Tóm tắt Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật

ghiên cứu không đề cập đến chỉ định PTNS lấy sỏi đường mật trong gan. Tại các nước Đông Nam Á, khoảng hơn một thập niên trở lại đây, PTNS lấy sỏi đường mật trong gan mới được áp dụng và công bố kết quả nghiên cứu. Hẹp đường mật trong gan là vấn đề được các tác giả rất quan tâm khi ra chỉ định, thường là chống chỉ định. Thời điểm phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đườn g mật hầu như được chỉ định cho nhữn g bệnh nhân mổ có kế hoạch. Phần lớn các nghiên cứu tiến hành trên những trường hợp mổ có kế hoạch, gần đây có một số nghiên cứu áp dụng cho mổ cấp cứu. Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại: Can thiệp lấy sỏi bằng nội soi mật tụy ngược dòng không phải luôn thành công, tỷ lệ thất bại 4-10%, khi thất bại sẽ phải chuyển sang các biện pháp lấy sỏi khác. Bansal nghiên so sánh PTNS lấy sỏi qua nội soi t iêu hóa thất bại và nhóm chỉ định ngay từ đầu. Kết quả tỷ thành công tương đương nhau. Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật sỏi đường mật: PTNS cho bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi mật do Chiappetta thực hiện lần đầu năm 2008, phẫu thuật an toàn, hiệu quả sạch sỏi cao. Pu tiến hành một nghiên cứu so sánh giữa mổ mở và PTNS trên bệnh nhân mổ sỏi mật cũ. Kết quả PTNS và mổ mở có tỷ lệ sạch sỏi là ngang nhau, nhưng PTNS có biến chứng trong và sau mổ ít hơn. 1.4.1.2. Tại Việt Nam Tại Việt Nam, PT NS kết hợp nội soi đường mật lấy sỏi đường mật thực hiện từ cuối những năm 90 của thế kỷ XX với các chỉ định được mở rộng dần. Năm 2006, Nguyễn Khắc Đức chỉ định cho những bệnh nhân có sỏi đường mật ngoài gan, t iền sử mổ lấy sỏi đường mật, mổ cấp cứu, sau lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại. 5 Năm 2007, Nguyễn Hoàng Bắc chỉ định mở rộng đến bệnh nhân có sỏi đường mật cả trong, kể cả cắt gan do sỏi,...Tuy nhiên, tác giả không chỉ định cho những trường hợp mổ cấp cứu. 1.4.2. Kỹ thuật 1.4.2.1. Trên thế giới Cho tới nay, PTNS lấy sỏi OMC được thực hiện qua 2 đường là: ống túi mật và ống mật chủ. Các bước lấy sỏi qua OTM gồm: bộc lộ OTM tới chỗ hợp lưu với OMC, mở dọc và nong ống túi mật sau đó đưa ống nội soi vào OMC lấy sỏi. Đối với mở OMC gồm các bước: bộc lộ và mở dọc mặt trước OMC, sau đó đưa ống nội soi đường mật qua chỗ mở OMC vào lấy sỏi. Theo Paganini (2007): lấy sỏi qua OTM khi kích thước sỏi nhỏ hơn 7 mm và nằm dưới chỗ đổ vào OMC của OTM. Mở OMC lấy sỏi khi sỏi có kích thước trên 7 mm và số lượng trên 5 viên. Theo Yoon (2007) và Eric Lai (2010), các bước PTNS mở OMC lấy sỏi nằm ở đường mật trong gan tương tự như lấy sỏi đường mật ngoài gan. Tất cả những trường hợp sót hay nghi sót sỏi đều được đặt dẫn lưu Kehr. 1.4.2.2. Tại Việt Nam Ở Việt Nam, kỹ thuật PTNS kết hợp nội soi đường mật được áp dụng muộn hơn và có một số khác biệt so với các tác giả trên thế giới. Nguyễn Đình Song Huy (2000), áp dụng kỹ thuật nâng thành bụng kiểu Hashimoto. Sỏi OMC được lấy bằng Mirizzi, khâu OMC bằng kìm mổ mở. Kỹ thuật của Nguyễn Khắc Đức: phẫu thuật qua 5 trocar: vùng rốn, mũi ức, hạ sườn trái, hạ sườn phải và mạng sườn phải. Chụp đường mật trong mổ cho 79 (70,1%) trường hợp. Nội soi đường mật trong mổ được áp dụng rất hạn chế: 9 trường hợp. Nguyễn Hoàng Bắc (2007) thực hiện lấy sỏi qua OTM và qua mở OMC, nội soi đường mật cho 99,4% trường hợp, TSĐTL cho 25,5% trường hợp. 1.5. Nghiên cứu kết quả sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 1.5.1. Trên thế giới Tại các nước phát triển, PTNS lấy sỏi qua OTM rất phổ biến. Theo Berthou (2007): Tỷ lệ thành công của phương pháp lấy sỏi qua ống túi mật là 75,2%, qua mở OMC là 97,0%. Sót sỏi 2,8%, biến chứng phẫu thuật 7,9%, tử vong 1%. Nghiên cứu của Zhu PTNS lấy sỏi 6 đường mật t rong gan. Tỷ lệ thành công là 83,33%, thời gian phẫu thuật trung bình là 297,7 ±85,0 phút. Tỷ lệ sạch sỏi ngay trong mổ đạt 66,7%. Thời gan nằm viện là 15,0 ± 5,3 ngày. 1.5.2. Tại Việt Nam Năm 2006, nghiên cứu PTNS lấy sỏi đường mật ngoài gan Nguyễn Khắc Đức cho thấy: tỷ lệ chuyển mổ mở 14,6% thời gian phẫu thuật trung bình 150 ±37 phút. Tai biến phẫu thuật 2,75%. Tỷ lệ sót sỏi 10,25%. Thời gian nằm viện trung bình 9,9±3,3 ngày. Biến chứng phẫu thuật 3,91%, mổ lại 2 trường hợp. Theo Nguyễn Hoàng Bắc (2007), tỷ lệ thành công của PTNS lấy sỏi đường mật chính là 97,67%. Tỷ lệ sạch sỏi ngay trong mổ đạt 68,45%. Chương 2 ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU 2.1. Đối tượng Bệnh nhân có sỏi đường mật, được PT NS lấy sỏi, t ại bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí và bệnh viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, từ ngày 01/05/2015-30/09/2018. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân chẩn đoán sỏi đường mật bằng: lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, được phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật lấy sỏi. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân phẫu thuật nội soi qua 1 lỗ trocar , có cắt gan lấy sỏi kèm theo. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Mô tả, t iến cứu theo dõi dọc. 2.2.1. Cỡ mẫu Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức: 2 2 2/1 e )P1(P Zn    P là tỷ lệ sót sỏi của phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật. Theo các nghiên cứu đã công bố trong nước tỷ lệ sót sỏi từ 6,50- 10,25%, chọn p=0,1, thay vào công thức ta có n = 96. 7 2.2.2. Phương tiện Máy phẫu thuật nội soi của hãng Striker hay Olympus. Máy NSĐM CHF. P20Q và máy tán sỏi Lithotron EL27-compact. 2.2.4. Quy trình kỹ thuật 2.2.4.1. Chỉ định và chống chỉ định Chỉ định: Bệnh nhân có sỏi đường mật ngoài gan, kết hợp trong và ngoài gan, trong gan và có đường kính OMC trên 6 mm. Chống chỉ định: Những trường hợp sỏi chỉ nằm ở ống phân thùy trở lên, sỏi nằm trong nang đường mật, hẹp đường mật trong gan nặng, xơ t eo nhu mô gan do sỏi. Xơ gan từ Child B trở lên, ung thư gan, ung thư đường mật, áp xe gan đường mật do sỏi, đã phẫu thuật nối mật - ruột. ASA ≥ 3, không gây mê nội khí quản được. Nhiễm khuẩn đường mật độ III theo tiêu chuẩn của Hội phẫu thuật Gan -Mật – Tụy Nhật Bản 2018. 2.2.4.5. Các bước phẫu thuật Bước 1 đặt trocar: gồm các trocar rốn 10 mm dùng để soi, bơm hơi khoang phúc mạc lấy bệnh phẩm. Trocar thứ 2: 10 mm đặt ở hạ sườn trái trên đườn g giữa đòn. Trocar thứ 3: 5 mm đặt ở hạ sườn phải trên đường giữa đòn. Trocar thứ 4 đặt ở vùng thượng vị khoảng giữa mũi ức và đường giữa đòn phảit . Đặt thêm trocar thứ 5 ở hố chậu trái hay thứ 6 ở hố chậu phải để gỡ dính mổ do mổ cũ nếu có. Bước 2 thăm dò ổ bụng và bộc lộ đường mật: quan sát và đánh giá tình trạng gan, túi mật, ống mật chủ, viêm dính vùng cuống gan. Dùn móc dốt mở phúc mạc mặt t rước OMC hay ống gan chung trên một đoạn dài 2 cm. Bước 3 mở đường mật: mở mặt t rước OMC chiều dài 1-1,5 cm. Nếu đường vào lấy sỏi qua ống túi mật: thực hiện bộc lộ ống túi mật trong tam giác Calot đến tận chỗ đổ vào ống mật chủ. Sau đó kẹp 1 cờ líp sát chỗ nối túi Hartman và cổ túi mật, rạch một đường nhỏ ở mặt trước OTM dài khoảng 6 mm. Bước 4 lấy sỏi: Qua chỗ mở đường mật tùy theo vị trí, kích thước sỏi phẫu thuật viên dùng các dụng cụ khác nhau đi vào đường mật lấy sỏi ra khỏi đường mật. Bước 5 xử lý đường mật: Cắt túi mật nếu có chỉ định. Những trường hợp lấy sỏi qua ống túi mật thì phần còn lại của OTM được kẹp lại bằng cờ - líp hay khâu buộc, nếu mở OMC sẽ có 2 cách xử trí là: đặt dẫn lưu Kehr hay khâu kín OMC. 8 Bước 6 kết thúc phẫu thuật: Rửa sạch vùng phẫu thuật, lấy bỏ gạc phẫu thuật, bệnh phẩm. Đặt dẫn lưu dưới gan, khâu các lỗ trocar. 2.2.4.6. Điều trị sau phẫu thuật - Điều trị sau phẫu thuật: kháng sinh, giảm đau và nuôi dưỡng qua t ĩnh mạch - Đánh giá sót sỏi: dựa vào siêu âm, chụp đường mật qua dẫn lưu Kehr, nội soi đường mật. Người bệnh sót sỏi được hẹn khám lại sau 1 tháng và tiến hành can thiệp lấy sỏi qua đường hầm Kehr. 2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu 2.3.1. Đặc điểm chung: Tuổi, giới t ính, nghề nghiệp và địa dư. Triệu chứng lâm sàng: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da. Bệnh nội khoa kết hợp: tim mạch, hô hấp, đái đường và bệnh khác. Huyết học và sinh hóa. 2.3.2. Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật chính Vị trí sỏi, hoàn cảnh phẫu thuật, t iền sử phẫu thuật bụng, thủ thuật trước mổ. Đặt trocar, gỡ dính trong mổ, đường vào lấy sỏi, kiểu mở ống mật chủ, trí mở ống mật chủ. Phương tiện lấy sỏi, vị trí tán sỏi, lý do tán sỏi, xử lý đường mật, tai biến. 2.3.3. Kết quả sớm phẫu thuật nội kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật chính Tỷ lệ phẫu thuật thành công. T ình trạng gan, túi mật, ống mật chủ, dính vùng cuống gan. Kích thước ống mật chủ, tỷ lệ sạch sỏi, vị trí sót sỏi. Thời gian phẫu thuật, thời gian dùng kháng sinh, mức độ đau sau mổ, biến chứng. Thời gian nằm viện, phân loại kết quả. 2.4. Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để phân tích số liệu. 2.5. Đạo đức nghiên cứu Đề tài đã được Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108 chấp nhận cho triển khai theo quyết định số 287/ QĐ-V108 ngày 10 tháng 09/2015. 9 2.6. Sơ đồ nghiên cứu Chương 3 KẾT Q UẢ NGHIÊN C ỨU Từ tháng 5/2015 đến tháng 9/2018, có 111 trường hợp được chọn vào nghiên cứu. Bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí có 34 trường hợp, và 77 trường hợp từ Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. HCM. 3.1. Đặc điểm chung 3.1.1. Tuổi và giới. Tuổi: trung bình 55,3±16,3, cao nhất 93 và nhỏ nhất 12, tuổi mắc bệnh nhiều nhất 50-60 có 24 (21,6%) trường hợp, người dưới 40 tuổi mắc ít hơn người trên 60 tuổi. Giới tính: nữ có 72 (64,9%), nam là 39 (35,1) trường hợp. Kết luận 2 PTNS kết hợp NSĐM lấy sỏi thành công Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi đường mật (Lâm sàng, siêu âm và /hoặc CT, MRI) Chỉ định PTNS kết hợp NSĐM lấy sỏi Mô tả kỹ thuật Kết luận 1 Đánh giá kết quả Đặc điểm chung Chuyển mổ mở 10 3.2. Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 3.2.1. Chỉ định 3.2.1.1. Vị trí sỏi Bảng 3.7. Vị trí sỏi đường mật Vị trí Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Sỏi đường mật ngoài gan 82 73,9 Sỏi đường mật trong gan 14 12,6 Sỏi đường mật trong gan + ngoài gan 15 13,5 Sỏi túi mật 51 46,0 Nhận xét: người bệnh có sỏi đường mật ngoài gan chiếm tỷ lệ cao nhất 82 (73,9%) trường hợp, có sỏi nằm ở đường mật trong gan là 26,1%. 3.2.1.2. Thời điểm phẫu thuật Phẫu thuật có kế hoạch có tỷ lệ 99 (89,2%) trường hợp, còn lại là mổ cấp cứu. 3.2.1.3. Can thiệp thủ thuật trước phẫu thuật Can thiệp lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng có 13 (11,7%) trường hợp. 3.2.1.4. Tiền sử phẫu thuật bụng Bảng 3.8. Tiền sử phẫu thuật bụng Tiền sử phẫu thuật bụng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Cắt túi mật 5 4,5 Mở OMC lấy sỏi 18 16,2 Cắt ruột thừa 3 2,7 Sản-phụ khoa 11 9,9 Dạ dày-tá tràng 3 2,7 Cắt đại tràng 1 0,9 Tổng 41 36,9 Nhận xét: t iền sử phẫu thuật đường mật phổ biến nhất 18 trường hợp mở và 5 trường hợp cắt túi mật tổng tỷ lệ là 20,7%. 3.2.1.5. Người bệnh cao tuổi: bệnh nhân cao tuổi có tỷ lệ 38,7%. 3.2.2. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật Nghiên cứu có 4 trường hợp phải chuyển mổ mở, từ đây chúng tôi sẽ phân tích kỹ thuật và kết quả phẫu thuật sớm ở 107 trường hợp còn lại. 3.2.2.1. Số lượng trocar 11 Bảng 3.9. Số lượng trocar Số lượng trocar Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % 3 trocar 8 7,5 4 trocar 81 75,7 5 trocar 11 10,3 6 trocar 7 6,5 Tổng 107 100 Nhận xét: phẫu thuật sử dụng 4 trocar có tỷ lệ cao nhất 75,7%. 3.2.2.2. Gỡ dính bộc lộ ống mật chủ Bảng 3.10. Gỡ dính bộc lộ ống mật chủ Tiền sử phẫu thuật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Không có tiền sử phẫu thuật 16 14,4 Mở OMC lấy sỏi 18 16,2 Cắt túi mật 5 4,5 Dạ dày, tá tràng 2 1,8 Sản phụ khoa 1 0,9 Cắt ruột thừa 1 0,9 Tổng 43 40,2 Nhận xét: bệnh nhân có mổ tiền sử mổ đường mật phải gỡ dính để bộc lộ ống mật chủ. 3.2.2.3. Đường vào lấy sỏi Lấy sỏi qua mở ống mật chủ là 89,7%, còn lại lấy sỏi qua ống túi mật. Trong 11 (10,3%) trường hợp lấy sỏi qua ống túi mật có một trường hợp thất bại phải chuyển sang mở OMC. 3.2.2.5. Phương tiện lấy sỏi đường mật 12 Bảng 3. 11. Phương tiện lấy sỏi đường mật Phương tiện lấy sỏi đường mật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Bơm rửa đường mật 3 2,8 Mirizzi 18 16,8 Rọ 47 43,9 Tán sỏi điện thủy lực 29 27,1 Kết hợp 2 phương tiện trở lên 9 8,4 Nội soi không lấy được sỏi 1 0,9 Tổng 107 100 Trong 9 trường hợp lấy sỏi bằng kết hợp phương tiện có 5 trường hợp có tán sỏi điện thủy lực. Nhận xét: rọ là phương tiện lấy sỏi được sử dụng nhiều nhất 43,9%. 3.2.2.6. Nội soi đường mật và tán sỏi điện thủy lực Bảng 3.12. Tổn thương quan sát bằng nội soi đường mật Tổn thương Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Sỏi 99 92,5 Sỏi + xác giun 3 2,8 Sỏi nằm trong túi thừa OMC 1 0,9 Viêm đường mật 28 26,2 Hẹp đường mật 6 5,6 Có 4 trường hợp, sỏi được lấy hết ngay bằng Mirizzi nên khi nội soi trong đường mật không còn sỏi. Nhận xét: nội soi đường mật nhìn thấy sỏi lên tới 92,5%. Bảng 3.13. Vị trí tán sỏi điện thủy lực trong phẫu thuật Vị trí sỏi được tán điện thủy lực Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ Ống mật chủ 13 37,1 Oddi 5 14,3 Ống gan trái 2 5,7 Ống gan phải 10 28,6 Hai ống gan 4 11,4 Ống phân thùy, hạ phân thùy 1 2,9 Tổng 35 100 Nhận xét: vị trí sỏi được tán sỏi điện thủy lực nhiều nhất là OMC 13 (37,1%) trường hợp. 13 Lý do tán sỏi : sỏi to 24 trường hợp, sỏi kẹt và đúc khuôn 11 trường hợp. 3.2.2.7. Xử lý đường mật Bảng 3.14. Kiểu xử trí đường mật Kiểu xử trí đường mật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Kẹp, khâu buộc ống túi mật 10 9,3 Đặt dẫn lưu Kehr 89 83,2 Khâu kín ngay ống mật chủ 8 7,5 Kiểu khâu ống mật chủ Mũi vắt 64 66,0 Mũi rời 33 34,0 Có 51 trường hợp được cắt túi mật do sỏi túi mật. Nhận xét: đặt dẫn lưu Kehr là kỹ thuật xử lý đường mật phổ biến nhất 89 (83,2%) trường hợp. Đa số ống mật chủ được khâu bằng mũi rời 64 (59,8%). 3.2.2.8. Tai biến Một trường hợp bị thủng tá tràng khi gỡ dính và được khâu lại ngay. 3.3. Kết quả sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 3.3.1. Tỷ lệ thành công Nghiên cứu PTNS thành công cho 107 trường hợp, có 4 (3,6%) t rường hợp phải chuyển mổ mở do các lý do sau: Một bệnh nhân không gỡ dính vùng cuống gan được. Hai bệnh nhân gỡ dính tìm được cuống gan nhưng không tìm thấy OMC. Ba trường hợp trên có tiền sử mổ lấy sỏi đường mật. Một bệnh nhân bị chít hẹp Oddi phải rạch một đường mổ nhỏ ở hạ sườn phải để nối mật ruột. 3.3.3. Tỷ lệ sạch sỏi Bảng 3.19. Tỷ lệ lấy sạch sỏi theo vị trí Vị trí sỏi Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ% Đường mật ngoài gan (n=69) 69 100 Đường mật trong gan (n=10) 1 10,0 Đường mật ngoài gan + trong gan (n=28) 10 35,7 Chung (n=107) 80 74,8 Nhận xét: tỷ lệ sạch sỏi ngay trong mổ của bệnh nhân chỉ có sỏi nằm ở đường mật ngoài gan lên đến 100%. 14 Bảng 3.20. Vị trí sót sỏi Vị trí sỏi Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Ống gan trái trở lên 4 3,7 Ống gan phải trở lên 9 8,4 Hai ống gan trở lên 11 10,3 Ống mật chủ và ống gan phải 1 0,9 Ống phân thùy 2 1,9 Tổng 27 25,2 Nhận xét: hầu hết sỏi sót nằm ở đường mật trong gan. Bảng 3.22. Sót sỏi sau khi lấy qua đường hầm Kehr Vị trí sót sỏi Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Đường mật gan trái 2 1,9 Đường mật gan phải 1 0,9 Đường mật gan trái + phải 7 6,5 Ống mật chủ 0 0,0 Tổng 10 9,3 Nhận xét: các trường hợp sót sỏi đều nằm ở đường mật trong gan. Bảng 3.23. Kết quả lấy sỏi cuối cùng Vị trí sỏi Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ% Đường mật ngoài gan (n=69) 69 100 Đường mật trong gan (n=10) 4 40,0 Đường mật ngoài gan + trong gan (n=28) 24 85,7 Chung (n=107) 97 90,7 Nhận xét: tỷ lệ sạch sỏi riêng sỏi trong chỉ đạt 40%, nhưng đạt 100% cho sỏi nằm ở đường mật ngoài gan. 3.3.4. Thời gian phẫu thuật Bảng 3.24. Thời gian phẫu thuật Thời gian (phút) Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Trung bình Dài nhất Ngắn nhất 45-60 2 1,9 133,6 ±46,3 60 300 >60-90 19 17,8 15 >90-120 29 27,1 >120-150 29 27,1 >150-180 17 15,9 > 180 11 10,3 Tổng 107 100 Nhận xét: thời gian phẫu thuật từ 90-150 phút phổ biến nhất 54,2%. 3.3.6. Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình là 5,9 ±2,6 ngày, ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 21 ngày. Thời gian trung tiện trung bình là là 36,8 giờ, ngắn nhất là 16 giờ và dài nhất là 72 giờ. Thời gian rút dẫn lưu Kehr trung bình là 28,8 ngày, ngắn nhất là 11 ngày, dài nhất là 60 ngày. 3.3.7. Biến chứng Bảng 3.28. Biến chứng phẫu thuật Biến chứng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Viêm phổi 7 6,5 Nhiễm khuẩn lỗ trocar + rò mật 1 0,9 Rò mật 2 1,9 Áp xe dư 1 0,9 Tổng 11 10,3 Nhận xét: viêm phổi có tỷ lệ cao nhất 6,5%. 3.3.8. Kết quả chung Bảng 3.29. Kết quả chung Loại Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Tốt 71 66,4 Trung bình 34 31,8 Kém 2 1,8 Xấu 0 0 Tổng 107 100 Nhận xét: phẫu thuật đạt kết quả tốt lên tới 66,4%, chỉ có 2 (1,8%) trường hợp đạt mức kém, không có tử vong. Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung 4.1.1. Tuổi và giới Bệnh sỏi mật có thể gặp ở mọi lứa tuổi. T uổi t rung bình của người bệnh t rong nghiên cứu là 55,3 ± 16,3, cao nhất là 93, thấp nhất 16 là 12, nhóm người t rong độ tuổi lao động từ 30-60 tuổi là 57,7%. Tại Việt Nam, tuổi trung bình của người bệnh trong các nghiên cứu trước từ 41,8-46,9 tuổi, tỷ lệ người trẻ nhiều hơn. Những năm gần đây, tuổi của người bệnh sỏi đường mật đang có xu hướng tăng lên. Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nữ có tỷ lệ 64,9%. Tỷ lệ này phổ biến trong các nghiên cứu trong nước và trên thế giới. Cho đến nay vẫn chưa có một giả thuyết nào nói rõ ràng lý do nữ mắc bệnh sỏi mật nhiều hơn nam. 4.2. Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 4.2.1. Chỉ định 4.2.1.1. Vị trí sỏi Tại các nước phát triển, hầu hết những nghiên cứu tập trung vào phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ, rất ít nói đến sỏi trong gan. Sỏi đường mật chính ở nước t a nằm cả ở đường mật ngoài và t rong gan nên PTSN lấy sỏi đường mật chính không những chỉ định cho sỏi đường mật ngoài gan mà còn được áp dụng lấy sỏi đường mật trong gan. Khi mới áp dụng các tác giả thường ưu tiên chọn những trường hợp sỏi ngoài gan đơn thuần. Sau đó, chỉ định được mở rộng đến sỏi nằm ở đường mật trong gan. Tỷ lệ sỏi đường mật trong trong các nghiên cứu trước từ 5,1% - 33,1%. Tỷ lệ có sỏi đường mật trong gan của nghiên cứu là 26,12%. 4.2.1.2. Thời điểm phẫu thuật PTNS có kế hoạch điều trị sỏi đường mật chính là chỉ định phổ biến nhất. Gần đây, đã có các báo cáo kết quả PTNS cấp cứu lấy sỏi đường mật ở những trường hợp nhiễm khuẩn đường mật cấp t ính do sỏi. Tuy nhiên, chỉ định chỉ giới hạn cho những trường hợp nhiễm khuẩn đường mật không nặng. Nghiên cứu có 99 (89,8%) trường hợp 17 được phẫu thuật có kế hoạch, còn lại là phẫu thuật cấp cứu là 12 (10,8%) trường hợp. Tỷ lệ áp dụng PTNS lấy sỏi đường mật trong hoàn cảnh cấp cứu của nước ta khoảng 0 - 3,65%. 4.2.1.3. Phẫu thuật nội soi sau khi lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại Kể từ khi phương pháp PT NS cắt túi mật và lấy sỏi đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng ra đời, điều trị sỏi OMC có kèm theo sỏi túi mật có thể tiến hành bằng: PT NS cắt túi mật sau đó nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi hoặc ngược lại. Lấy sỏi qua nội soi đường mật ngược dòng có tỷ lệ thất bại từ 4 - 10%, trong trường hợp thất bại người bệnh sẽ phải chuyển sang các phương pháp lấy sỏi khác, trong đó PTNS là một trong những lựa chọn đầu tiên. Nghiên cứu có 13 trường hợp lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng không thành công, gồm có: 12 trường hợp không lấy được sỏi, 1 t rường hợp không lấy hết sỏi. T ất cả những trường hợp này đã PTNS cắt túi mật mở OMC lấy sỏi thành công. Ở đây, PTNS đóng vai trò là phương pháp dự phòng cho lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng. 4.2.1.4. Sỏi mật tái phát Nghiên cứu có 41 (36,93%) trường hợp có tiền sử phẫu thuật bụng: Mở OMC lấy sỏi 18 (16,21%) trường hợp, cắt túi mật 5 (4,50%) trường hợp. Cho đến nay, mổ mở cho những trường hợp có t iền sử phẫu thuật bụng cũ trên rốn, đặc biệt là sỏi mật tái phát vẫn được coi là phẫu thuật t iêu chuẩn. Tại Việt Nam, tỷ lệ người bệnh có sỏi đường mật tái phát được PTNS lấy sỏi từ 0 - 6,57%. Nghiên cứu của Pu, so sánh PT NS và mổ mở lấy sỏi đường mật tái phát kết quả: thời gian phẫu thuật và tỷ lệ sạch sỏi ngang nhau, tuy nhiên nhóm mổ mở có biến chứng phẫu thuật và thời gian nằm viện dài hơn. 4.2.1.5. Người bệnh cao tuổi 18 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC có phù hợp với người cao tuổi không? là câu hỏi ít được các nghiên cứu tại Việt Nam đề cập tới. Nghiên cứu có 24 (21,6%) trường hợp trên 70 tuổi, ở giới hạn từ 60 tuổi trở lên có 43 (38,7%) trường hợp . Tỷ lệ người cao tuổi của nghiên cứu tương đối cao so với những nghiên cứu trước đây ở trong nước. Tại Việt Nam, nhiều trường hợp cao tuổi đã được PTNS lấy sỏi OMC, nhưng chưa có một nghiên cứu riêng cho nhóm này. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc có 27,9% trường hợp trên 70 tuổi được PTNS lấy sỏi đường mật, không có tử vong sau phẫu thuật. 4.2.2. Kỹ thuật 4.2.2. 1. Đặt trocar Nghiên cứu có 81 (75,70%) trường hợp được sử dụng 4 trocar cho những trường hợp mổ lấy sỏi mật lần đầu. Chúng tôi muốn nhấn mạnh vai trò của trocar thứ 4. Đây là con đường để chúng tôi đưa Mirizzi hay ống NSĐM đi vào OMC qua một khoảng cách ngắn nhất, tạo điều kiện cho hai phương tiện này lấy sỏi hiệu quả nhất. Kết thúc phẫu thuật, một ngành của dẫn lưu Kehr sẽ được đưa ra ngoài thành bụng qua lỗ trocar. Kiểu dẫn lưu đường mật này sẽ tạo một đường hầm ngắn nhất, không xoắn vặn tạo điều kiện tốt cho can thiệp lấy sỏi sót nếu có. 4.2.2.3. Đường vào lấy sỏi Tại các nước phát triển, PTNS lấy sỏi OMC được thực hiện qua 2 con đường là qua ống túi mật (OTM) và qua mở OMC. T rong đó, lấy sỏi qua OTM là phương pháp được lựa chọn đầu tiên cho những trường hợp đồng thời có sỏi OMC và sỏi túi mật, đây là phương pháp bảo vệ được nguyên vẹn cấu trúc giải phẫu của OMC. Nhược điểm chính của phương pháp này là dụng cụ lấy sỏi không vào được đường mật trong gan. Nghiên cứu có 11 trường hợp lấy sỏi qua OTM, 1 19 trường hợp thất bại phải chuyển sang mở OMC lấy sỏi. Do đặc điểm của sỏi đường mật chính của nước ta: Sỏi lớn, nhiều sỏi, tỷ lệ có sỏi nằm ở đường mật trong gan cao nên phương pháp lấy sỏi qua mở OMC lấy sỏi phổ biến hơn. 4.2.2.5. Phương tiện lấy sỏi đường mật Tỷ lệ sử dụng các phương tiện lấy sỏi của nghiên cứu là: Mirizzi 16,82%, rọ 43,93% và T SĐTL 27,10%. Mirizzi là phương pháp kinh điển để gắp sỏi đường mật mổ mở. Uu điểm của lấy sỏi bằng Mirizzi: dễ lấy sỏi nằm ở OMC, phẫu thuật viên quen dùng khi mổ mở. Hạn chế: khó xoay t rở trong những tình huống thành bụng dày, sỏi mắc kẹt, sỏi quá to, hay sỏi nằm xa chỗ mở OMC. Tỷ lệ sử dụng rọ để lấy sỏi của nghiên cứu này nhiều hơn các thống kê trước. Đối với những sỏi nằm ở ngoài tầm với của Mirizzi, lấy sỏi bằng rọ hiệu quả hơn. Nghiên cứu thực hiện T SĐTL trong mổ cho 35 (32,7%) trường hợp, trong đó có 34 trường hợp thực hiện soi qua chỗ mở OMC, có duy nhất một trường hợp TSĐTL qua OT M vì sỏi to không lấy được bằng rọ (bảng 3.13). Vị trí được thực hiện tán sỏi nhiều nhất là ở OMC (13 trường hợp). Một trường hợp sỏi nằm trong túi thừa đường mật gần Oddi đã được phát hiện và t án sỏi thành công. Nghiên cứu thực hiện tán sỏi với các lý do: sỏi to 31,4%, sỏi kẹt và đúc khuôn dính vào đường mật 68,6%. Các tác giả Âu-Mỹ chủ yếu thực hiện TSĐTL qua OTM cho những trường hợp sỏi kẹt cứng trong lòng OMC. Nghiên cứu thực hiện TSĐTL trong mổ ở tất cả các vị trí trên đường mật trừ vị trí hạ phân thùy. 4.2.2.7. Xử lý đường mật Nghiên cứu có 10 trường hợp lấy sỏi qua ống túi mật thành công. Mỏm ống túi mật được kẹp lại bằng clip hay khâu buộc. Đối với nhóm mở OMC lấy sỏi có 89 (83,16%) trường hợp được đặt dẫn lưu Kehr. Ngành 20 dọc của dẫn lưu Kehr được đưa ra ngoài qua lỗ trocar thứ 4. Cách đặt này sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho lấy sỏi sót (nếu có) qua đường hầm Kehr sau này. Trong khoảng 10 - 20 năm trở lại đây, nhiều tác giả chủ trương khâu kín ngay OMC. Nghiên cứu có 8 trường hợp được khâu kín OMC. Các trường hợp này đều thỏa mãn điều kiện: hết sỏi, đường mật không viêm hay phù nề ít , khẩu kính OMC trên 8 mm và toàn bộ đường mật thông tốt. 4.2.2.8. Tai biến Nghiên cứu có 1 trường hợp bị thủng tá tràng khi gỡ dính dưới gan do mổ sỏi mật cũ. Lỗ thủng này được khâu kín ngay bằng đường nội soi, sau mổ đường khâu không bị rò. Những tai biến của PTNS đường mật đã được công bố trên y văn gồm: Chảy máu, thủng ruột non, thủng đại t ràng và vỡ ống túi mật. 4.3. Kết quả sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 4.3.1. Tỷ thành công Tỷ lệ phẫu thuật thành công của nghiên cứu là 96,40%, có 4 (3,60%) trường hợp phải chuyển mổ mở. Lý do phải chuyển mổ mở là: 2 trường hợp không tìm thấ