Bài giảng Hình ảnh CT bệnh lý phổi

HÌNH ẢNH CT bệnh lý PHỔI Bs. Lê Văn Phước Khoa Chẩn đoán hình ảnh CT PHỔI •  Độ ly giải, chi tiết giải phẫu cao (HRCT) • Tránh chồng hình (phát hiện nốt phổi 2-3 mm, vùng rốn) •  Xác định cấu trúc mạch máu, đánh giá xâm lấn Lớn rốn phổi (T) / Bệnh nhân ung thư vú Lớn động mạch phổi, không hạch CHỈ ĐỊNH CT PHỔI •  Đánh giá các bất thường phát hiện trên X quang qui ước •  Đánh giá giai đọan (staging) ung thư phổi •  Phát hiện di căn sớm •  Phân biệt các bệnh lý (u/ xẹp phổi/viêm ; abscess phổi/ tụ mủ màng phổi..) J.s.Klein Fundamentals of diagnostic imaging Williams&Wilkíns 1994 Khảo sát CT phổi +Khảo sát không cản quang +Khảo sát có cản quang +Các cữa sổ Cữa sổ mô mềm: 35 +/- 175 Cữa sổ phổi: -900 +/- 400 Cữa sổ màng phổi: -50 +/- 1000 Phình động mạch chủ Không cản quang Có cản quang Lymphoma/ Xâm lấn mạch máu Teratoma/ Đậm độ mỡ, vôi, mô mềm U phổi xâm lấn trung thất Di căn phổi trên HRCT Cữa sổ mô mềm Cữa sổ phổi Khí thủng khu trú / Cữa sổ phổi bình thường Di căn phổi / HRCT KỸ THUẬT CT LY GIẢI CAO (High resolution CT/HRCT) Giãn phế quản KỸ THUẬT CT LY GIẢI CAO (High resolution CT/HRCT) Giải phẫu hình ảnh Cây phế quản và phân thùy phổi +CT cho chi tiết giải phẫu tốt rất nhiều so với X quang qui ước +Phân tích hình ảnh CT Cây phế quản Phân thùy phổi Rãnh màng phổi Ngang mức cung động mạch chủ 3 3 2 1/21 6 Mức Carina 3 3 62 6 1/2 Mức động mạch phổi T 3 3 6 6 1/2 2 Mức động mạch phổi P 66 5 4 5 4 66 5 4 5 4 Mức nhĩ T 10 5 4 8 9 10 4 7/8 9 Hình ảnh bình thường của rãnh liên thùy lớn và bé Rảnh thùy phụ Azygode VÀI BỆNH LÝ PHỔI XẸP PHỔI (Atelestasis) Nguyên nhân: U, viêm, nút nhầy, vật lạ.. Hình ảnh CT -Đậm độ mô mềm, tăng quang sau tiêm cản quang (các mạch máu) -Khép mạch máu, kéo rãnh màng phổi -Kéo trung thất, rốn phổi, cao hòanh, hẹp khoảng liên sườn -Tăng thông khí bù trừ -Các dạng xẹp các thùy phổi Xẹp phổi Xẹp các thuỳ phổi (T) Xẹp phổi do u phổi Xẹp thùy trên phổi (T) Xẹp thùy dưới phổi (T) Xẹp các thuỳ phổi (P) Xẹp thùy trên phổi (P) Xẹp thùy giữa phổi (P) Nguyên nhân -Tràn dịch, khí màng phổi, u màng phổi... Hình ảnh CT -Giảm thông khí ở ngọai biên -Còn khí ở các nhánh phế quản Xẹp phổi thụ động (compressive atelestasis) Xẹp phổi thụ động do tràn dịch màng phổi (compressive atelestasis) -Xẹp phổi ngoại biên không theo thuỳ phổi -Hâu qủa của bệnh lý màng phổi cũ -Dính nhau là thành-tạng, co kéo và bao quanh nhu mô phổi ở ngay bên dưới -Thường 3-5 cm -Có hình tròn, hay hình chêm - Ở ngoại biên, vùng đáy, sau Xẹp phổi dạng tròn (rounded atelestasis) Hình ảnh CT -Mass cạnh màng phổi, đậäm độ mô mềm, hình tròn, hay hình chêm, dày màng phổi lân cận -Các nhánh mạch máu đi vào giống đuôi sao chổi (comet tail) -Tăng quang mạnh sau tiêm cản quang -Dấu air-bronchogram (+/-) -Dấu hiệu mất thể tích phổi (tăng thông khí bù trừ, co kéo rãnh màng phổi, trung thất.. Xẹp phổi dạng tròn (rounded atelestasis) Xẹp phổi dạng tròn Xẹp phổi dạng tròn Ung thư phổi ngoại biên (Squamous cell carcinoma) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Ung thư phổi ngoại biên CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Định nghĩa: Dãn không hồi phục các nhánh phế quản Nguyên nhân: bẩm sinh, sau nhiễm khuẩn, nghẻn phế quản, xơ phổi (traction bro.) -Vị trí : đáy sau-hai bên (50%), thùy giữa /lưỡi (10%) Dãn phế quản (bronchiectasis) Phân lọai -Dãn phế quản hình ống (cylindrical) -Dãn phế quản hình chùm (varicose) -Dãn phế quản hình túi (saccular) Hình ảnh CT -Dày thành và dãn lòng phế quản (tram lines, signet ring, string of pearls, grapes) -Nang có mức khí/dịch -Thay đổi xung quanh: xơ, tổ ong, rối lọan thông khí... Dãn phế quản (bronchiectasis) Dãn phế quản dạng hình ống (cylindrical bronchoectasis) với dấu hiệu vòng nhẫn (signet ring sign) Dãn phế quản dạng hình ống với dấu hiệu đường ray ( ‘tram line’ sign) Dãn phế quản dạng hình ống (cylindrical bronchoectasis) và hình nang (cystic bronchoestasis.) Viêm phổi (Pneumonia) Viêm phổi Đường vào hệ thống khí-phế quản Đường máu Trực tiếp (thành ngực, màng phổi..) Phân loại: Viêm phổi thùy Phế quản phế viêm Viêm phổi mô kẻ Viêm phổi thuỳ (Lobar pneumonia) Thường do phế cầu Tạo hình những đám mờ thâm nhiễm hầu hết thuỳ phổi bị tổn thương CT Bóng mờ đồng nhất nhiều phân thuỳ hay toàn bộ thuỳ phổi Thấy ait-bronchogram ở vùng rốn Phế quản-phế viêm (Bronchopneumonia) Thường do tụ cầu Tạo hình nhiều đám mờ thâm nhiễm rải rác ở các phân thuỳ phổi thứ cấp CT Nhiều đám mờ phân bố không đồng nhất, xen lẫn nhau vùng phổi lành và vùng phổi bị tổn thương Viêm phổi mô kẻ (Interstitial pneumonia) Thường do virus, nấm, richkettsia.. Tổn thương vùng mô kẻ, vách gian tiểu thuỳ.. CT Dày vách liên tiểu thuỳ hay thuỳ phổi, có thể dạng nốt không đều hay dạng lưới Viêm phổi do siêu vi Viêm phổi (pneumonia) Abscess phổi (Pulmonary abscess) Nguyên nhân: Thường là hậu quản viêm phổi (tụ cầu, Klebsiella) CT PL: Có thể hiện diện mức khí-dịch CE: Tăng quang ngoại biên (thành ổ abscess), không thấy tăng quang trung tâm (vùng hoại tử) Chẩn đoán phân biệt: +U phổi hoại tử +Tụ mủ màng phổi Abscess phổi Abscess phổi U phổi hoại tử với mức khí -dịch U phổi hoại tử (Ung thư tế bào lớn kém biệt hóa) Abscess phổiTràn mủ màng phổi CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Chẩn đoán phân biệt TMMP><Abscess phổi Bệnh phổi mô kẻ (interstitial lung diseases) 1a 2 3a 3b 4 1b 1c 1. Dạng lưới (reticular): (1a) nhỏ (1b)vừa (1c) thô. 2. Dạng nốt-lưới (reticulonodular) 3. Dạng nốt (nodular): (3a) nhỏ (3b) lớn 4. Dạng đường (linear) Các dạng tổn thương mô kẻ Các dạng tổn thương mô kẻ trên HRCT Dấu hiệu bệnh mô kẻ cấp Dày vách liên tiểu thùy Kerley Dày thành phế quản, bó mạch quanh phế quản Mờ quanh rốn Nhòa các mạch máu Dịch màng phổi ít Dấu hiệu bệnh mô kẻ mãn Màng phổi tạng không đều Dạng lưới -nhỏ, nét: sớm, nhẹ -thô: 75% bụi phổi, sarcoidosis, viêm phổi kẻ mãn tính -Nốt: 90% nhiễm khuẩn, bệnh mô hạt, di căn, bụi phổi, nhiễm bột -Đường: phù mô kẻ (tim), di căn bạch mạch.. -Tổ ong: Phân bố bệnh lý mô kẻ Trung taâm Giöõa Ngoïai bieân Sarcoidosis (treå) Lymphoma Lymphangitic Car. Sarcoidosis (giöõa) Lymphangitic Car. Silicosis Extrinsic allergic alveolitis Drugs Vasculitis Sarcoidosis (sôùm) Lymphangitic Car. Fibrosing alveoli tis Rheumatoid lung Scleroderma Phân bố bệnh lý mô kẻ Treân Giöõa Döôùi -Sarcoidosis -Silicosis -Tuberculosis -Extrinsic allergic alveolitis -Eosinophilic granuloma Caáp -Phuø -Pneumocystic pneumonitis Maõn -Lymphangitic Car. -Silicosis -Interstitial pneumonia -Rheumatoid lung -Scleroderma -Asbestosis Hình ảnh bệnh lý mô kẻ Noát Khoâng noát Nang Ground glass Sarcoidosis Silicosis Lymphangitic Car. Ngoïai bieân: Fibrosing alveolitis Scleroderma Rheumatoid lung Trung taâm Extrinsic allergic alveolitis Esinophilic granuloma Lymphangiol eiomyoma Fibrosing alveolitis Fibrosing alveolitis Extrinsic allergic alveolitis Dày vách liên tiểu thùy, trơn láng (smooth)+ ground glass ở b/n suy tim sung huyết Xơ phổi vô căn Idiophathic pulmonary fibrosing -vùng dưới màng phổi+ đáy phổi -dày vách không đều -Tổ ong+ nang vùng dưới màng phổi -Đường dưới màng phổi -Đám ground glass Idiophathic pulmonary fibrosing Sarcoidosis -Vùng giữa phổi -dày thành phế quản không đều, dạng nốt -dạng lưới -dày vách không đều -Tổ ong -Đám ground glass Sarcoidosis Sarcoidosis (honeycomb, cystic, fibrosis) Traction bronchoectasis/ Sarcoidosis Lymphangioleomyomatosis -vô số kén, thành mỏng, kích thước khác nhau, rãi rác lymphangioleomyomatosis Honeycombing KHÍ THỦNG PHỔI (emphysema) Hình ảnh khí thủng phổi Khí thủng trung tâm tiểu thuỳ (Centrilobular emphysema) Vùng khí thủng > 1cm quanh động mạch trung tâm thùy phổi thứ cấp. Hay gặp phần cao thùy giũa Khí thủng toàn tiểu thuỳ( Panlobular emphysema) Vùng khí thủng lan tỏa, đồng nhất. Hay gặp thùy dưới Khí thủng cạïnh vách liên tiểu thuỳ (Paraseptal emphysema) Vùng khí thủng ngọai biên cạnh màng phổi. Cạnh lá tạng màng phổi, rãnh liên thùy Khí thủng cạnh vùng sẹo ( Paracicatricial emphysema) Lớn khỏang khí, hủy mô phổi cạnh vùng sẹo Khí thủng trung tâm tiểu thuỳ Khí thủng toàn tiểu thuỳ Khí thủng cạïnh vách liên tiểu thuỳ Thuyên tắc và nhồi máu phổi (Pulmonary embolism & infarction) Hình ảnh thuyên tắc phổi -Khuyết trong lòng mạch do cục máu đông -Vùng tăêng đậm độ, hình chêm, nền dựa vào màng phổi (nhồi máu phổi) -Tăng quang ngọai vi -Rối lọan thông khí Thuyên tắc động mạch phổi Thuyên tắc động mạch phổi mãn Thuyên tắc động mạch phổi kèm nhồi máu phổi Thuyên tắc động mạch phổi kèm nhồi máu phổi DỊ VẬT HÔ HẤP Dị vật trong lòng phế quản/ Khí thủng khu trú ở thùy dưới (P), thì thở ra BỆNH LÝ U PHỔI U PHỔI LÀNH TÍNH U phổi lành tính • -Hamartoma • -Lipoma • -Fibroma • -Leiomyoma • -Neurofibroma • -Hạch trong phổi Nốt phổi lành tính •  Bờ đều •  Đậm độ mỡ •  Đóng vôi •  Sang thương vệ tinh •  Thời gian nhân đôi Hamartoma (có đậm độ mỡ-vôi bên trong) Đóng vôi trong Hamartoma Đóng vôi trong bệnh lý u hạt lành tính (granuloma) Sang thương vệ tinh (histoplasma capsulatum organism) U PHỔI ÁC TÍNH U phổi ác tính • *Nguyên phát – Bronchogeniac carcinoma – Lymphoma – Sarcoma – Plasmacytoma – Clear cell carcinoma • *Thứ phát – Thận, đại tràng, buồng trứng, tử cung – Bướu Wilm, u xương Ung thư phổi (bronchogenic carcinoma) •  Adenocarcinoma •  Squamous cell carcinoma •  Small cell carcinoma •  Large cell carcinoma TNM categories for lung cancer. Primary tumor (T): T1 3.0 cm or less in greatest diameter, surrounded by lung or visceral pleura, without invasion proximal to a lobar bronchus. T2 More than 3.0 cm in greatest diameter, or a tumor of any size that either invades the visceral pleura or has associated lobar atelectasis or obstructive pneumonitis. The proximal extent of demonstrable tumor must be within a lobar bronchus or at least 2.0 cm distal to the carina. T3 Tumor of any size with direct extension into chest wall, diaphragm, mediastinal pleura or pericardium; a tumor that involves a main bronchus within 2.0 cm of the carina (except for a superficial lesion). T4 Tumor of any size with invasion of great vessels, trachea or carina, esophagus, heart, vertebral body or presence of a malignant pleural effusion (positive cytology) Nodal involvement (N): N0 No involvement of regional lymph nodes. N1 Metastasis to lymph nodes in the peribronchial or the ipsilateral hilar region. N2 Metastasis to ipsilateral mediastinal or subcarinal lymph nodes. N3 Metastasis to contralateral mediastinal or supraclavicular lymph nodes. Distant metastasis (M): M0 No distant metastasis. M1 Distant metastasis present. Ung thư phổi (bronchogenic carcinoma) •  Lọai trung tâm •  Lọai ngọai biên Ung thư phổi trung tâm • -Nằm ở phế quản trung tâm (phế quản thùy) • -Hình ảnh • +Khối chóan chổ đậm độ mô mềm • +Hẹp lòng phế quản • +Xẹp phổi • +Xâm lấn trung thất, màng phổi, thành ngực Bronchogenic Ca. Xâm lấn trung thất, tĩnh mạch chủ trên Bronchogenic Ca. Xâm lấn trung thất, tĩnh mạch chủ trên, động mạch phổi (P) Ung thư phổi ngọai biên • -Nằm ở ngọai biên • -Hình ảnh • +Khối chóan chổ đậm độ mô mềm • +Các dấu hiệu gợi ý ác tính Nốt phổi ác tính •  Bờ không đều, tủa gai (radiating coronal) •  Co kéo màng phổi (Pleural fingers, flaps) •  Hội tụ mạch máu (Rigler’s umbilical sign) •  Họai tử •  Đóng vôi •  Liên quan trong lòng phế quản •  Thời gian nhân đôi Ung thư phổi ngọai biên/ Bờ không đều, tủa gai Ung thư phổi ngọai biên/ Bờ không đều, tủa gai/ Co kéo màng phổi Liên quan với trong lòng phế quản phế quản thùy lưỡi (T) (Ca. tế bào vảy) Đậm độ không đồng nhất do họai tử (Ca. tế bào lớn kém biệt hóa) Có air-bronchogram bên trong (Bronchoalveolar carcinoma) Lưu ý •  Đôi lúc khó xác định thật sự lành >< ác •  Biopsy Hình ảnh viêm phổi giống K / biến mất sau 3 tuần Đóng vôi trong epidermoid Ca. Đóng vôi trong adenocarcinoma Carcinoid tumor gây hẹp lòng phế quản trung gian, có khí thủng khu trú do tắt nghẻn U tuyến phế quản (bronchial adenoma) Di căn phổi Di căn phổi •  Vú, thận, đại tràng, tụy, buồng trứng, tiền liệt tuyến.. •  Thường nhiều nốt (75%) kích thước khác nhau, vị trí dưới màng phổi (82%) •  Đóng vôi, chảy máu, tạo hang •  Lưu ý : di căn đơn độc Vai trò quan trọng CT đặc biệt HRCT Di căn phổi từ ung thư giáp D căn bạch huyết từ ung thứ vú Phát tán qua bạch huyết của ung thư phổi Xin cám ơn