Tóm tắt Luận văn Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục bằng màng lọc oxiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

ton. IL-6 điều hòa chứng năng tế bào B và T, tạo máu và phản ứng trong pha cấp. IL-6 là chất kích thích hiệu quả nhất trong việc sản xuất các protein giai đoạn cấp tính của gan. Nó là chất truyền tin thứ 2 được phóng thích bởi các đại thực bào, tế bào nội mạc hay nguyên bào sợi và các tế bào khác để đáp ứng với cytokin IL-1b và TNF-α. - Interkeukin-8 (IL-8): là một cytokin gây viêm, trọng lượng phân tử 8 kiloDalton. IL-8 là một chemokin gây viêm được tạo ra bởi nhiều tế bào, đặc biệt là tế bào đơn nhân và có chức năng là yếu tố hoạt hóa và hóa hấp dẫn bạch cầu đa nhân trung tính. IL-8 là một chất sinh mạch máu rất mạnh. Sự có mặt của IL-8 sẽ làm cho bạch cầu trung tính bám vào các tế bào nội mô mao mạch và tiến vào các mô. - Interkeukin-10 (IL-10): là một cytokin kháng viêm mạnh, trọng lượng phân tử 18 kiloDalton. IL-10 là một cytokin được tiết ra bởi tế bào Th0 và Th2, tập hợp con của tế bào lympho T (CD4). IL-10 ngăn chặn việc hoạt hóa tổng hợp cytokin của tế bào Th1, tế bào bạch cầu đơn nhân hoạt hóa và tế bào NK. 4 1.2. Sốc nhiễm khuẩn 1.2.1. Định nghĩa - Sốc nhiễm khuẩn được xem là một phân nhóm của nhiễm khuẩn huyết, trong đó có những bất thường về tuần hoàn và chuyển hóa của tế bào đủ nặng để làm tăng tỉ lệ tử vong (Sepsis-3, 2016). - Sốc nhiễm khuẩn được chẩn đoán dựa vào những tiêu chí chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết kèm với hạ huyết áp dai dẳng cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg và có lactat huyết thanh ≥ 2 mmol/l (18mg/dl) dù đã được bồi hoàn thể tích đầy đủ. 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế miễn dịch (cơn bão cytokin: tăng cytokin máu như TNF- α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10...) là một yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh của sốc nhiễm khuẩn. Có ba thành tố quan trọng tham gia vào cơ chế bệnh sinh này là: - Các thụ thể nhận diện kháng nguyên (PRRs): là các protein biểu hiện trên các tế bào của hệ thống miễn dịch bẩm sinh để nhận diện các kiểu kháng nguyên liên quan đến mầm bệnh (PAMPs) và/hoặc các kiểu kháng nguyên liên quan đến tổn thương (DAMPs). - Các kiểu kháng nguyên liên quan đến mầm bệnh (PAMPS): Các kiểu kháng nguyên liên quan đến các nhóm bệnh nguyên (vi khuẩn gram âm là LPS, vi khuẩn gram dương là LTA), được nhận diện bởi các tế bào của hệ thống miễn dịch bẩm sinh. - Các kiểu kháng nguyên liên quan đến tổn thương (DAMPs): là các protein của vật chủ có cấu trúc đa dạng, đa chức năng được giải phóng trong quá trình đáp ứng với nhiễm khuẩn hoặc tổn thương mô. 5 1.2.3. Điều trị sốc nhiễm khuẩn Chẩn đoán sớm, giải quyết ổ nhiễm khuẩn, kháng sinh thích hợp và hồi sức ban đầu là nền tảng của điều trị. 1.3. Lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris 1.3.1. Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVH) trong hỗ trợ điều trị sốc nhiễm khuẩn - Lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục là phương thức chỉ sử dụng cơ chế siêu lọc – đối lưu, máu chạy qua quả lọc với dịch thay thế được đưa vào phía trước hoặc sau quả lọc, không dùng dịch thẩm tách. Nhờ cơ chế siêu lọc – đối lưu và tốc độ dịch thay thế đủ lớn ngoài việc lấy bỏ các chất hòa tan còn có thể lọc bỏ rất tốt các chất có trọng lượng phân tử lớn như các chất trung gian gây viêm như TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10... - Lọc máu hấp phụ là phương pháp lọc máu sử dụng các thiết bị chứa các chất hấp phụ (thiết bị hấp phụ). Thiết bị hấp phụ có thể là màng lọc có khả năng hấp phụ và/hoặc hộp chứa chất hấp phụ để lấy bỏ độc chất hoặc các chất gây bệnh (nội độc tố, cytokin ). Lọc máu hấp phụ được thực hiện giống như lọc máu liên tục thường quy nhưng máu được đi qua màng lọc (quả lọc) có chức năng hấp phụ hoặc qua hộp chứa chất hấp thụ, khi đó các “chất độc” như các cytokin, nội độc tố vi khuẩn được hấp phụ vào bề mặt màng lọc hoặc hộp hấp phụ. 1.3.2. Màng lọc oXiris - Màng lọc oXiris được chế tạo dựa trên màng lọc AN69 (Hình 1.9). 1.3.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về lọc máu liên tục sử dụng màng lọc oXiris Nghiên cứu trên thế giới: Hiện nay các nghiên cứu trên thế giới về lọc máu liên tục sử 6 dụng màng lọc oXiris có tính hấp phụ nội độc tố và cytokin trong điều trị sốc nhiễm khuẩn còn khá ít. Qua tham khảo y văn, chúng tôi chỉ tìm thấy khoảng 13 nghiên cứu, trong đó có 5 nghiên cứu có định lượng các cytokin trong máu. Hình 1.9. Cấu tạo 3 lớp của màng lọc oXiris Ghi chú: PEI là polyethyleneimine Nghiên cứu ở Việt Nam: Từ năm 2002, lọc máu liên tục chuyển giao vào Việt Nam. Từ đó đến nay kỹ thuật này đã được sử dụng thường qui tại một số bệnh viện lớn trong cả nước, nhưng có ít các nghiên cứu ở Việt Nam. Quả lọc oXiris mới xuất hiện ở thị trường Việt Nam, hiện nay chúng tôi chỉ thấy được một một báo cáo của Lê Hữu Nhượng (2017) về hiệu quả của lọc máu liên tục có sử dụng quả lọc oXiris nhưng không phải trên đối tượng sốc nhiễm khuẩn. 7 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 31 bệnh nhân tại 03 khoa Hồi sức tích cực (HSTC) của Bệnh viện Quận Thủ Đức, Bệnh viện Nhân Dân 115, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 09/2014 đến tháng 10/2018. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân ≥ 18 tuổi được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis-3, đã duy trì được huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg bằng truyền dịch và thuốc vận mạch tại khoa hồi sức tích cực và có điểm APACHE II lúc nhập khoa hồi sức tích cực ≥ 25 hoặc tổn thương thận cấp hoặc thở máy. Thân nhân người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. - Có các chống chỉ định của kỹ thuật lọc máu liên tục, sốc giai đoạn cuối không đáp ứng với điều trị và thuốc vận mạch. 2.1.3. Nơi tiến hành nghiên cứu Khoa Hồi sức tích cực của Bệnh viện Quận Thủ Đức, Bệnh viện Nhân dân 115, Bệnh viện Bạch Mai. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, can thiệp, tự chứng. 2.2.2. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu - Bệnh án nghiên cứu theo mẫu thiết kế. - Hệ thống máy Prismaflex version 7.1; Bộ quả lọc oXiris; Dịch lọc Hemosol; Catheter 2 nòng cỡ 12F; Monitor theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn; Máy truyền dịch. - Máy Evidence định lượng cytokin. Máy thở các loại (Puritan Bennett 8 840, Hamilton). 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.3.1. Thời điểm lấy số liệu - Thời điểm T1= bắt đầu lọc máu liên tục. - Thời điểm T2= lọc máu liên tục được 8 giờ. - Thời điểm T3= lọc máu liên tục được 24 giờ - Thời điểm T4= lọc máu liên tục được 48 giờ. - Thời điểm D2= đo cytokin dịch thải sau lọc máu được 8 giờ. - Thời điểm D3= đo cytokin dịch thải sau lọc máu liên tục 24 giờ. 2.2.3.2. Hồi sức và điều trị bệnh nhân trước khi thực hiện kỹ thuật lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris - Bệnh nhân được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng, khi có đủ các tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào mẫu nghiên cứu. - Hồi sức bù dịch và điều trị sốc nhiễm khuẩn theo phác đồ thống nhất đã được các Bệnh viện phê duyệt. Bệnh nhân suy hô hấp sẽ được đặt nội khí quản và thở máy theo hướng dẫn. - Khám lâm sàng, khai thác kỹ tiền sử bệnh, tìm ổ nhiễm khuẩn tiên phát, đánh giá về huyết động, theo dõi diễn tiến suy tạng (điểm APACHE II và SOFA), can thiệp ngoại khoa giải quyết ổ nhiễm khuẩn (viêm tụy cấp hoại tử, dẫn lưu ổ áp xe). - Các xét nghiệm máu: xét nghiệm huyết học, sinh hóa, miễn dịch, chẩn đoán hình ảnh, khí máu động mạch, định lượng cytokin, cấy máu, kháng sinh đồ 2.2.3.3. Quy trình kỹ thuật lọc máu liên tục bằng quả lọc oXiris Theo quy trình lọc máu liên tục do nhóm nghiên cứu xây dựng và đã được Hội đồng Khoa học Bệnh viện Quận Thủ Đức, Bệnh viện Nhân dân 115 và Bạch Mai phê duyệt. 2.2.3.4. Quy trình định lượng nồng độ cytokin (TNF-α, IL-1b, IL- 9 6, IL-8, IL-10) trong máu và dịch lọc thải ra Định lượng nồng độ cytokin huyết tương bằng máy Evidence; phòng xét nghiệm đã được công nhận theo ISO 15189:2012 Máu: - Mẫu máu (02 ml) lấy ở tĩnh mạch ngoại biên và chứa trong ống nghiệm không có chất chống đông, gởi ngay đến phòng xét nghiệm sinh hóa-miễn dịch. Mẫu máu sẽ được quay ly tâm 3.000 vòng/phút, trong 5 phút. Sử dụng phần huyết tương để đo nồng độ cytokin. Mẫu thử được lưu đông lạnh ở nhiệt độ -700C nếu chưa thực hiện ngay. - Nồng độ các cytokin (TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8 và IL-10) được định lượng bằng công nghệ vi mạch sinh học (biochips), phương thức “kẹp chả” phát hoá-quang miễn dịch hoàn toàn tự động. - Ngưỡng phát hiện: nồng độ TNF-α là 3,7 pg/ml, IL-1b là 7,8 pg/ml, IL-6 là 0,4 pg/ml, IL-8 là 3,9 pg/ml và IL-10 là 1,1 pg/ml. - Ghi nhận giờ lấy máu xét nghiệm cytokin. Thu thập kết quả nồng độ các cytokin (TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8 và IL-10) trong huyết tương. - Tính tỉ lệ thải các cytokin trong máu: Ghi chú: [cytokin]: nồng độ cytokin trung bình trong máu (ng/ml) Ví dụ: tỉ lệ thải cytokin (%) ở T1-T2 = Dịch lọc thải ra 𝑇ỉ 𝑙ệ 𝑡ℎả𝑖 𝑐𝑦𝑡𝑜𝑘𝑖𝑛 (%) = [𝑐𝑦𝑡𝑜𝑘𝑖𝑛] 𝑡𝑟ướ𝑐 − [𝑐𝑦𝑡𝑜𝑘𝑖𝑛] 𝑠𝑎𝑢 [𝑐𝑦𝑡𝑜𝑘𝑖𝑛] 𝑡𝑟ướ𝑐 𝑥100 [𝑐𝑦𝑡𝑜𝑘𝑖𝑛] 𝑇1 − [𝑐𝑦𝑡𝑜𝑘𝑖𝑛] 𝑇2 [𝑐𝑦𝑡𝑜𝑘𝑖𝑛] 𝑇1 𝑥100 10 - Quy trình xét nghiệm nồng độ cytokin trong dịch lọc thải ra gần tương tự như trong máu. - Tính tỉ lệ nồng độ các TNF-α dịch thải (hoặc IL-1b, IL-6, IL-8 và IL-10) so với huyết tương ở cùng thời điểm T2, T3. 2.2.3.5. Lập phiếu nghiên cứu cho từng bệnh nhân - Đặc điểm dân số: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ - Tiền sử bệnh. - Đặc điểm lâm sàng bao gồm chẩn đoán, đường vào nhiễm khuẩn, số lượng cơ quan bị rối loạn chức năng thời điểm T1, T2, T3, T4. - Mức độ nặng của bệnh được đánh giá theo thang điểm APACHE II tại thời điểm T1 và SOFA tại thời điểm T1, T2, T3, T4. - Bằng chứng về vi sinh vật gây bệnh có được qua cấy máu, chủng loại vi khuẩn phân lập được và định danh vi khuẩn. - Các xét nghiệm cận lâm sàng như tổng phân tích tế bào máu, đông máu toàn bộ, sinh hóa máu (ion đồ, đường huyết, urê, creatinin, bilirubin, GOT, GPT, PCT, lactat, khí máu, nồng độ một số cytokin máu thời điểm T1, T2, T3, T4; nồng độ một số cytokin dịch lọc thải ra thời điểm T2, T3. - Số ngày nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực. Tỉ lệ bệnh nhân thở máy và số ngày thở máy. - Thuốc vận mạch (loại thuốc, liều lượng). Tính chỉ số thuốc vận mạch = Dopamine (mcg/kg/min) x1 + Dobutamine (mcg/kg/min) x1 + Epinephrine (mcg/kg/min) x100 + Norepinephrine (mcg/kg/min) x100 + Vasopressin (U/kg/min) x 10,000. - Chỉ số thuốc vận mạch trung bình (VIS trung bình): Là trung bình 𝑇ỉ 𝑙ệ 𝑐𝑦𝑡𝑜𝑘𝑖𝑛 𝑑ị𝑐ℎ 𝑙ọ𝑐 𝑠𝑜 𝑚á𝑢 𝑐ù𝑛𝑔 𝑡ℎờ𝑖 đ𝑖ể𝑚 = [𝑐𝑦𝑡𝑜𝑘𝑖𝑛]ở 𝑑ị𝑐ℎ 𝑙ọ𝑐 𝑡ℎả𝑖 [𝑐𝑦𝑡𝑜𝑘𝑖𝑛] ở ℎ𝑢𝑦ế𝑡 𝑡ươ𝑛𝑔 11 cộng của các VIS vào 4 thời điểm: trước khi lọc máu liên tục và sau khi lọc máu 8 giờ, 24 giờ, 48 giờ. - Tỉ lệ các biến chứng trong quá trình lọc máu (xuất huyết, hạ thân nhiệt, rối loạn điện giải, sự cố kỹ thuật). - Kết quả điều trị (sống, tử vong). 2.2.4. Các tiêu chuẩn - Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn: theo tiêu chuẩn của SCC 2016 (sepsis -3). - Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tạng: đánh giá 6 tạng theo tiêu chuẩn Knaus. - Tiêu chuẩn ngừng lọc máu liên tục: bệnh nhân thoát sốc (tiêu chuẩn bệnh nhân thoát sốc: huyết áp tâm thu > 90 mmHg và ngừng thuốc vận mạch trên 1 giờ mà huyết động vẫn ổn định); giảm tình trạng suy thận (có nước tiểu > 50 ml/giờ và creatinin máu <150 µmol/L (1,7 mg/dl); PaO2/FiO2 >250. - Giá trị bình thường của các cytokin trong nghiên cứu Trong máu: TNF <11 pg/ml; IL-1b <14,5 pg/ml; IL6 <1,23 pg/ml; IL 1-159,4 pg/ml; IL-10 <1,9 pg/ml Trong dịch lọc thải ra: không có. 2.3. Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm IBM SPSS statistics 21. Các biến số định tính trình bày dưới dạng tần số và tỉ lệ phần trăm. So sánh 2 hay nhiều tỉ lệ bằng kiểm định χ2. Nếu biến số định lượng có phân phối chuẩn thì sẽ được trình bày mean ± SD. Nếu biến số định lượng không có phân phối chuẩn thì sẽ được trình bày median ± interquartile range. So sánh hai giá trị trung bình bằng kiểm định t- test. So sánh hai giá trị trung vị bằng kiểm định Wilcoxon hay Mann- Whitney U test. So sánh từ ba giá trị trung vị trở lên được đo lập lại 12 trên một mẫu bằng kiểm định phi tham số Friedman test. 2.4. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 13 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân - Nghiên cứu trên 31 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, tuổi trung bình 62,03 ± 15,79 (26-97). Bệnh nhân > 60 tuổi chiếm tỉ lệ cao 67,3% tuổi. Tỉ lệ nam/ nữ = 0,72/1. Điểm SOFA lúc bắt đầu lọc máu là 16,2 ± 4,8 điểm. Ổ nhiễm khuẩn tiên phát hay gặp nhất là đường hô hấp, sau đó đến đường tiêu hóa, tiết niệu và các cơ quan khác. Trong các tác nhân gây nhiễm khuẩn, tỉ lệ nhiễm Acinetobacter baumannii hay gặp nhất, ngoài ra còn gặp một số loại khác như Escherichia coli, Klebsiella spp - Thời gian nằm viện 13,6±11,3 ngày; thời gian nằm khoa hồi sức tích cực 11,0±11,4 ngày; sử dụng 72 quả lọc oXiris cho 31 bệnh nhân, đời sống trung bình của quả lọc oXiris là 16,2 ±10,3 giờ. Lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris an toàn, rất ít biến chứng. - Tỉ lệ sống là 48,4%, Tỉ lệ tử vong là 51,6%. 3.2. Đánh giá sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris. Bảng 0.20. Nồng độ các cytokin khi bắt đầu lọc máu liên tục. Cytokin Bình thường (pg/ml) median (25th-75th), n=31 TNF-α < 11 13,06 (6,34 - 22,41) IL-1b < 14,5 5,0 (1,7 - 7,65) IL-6 < 1,23 665,1 (147,73 - 1095,0) IL-8 1 - 159,4 710,2 (198,0 – 1351,0) IL-10 < 1,9 21,91 (7,88 - 51,4) Nhận xét: phần lớn nồng độ các cytokin huyết tương trước khi lọc máu liên tục đều tăng cao so với giá trị bình thường. Bảng 0.1. Sự thay đổi nồng độ TNF-α huyết tương. 14 Cytokin Thời điểm TNF-α, median (25th- 75th), n=31 Kiểm định Friedman T1 13,06 (6,34 – 22,41) χ2 = 6,34 p = 0,096 (>0,05) T2 12,05 (5,82 – 19,76) T3 9,76 (6,25 – 29,43) T4 9,84 (5,70 – 19,00) Nhận xét: giá trị trung vị của nồng độ TNF-α có khuynh hướng giảm trong quá trình lọc máu liên tục, nhưng sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê. Bảng 0.2. Sự thay đổi nồng độ IL-1b huyết tương. Cytokin Thời điểm IL-1b, median (25th- 75th), n=31 Kiểm định Friedman T1 5,0 (1,7 – 7,65) χ2 = 12,938 p = 0,005 (<0,05) T2 5,0 (1,9 – 5,95) T3 5,0 (2,1 – 7,22) T4 4,65 (1,58 – 5,41) Nhận xét: giá trị trung vị của nồng độ IL-1b có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê trong quá trình lọc máu liên tục. Bảng 0.3. Kiểm định Wilcoxon Signed Ranks cho IL-1b. T2-T1 T3-T2 T4-T3 T1-T4 T1-T3 T2-T4 Z -1,473 -,495 -3,054 -1,884 -0,202 -2,172 p (2 phía) 0,141 0,620 0,002 0,011 0,840 0,03 Nhận xét: có sự khác nhau về nồng độ IL-1b ở thời điểm trước khi lọc máu liên tục, 8 giờ và 24 giờ so với 48 giờ có ý nghĩa thống kê. Bảng 0.4. Sự thay đổi nồng độ IL-6 huyết tương. 15 Cytokin Thời điểm IL-6, median (25th-75th), n=31 Kiểm định Friedman T1 665,1 (147,73 – 1095,0) χ2 = 4,237 p = 0,237 (>0,05) T2 470,66 (126,74 – 1021,0) T3 480,44 (114,93 – 1153,24) T4 371,23 (70,8 – 1207,54) Nhận xét: giá trị trung vị của nồng độ IL-6 có khuynh hướng giảm dần trong quá trình lọc máu, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Bảng 0.5. Sự thay đổi nồng độ IL-8 huyết tương. Cytokin Thời điểm IL-8, median (25th- 75th), n=31 Kiểm định Friedman T1 710,2 (198,0 – 1351,0) χ2 = 22,878 p = 0,000 (<0,05) T2 342,86 (80,7 – 1351,0) T3 110,7 (41,0 – 600,27) T4 148,0 (35,6 – 313,57) Nhận xét: giá trị trung vị của nồng độ IL-8 có khuynh hướng giảm dần trong quá trình lọc máu liên tục, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Bảng 0.6. Kiểm định Wilcoxon Signed Ranks cho IL-8. T2-T1 T3-T2 T4-T3 T1-T4 T1-T3 T2-T4 Z -1,594 -2,523 -1,694 -3,644 -3,142 -2,562 p (2 phía) 0,111 0,012 0,098 0,000 0,002 0,01 Nhận xét: có sự khác nhau về nồng độ IL-8 vào thời điểm trước lọc trước lọc máu liên tục (T1) so với 24 giờ (T3) và 48 giờ (T4); có sự 16 khác nhau về nồng độ IL-8 ở thời điểm LMLT lúc 8 giờ (T2) so với 24 giờ (T3) và 48 giờ (T4). Bảng 0.7. Sự thay đổi nồng độ IL-10 huyết tương. Cytokin Thời điểm IL-10, median (25th- 75th), n=31 Kiểm định Friedman T1 21,9 (7,88 – 51,4) χ2 = 13,311 p = 0,004 (<0,05) T2 12,5 (7,33 – 33,06) T3 9,38 (4,73 – 31,78) T4 9,15 (3,36 – 25,76) Nhận xét: giá trị trung vị của nồng độ IL-10 có khuynh hướng giảm dần trong quá trình lọc máu liên tục, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Bảng 0.8. Kiểm định Wilcoxon Signed Ranks cho IL-10. T2-T1 T3-T2 T4-T3 T1-T4 T1-T3 T2-T4 Z -0,832 -0,820 -2,2,32 -2,476 -0,638 -1,867 p (2 phía) 0,405 0,412 0,025 0,013 0,524 0,026 Nhận xét: có sự khác nhau về nồng độ IL-10 vào thời điểm trước khi lọc máu liên tục, 8 giờ, 24 giờ so với 48 giờ sau lọc máu liên tục. Bảng 0.29. Sự thay đổi nồng độ các cytokin trong dịch lọc thải. Cytokin X ± SD (pg/ml) D2 (8 giờ) (n=23) D3 (24 giờ) (n=23) cytokin dịch thải (pg/ml) Tỉ lệ % so máu cytokin dịch thải (pg/ml) Tỉ lệ % so máu TNF-α 3,1 ± 2,3 7,6 2,6 ± 1,3 6,2 IL-1b 30,8 ± 19,6 80,8 11,9 ± 7,8 33,2 IL-6 465,5 ± 154,1 43,5 285,1 ± 124,0 19,2 IL-8 4,54 ± 3,12 0,8 5,31 ± 4,02 1,4 IL-10 1,42 ± 0,90 1,4 1,32 ± 0,67 1,3 17 Nhận xét: Tại thời điểm 8 giờ và 24 giờ sau lọc thì tất cả các cytokin có trong dịch lọc thải ra, tỉ lệ % cytokin trong dịch lọc thải so với huyết tương như sau: cao nhất là IL-1b (80%), thứ hai là IL-6 (43,5%), thấp nhất là IL-8 (0,8%). 3.3. Nhận xét một số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris Bảng 0.30. Sự thay đổi huyết động ở nhóm bệnh nghiên cứu. Thông số T1, n=31 T2, n=31 T3, n=31 T4, n=31 Mạch (l/p) 116,2 ± 22,5 103,7 ± 21,7 93,2 ± 22,2 91,2 ± 14,2 HATB mmHg 61,3 ± 12,1 69,3 ± 17,3 70,5 ± 16,2 83,6 ± 15,8 Chỉ số thuốc vận mạch 120,5 ± 44,7 60,2 ± 32,4 21,1 ± 11,7 15,2 ± 10,2 Nhận xét: tần số mạch, huyết áp trung bình cải thiện và giảm nhu cầu thuốc vận mạch. Bảng 0.31. Sự thay đổi sinh hóa ở nhóm bệnh nghiên cứu. Thông số T1, n=31 T2, n=31 T3, n=31 T4, n=31 Creatinin X ± SD 2,1 ± 0,9 1,7 ± 0,9 1,6 ± 0,8 1,5 ± 0,7 ≥1,5 16 13 12 12 PTC X ± SD 9,1 ± 4,5 5,2 ± 3,1 4,5 ± 2,5 3,1 ± 2,1 Lactat X ± SD 6,0 ± 4,2 4,0 ± 2,8 3,7 ± 2,1 3,0 ± 1,5 Nhận xét: creatinin, Procalcitonin, Lactat đều cải thiện (giảm dần) sau khi lọc máu liên tục, bắt đầu ở thời điểm 8 giờ sau LMLT. Bảng 0.33. Sự thay đổi diễn tiến suy tạng ở nhóm nghiên cứu. Thông số T1, n=31 T2, n=31 T3, n=31 T4, n=31 SOFA 16,2 ± 4,8 12,1 ± 3,2 10,5 ± 2,9 10,3 ± 4,1 Nhận xét: Điểm SOFA trung bình cải thiện dần khi lọc máu liên tục. 18 Biểu đồ 0.1. Đường cong ROC của IL-1b và IL-6 tại thời điểm lọc máu liên tục 48 giờ trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nghiên cứu. Nhận xét: Tại thời điểm 48 giờ của lọc máu liên tục, nồng độ IL-1b và IL-6 có giá trị tiên lượng tử vong khá với AUC lần lượt là 0,783 (p=0,007) và 0,762 (p=0,013). Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu Tuổi trung bình trong nghiên cứu này là phù hợp vì sốc nhiễm khuẩn có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Theo tác giả Nasa P, 2012: sốc nhiễm khuẩn có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp trên 50 tuổi, thường gặp nhất trên 60 tuổi. 19 4.2. Đánh giá sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 4.2.1. Sự thay đổi nồng độ cytokine trong máu Nồng độ cytokin trước khi lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris: Kết quả giá trị trung vị của các cytokin (TNF-α, IL-6, IL-8, IL- 10) đều tăng cao hơn giá trị sinh lý bình thường, phù hợp với đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Nồng độ các cytokin tăng cao có liên quan đến tình trạng sốc nhiễm khuẩn đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Bellomo R và cộng sự 1993: giá trị trung bình TNF-α (795 pg/ml), IL-1b (24 pg/ml); Oberholzer A và cộng sự, 2005: giá trị trung bình IL-6 (1122 pg/ml), IL-8 (1983 pg/ml), IL-10 (421 pg/ml); Abe R và cộng sự, 2010: giá trị trung bình IL-6 (998 pg/ml). Sự thay đổi nồng độ cytokin sau lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris: Nồng độ TNF-α và IL-6 không có sự thay đổi trong quá trình lọc máu liên tục ở thời điểm 48 giờ, p>0,05. Nồng độ các IL-1b, IL- 8, Il-10 giảm có ý nghĩa thống kê trong quá trình lọc máu liên tục ở thời điểm 48 giờ, p<0,05. Kết quả này cũng phù hợp với một số tác giả nghiên cứu sử dụng quả lọc oXiris trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn: Turani F và cộng sự, 2013; Caravetta P và cộng sự, 2013; Govil D và cộng sự, 2017; Broman ME và cộng sự, 2019; Turani F và cộng sự, 2019. Điểm khác nhau của kết quả nghiên cứu này với các tác giả đã trình bày ở trên là nồng độ TNF-α và IL-6 có khuynh hướng giảm trong quá trình lọc máu nhưng sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê, p>0,05. Lý do của sự khác nhau này có thể là do chúng tôi 20 kết thúc việc định lượng cytokin vào thời điểm 48 giờ (lúc này nồng độ TNF-α và IL-6 bắt đầu giảm). Do đó, nếu nghiên cứu này tiếp tục định lượng các cytokin TNF-α và IL-6 vào các thời điểm sau 48 giờ, ví dụ như 72 giờ hay xa hơn thì hy vọng sẽ tìm thấy được sự giảm rõ rệt hơn của nồng độ TNF-α và IL-6. 4.2.2. Sự thay đổi nồng độ cytokine trong dịch thải Các cytokin nghiên cứu đều có trong dịch thải của lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Điều này chứng tỏ rằng phương thức lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục có hiệu quả đào thải các cytokin qua cơ chế đối lưu. Kết quả này là phù hợp, tuy không có nghiên cứu tương tự để so sánh, nhưng những nghiên cứu sử dụng quả lọc AN69 của tác giả Bellomo R, 1993; Vũ Đức Định, 2004 thì cũng có kết quả tương tự. 4.2.3. Mối liên quan của cytokin với tử vong Giá trị trung vị của nồng độ TNF-α, IL-8, IL-10 không khác nhau giữa nhóm tử vong và nhóm sống, p>0,05 (bảng 3.43, 3.46 và 3.47). Giá trị trung vị của nồng độ IL-1b và IL-6 có sự khác nhau giữa nhóm tử vong và nhóm sống: nhóm tử vong cao hơn nhóm sống, p<0,05 (bảng 3.44 và 3.45). Tại thời điểm 48 giờ của lọc máu liên tục, nồng độ IL-1b và IL-6 có giá trị tiên lượng tử vong khá với diện tích dưới đường cong (AUC) lần lượt là 0,783 (p=0,007) và 0,762 (p=0,013). Chúng tôi không tìm thấy nghiên cứu nào tương tự để so sánh. 4.3. Nhận xét một số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris 21 4.3.1. Nhận xét một số thay đổi trên lâm sàng Tần số tim, huyết áp trung bình và chỉ số thuốc vận mạch của nhóm bệnh nhân nghiên cứu đều cải thiện sau 8 giờ đầu lọc máu (thời điểm T2) và tiếp tục cải thiện sau đó (thời điểm T3, T4). Điểm SOFA ghi nhận vào thời điểm bắt đầu lọc máu liên tục là 16,2 ± 4,8 điểm (n=31), sau đó tiếp tục giảm trong quá trình lọc máu. Kết quả này cũng tương tự như các tác giả: Shum HP, 2013; Turani F, 2013; Govil D, 2017; Broman ME, 2019. 4.3.2. Nhận xét một số thay đổi trên cận lâm sàng Chúng tôi nhận thấy các thông số như urê, creatinine, procalcitonin, lactatđều cải thiện sau khi lọc máu liên tục ở thời điểm 8 giờ, 24 giớ, 48 giờ so với lúc bắt đầu lọc máu. Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có AKI chiếm 51,6%. Màng lọc oXiris có ưu điểm vượt trội hơn các màng lọc hay thiết bị hấp phụ khác nhờ khả năng vừa hấp phụ nội độc tố và cytokin, trong khi các màng lọc hấp phụ khác chỉ hấp phụ nội độc tố hoặc cytokin. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả khác như: Adamik BA, 2013; Zhang L, 2019; Schwindenhammer V, 2019. 4.3.3. Kết quả điều trị và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến tử vong ở nhóm bệnh nghiên cứu Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là phù hợp. Tỉ lệ tử vong trong các nghiên cứu tương tự trong khoảng từ 50% đến 82,9%: Shum HP, 2013 (50%); Schwindenhammer V, 2019 (64,5%); Lumlertgul N, 2020 (82,9%). Điểm APACHE II, số lượng tạng suy, nồng độ lactat máu và procalcitonin máu vào thời điểm trước lọc máu liên tục ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống, p<0,05. Huyết áp trung bình chỉ có sự khác nhau ở nhóm tử vong và nhóm sống vào thời điểm 48 giờ của 22 lọc máu liên tục: nhóm sống cải thiện rõ rệt hơn nhóm tử vong, p<0,01. Điểm SOFA có sự khác nhau ở nhóm tử vong và nhóm sống vào thời điểm trước lọc máu liên tục và trong 48 giờ lọc máu: nhóm tử vong cao hơn nhóm sống, p<0,05. Chúng tôi không thấy nghiên cứu tương tự để so sánh. KẾT LUẬN 1. Đánh giá sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Giá trị trung vị của nồng độ TNF-α (ng/ml): 13,1 (6,3-22,4), IL- 1b: 5,0 (1,7-7,7), IL-6: 665,1 (147,7-1095,0), IL-8: 710,2 (198,0- 1351,0), IL-10: 21,9 (7,9-51,4) huyết tương ở thời điểm trước khi lọc máu liên tục đều cao hơn giá trị bình thường. Giá trị