hạch (n0) 45 50,6 14 Di căn hạch nhóm 1 (n1) 22 24,7 Di căn hạch nhóm 2 (n2) 14 15,7 Di căn hạch nhóm 3 (n3) 08 9,0 Cộng 89 100 Nhận xét: Tỷ lệ BN di căn hạch giảm dần từ mức n1 đến mức n3 với sự khác biệt có ý nghĩa, p< 0,05 Bảng 3.16. Phân loại bệnh nhân di căn hạch theo hệ thống TNM Số hạch di căn Số bệnh nhân Tỷ lệ %(*) p 0 hạch 45 50,6 1 hạch 06 6,7 2 hạch 10 11,2 3 hạch 08 9,0 = 0,577 1- 3 hạch 24 26,9 ≥ 4 hạch 20 22,5 = 0,49 (*): Tỷ lệ % BN di căn hạch so với tổng số 89 BN Nhận xét: trong 44 BN di căn hạch thì số BN có 1- 3 di căn hạch chiếm 54,5%, số BN di căn có ≥ 4 hạch di căn chiếm 45,5%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ BN di căn 1- 3 hạch và di căn ≥ 4 hạch, p= 0,05 Bảng 3.17. Đặc điểm di căn hạch bỏ chặng Chỉ số Số BN di căn hạch (*) Số hạch di căn trung bình p Di căn hạch bỏ chặng 09 (10,1) 4,0 ± 2,4 (1 - 7) Di căn hạch không bỏ chặng 13 (14,6) 5,3 ± 4,6 (1 - 17) = 0,295 (*): tỷ lệ % BN so với tổng số 89 bệnh nhân Ghi chú: trong 44 BN di căn hạch thì có 22 BN di căn hạch mức n2 và n3, trong đó có 9 BN di căn hạch bỏ chặng (6 BN u đại tràng chiếm 66,7%, 3 BN u trực tràng chiếm 33,3%) cụ thể là: - 1 BN di căn hạch nhóm 2 nh−ng không di căn hạch nhóm 1 - 2 BN di căn hạch nhóm 2 và 3 nh−ng không di căn hạch nhóm 1 - 4 BN di căn hạch nhóm 1 và 3 nh−ng không di căn hạch nhóm 2 - 2 BN di căn hạch nhóm 3 nh−ng không di căn hạch nhóm 1 và 2 Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa về số hạch di căn giữa những BN di căn hạch bỏ chặng và những BN di căn hạch không bỏ chặng (p= 0,295) 15 3.3.2. Liên quan giữa hình ảnh đại thể của hạch với sự di căn hạch (nghiên cứu trên 16 bệnh nhân) Bảng 3.18. Liên quan giữa kích th−ớc hạch với di căn hạch Kích th−ớc hạch (mm) Số hạch vét đ−ợc (*) Số hạch di căn (**) Số hạch không di căn (**) < 5 318 (70,3) 36 (11,3) 282 (88,7) 5 - 10 125 (27,7) 31 (24,8) 94 (75,2) > 10 09 (2,0) 05 (55,6) 04 (44,4) Cộng 452 (100) 72 380 (*): tỷ lệ % so với tổng số hạch vét đ−ợc của cả 16 bệnh nhân (**): tỷ lệ % so với số tổng số hạch trong mỗi nhóm kích th−ớc Nhận xét: - Phần lớn hạch vét đ−ợc có kích th−ớc < 5 mm (70,3%) - Tỷ lệ hạch di căn tăng dần theo kích th−ớc của hạch, sự khác biệt với p< 0,001 Bảng 3.19. Kích th−ớc của hạch di căn và hạch không di căn Chỉ số Hạch di căn (n = 72) Hạch không di căn (n = 380) p Kích th−ớc hạch (mm) 5,05 ± 3,44 (1 - 20) 3,51 ± 2,16 (1,2 - 18) < 0,001 Nhận xét: Hạch di căn lớn hơn hạch không di căn, sự khác biệt có ý nghĩa với p< 0,001 Bảng 3.20. Liên quan giữa mật độ hạch và di căn hạch Mật độ hạch Hạch di căn (n = 72) Hạch không di căn (n = 380) p Chắc, cứng (122 hạch = 27%) 43 (35,2%) 79 (64,8%) Mềm (330 hạch = 73%) 29 (8,8%) 301 (91,2%) < 0,001 Nhận xét: Những hạch mật độ chắc, cứng có tỷ lệ di căn lớn hơn những hạch mật độ mềm với sự khác biệt có ý nghĩa (p< 0,001) Bảng 3.21. Liên quan giữa màu sắc hạch và di căn hạch Màu sắc hạch Hạch di căn (n = 72) Hạch không di căn (n = 380) p Bình th−ờng (390 hạch = 86,3%) 47(12,1%) 343 (87,9%) Bất th−ờng (62 hạch = 13,7%) 25 (40,3%) 37 (59,7%) <0,001 Nhận xét: Những hạch màu sắc bất th−ờng có tỷ lệ di căn lớn hơn những hạch có màu sắc bình th−ờng với sự khác biệt có ý nghĩa (p< 0,001) 16 3.4. Xác định số hạch tối thiểu cần XN đủ tin cậy chẩn đoán đúng giai đoạn hạch vμ giá trị tiên l−ợng của hạch di căn với thời gian sống thêm sau mổ 3.4.1. Xác định số hạch tối thiểu cần XN đủ tin cậy chẩn đoán đúng giai đoạn hạch ™ Xác định số hạch tối thiểu cần XN theo ph−ơng pháp của Hermanek Bảng 3.22. Liên quan giữa số hạch xét nghiệm với tỷ lệ BN di căn hạch Số hạch XN Số BN Số BN di căn hạch Tỷ lệ % < 10 08 2 25,0 10 - 13 21 6 28,6 14 - 17 23 14 60,8 ≥ 18 37 22 59,5 Nhận xét: Tỷ lệ BN di căn hạch tăng lên rõ rệt khi số hạch xét nghiệm tăng lên. Tỷ lệ này là 25% ở nhóm xét nghiệm < 10 hạch/ BN, tăng lên 28,6 % (XN 10- 13 hạch/ BN) và đạt cao nhất là 60,8% khi xét nghiệm 14- 17 hạch/ BN (p= 0,03). Tuy nhiên không có sự khác biệt (p> 0,05) về tỷ lệ này giữa nhóm XN 14- 17 hạch/ BN và nhóm XN ≥ 18 hạch/ BN (60,8% so với 59,5%). Kết quả chỉ ra rằng xét nghiệm tối thiểu 14 hạch/ BN là đủ tin cậy cho phép chẩn đoán đúng giai đoạn hạch. ™ Xác định số hạch tối thiểu cần XN theo ph−ơng pháp của Cserni Bảng 3.23. Liên quan giữa tỷ lệ BN di căn hạch với số hạch có kích th−ớc lớn nhất đ−ợc xét nghiệm Số thứ tự của hạch Số BN đ−ợc phát hiện di căn hạch (*) Số BN đ−ợc chẩn đoán chính xác giai đoạn hạch (# ) 1 05 (45,5) 10 (62,5) 2 06 (54,5) 11 (68,8) 3 07 (63,6) 12 (75,0) 4 09 (81,8) 14 (87,5) 5 09 (81,8) 14 (87,5) 6 09 (81,8) 14 (87,5) 7 10 (90,9) 15 (93,8) 15 11 (100) 16 (100) Ghi chú: Trong nhóm nghiên cứu này có 16 BN thì 11 BN di căn hạch, 5 BN không di căn hạch *: tỷ lệ % BN di căn hạch so với tổng số BN di căn hạch (11 BN) #: tỷ lệ % BN đ−ợc chẩn đoán đúng giai đoạn hạch so với tổng số 16 BN. Nhận xét: Phần lớn BN di căn hạch (10/11) đ−ợc xác định sau khi xét nghiệm 7 hạch lớn nhất và nh− vậy số BN đ−ợc chẩn đoán đúng giai đoạn hạch đạt gần tối đa (15/16). BN di căn hạch cuối cùng đ−ợc xác định khi xét nghiệm đến hạch thứ 15 (BN này cũng chỉ có duy nhất 1 hạch di căn trong tổng số 15 hạch vét đ−ợc). 17 3.4.2. Giá trị tiên l−ợng của hạch di căn với thời gian sống thêm sau mổ Bảng 3.24. Liên quan giữa tình trạng hạch và thời gian sống thêm sau mổ Tình trạng hạch Số BN (*) Thời gian sống trung bình (tháng) Tỷ lệ sống 5 năm (%) p (logrank) Không di căn hạch 45 (7) 58 73,3 Có di căn hạch 43# (17) 44 58,7 = 0,0017 01 hạch di căn 06 (1) 50 83,3 02 hạch di căn 10 (3) 40 64,0 [49 tháng] 03 hạch di căn 08 (5) 34 18,7 ≥ 4 hạch di căn 19 (8) 39 55,2 [58 tháng] = 0,3028 1- 3 hạch di căn 24 (9) 45 51,1 ≥ 4 hạch di căn 19 (8) 39 55,2 [58 tháng] = 0,6604 n1 22 (6) 51 66,5 n2 13 (5) 39 59,3 [57 tháng] n3 08 (6) 26 25,0 [57 tháng] =0,0000 Di căn hạch bỏ chặng 09 (5) 36 33,3 [58 tháng] Di căn hạch không bỏ chặng 12 (6) 45 60,7 = 0,0147 Ghi chú: - (*): số bệnh nhân tử vong; #: 01 BN tử vong sau mổ do rò miệng nối - Số trong ngoặc vuông là thời điểm kết thúc nghiên cứu Nhận xét: ™ Có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian sống giữa: - Nhóm BN có di căn hạch và không có di căn hạch - Nhóm BN có di căn hạch nhóm 1, nhóm 2 và nhóm 3 - Nhóm BN di căn hạch bỏ chặng và di căn hạch không bỏ chặng ™ Không có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian sống giữa các BN có số l−ợng hạch di căn khác nhau Ch−ơng 4: Bμn luận 4.1. LIấN QUAN GIỮA TèNH TRẠNG DI CĂN HẠCH VỚI HèNH ẢNH ĐẠI THỂ, VI THỂ CỦA KHỐI U VÀ NỒNG ĐỘ CEA TRƯỚC MỔ 4.1.1. Liờn quan giữa tỡnh trạng di căn hạch với nồng độ CEA trước mổ Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy tỷ lệ di căn hạch của những bệnh nhõn cú xột nghiệm CEA dương tớnh và õm tớnh trước mổ tương ứng là 67,3% và 24,3%. Xột nghiệm CEA cú giỏ trị tiờn đoỏn bệnh nhõn di căn hạch với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chớnh xỏc tương ứng là 79,5%; 62,2% và 70,8% (mục 3.2.1). Nồng độ CEA trung bỡnh của những BN di căn hạch cao hơn những bệnh nhõn khụng di căn hạch với sự khỏc biệt cú ý nghĩa, p< 0,01 (22,4 ± 13,7 ng/ml so với 7,4 ± 5,3 ng/ml), (bảng 3.3). Kết quả này cũng tương tự như nghiờn cứu của Adachi và Wolmark. Kết quả ở bảng 3.4 cũn cho thấy nồng độ CEA của những bệnh nhõn cú số hạch di căn là 1, 2, 3 và ≥ 4 tương ứng là 19,5 ± 13,1 ng/ml, 17,6 ± 15,7 ng/ml, 23,8 ± 12,3 18 ng/ml, 21,3 ± 17,8 ng/ml, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa (p= 0,853). Trỏi lại khi phõn loại hạch theo Nhật Bản chỳng tụi lại thấy nồng độ CEA của cỏc bệnh nhõn cú mức di căn hạch nhúm 1, nhúm 2 và nhúm 3 tương ứng là: 16,8 ± 11,5 ng/ml, 26,6 ± 13,2 ng/ml và 28,9 ± 16,7 ng/ml, sự khỏc biệt cú ý nghĩa với p< 0,01 (bảng 3.5). Nghiờn cứu của Wolmark cũng cho thấy khụng cú mối liờn quan giữa số hạch di căn với nồng độ CEA trước mổ. Kết quả này gợi ý rằng vị trớ của hạch di căn cú thể phản ỏnh đỳng bản chất tiến triển của bệnh hơn số lượng hạch di căn. 4.1.2. Liờn quan giữa tỡnh trạng di căn hạch với hỡnh ảnh đại thể, vi thể của u ™ Liờn quan giữa kớch thước u với sự di căn hạch Bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ BN di căn hạch theo cỏc mức kớch thước của u: <5 cm, 5- 10 cm, >10 cm tương ứng là: 63,6%; 44,8%; 44,4