Tóm tắt Luận văn Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Từ thực tiễn huyện Hướng hóa, tỉnh Quảng Trị

̉a Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. 1.1.3. Quỹ bảo hiểm y tế Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT. 1.1.4. Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Quỹ KCB BHYT là quỹ thành phần của nguồn quỹ Bảo hiểm y tế, được dùng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh và chi chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người tham gia bảo hiểm y tế. 4 1.2. Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 1.2.1. Khái niệm, đặc điểm, vai trò của quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Quản lý quỹ KCB BHYT là quản lý việc chi trả các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế và các khoản chi cho chăm sóc sức khỏe ban đầu. 1.2.2. Bộ máy quản lý và nhân lực Bộ phận giám định BHYT được bố trí thành 02 bộ phận: Bộ phận giám định tại cơ quan BHXH và Bộ phận giám định tại cơ sở KCB. 1.2.2. Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Sơ đồ 1.2. Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế  Lập kế hoạch thu - chi - Kế hoạch thu Lập kế hoạch thu là công tác có vai trò quan trọng trong việc thực hiện quản lý thu BHYT. - Kế hoạch chi Kế hoạch chi được xác định theo đúng quy định: 90% số tiền dành thanh toán chi phí KCB; 10% chi dự phòng và chi phí quản lý.  Quản lý thu Nội dung quản lý quỹ KCB BHYT Lập kế hoạch thu - chi Quản lý thu Quản lý chi Thanh, quyết toán, cân đối quỹ 5 - Quản lý thu BHYT là quản lý các nhóm đối tượng tham gia BHYT và trách nhiệm đóng góp của người có liên quan. Theo dõi biến động để kịp thời điều chỉnh tăng, giảm số thu BHYT.  Quản lý chi Quản lý chi là quản lý phạm vi và mức hưởng theo quy định, đồng thời quản lý chặt chẽ nguồn quỹ được phân bổ nhằm hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ. Quản lý kinh phí CSSKBĐ.  Thanh, quyết toán và cân đối quỹ - Tạm ứng quỹ Cơ quan BHXH tạm ứng một lần bằng 80% chi phí KCB BHYT theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở KCB; - Thanh, quyết toán giữa cơ sở KCB và tổ chức BHXH. - Cân đối quỹ 1.2.4. Công tác thanh tra, kiểm tra công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Chủ tịch UBND các cấp, Thanh tra y tế lập biên bản và xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế và Công chức, viên chức thuộc ngành y tế, bảo hiểm xã hội đang thi hành công vụ, nhiệm vụ được giao khi phát hiện hành vi vi phạm hành chính có trách nhiệm lập biên bản và kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền để xử phạt vi phạm hành chính theo quy định của pháp luật 1.2.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Yếu tố bên trong - Chậm nộp, nộp chưa đủ hoặc trốn đóng của một số đơn vị; - Việc lạm dụng từ phía cơ sở KCB, từ cán bộ cơ quan BHXH; - Chính sách, các văn bản quy phạm pháp luật của Nhà nước. Yếu tố bên ngoài 6 - Tác động của nền kinh tế thị trường, chính sách miễn thuế; - Ý thức người tham gia BHYT; môi trường, điều kiện địa lý; - Sự tác động của giá viện phí ngày càng tăng. 1.3. Kinh nghiệm quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của một số địa phương 1.3.1. Kinh nghiệm ở huyện Đakrông, tỉnh Quảng Trị Những kết quả đạt được trong quản lý quỹ trong thời gian qua: Một là: Chủ động phối hợp với TTYT ký kết hợp đồng KCB. Hai là: Bố trí cán bộ có trình độ thường trực tại TTYT huyện. Ba là: Thành lập nhóm giám định tập trung theo tỷ lệ. Bốn là: Đa dạng hình thức kiểm tra, giám định hồ sơ, bệnh án. Năm là: Phối hợp chặt chẽ với TTYT lập kế hoạch chi quỹ. 1.3.2. Kinh nghiệm ở huyện Cam Lộ, tỉnh Quảng Trị Đạt được một số kết quả như sau: - Công tác thu, phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT hằng năm đều tăng cao, vượt chỉ tiêu kế hoạch BHXH tỉnh Quảng Trị giao; - Công tác cấp, quản lý thẻ BHYT: tỷ lệ bao phủ BHYT trên 88,3% dân số toàn huyện; - Tình hình chi KCB BHYT có xu hướng giảm. 1.3.3. Bài học kinh nghiệm cho BHXH huyện Hướng Hóa Thứ nhất: Tham mưu cho cấp ủy đảng, chính quyền địa phương. Thứ hai: Kiểm tra, giám sát các khoa phòng điều trị, trạm y tế. Thứ ba: Bố trí nhân lực làm công tác giám định phù hợp. Thứ tư: Tăng cường giám định trên Hệ thống thông tin điện tử. Thứ năm: Chú trọng tuyên truyền về chính sách BHYT. Thứ sáu: Phối hợp với TTYT lập kế hoạch sử dụng quỹ KCB. 7 Chương 2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ 2.1. Giới thiệu chung về cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hoá được thành lập ngày 27/7/1995 có trụ sở đặt tại số 150 đường Lê Duẩn, thị trấn Khe Sanh, huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị. Hiện nay tổng số cán bộ viên chức của đơn vị là 19 người, phân chia thành các tổ, bộ phận chức năng khác nhau. 2.2. Thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị 2.2.1. Bộ máy quản lý và nhân lực Được bố trí thành 02 bộ phận: Bộ phận giám định tại cơ quan BHXH và Bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Việc bố trí cán bộ làm công tác giám định trong thời giam qua chưa được hợp lý so với nhu cầu công việc. 2.2.2. Công tác lập kế hoạch Thu – Chi  Lập kế hoạch, dự toán thu quỹ BHYT BHXH huyện căn cứ vào danh sách lao động, quỹ lương trích nộp BHYT của các đơn vị, tiến hành lập kế hoạch. Bảng 2.1. Tình hình lập kế hoạch, dự toán thu Đơn vị tính: triệu đồng Năm Số người Qũy tiền lương Số thu 2014 61.000 931.000 41.900 2015 70.400 1.010.000 45.450 2016 70.850 1.276.000 57.400 2017 72.450 1.281.000 57.650 2018 79.250 1.558.000 70.100 ( Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - 2018 ) 8 Qua bảng 2.1 ta thấy số đối tượng phải triển khai năm sau cao hơn năm trước, cụ thể: Năm 2015 tăng 15,4%; năm 2016 tăng 0,6%; năm 2017 tăng 2,3%; năm 2018 tăng 9,4%.  Lập kế hoạch, dự toán chi quỹ KCB BHYT Căn cứ vào tình hình chi KCB của năm trước, 6 tháng đầu năm nay và ước thực hiện 6 tháng cuối năm tiến hành lập kế hoạch. Bảng 2.2. Tình hình lập kế hoạch, dự toán chi Đơn vị tính: triệu đồng Năm Chi tại TTYT Chi ngoài TTYT Chi CSSKBĐ Tổng dự toán Số lượt Số tiền 2014 65.300 6.800 8.900 300 16.000 2015 72.550 7.132 12.000 250 19.382 2016 77.300 12.500 15.600 310 28.410 2017 88.376 15.320 24.000 200 39.520 2018 89.391 16.510 31.200 403 48.113 ( Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - 2018) Nhìn vào bảng 2.2 trên ta thấy, tổng dự toán năm sau cao hơn năm trước lần lượt là năm 2015 tăng 21,1%, năm 2016 tăng 46,6%, năm 2017 tăng 39,1% và năm 2018 tăng 21,7%. 2.2.3. Công tác quản lý thu  Quản lý đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế Các đối tượng tham gia BHYT được chia thành 06 nhóm. - Nhóm 1. Nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng - Nhóm 2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng. - Nhóm 3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, - Nhóm 4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng. - Nhóm 5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình. - Nhóm 6: Nhóm do người sử dụng lao động đóng.  Quản lý mức đóng bảo hiểm y tế Bằng 4,5% tiền lương, tiền trợ cấp hàng tháng. 9 Mức đóng bảo hiểm y tế của nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bằng 4,5% mức lương cơ sở; từ người thứ hai trở đi được giảm dần lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất. NSNN hỗ trợ đối với một số đối tượng. Hàng tháng, chậm nhất vào ngày cuối tháng, người SDLĐ trích tiền đóng BHYT chuyển vào tài khoản chuyên thu của cơ quan BHXH. Bảng 2.4. Tình hình quản lý đối tượng và quỹ lương trích nộp BHYT Đơn vị tính: triệu đồng Năm Số người Qũy tiền lương Số tiền phải thu trong năm Số tiền chưa thu năm trước chuyển qua Số tiền đã thu trong năm Số tiền chưa thu chuyển năm sau 2014 62.302 999.274 44.967 11.321 42.629 13.659 2015 69.152 1.109.143 49.911 13.659 43.966 19.604 2016 72.838 1.168.263 56.299 19.604 60.505 15.398 2017 73.320 1.294.493 61.095 15.398 62.256 14.236 2018 79.920 1.406.685 59.616 14.236 73.316 537 ( Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa- 2018) Qua bảng 2.4 ta thấy số người tham gia tăng qua các năm, cụ thể: năm 2015 tăng 11%; năm 2016 tăng 5%; năm 2017 tăng 1%; năm 2018 tăng 9%. Qũy tiền lương làm căn cứ trích nộp năm 2015 tăng 11%; năm 2016 tăng 5%; năm 2017 tăng 11%; năm 2018 tăng 9%. Số tiền phải thu, năm 2015 tăng 11%; năm 2016 tăng 13%; năm 2017 tăng 9%; năm 2018 giảm 2%. Số tiền đã nộp so với số phải thu và số năm trước chuyển qua: năm 2014 chiếm 75,7%, năm 2015 chiếm 69,2%, năm 2016 chiếm 79,7%, năm 2017 chiếm 81,4%, năm 10 2018 chiếm 99,3%. Số tiền chưa thu chuyển năm sau cao so với tổng số phải thu, năm 2014 chiếm 24,3%, năm 2015 chiếm 30,8%, năm 2016 chiếm 20,3%, năm 2017 chiếm 18,6%, năm 2018 giảm 0,7%. 2.2.4. Công tác quản lý chi  Phạm vi được hưởng BHYT Người tham gia BHYT đi KCB được quỹ BHYT chi trả các chi phí KCB nội trú, ngoại trú theo theo quy định.  Mức hưởng BHYT 100% chi phí KCB và chi phí vận chuyển đối với thẻ BHYT có mã quyền lợi bằng số 1, số 2 và số 5; 95% chi phí đối với thẻ BHYT có mã quyền lợi bằng số 3; 80% chi phí đối với thẻ BHYT có mã quyền lợi bằng số 4. Trường hợp không đúng tuyến, thanh toán chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương 40%; bệnh viện tuyến tỉnh 60% . Mức thanh toán chi phí vận chuyển bằng 0,2 lít xăng/km.  Phân bổ và sử dụng quỹ BHYT - Dành 90% cho nguồn quỹ KCB BHYT; dành 5% cho chi phí quản lý quỹ BHYT và dành tối thiểu 5% cho Quỹ dự phòng BHYT. Sơ đồ 2.2: phân bổ và sử dụng quỹ BHYT Quỹ BHYT 90% Qũy khám chữa bệnh Chi trả các khoản chi phí KCB BHYT Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu 10% còn lại: Quỹ dự phòng Chi phí quản lý quỹ 11 Qũy KCB BHYT tại cở sở KCB BĐ là nguồn quỹ còn lại sau khi đã trừ đi chi phí CSSKBĐ. Bảng 2.5. Tình hình phân bổ quỹ theo số thẻ ĐK KCBBĐ Đơn vị tính: triệu đồng Năm Số thẻ ĐK KCBBĐ Tổng quỹ KCB theo số thẻ đăng ký KCBBĐ Trong đó Kinh phí CSSKBĐ Tổng quỹ KCB tại cơ sở KCBBĐ 2014 58.914 33.422,0 334,6 33.087,4 2015 67.915 40.900,0 221,6 40.678,4 2016 75.830 44.882,0 349,7 44.532,3 2017 76.040 51.935,0 227,7 51.707,3 2018 80.466 57.556,0 400,4 57.155,6 ( Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa- 2018) - Từ bảng 2.4 và bảng 2.5 ta thấy năm 2014 số người ĐK KCBBĐ chiếm 94,6%; năm 2015 chiếm 98,2%; năm 2016 chiếm 104,1%; năm 2017 chiếm 103,7%;năm 2018 chiếm 100,7%. Từ bảng 2.5 cho thấy, tổng quỹ KCB theo số thẻ ĐK KCBBĐ năm 2015 tăng 22,4%; năm 2016 tăng 9,7%; năm 2017 tăng 15,7%; năm 2018 tăng 10,8%. Kinh phí CSSKBĐ năm 2014 chiếm 1,0%; năm 2015 chiếm 0,5%; năm 2016 chiếm 0,8%; năm 2017 chiếm 0,4%; năm 2018 chiếm 0,7%. Tổng quỹ KCB tại cơ sở năm 2014 chiếm 99%; năm 2015 chiếm 99,5%; năm 2016 chiếm 99,2%; năm 2017 chiếm 99,6%; năm 2018 chiếm 99,3%. 2.2.5. Công tác giám định, thanh quyết toán và cân đối Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế  Công tác giám định, thanh quyết toán  Giám định, thanh toán các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế - Chi phí KCB BHYT phát sinh tại TTYT huyện Hướng Hóa. 12 Bảng 2.6. Chi phí KCB BHYT phát sinh tại TTYT huyện Hướng Hóa Đơn vị tính: triệu đồng Nội dung Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018 Số lượt Số tiền Số lượt Số tiền Số lượt Số tiền Số lượt Số tiền Số lượt Số tiền I. Đối tượng đăng ký KCB BĐ 1. Đề nghị 64.886 7.070 69.356 7.167 78.553 11.725 89.259 17.292 84.688 16.177 2. Thanh toán 6.319 6.753 11.027 15.640 15.549 3. Không thanh toán 751 414 698 1.652 627 4. Tỷ lệ không thanh toán (%) 10,6 5,8 6,0 9,6 3,9 II. Đối tượng đa tuyến đến 1. Đề nghị 1.075 168 900 141 1.789 313 2.581 509 3.243 668 2. Thanh toán 165 139 311 507 665 3. Không thanh toán 3 2 2 2 3 4. Tỷ lệ không thanh toán (%) 1,5 1,4 0,6 0,4 0,4 Tổng thanh toán 65.961 6.484 70.256 6.892 80.342 11.338 91.840 16.147 87.931 16.214 ( Nguồn:BHXH huyện Hướng Hóa- 2018) 13 Từ Bảng 2.6 ta thấy số lượt đi KCB của năm 2014 là 65.961 lượt nhưng đến năm 2018 đã tăng lên 87.931 lượt; chi phí bình quân một lượt năm 2014: 98.300 đồng/lượt; năm 2015: 98.098 đồng/lượt; năm 2016: 141.122 đồng/lượt; năm 2017: 147.817 đồng/lượt; năm 2018: 184.395 đồng/lượt. Hồ sơ không chấp nhận thanh toán giảm năm 2014 từ 10,6% nhưng đến năm 2018 chỉ còn 3,9% của đối tượng có thẻ đăng ký KCB ban đầu và 1,5% xuống còn 0,4% của đối tượng đa tuyến đến. Hồ sơ chấp nhận thanh toán năm sau tăng hơn so với năm trước, năm 2015 tăng 6,3%; năm 2016 tăng 64,5%; năm 2017 tăng 42,4%; năm 2018 tăng 0,4%. - Chi phí phát sinh ngoài TTYT huyện Hướng Hóa : Bảng 2.7. Chi phí KCB BHYT phát sinh ngoài TTYT huyện Hướng Hóa Đơn vị tính: triệu đồng TT Nội dung Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018 1 Đa tuyến đi nội tỉnh 4.503 6.324 8.321 12.077 13.821 2 Đa tuyến đi ngoại tỉnh 5.239 6.196 8.604 8.045 14.377 3 Thanh toán trực tiếp 90 10 28 17 35 Tổng cộng 9.832 12.530 16.953 20.139 28.233 (Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - 2018) Từ bảng 2.7 ta thấy tỷ lệ thanh toán ngoài cơ sở tăng so với năm trước liền kề: năm 2015 tăng 27,4%; năm 2016 tăng 35,3%; Năm 2017 tăng 18,8%; Năm 2018 tăng 40,2%.  Thanh toán chăm sóc sức khỏe ban đầu Đối với các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đủ điều kiện trích kinh phí CSSKBĐ chỉ có 01 doanh nghiệp và 32 đơn vị trường học, được cơ quan BHXH huyện Hướng Hóa cấp kinh phí. 14 Bảng 2.8. Tình hình chi chăm sóc sức khỏe ban đầu Đơn vị tính: triệu đồng T T Nội dung Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018 1 Chi cho cơ sở giáo dục 334,6 221,6 324,4 218,5 388,8 - Trẻ em <=6 tuổi 0 0 68,3 106,1 125,4 - Học sinh 334,6 221,6 256,1 112,4 263,4 2 Y tế cơ quan, đơn vị 0 0 25,3 9,2 11,6 Tổng cộng 334,6 221,6 349,7 227,7 400,4 ( Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - 2018 ) Từ bảng 2.8 ta thấy, tổng kinh phí cấp năm 2015 thấp hơn năm 2014 là 33,8%; năm 2016 tăng 57,8%; năm 2017 giảm 34,9%; năm 2018 tăng 75,8%.  Tạm ứng quỹ KCB BHYT Cấp tạm ứng tối thiểu bằng 80% chi phí quyết toán. Bảng 2.9. Tình hình cấp tạm ứng quỹ KCB BHYT Đơn vị tính: Triệu đồng Năm Số tiền tạm ứng Số tiền quyết toán Chênh lệch Tỷ lệ % (cấp ứng/q.toán) 2014 6.743 6.484 259 104,0 2015 5.920 6.892 -972 85,9 2016 9.765 11.338 -1.573 86,1 2017 15.232 16.147 -915 94,3 2018 15.235 16.214 -979 94,0 ( Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa- 2018 ) Theo bảng 2.9, mức tạm ứng năm 2015 giảm 12,2%; năm 2016 tăng 64,9%; năm 2017 tăng 55,9%; năm 2018 so với năm 2017 là tương đương nhau, đạt 100%. 15  Cân đối quỹ KCB BHYT  Thực hiện kế hoạch phân bổ quỹ KCB BHYT Sau khi nhận được kế hoạch phân bổ quỹ KCB, tiến hành xây dựng kế hoạch chi quỹ theo nguồn kinh phí được phân bổ. Bảng 2.10. Tình hình thực hiện nguồn kinh phí được phân bổ Đơn vị tính: Triệu đồng Năm Số thẻ ĐK KCBBĐ Kinh phí được phân bổ Thực hiện Tỷ lệ % (thực hiện/kế hoạch) 2014 58.914 15.551 16.650,6 107,1 2015 67.915 18.480 19.643,6 106,3 2016 75.830 28.367 28.640,7 101,0 2017 76.040 38.160 36.513,7 95,7 2018 80.466 46.222 44.847,4 97,0 ( Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - 2018) Từ bảng 2.2 và bảng 2.10 ta thấy, năm 2014, kinh phí được phân bổ đáp ứng 97,2%; năm 2015, đáp ứng 95,3%; năm 2016, đáp ứng 99,8%; năm 2017, đáp ứng 96,6%; năm 2018, đáp ứng 96,1% so với tổng dự toán. Theo bảng 2.10 cho thấy kinh phí KCB được phân bổ tại BHXH huyện Hướng Hóa chưa sát với thực tế, năm 2014 vượt kế hoạch 7,1% và năm 2015 vượt 6,3%; từ năm 2016 trở đi kinh phí được phân bổ sát với thực tế hơn.  Cân đối quỹ KCB BHYT theo số thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu Cân đối quỹ KCB BHYT nhằm đảm bảo nguồn quỹ KCB BHYT luôn có khả năng chi trả. 16 Bảng 2.11. Tình hình cân đối quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Đơn vị tính: Triệu đồng Năm Số thẻ ĐK KCBBĐ Tổng quỹ theo thẻ KCBBĐ Tổng thanh toán Qũy còn lại Tỷ lệ sử dụng quỹ 2014 58.914 33.422 16.485,6 16.936,4 49,3 2015 67.915 40.900 19.504,6 21.395,4 47,7 2016 75.830 44.882 28.329,7 16.552,3 63,1 2017 76.040 51.935 36.006,7 15.928,3 69,3 2018 80.466 57.556 44.182,4 13.373,6 76,8 ( Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - 2018 ) Qua bảng 2.11 cho thấy, năm 2015 tỷ lệ sử dụng quỹ giảm 1,6%; năm 2016 tăng 15,4%; năm 2017 tăng 6,2%; năm 2018 tăng 7,4%. Như vậy, tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT tại huyện Hướng Hóa trong 5 năm, từ 2014 đến 2018 có xu hướng tăng mạnh. năm 2014 tỷ lệ sử dụng quỹ KCB là 49,3% đến năm 2018 là 76,8%. 2.2.6. Công tác thanh tra, kiểm tra công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Năm 2017, tiến hành thu hồi, nộp hoàn quỹ KCB BHYT số tiền 469.128 đồng do cơ sở KCB thanh toán sai quy định. Năm 2018, tiến hành thu hồi, nộp hoàn quỹ KCB BHYT số tiền 28.267.065 đồng do cơ sở KCB thanh toán sai quy định. 2.3. Đánh giá thực trạng công tác quản lý nguồn quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị 2.3.1. Những kết quả đạt được Thứ nhất, tổng số người tham gia tính đến 31/12/2018 là 79.920 người, Tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân đạt 91,65%. Thứ hai, tin học hóa trong công tác thu, giám định đã phát hiện thẻ BHYT cấp trùng, phát hiện nhiều trường hợp đi KCB nhiều lần. 17 Thứ ba, lập kế hoạch chi quỹ KCB được quan tâm. Thứ tư, tổ chức giám định tập trung theo tỷ lệ hàng tháng, bố trí giám định viên thường trực tại TTYT huyện. Thứ năm, công tác cấp tạm ứng đảm bảo theo quy định. Thứ sáu, cân đối quỹ BHYT theo dự toán được giao. 2.3.2. Hạn chế và nguyên nhân hạn chế  Hạn chế Thứ nhất, công tác thu còn nhiều doanh nghiệp nợ BHYT. Thứ hai, chất lượng truyền thông còn yếu. Thứ ba, tình trạng lạm dụng quỹ BYYT xảy ra phức tạp hơn. Thứ tư, chưa giám sát chặt chẽ việc chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật, thủ tục hành chính tại các cơ sở y tế. Thứ năm, Một số cơ sở y tế chưa thực sự quan tâm đến việc ứng dụng CNTT, tỷ lệ đẩy hồ sơ liên thông đúng ngày chưa cao. Thứ sáu, công tác kiểm tra, giám sát tại các Trạm Y tế tuyến xã đã được thực hiện nhưng chưa thường xuyên và chất lượng chưa cao. Thứ bảy, công tác nhân sự trong giám định thanh toán chưa bố trí được cán bộ làm công tác giám định BHYT có trình độ chuyên môn về Y, dược thường trực tại cơ sở KCB.  Nguyên nhân hạn chế - Nguyên nhân khách quan Thứ nhất, quỹ BHYT được hình thành trên nền tảng mức đóng thấp, nhưng mức hưởng cao, không có trần tối đa. Thứ hai, trách nhiệm của một số cán bộ cấp xã chưa cao trong việc rà soát lập danh sách đối tượng tham gia BHYT. Thứ ba, công tác truyền thông chính sách BHYT còn hạn chế. Thứ tư, thông tin hành chính thẻ BHYT còn sai lệch. Thứ năm, trình độ, kỹ năng tin học tuyến trạm còn hạn chế. 18 Thứ sáu, chế tài xử phạt chưa nghiêm, chưa đủ mạnh. - Nguyên nhân chủ quan Thứ nhất, công tác truyền thông chưa phù hợp với đối tượng. Thứ hai, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT diễn ra phức tạp. Thứ ba, đội ngũ làm công tác giám định BHYT còn mỏng. Chương 3. ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP NHẰM NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ 3.1. Định hướng chung Thứ nhất, mở rộng đối tượng tham gia BHYT. Thứ hai, kiểm soát sự gia tăng chi phí KCB BHYT. Thứ ba, phát triển vững chắc y tế cơ sở. Thứ tư, nâng cao tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT. Thứ năm, ứng dụng CNTT trong quản lý thu, chi quỹ BHYT. Thứ sáu, Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra giám sát. Thứ bảy, Tăng cường quản lý quỹ KCB BHYT. Thứ tám, Kiện toàn nhân sự làm công tác giám định. 3.2. Giải pháp nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị 3.2.1. Giải pháp về công tác quản lý thu BHYT - Tăng cường tuyên truyền chính sách pháp luật về BHYT. - Quản lý chặt chẽ đối tượng và quỹ tiền lương trích nộp. - Mở rộng đối tượng tham gia BHYT, cải cách thủ tục hành chính tạo thuận lợi cho đơn vị SDLĐ, người dân đăng ký tham gia. 19 3.2.2. Giải pháp về công tác quản lý chi Tăng cường quản lý quỹ KCB BHYT, bảo đảm sử dụng công khai, minh bạch, đúng mục đích, tiết kiệm và bảo toàn, cân đối quỹ. Quản lý chặt chẽ chi phí KCB. Giảm tỷ lệ trích kinh phí CSSKBĐ cho y tế trường học xuống 4%. Nâng cao công tác phân bổ quỹ KCB. 3.2.3. Giải pháp về công tác giám định, thanh quyết toán và cân đối quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế  Đối với cơ sở KCB: Chú trọng công tác phòng bệnh; nâng cao chất lượng KCB, chỉ định điều trị phù hợp với tình trạng bệnh; xây dựng kế hoạch chi quỹ KCB phù hợp, đúng mục đích; tuyên truyền, giải thích chính sách, pháp luật về BHYT; ứng dụng CNTT trong KCB và thống kê thanh toán chi phí BHYT trung thực; thực hiện tốt việc kết nối liên thông dữ liệu. Cải cách thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian chờ đợi.  Đối với cơ quan BHXH Lập kế hoạch thu, chi quỹ đảm bảo cân đối; tăng cường tuyên truyền chính sách pháp luật về BHYT; đổi mới phương pháp giám định, nâng cao hiệu quả quản lý chi KCB. Kiểm tra chặt chẽ việc chỉ định DVKT, thuốc, VTYT; quản lý tốt nguồn kinh phí CSSKBĐ. Giải quyết thanh toán trực tiếp đảm bảo đúng quy định. tăng cường kiểm tra, ngăn ngừa các biểu hiện gian lận, lạm dụng, trục lợi quỹ. Phối hợp với cơ sở KCB thực hiện cải cách thủ tục hành chính trong KCB và thanh, quyết toán; kịp thời báo cáo các cơ quan có liên quan về những hành vi lạm dụng quỹ để xử lý theo quy định.  Đối với người tham gia BHYT Tăng cường công tác giám định, kiểm tra thủ tục hành chính; giám định tại nơi cư trú của người có thẻ BHYT thường xuyên đi khám, có chi phí lớn; tuyên truyền chính sách pháp luật về BHYT. 20 3.2.4. Nâng cao chất lượng y tế cơ sở - Nâng cao chất lượng đào tạo, hoàn thiện bộ máy tổ chức, đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế cho Trạm y tế xã. Thực hiện đầy đủ quy định về gói dịch vụ y tế cơ bản. Tăng cường phòng bệnh, phát hiện sớm một số bệnh mạn tính. - Nâng cao tỷ lệ người đăng ký KCBBĐ, đồng thời triển khai thực hiện phương thức thanh toán theo khoán định xuất tại tuyến xã. 3.2.5. Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát Tăng cường công tác kiểm tra liên ngành việc thực hiện chính sách BHYT tại các cơ sở KCB. Giám sát chặt chẽ những trường hợp chuyển tuyến lên tuyến trên. Phải có chế tài đủ mạnh, đủ sức răn đe các đơn vị nợ đọng, chiếm dụng quỹ BHYT và các cơ sở KCB có hành vi trục lợi quỹ. 3.2.6. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin - Kịp thời đáp ứng nhiệm vụ cấp thẻ BHYT điện tử. - Đẩy mạnh tin học hóa trong công tác giám định BHYT, phục vụ giám định điện tử cho tất cả các cơ sở y tế trên địa bàn. 3.2.7. Kiện toàn nhân sự trong công tác giám định bảo hiểm y tế Bố trí cán bộ làm công tác giám định BHYT có năng lực, có trình độ chuyên môn y, dược. Tăng cường kỷ luật, kỷ cương, nâng cao đạo đức nghề nghiệp trong thực thi nhiệm vụ giám định. 3.3. Kiến nghị  Đối với Bộ Y tế Đề nghị Bộ Y tế ban hành các văn bản hướng dẫn quy trình thực hiện các DVKT; chỉ đạo các cơ Sở Y tế thực hiện các giải pháp nâng cao chất lượng KCB, hiệu quả sử dụng quỹ. Thay đổi giá của DVKT có định mức, cơ cấu giá chưa phù hợp. Thống nhất với BHXH Việt Nam tổ chức triển khai đấu thầu tập trung quốc gia về 21 thuốc, dịch truyền, VTYT. Tiếp tục chỉ đạo các cơ sở KCB tăng cường cải cách thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian chờ khám, chờ thanh toán. Trình Chính phủ sửa đổi, bổ sung điều kiện trích kinh phí CSSKBĐ theo hướng chỉ cần có 01 cán bộ có trình độ Y từ trung cấp trở lên; sửa đổi mức trích kinh phí CSSKBĐ cho y tế trường học xuống 4%; sửa đổi việc duyệt quyết toán kinh phí CSSKBĐ phải do cơ quan cấp kinh phí thực hiện.  Đối với Ngành BHXH Đối với BHXH Việt Nam thường xuyên tổ chức các lớp đào tạo, tập huấn về nghiệp vụ liên quan đến BHYT. Đối với BHXH tỉnh, tổ chức giao ban, tập tuấn định kỳ về chuyên môn, nghiệp vụ giám định. Đối với BHXH huyện thực hiện nhiều giải pháp nhằm hạn chế tình trạng lạm dụng DVYT, trục lợi quỹ BHYT; đẩy mạnh công tác truyền thông; bố trí cán bộ làm công tác giám định có năng lực, chuyên môn, nghiệp vụ; Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, giám định hồ sơ KCB BHYT.  Đối với Ngành Y tế địa phương Đối với Sở Y tế, chỉ đạo các cơ sở KCB nâng cao chất lượng KCB, hiệu quả sử dụng quỹ KCB BHYT. Đối với TTYT huyện, tiếp tục thực hiện ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB và liên thông dữ liệu KCB; chấn chỉnh tình trạng lạm dụng DVKT, thuốc, VTYT; tăng cường kiểm tra thủ tục hành chính ngay