Bài giảng Hình ảnh CT chấn thương sọ não

EDH Hình ảnh CT CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Bs. LÊ VĂN PHƯỚC Bs.PHẠM NGỌC HOA Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ Rẫy EDH Đại cương CT Khảo sát CT trong CTSN Hình ảnh CTSN trên CT Đọc phim CT trường hợp bệnh nhân CTSN cấp NỘI DUNG  1972 Hounsfield giới thiệu máy CT đầu tiên  Các thế hệ máy CT  CT qui ước (conventional) và CT xoắn ốc (spiral/ Helical)  CT nhiều lát cắt (multislice/multidetectors) CT một hàng detector (singleslice) ĐẠI CƯƠNG CT Máy CT Scanner siêu nhanh (Ultrafast CT) Máy CT Scanner CT qui ước (Conventional CT) CT xoắn ốc (Helical CT) Máy CT Scanner di động (Mobil CT) Hình PET/ CT Ung thư thận di căn tuỵ l endoscopie virtuelle Không / Có cản quang Cắt liên tục/ Hở/ Chồng Độ dày lát cắt/ Khoảng cách lát cắt Cữa sổ nhu mô- cữa sổ xương Trình bày trên phim Hình định vị Hình tăng- đồng-giảm đậm độ CÁC KHÁI NIỆM CẦN THIẾT TRÊN CT Độ dày lát cắt Khoảng cách lát cắt a b -Khảo sát không cản quang (CTSN cấp) -Khảo sát có cản quang (mãn, biến chứng) -Cắt liên tục/ Độ dày lát cắt: khoảng cách lát cắt 10/10 mm hay 5/5 mm. -Cữa sổ nhu mô- cữa sổ xương KHẢO SÁT CT TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO EDH  Chấn thương là nguyên nhân hàng đầu trong tử vong < 44 tuổi  Chấn thương sọ não chiếm > 50 % chết do chấn thương  Chi phí lớn  Di chứng năng nề CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Chụp cắt lớp điện toán Cộng hưởng từ X quang qui ước Chụp mạch máu KHẢO SÁT HÌNH ẢNH CT là khảo sát hình ảnh được chọn lựa đầu tiên -Bệnh nhân không nằm yên -Chi tiết xương -Chảy máu khoang dưới nhện cấp -Giá thành rẽ KHẢO SÁT HÌNH ẢNH Mất ý thức  Thay đổi tình trạng tinh thần  Dấu hiệu thần kinh khu trú  Nghi ngờ vỡ nền sọ Vỡ lún sọ Tổn thương xuyên thấu (đạn) Nghi ngờ tụ máu nội sọ CHỈ ĐỊNH CT EDH MRI -Dùng trong kiểm tra, theo doĩ -Tổn thương trục lan toả (DAI) KHẢO SÁT HÌNH ẢNH  Xuất hiện triệu chứng thần kinh sau chấn thương  Chẩn đoán tụ máu nội sọ lượng ít  Nghi ngờ tổn thương trục lan toả, dập não, tổn thương cuống não nguyên phát  Tổn thương mạch máu (giả phình do vỡ nền sọ) CHỈ ĐỊNH MRI Không chỉ định X quang sọ thường qui trong chấn thương sọ não Không nứt sọ không liên quan với có tổn thương nội sọ hay không CHỈ ĐỊNH X quang sọ -Chỉ định chọn lọc cho các trường hợp: +Nghi ngờ tổn thương xuyên thấu +Chảy dịch não tuỷ, máu qua mũi, tai +Mất ý thức CHỈ ĐỊNH X quang sọ +Chấn thương đầu kết hợp chấn thương nặng nơi khác +Nghi ngờ chấn thương đầu ở bệnh nhân khó thăm khám: đột quị, co giật, khiếm khuyết tinh thần, say rượu (Royal college of radiologists guidelines 11/1993) CHỈ ĐỊNH X quang sọ Cấu trúc liên quan sọ-màng não-nhu mô não TỔN THƯƠNG TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Nhu mô não Màng mềm Màng nhện Màng cứng Hộp sọ Tụ máu ngoài màng cứng Tụ máu dưới màng cứng Xuất huyết khoang dưới nhện Trong trục Ngoài trục Tổn thương nguyên phát (primary injury) Tổn thương thứ phát (secondary injury) PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Vỡ hộp sọ Tổn thương ngoài trục (extraaxial) -Tụ máu ngoài màng cứng -Tụ máu dưới màng cứng -Xuất huyết khoang dưới nhện TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT Tổn thương trong trục (intraaxial) -Dập não -Xuất huyết trong não -Tổn thương trục lan toả -Tổn thương chất xám sâu -Tổn thương cuống não -Xuất huyết trong não thất Thoát vị não Nhồi-thiếu máu não do chấn thương Phù não Tổn thương do thiếu oxy não TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT EDH HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TỔN THƯƠNG HỘP SỌ EDH Loại tổn thương: -Nứt sọ dạng đường -Lún sọ (depressed) -Phối hợp -Dãn khớp sọ VỠ HỘP SỌ EDH Đường nứt sọ cần phân biệt -Mạch máu -Khớp sọ VỠ HỘP SỌ EDH -Cánh lớn xương bướm, thành xoang bướm, chân bướm, bảng vuông (clivus) -Mức khí-dịch xoang bướm -Chảy dịch não tuỷ VỠ NỀN SỌ Đường nứt sọ (linear fracture )do CTSN Vỡ lún sọ (depressed fracture) Dãn khớp sọ Dập xuất huyết não vùng trán Vỡ xương đá (T) Nứt sọ tiến triển do thoát vị màng não sau chấn thương Nứt sọ tiến triển do thoát vị màng não sau chấn thương EDH HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TỤ MÁU NGOÀI MÀNG CỨNG (EPIDURAL HEMATOMA) Tổn thương ngoài trục EDH -10% tất cả chấn thương, 10-30 tuổi -Thường gặp một bên, thái dương-đính 95% -Tổn thương động mạch màng não giữa (90%), tĩnh mạch tuỷ sọ, xoang màng cứng (10%) -Thường kết hợp với nứt sọ cùng bên và tụ máu dưới màng cứng đối bên (90%) TỤ MÁU NGOÀI MÀNG CỨNG (Epidural hematoma) EDH -Hình hai mặt lồi (biconvex/ lenticular) -Không vượt qua khớp sọ -Chạy vượt qua nếp màng não (liềm, lều não) -Ở hố sọ sau: +Thường EDH >SDH +Liên quan xoang màng cứng TỤ MÁU NGOÀI MÀNG CỨNG (Epidural hematoma) HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG (SUBDURAL HEMATOMA) Tổn thương ngoài trục EDH -Đứt các tĩnh mạch cầu nối -Không cần thiết phải có chấn thương trực tiếp -Thường gặp hai bên ở trẻ em hơn người lớn TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG (Subdural hematoma) EDH -Hình liềm -Chạy qua các khớp sọ -Không vượt qua các nếp màng cứng (liềm, lều não) -Mức dịch-máu (+/-) TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG (Subdural hematoma) EDH Thường gặp: -Vùng đính -Lều não -Rãnh liên bán cầu TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG (Subdural hematoma) EDH -Cấp: < 1 tuần -Tụ máu hình liềm, đậm độ cao -Đồng đậm độ: Hgb < 10 g/dl TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP (Acute subdural hematoma) EDH -Bán cấp 1-3 tuần -Hình liềm đồng đậm độ -Hgb thấpthời gian trở nên đồng đậm độ ít hơn TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG BÁN CẤP (Subacute subdural hematoma) -Mãn: vài tuầnvài tháng -CT giảm đậm độ -Vách bên trong, tạo màng ngoại vi (bắt quang sau tiêm cản quang ) có thể đóng vôi (1-2 năm) TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG MÃN (Chronic subdural hematoma) Chẩn đoán phân biệt Tụ máu dưới màng cứng >< Xuất huyết khoang dưới nhện EDH -Chảy dịch não tuỷ vào khoang dưới màng cứng do rách màng nhện -Đậm độ thấp ngang dịch não tuỷ -Không vào sâu trong các rãnh, khe não -Chẩn đoán phân biệt: +Tụ máu dưới màng cứng mãn +Teo não TỤ DỊCH DƯỚI MÀNG CỨNG (Subdural hygroma) HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN (SUBARACHNOID HEMORRHAGE) Tổn thương ngoài trục EDH -Thường gặp người già, trẻ em -Tăng đậm độ các khe, rãnh não XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN (Subarachnoid hemorrhage) XUẤT HUYẾT TRONG NÃO THẤT (Intraventricular hemorrhage) HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO DẬP NÃO (CONTUSION) Tổn thương trong trục EDH -Do đập vào mặt trong hộp sọ, liềm-lều não -Thái dương (50%)trán (30%)cạnh đường giữa -Dạng tổn thương: +dập phù não: hình giảm đậm độ +nếu kèm xuất huyết não: tăng đậm độ DẬP NÃO (Contusion) Các vị trí thường gặp trong dập não Nhiều ổ xuất huyết GRE trong dập não EDH -Cùng bên-đối bên so với phía bị chấn thương trực tiếp -Cùng bên : tụ máu ngoài màng cứng -Đối bên: tụ máu dưới màng cứng- dập não TỔN THƯƠNG CÙNG BÊN-ĐỐI BÊN (Coup-contrecoup injury) EDH HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TOẢ (DIFFUSE AXONAL INJURY) EDH -Cơ chế do căng-kéo +Khác biệt tỉ trọng chất trắng-xám +Xoắn vặn các sợi thần kinh -Các khảo sát hình ảnh thường bỏ sót, không đánh giá hết tổn thương TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TOẢ (Diffuse axonal injure/ Shear injury) Hình GPBL: Tổn thương trục lan toả -Thường hình ảnh CT bình thường -Sau đó, xuất hiện các nốt chảy máu nhỏ, rải rác -MRI có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá DAI (Tăng trên T2W, Gradient echo) TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TOẢ (Diffuse axonal injure/ Shear injury) EDH -Các vị trí: +Chất trắng-xám bán cầu +Thể chai +Cuống não sau-bên +Hiếm khi ở một vị trí đơn độc TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TOẢ (Diffuse axonal injure/ Shear injury) Tổn thương trục lan toả (DAI) Tổn thương trục lan toả (DAI) Tổn thương trục lan toả (DAI) EDH -Thường 2-4 ngày sau chấn thương (3 tuần) -Thường gặp ở vùng trán -Nguyên nhân: bệnh lý đông máu, co-dãn mạch, tăng-giảm huyết áp TỤ MÁU TRỄ (Delayed hematoma) EDH -Vỡ sọ ở các xoang màng cứng -Nhồi máu tĩnh mạch: +Cạnh đường giữa +Phù chất trắng> chất xám +Ranh giới không rõ, thường hình tròn hơn so với nhồi máu động mạch -Dấu hiệu Delta THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH EDH HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TỔN THƯƠNG XUYÊN THẤU TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Vết thương sọ não xuyên thấu do đạn EDH -Đường đi của tác nhân -Xác định mức độ lan rộng (mảnh xương, mảnh đạn) -Vị trí mảnh đạn -Liên quan mạch máu (chụp mạch) TỔN THƯƠNG XUYÊN THẤU EDH HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO THOÁT VỊ NÃO (CEREBRAL HERNIATION) EDH -Thoát vị dưới liềm (Subfalcial H.) -Thoát vị xuyên lều (Transtentorial H.) +Trên xuống dưới +Dưới lên trên -Thoát vị hạnh nhân tiểu não (Tonsilar H.) THOÁT VỊ NÃO Cấu trúc liềm-lều não Thoát vị não EDH -Thoát vị dưới liềm: hồi viền (cingulate gyrus) qua dưới bờ tự do liềm não Đường giữa lệch. -Eùp não thất cùng bên -Có thể rộng não thất đối bên -Nhồi máu động mạch não trước THOÁT VỊ DƯỚI LIỀM NÃO EDH -Thoát vị xuyên lều từ trên xuống dưới: do mỏm móc (uncus) hồi cạnh hải mã thoát vị qua khe lều tiểu não (Đè dây III (dãn đồng tử) +Xoá bể trên yên +Rộng bể góc cầu tiểu não cùng bên THOÁT VỊ XUYÊN LỀU TRÊN XUỐNG DƯỚI EDH +Đẩy cuống não dựa vào bờ lều tiểu não: +khía KERNOHAN +xuất huyết DURET +Nhồi máu động mạch não sau THOÁT VỊ XUYÊN LỀU TRÊN XUỐNG DƯỚI Thoát vị não xuyên lều trên xuống dưới Thoát vị não xuyên lều trên xuống dưới Kernohan notch EDH -Do thoát vị xuyên lều trên xuống dưới +Kéo căng các động mạch xuyên, tắc tĩnh mạch ở cầu não +Tổn thương nội mạc +Chảy máu khi tái tưới máu -Chảy máu ở cầu-cuống não phía trước- trong XUẤT HUYẾT DURET Xuất huyết Duret Xuất huyết Duret -Thoát vị xuyên lều từ dưới lên trên: do khối choán chổ hố sau đẩy tiểu não lên cao qua khe lều tiểu não +Xoá - biến dạng bể quanh cuống não THOÁT VỊ XUYÊN LỀU DƯỚI LÊN TRÊN Thoát vị não xuyên lều dưới lên trên -Hạnh nhân tiểu não bị đẩy xuống thấp qua lỗ chẩm THOÁT VỊ HẠNH NHÂN TIỂU NÃO -Do nhiều nguyên nhân -Hình ảnh +Xoá các rãnh não-bể não (bể trên yên, quanh cuống não) +Mất ranh giới chất trắng-xám PHÙ NÃO Phù não lan toả Dấu hiệu tiểu não trắng (White cerebellar sign): tiểu não-thân não ít bị ảnh hưởng do phù, thiếu máu so với đại não đậm độ cao hơn đại não (trắng hơn) Giả xuất huyết khoang dưới nhện PHÙ NÃO Phù não lan toả (Giả xuất huyết khoang dưới nhện) Phù não lan toả (White cerebellar sign) Biến chứng nhồi máu não trong chấn thương sọ não -Lớn xoang hang -Dãn tĩnh mạch mắt trên DÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH-XOANG HANG -Nhuyễn não (encephalomalacia) -Teo não (atrophy) -Tụ khí nội sọ -Dò dịch não tủy -Tổn thương thần kinh mặt -Đái tháo nhạt (Diabetes insipidus) DI CHỨNG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Hình ảnh nhuyễn não và teo não vùng chẫm (T) sau dập xuất huyết não 3 tháng trước Đọc phim CT 100 trường hợp CTSN cấp-tử vong-không phẫu thuật TỔN THƯƠNG TRÊN CT  Thường là tổn thương phối hợp  Tần suất các tổn thương ngòai trục cao hơn và các tổn thương trong trục ( D.A.I ) thấp hơn so với thống kê Ââu,Mỹ  Vài cas dấu chứng CT không rõ  Di lệch đường giữa : +/-  Liên quan cơ chế, lọai, mức độ tổn thương, thời gian khảo sát Nhận xét CT FOLLOW UP • Tổn thương rõ hơn, kích thước lớn hơn (66%) • Xuất hiện thêm tổn thương mới (33%) • Tình trạng lâm sàng thay đổi • CT Follow up có giá trị theo dõi, đánh giá bệnh nhân Chấn thương sọ não cấp. Nhận xét ĐỐI CHIẾU GIẢI PHẨU BỆNH Phát hiện thêm các tổn thương sọ với CT (%) Nứt sọ : 10 Tụ máu DMC : 10 Tụ máu NMC : 2 Dập xuất huyết não : 14 Xuất huyết não thất : 1 Tổn thương thân não (+)  Tổn thương chậm, thứ phát, hạn chế kỹ thuật của CT Nhận xét Các vấn đề cần đánh giá trên phim CT bệnh nhân CTSN cấp?  Đường giữa  Bất thường đậm độ, hình dáng hai bán cầu  Các bể: bể trên yên (pentagon) bể củ não sinh tư (smile sign)  Não thất bên, IV TRÊN PHIM CT CTSN CẤP CẦN ĐÁNH GIÁ KẾT LUẬN  Hình ảnh tổn thương trong CTSN trên CT đa dạng  CT rất có giá trị trong bệnh lý chấn thương sọ não: chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng trước và sau phẫu thuật. XIN CÁM ƠN