Tóm tắt Luận văn Nghiên cứu biến đổi một số chỉ số huyết động đo bằng phương pháp picco trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa

ng tim, thể tích nhát bóp và phân phối oxy. 1.4. Phương pháp PiCCO 1.4.1. Nguyên lý của phương pháp PiCCO Nguyên lý của PiCCO là sự kết hợp của phương pháp hòa loãng nhiệt qua phổi và phân tích sóng mạch, giúp đánh giá các thông số huyết động trung ương mà không cần thiết phải đặt catheter vào tim phải. 1.4.2. Chỉ định, chống chỉ định, hạn chế của phương pháp PiCCO 1.4.2.1. Chỉ định + Tình trạng huyết động không ổn định: Sốc, suy tim cấp. + Tổn thương phổi cấp , suy hô hấp tiến triển + Đa chấn thương, bỏng nặng, suy đa tạng. 4 + Ghép tạng, mổ tim mạch, mổ lớn ổ bụng 1.4.2.2. Chống chỉ định Liên quan đến chống chỉ định của đặt catheter ĐM và tĩnh mạch như: Can thiệp phẫu thuật vào vùng bẹn hoặc bỏng nặng vùng bẹn hai bên. Tuy nhiên có thể sử dụng các đường ĐM thay thế (ĐM nách, cánh tay, quay). 1.4.3. Giá trị của phương pháp PiCCO - Xác định chính xác cung lượng tim. - Xác định tiền gánh. - Đánh giá đáp ứng bù dịch. - Đánh giá sức co bóp của cơ tim. - Xác định phù phổi và tính thấm thành mạch phổi. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa được điều trị sau phẫu thuật tại Trung tâm Gây mê và Hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 12 năm 2014. * Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn: theo tiêu chuẩn của Surviving Sepsis Campaign (SSC). 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Có các chống chỉ định của PiCCO - Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân không đồng ý đặt catheter theo dõi PICCO. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu có can thiệp và so sánh trước sau. 5 2.2.2. Cỡ mẫu Áp dụng cỡ mẫu tính theo công thức của nghiên cứu ngang: n = 2 21 2 (1 )p p     Z Trong đó: n: là cỡ mẫu. Z: hệ số tin cậy. Với mức ý nghĩa thố ng kê mong muốn 95%, ta có Z = 1,96. p: tỷ lệ bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn vào khoa cấp cứu, theo Annane và cộng sự là 9,7%. Δ: độ chính xác tuyệt đối mong muốn là 0,1. Thay vào công thức tính được n = 34. 2.3. Phương tiện nghiên cứu 2.3.1. Hệ thống PiCCO Chúng tôi sử dụng hệ thống PiCCO của hãng Puls ion – CHLB Đức (Hình 2.1) trong nghiên cứu. 2.3.2. Các phương tiện khác: Monitor, máy thở, máy xét nghiệm khí máu Hình 2.1. Monitor chính của hệ thống PiCCO (Pulsion-Đức) và catheter PV8115 của Pulsion 6 2.4.4. Tiến hành nghiên cứu 2.4.4.1. Hồi sức tuần hoàn - Bù thể tích tuần hoàn: + Bù dịch được tiến hành khi CVP < 8mmHg (11cmH2O). + Sử dụng dung dịch Gelafundin. + Liều 10ml/kg cân nặng, truyền nhanh trong 30 phút. + Trong quá trình bù nếu CVP tăng lên > 12mmHg (16cmH2O) thì dừng bù. Nếu bù hết liều trên mà CVP chưa đạt mục tiêu thì tiếp tục bù một liều tương tự và được tính là bù lần 2. - Sử dụng thuốc vận mạch: + Noradrenalin liều khởi đầu 0,05 µg/kg/phút, tăng dần liều mỗi 5 – 10 phút đạt huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg sau khi bù đủ dịch CVP >8mmHg mà huyết áp trung bình <65mmHg và/ hoặc SVRI <1700 khi đã đặt PiCCO. + Sử dụng thêm Dobutamin khi có các biểu hiện suy cơ tim: CI thấp (12mmHg, SVRI >2400 mà HATB < 65mmHg. Liều khởi đầu 5 µg/kg/phút tăng dần mỗi 10-15 phút đến khi đạt huyết áp đích, tối đa không quá 20 µg/kg/phút. 2.4.4.2. Điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa: Các BN trong NC được điều trị thống nhất theo phác đồ khuyến cáo của SSC-2012. 2.5. Các thông số nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá. 2.5.1. Các thông số đánh giá trong nghiên cứu: Các thông số chung của nhóm nghiên cứu: - Tuổi; Giới; Đặc điểm nhiễm khuẩn; Một số thay đổi chức năng các cơ quan; Điểm APACHE II, điểm SOFA. Các thông số đánh giá cho mục tiêu 1: Thông số nghiên cứu: - Nhịp tim; Huyết áp; CVP. 7 - Các chỉ số của máy PiCCO: Thời điểm đánh giá:  Thời điểm 1 (T0): Thời điểm bắt đầu nghiên cứu.  Thời điểm 2 (T3): Tại thời đ iểm 3h sau thời đ iểm T0.  Thời điểm 3 (T6): Tại thời đ iểm 6h sau thời đ iểm T0.  Thời điểm 4 (T12): Tại thời đ iểm 12h sau thời đ iểm T0.  Thời điểm 5 (T24): Tại thời đ iểm 24h sau thời đ iểm T0.  Thời điểm 6 (T48): Tại thời đ iểm 48h sau thời đ iểm T0.  Thời đ iểm 6 (T72): Tại thời điểm 72h sau thời đ iểm T0. Các thông số đánh giá cho mục tiêu 2: Thông số nghiên cứu: - Bù thể tích: + Thể tích dịch truyền. + Thời gian giữa các lần bù dịch. + Thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau các lần bù dịch. - Thuốc vận mạch sử dụng trong điều trị: + Số loại vận mạch sử dụng. + Liều thuốc vận mạch trung bình theo thời gian. + So sánh liều thuốc vận mạch giữa nhóm sống và nhóm tử vong. + Thay đổi SVRI, CI, GEDVI sau điều chỉnh liều vận mạch. Thời điểm đánh giá: * Đánh giá trước sau can thiệp bù thể tích và sử dụng vận mạch: Thu thập số liệu trước và sau hồi sức dịch và vận mạch I, lần II, lần III, lần IV, lần V: Trước bù thể tích và chỉnh liều vận mạch bệnh nhân được ghi nhận các thông số nghiên cứu, và sau ghi nhận sự thay đổi các chỉ số nghiên cứu. So sánh giá trị trước và sau bù thể tích và chỉnh liều vận mạch. 8 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu - Nghiên cứu tiến hành trên 40 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa. Trong đó có 14 bệnh nhân tử vong và có 26 bệnh nhân sống sót sau thời gian nghiên cứu. - Tuổi trung bình là 55,43±21,04 tuổi. Tuổi cao nhất là 86 tuổi, tuổi thấp nhất là 17 tuổi. - Có 17 nữ chiếm 42,5% và 23 nam chiếm 57,5%, sự khác biệt không có ý nghĩa. - NK tiên phát hay gặp nhất là đường tiêu hóa (60%), sau đó đến đường hô hấp (30%). - Nhiễm E.Coli hay gặp nhất chiếm 31,7%. Acinetobacter thứ hai tỷ lệ 22,2%. - Tại thời điểm nhập viện, PaO2 TB là 168,06 ± 89,25. Lactat TB là 4,46 ± 2,87. Bạch cầu TB là 17,86 ± 8,73/mm3 . Nồng độ PCT máu đều cao ở cả hai nhóm. - Điểm APACHE II và SOFA khi nhập viện cao (22,8 ± 3,1 và 13,7 ± 2,6), các giá trị này giảm dần trong quá trình điều trị (thời điểm T6 là 19,5 ± 3,2 và 12,8 ± 2,6). 3.2. Sự biến đổi một số chỉ số huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi theo phương pháp PiCCO ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa. 3.2.1. Biến đổi CI theo thời gian Từ giờ thứ 3, giá trị chung bình của chỉ số tim cao hơn so với T0 có ý nghĩa thống kê với p <0,05. 3.2.2. Biến đổi GEDVI theo thời gian Chỉ số GEDVI tăng dần sau thời gian và dần đạt giá trị trên 800ml/m2 từ giờ thứ 6, tuy nhiên sự khác biệt so với T0 không có ý nghĩa thống kê với p >0.05. 9 3.2.3. Biến đổi SVRI theo thời gian Chỉ số SVRI tăng dần sau thời gian và dần đạt giá trị trên 1700 dyne.s.cm-5.m-2 từ giờ thứ 3, sự khác biệt so với T0 có ý nghĩa thống kê với p >0,05 bắt đầu từ giờ thứ 3. 3.2.4. Biến đổi SVI theo thời gian SVI thay đổi không đáng kể, sự khác biệt có không ý nghĩa. 3.2.5. Biến đổi SVV theo thời gian SVV giảm trong những giờ tiếp theo so với T0, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 3.2.6. Biến đổi lượng nước ngoài mạch phổi theo thời gian Bảng 3.1. Biến đổi lượng nước ngoài mạch phổi theo thời gian Thông số Thời điểm n EVLWI (ml/kg) X ± SD T0 40 14,69 ± 11,72 T1 40 15,53 ± 14,82 T3 40 13,67 ± 5,42 T6 40 13,54 ± 4,95 T12 39 13,70 ± 5,08 T24 39 13,49 ± 4,82 T48 39 11,70 ± 4,28 T72 23 11,07 ± 5,02 Nhận xét: EVLWI khá cao ở T0 và có xu hướng giảm dần. 10 3.3. Đánh giá hiệu quả của truyền dịch và thuốc vận mạch theo hướng dẫn của SSC 2012 đo bằng phương pháp PiCCO trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa. 3.3.1. Thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù thể tích lần I Bảng 3.2. Sự thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù thể tích lần I Thời điểm Thông số Nhóm BN Trước bù (Min - max) Sau bù (Min - max) n p (T-S)* CVP (mmHg) Chung 5,48 ± 1,63 (4,2 – 8,0) 10,43± 3,60 (8,3 – 12,0) 40 <0,05 Sống 6,79 ± 1,60 (4,8 – 8,0) 10,51 ± 3,42 (8,3 – 11,7) 26 <0,05 Tử vong 7,12 ± 1,04 (4,2 – 8,0) 10,39 ± 3,87 (8,6 – 12,0) 14 <0,05 CI (l/phút/m2) Chung 3,16 ± 1,24 (2,36– 6,24) 4,52 ± 0,87 (3,43–7,98) 40 <0,05 Sống 3,04 ± 1,27 (2,38– 6,24) 4,43 ± 1,36 (3,46– 7,26) 26 <0,05 Tử vong 3,12 ± 1,04 (2,36– 6,13) 4,71 ± 1,25 (3,43– 7,98) 14 <0,05 GEDVI (ml/m2) Chung 537,55±169,35 (426 - 834) 826,3±246,06 (773 - 921) 40 <0,05 Sống 696,55±176,22 (521 – 834) 833,71±169,23 (826 – 921) 26 <0,05 Tử vong 657,55±192,07 (426 – 818) 813,55±168,76 (773 – 884) 14 <0,05 SVV (% ) Chung 15,13±7,26 (4 - 36) 13,76±8,65 (3 - 42) 40 <0,05 Sống 14,76±8,52 (6 - 36) 13,13±6,38 (3 - 34) 26 <0,05 Tử vong 16,56±7,11 (4 - 33) 16,11±6,25 (3 - 42) 14 <0,05 11 3.3.2. Thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù thể tích lần II Bảng 3.3. Sự thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù thể tích lần II Thời điểm Thông số Nhóm BN Trước bù (Min - max) Sau bù (Min - max) n p(T-S) CVP (mmHg) Chung 6,12 ± 1,34 (6,5 – 8,0 ) 11,26 ± 2,54 (8,4 – 14,3) 30 <0,05 Sống 6,87 ± 1,31 (6,6– 7,8 ) 12,57 ± 1,55 (8,5 – 14,3 ) 16 <0,05 Tử vong 5,81 ± 1,56 (6,5 – 8,0 ) 11,15 ± 1,37 (8,4 – 14,2 ) 14 <0,05 CI (l/phút/m2) Chung 3,84±1,78 (3,16– 6,76) 4,61 ±1,24 (4,22–6,89) 30 <0,05 Sống 3,71±1,35 (3,56– 5,75) 4,24±2,74 (4,26– 6,89) 16 <0,05 Tử vong 3,87±1,94 (3,28– 6,76) 4,64±2,15 (4,22– 6,36) 14 <0,05 GEDVI (ml/m2) Chung 767,5±245,12 (627 - 923) 809,65±216,06 (733-926) 30 <0,05 Sống 754,85±231,30 (627 - 913) 837,25±235,10 (727 - 926) 16 <0,05 Tử vong 781,13±265,42 (621 - 923) 795,56±345,18 (733 - 923) 14 <0,05 SVV (%) Chung 14,12±5,43 (4 - 31) 12,67±7,35 (3 - 46) 30 <0,05 Sống 13,57±6,85 (4 - 30) 11,36±7,24 (3 - 44) 16 <0,05 Tử vong 15,64±7,27 (5 - 31) 12,48±6,87 (3 - 46) 14 <0,05 12 3.3.3. Thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù thể tích lần III Bảng 3.4. Sự thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù thể tích lần III Thời điểm Thông số Nhóm BN Trước bù (Min - max) Sau bù (Min - max) n p(T-S) CVP (mmHg) Chung 8,65 ± 2,59 (7,2 – 8,2 ) 9,56 ± 3,45 (7,6 – 16,3) 24 <0,05 Sống 7,45 ± 2,11 (7,2 – 7,6) 9,92 ± 3,45 (7,6 – 15,4) 11 <0,05 Tử vong 8,62 ± 2,45 (7,3 – 8,2) 9,27 ± 3,52 (8,8 – 16,3) 13 <0,05 CI (l/phút/m2) Chung 4,62±2,04 (3,97–7,06) 4,69 ± 1,95 (4,3 –6,53) 24 >0,05 Sống 4,53 ± 1,86 (3,97 –6,21) 4,67 ± 1,21 (4,5 –6,53) 11 >0,05 Tử vong 4,21 ± 1,37 (3,3 –7,06) 4,19 ± 2,87 (4,3 –6,14) 13 >0,05 GEDVI (ml/m2) Chung 817,23±190,22 (713 - 917) 873,12±206,39 (847 - 984) 24 <0,05 Sống 815,12±213,26 (757 - 917) 875,12±216,14 (847 - 984) 11 <0,05 Tử vong 803,12±216,23 (713 - 914) 871,12±256,42 (856 - 952) 13 <0,05 SVV (%) Chung 12,36±7,45 (5 - 36) 10,62±5,61 (2 - 36) 24 <0,05 Sống 11,62±7,53 (5 - 36) 9,71±8,13 (2 - 36) 11 <0,05 Tử vong 12,62±9,51 (8 - 36) 10,81±6,64 (8 - 35) 13 <0,05 13 3.3.4. Thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù lần IV Bảng 3.5. Sự thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù lần IV Thời điểm Thông số Nhóm BN Trước bù (Min - max) Sau bù (Min - max) n p(T-S) CVP (mmHg) Chung 7,04 ± 2,34 (7,1 – 8,0 ) 7,87 ± 3,17 (7,4 – 14,3) 28 >0,05 Sống 7,13 ± 2,17 (7,1 – 8,0) 8,87 ± 2,56 (8,47 – 12,3) 15 <0.05 Tử vong 6,87 ± 3,17 (7,3 – 8,0) 6,74 ± 3,71 (7,4 – 14,3) 13 >0,05 CI (l/phút/m2) Chung 3,84±2,78 (3,68–7,21) 4,14 ±2,24 (4,14–7,22) 28 >0,05 Sống 4,18 ±3,96 (3,68–6,52) 4,24 ±2,23 (4,14–7,12) 15 >0,05 Tử vong 4,12 ±2,18 (3,51–7,21) 4,10 ±2,58 (4,21–7,22) 13 >0,05 GEDVI (ml/m2) Chung 834,67±285,45 (826-1067) 856,47±219,25 (884-1243) 28 >0,05 Sống 827,25±226,72 (831-1067) 841,12±221,37 (887-1197) 15 >0,05 Tử vong 839,47±224,31 (826-1012) 858,14±312,97 (884-1243) 13 >0,05 SVV (% ) Chung 13,42±7,78 (2 - 38) 11,24±6,44 (2 - 29) 28 <0,05 Sống 11,31±8,32 (5 - 36) 9,34±6,57 (3 - 24) 15 <0,05 Tử vong 18,65±7,23 (2 - 38) 16,27±8,56 (5 - 29) 13 <0,05 14 3.3.5. Thay đổi SVRI sau điều chỉnh liều vận mạch Bảng 3.6. Thay đổi SVRI sau điều chỉnh liều vận mạch Thời điểm SVRI Nhóm BN Trước Sau n p (T-S) Lần I Chung 1309,8 ± 540,6 1327,4 ± 623,7 40 <0,05 Sống 1356,5 ± 675,8 1443,3 ± 725,1 26 <0,05 Tử vong 917,4 ± 542,7 1012,2 ± 548,7 14 <0,05 Lần II Chung 1391,9 ± 511,4 1652,6 ± 364,6 40 <0,05 Sống 1522,6 ± 317,2 1687,8 ± 364,7 26 <0,05 Tử vong 821,6 ± 356,5 939,5± 411,6 14 <0,05 Lần III Chung 1613,6 ± 415,3 1854,8 ± 296,3 36 <0,05 Sống 1821,8 ± 256,3 2093,6 ± 284,7 22 <0,05 Tử vong 844,7 ± 451,6 915,8 ± 316,5 14 <0,05 Lần IV Chung 1784,1 ± 526,8 1776,4 ± 318,1 30 <0,05 Sống 1987,2 ± 356,4 2156,2 ± 327,3 17 <0,05 Tử vong 556,4 ± 313,1 587,4 ± 395,7 13 <0,05 Lần V Chung 1605,1 ± 363,9 1717,5 ± 483,6 18 <0,05 Sống 1937,5 ± 483,6 2237,5 ± 421,3 8 <0,05 Tử vong 523,5 ± 451,9 531,5 ± 412,8 10 >0,05 15 3.3.6. Thay đổi CI sau điều chỉnh liều vận mạch Bảng 3.7. Thay đổi CI sau điều chỉnh liều vận mạch Thời điểm CI Nhóm BN Trước Sau n p(T-S) Lần I Chung 3,63 ± 1,17 4,51 ± 0,87 40 <0,05 Sống 3,28 ± 2,13 4,62 ± 0,76 26 <0,05 Tử vong 3,71 ± 1,95 4,41 ± 0,89 14 <0,05 Lần II Chung 3,74±1,73 4,61 ±1,24 40 <0,05 Sống 3,81 ± 1,82 4,62 ± 1,57 26 <0,05 Tử vong 3,64 ± 1,85 4,55 ± 1,22 14 <0,05 Lần III Chung 4,11±1,56 4,36 ± 0,97 36 <0,05 Sống 4,24 ± 0,98 4,51 ± 0,87 22 <0,05 Tử vong 3,41 ± 1,87 3,23 ± 1,10 14 <0,05 Lần IV Chung 3,98±2,16 4,59 ± 1,95 30 <0,05 Sống 4,16 ± 1,82 4,65 ± 1,88 17 <0,05 Tử vong 2,51 ± 2,54 2,83 ± 2,76 13 <0,05 Lần V Chung 4,16±2,34 4,71±1,82 18 <0,05 Sống 4,54 ± 1,83 4,96 ± 1,97 8 <0,05 Tử vong 2,64 ± 2,17 2,61 ± 2,56 10 >0,05 16 3.3.7. Thay đổi GEDVI sau điều chỉnh liều vận mạch Bảng 3.8. Thay đổi GEDVI sau điều chỉnh liều vận mạch Thời điểm GEDVI Nhóm BN Trước Sau n p(T-S) Lần I Chung 770,5±203,3 773,3±253,6 40 >0,05 Sống 768,3±225,7 770,3±261,7 26 >0,05 Tử vong 775,3±212,4 778,3±251,3 14 >0,05 Lần II Chung 758,5±238,1 817,7±226,6 40 <0,05 Sống 744,3±243,6 836,5±233,7 26 <0,05 Tử vong 763,3±263,6 813,3±223,8 14 <0,05 Lần III Chung 753,4±187,3 830,3±201,7 36 <0,05 Sống 746,5±267,1 854,7±212,4 22 <0,05 Tử vong 751,2±283,6 832,3±216,7 14 <0,05 Lần IV Chung 821,7±215,5 856,3±226,2 30 <0,05 Sống 813,3±213,6 874,3±224,4 17 <0,05 Tử vong 823,3±226,2 816,3±212,8 13 >0,05 Lần V Chung 856,3±226,2 841,4±215,5 18 >0,05 Sống 833,2±253,6 843,3±224,6 8 >0,05 Tử vong 863,3±253,6 852,4±213,5 10 >0,05 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 55,43±21,04 tuổi. Tỉ lệ nam giới (57,5%), nữ giới (42,5%). Vị trí nhiễm khuẩn hay gặp nhất là đường tiêu hóa (60%), sau đó đến đường hô hấp (30%). Trong đó, nguyên nhân chủ yếu là E. Coli (31,7%), Acinetobacter (22,2%). 17 Giá trị PaO2 là 168,06 ± 89,25. Chỉ số lactat khi tiếp nhận tại phòng hồi sức vẫn cao (4,46 ± 2,87), đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân tử vong (6,41 ± 2,82), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 4.2. Sự biến đổi một số chỉ số huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi theo phương pháp PiCCO ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa. * Biến đổi chỉ số tim CI Chỉ số tim trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn mức bình thường tại thời điểm nhập viện với CI là 4,52 ± 1,17 l/phút/m2, CI tăng lên trong các giờ sau và sự khác biệt so với T0 có ý nghĩa từ giờ thứ 3 trở đi. Kết quả này tương đồng kết quả nghiên cứu của Bùi Văn Tám, Nguyễn Hữu Quân, Phạm Tuấn Đức. Tương tụ, kết quả nghiên cứu này phù hợp với kết quả mà Parker và cộng sự công bố, các bệnh nhân tử vong thường có CI thấp và SVRI giảm hơn bệnh nhân sống. Nhưng cũng giống như kết quả của chúng tôi, ngay cả khi bệnh nhân sắp tử vong mức CI thấp này cũng được coi là cao hơn người bình thường do hậu quả của giảm SVRI. * Biến đổi chỉ số GEDVI GEDVI tại thời điểm T0 có mức trung bình 770,55±203,35 ml/m2. Những thời điểm sau, GEDVI đều tăng đáng kể, đến giờ thứ 3 đã đạt > 800 ml/m2 và duy trì ở mức này. Tuy nhiên, sự khác biệt so với T0 không có ý nghĩa với p>0,05, phải đến giờ 72 thì sự khác biệt này mới có ý nghĩa. So với kết quả của nghiên cứu khác trên bệnh nhân SNK nội khoa, thì chỉ số GEDVI bắt đầu nghiên cứu của chúng tôi cao hơn có lẽ do BN đã được truyền dịch trong mổ. GEDV đã được chứng minh không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố có thể dẫn đến sai số có thu được về giá trị khi ta sử dụng CVP và PAOP trên thực tế. Có tác giả thấy rằng GEDVI < 611 thì tỉ lệ đáp ứng với test truyền dịch tới 77%, trong khi nếu GEDVI> 811 thì tỉ lệ tăng cung lượng tim sau truyền dịch chỉ là 23%. 18 * Biến đổi chỉ số SVRI Trong nghiên cứu của chúng tôi, SVRI lúc nhập viện là 1309,8±540,6 dynes/sec/cm-5m2. Kết quả này cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Bùi Văn Tám, trên nhóm SNK có chỉ định lọc máu liên tục SVRI thấp 714 ± 243dynes/sec/cm-5 m2 mặc dù các bệnh nhân đang được sử dụng noradrenalin với liều trung bình là 0,91 ± 0,69 µg/kg/phút. Tương tự, ở thời đ iểm nhập viện, Nguyễn Hữu Quân thấy rằng, SVRI là 832 ± 292 dynes/sec/cm-5 m2 ở nhóm bệnh nhân sống và 797 ± 195 dynes/sec/cm-5m2 ở nhóm bệnh nhân tử vong. Trong suốt quá trình điều trị, SVRI của BN đều tăng dần về bình thường và ổn định từ T6. So với T0, sự khác biệt SVRI có ý nghĩa từ giờ thứ 3. * Biến đổi SVI theo thời gian điều trị Nhìn chung, SVI có biến đổi theo thời gian không có ý nghĩa ở những giờ sau so với T0. Thể tích nhát bóp (SVI – Stroke volume index) là thể tích máu được bơm ra từ tim đến hệ động mạch. Về các ứng dụng lâm sàng của nó, sự biểu hiện của có thể giúp những Bác sỹ hồi sức hiểu rõ hơn về sự thay đổi s inh lý bệnh lý phức tạp, và từ đó tránh được tác dụng bất lợi của bù dịch gây phù nề. Xét trên SVI, “đáp ứng” với truyền dịch có nghĩa là tăng thể tích nhát bóp và “không đáp ứng” thì không thấy tác dụng này. * Biến đổi SVV theo thời gian điều trị Biến thiên thể tích nhát bóp nói chung đều giảm so với T0, sự khác biệt có ý nghĩa với p<005. Kết quả này thể hiện đáp ứng của bệnh nhân với truyền dịch. Khi thể tích tuần hoàn được bù đáng kể, SVV giảm cho thấy tình trạng thiếu thể tích tuần hoàn của bệnh nhân thời đ iểm T0. SVV đại diện cho biến thiên (tính theo phần trăm) của SV trong chu kỳ SVV, SPV và PPV rất nhạy trong việc dự đoán khả năng đáp ứng dịch trong các điều kiện này. Do đó, các thông số tiền 19 gánh được coi là quan trọng trong việc hướng dẫn điều trị bằng chất lỏng và catecholamine ở những bệnh nhân nguy kịch. 4.3. Biến đổi lượng nước ngoài mạch phổi EVLWI Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy EVLWI tương đối cao. Ở thời điểm T0, giá trị trung bình của EVLWI là 14,69±11,72 ml/kg. EVLWI có xu hướng giảm dần theo thời gian với độ lệch chuẩn khá lớn. Kết quả này cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Quân, có lẽ do BN của chúng tôi đã được bù dịch nhiều trong quá trình phẫu thuật. Một số tác giả ngoài nước cho rằng, có thể coi bất kỳ BN nặng do hậu quả của các trường hợp shock và thiếu máu tổ chức với quá trình hồi sức bù dịch dai dẳng, như là một đối tượng giá trị của kiểm soát EVLW. Kết quả nghiên cứu cho thấy, ở T0, chỉ số EVLWI ở hai nhóm là tương đương (14,64 ± 6,62ml/kg ở nhóm tử vong và 14,72 ± 13,84ml/kg ở nhóm sống; p=0,985). Đến T6, nhóm tử vong EVLWI đã cao hơn ở nhóm sống, tuy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (15,0 ± 6,19ml/kg và 12,81 ± 4,14ml/kg; p=0,198). Những giờ sau ở nhóm sống thì EVLWI giảm dần và trở về bình thường, còn ở nhóm tử vong, EVLW liên tục tăng. Tuy nhiên, trước đây rất khó để tính được lượng dịch trong phổi tại giường bệnh. Khám lâm sàng, chụp XQ ngực và khí máu đã cho thấy sự giới hạn trong việc xác định phù phổi. Tại các bệnh nhân ICU, cần thiết kiểm soát EVLWI. Kirov và cộng sự cũng thấy rằng, EVLWI tăng có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao trên các bệnh nhân nặng, X. Monnet và cộng sự nhận xét EVLWI cung cấp thông tin tiên lượng hữu ích liên quan đến tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng nói chung, ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng và ở bệnh nhân mắc ARDS. 20 4.4. Đánh giá hiệu quả của truyền dịch và thuốc vận mạch theo hướng dẫn của SSC 2012 đo bằng phương pháp PiCCO trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa. 4.4.1. Sự thay đổi sau liệu pháp bù dịch  Sự thay đổi CI: Trước bù dịch, CI đều ở mức giá trị bình thường và cao (đều trên 2,5l/min/m2), chúng tôi phải tiến hành bù dịch vì ở những bệnh nhân này có CVP <8mmHg. Sau khi bù dịch, CI đều tăng lên, tuy nhiên chỉ sau bù dịch lần I và lần II thì giá trị CI tăng lên có ý nghĩa so với trước bù dịch. Kết quả này gợi ý rằng, ở giai đoạn đầu của sốc nhiễm trùng, liệu pháp bù dịch là quan trọng và có hiệu quả cao đối với tăng cung lượng tim. Mặc dù các bệnh nhân đều có CVP dưới mức mục tiêu, nhưng ở mỗi giai đoạn thì hiệu quả bù dịch là khác nhau nếu đánh giá CI, ở những giờ sau, giá trị CVP thấp không chắc bù dịch sẽ làm CI tăng lên có ý nghĩa. Trong nghiên cứu của Ronald J Trof và cộng sự cũng thấy rằng, sau liệu pháp bù dịch, CI đều có phản ứng tăng cao hơn so với trước bù dịch, nhưng sự tăng lên của CI không có ý nghĩa thống.  Sự thay đổi GEDVI: Trong nghiên cứu này, trước khi tiến hành bù dịch, chỉ có ở lần bù thứ nhất là GEDVI trung bình của nhóm nghiên cứu thấp dưới mức bình thường, còn ở các lần sau thì GEDVI đều nằm trong khoảng giá trị bình thường hoặc hơi cao. Sau khi bù dịch, GEDVI có xu hướng tăng ở tất cả các lần bù dịch, tuy nhiên chỉ ở lần I; II; III thì sự khác biệt GEDVI trước và sau bù dịch có ý nghĩa thống. Truyền dịch thất bại trong mục tiêu duy trì mức tiền gánh thoả đáng chính là yếu tố tiên lượng xấu trong điều trị bệnh nhân SNK. Khi truyền dịch, rất nhanh chóng dẫn tới tình trạng dịch ăng trong khoảng kẽ. Hiện tượng tích luỹ dịch làm tăng nguy cơ suy hô hấp, phù phổi tổn thương và tăng tỉ lệ tử vong. GEDVI tăng cao hơn trước khi bù dịch 21 dựa theo CVP, nhưng không có ý nghĩa thống kê cũng được báo cáo trong nghiên cứu năm 2013 ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn của Ronald J Trof.  Sự thay đổi SVV Sau các lần bù dịch, chỉ số SVV đều giảm có ý nghĩa. SVV có giá trị trong đánh giá đáp ứng truyền dịch. Cả CVP và SVV đều có giá trị trong đánh giá thể tích tuần hoàn, nhưng chỉ SVV có giá trị dự đoán đáp ứng với truyền dịch. SVV là một biến tốt hơn trong việc đánh giá trạng thái thể tích tuần hoàn so với HR, MAP, CVP và SVR. SVV từ 9,5% trở lên có thể dự đoán mức tăng SVI ≥25% là phản ứng truyền dịch với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 57,1%, phù hợp với kết quả từ hệ thống PiCCO. SVV sẽ thay đổi khi tăng áp lực đường thở hoặc bệnh nhân chống máy, tăng PEEP. 4.2. Sự thay đổi sau điều chỉnh liều vận mạch  Sự thay đổi SVRI Sau điều chỉnh liều vận mạch, SVRI đều tăng cao so với trước chỉnh liều. Có thể thấy, trong những lần điều chỉnh vận mạch ban đầu, chỉ số SVRI là khá thấp và dần tăng dần tới giá trị bình thường ở lần điều chỉnh về sau. Kết quả này cũng phù hợp với những nghiên cứu khác khi bệnh nhân SNK vào viện với tình trạng giãn mạch rầm rộ gây tụt HA và giảm SVRI nặng nề. Hiệu quả của thuốc vận mạch trên tăng SVRI sau khi chỉnh liều thể hiện đáp ứng của tim mạch với điều trị, và vì vậy, các khuyến cáo về điều trị SNK luôn đề cao liệu pháp này như một giải pháp sớm và quan trọng để phục hồi tưới máu mô ngay sau liệu pháp phục hồi thể tích tuần hoàn. Baumgartner và cộng sự nhận thấy rằng bệnh nhân có CI rất cao (> 7,0 l/phút /m2) và SVR thấp đã có một kết quả hồi phục kém. Groeneveld và cộng sự kiểm tra lại dữ liệu từ bệnh nhân SNK phát hiện ra rằng, đối với CI tương đương, các bệnh nhân tử vong có 22 mức SVRI hơn thấp hơn người sống sót và kết luận rằng SVRI có liên quan chặt chẽ đến kết quả điều trị trong sốc nhiễm trùng.  Sự thay đổi CI Thay đổi của chỉ số tim CI cho thấy CI đều tăng lên có ý nghĩa so với trước chỉnh liều. Ngay từ trước lần chỉnh liều đầu tiên, nói chung, CI đều ở mức bình thường và cao mặc dù HATB thấp. Điều này cũng phù hợp với nhận xét của một số tác giả khác khi thấy rằng sốc nhiễm khuẩn là sốc tăng cung lượng. Bản chất CI là đáp ứng lại vớ