Bài giảng Siêu âm tim thai nhi

SIÊU ÂM TIM THAI NHI BS. NGUYỄN QUANG TRỌNG (Last update 20/08/2010) KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN FV - TP.HCM "People only see what they are prepared to see." Ralph Waldo Emerson • Đại cương. • Lưu ý về chiều hướng. • Chỉ định. • Tuần hoàn thai nhi. • Quai động mạch chủ qua phải và bệnh tim bẩm sinh. • Situs và bệnh tim bẩm sinh. • Các đường cắt cơ bản và giải phẫu tim thai. • Hội chứng thiểu sản tim trái. • Thiểu sản thất phải và teo hẹp động mạch phổi. • Dị dạng Ebstein. • Kênh nhĩ-thất. • Thổng liên thất. • Tứ chứng Fallot. • Chuyển vị đại động mạch. • Thân chung động mạch. • Thắt eo động mạch chủ. • U cơ tim. • Tràn dịch màng tim. • Tim ngoài lồng ngực. • Ngũ chứng Cantrell. • Loạn nhịp tim. • Kết luận. docteurtrong@yahoo.com, trong1.nguyen@fvhospital.com ĐẠI CƯƠNG • Bệnh tim bẩm sinh chiếm 5/1.000 trẻ sinh sống. • Tần suất tăng cao ở những cặp vợ chồng mắc bệnh tim bẩm sinh hoặc đã có con bị tim bẩm sinh. • Khoảng 5% trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh có tiền sử gia đình bị tim bẩm sinh và khoảng 12% có bất thường NST. • Khoảng 25% trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh có các bất thường khác đi kèm. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 • Trong một nghiên cứu, người ta thấy rằng nếu siêu âm tim được tiến hành ở tất cả các thai nhi thì có thể phát hiện được 80% trường hợp bệnh tim bẩm sinh. Còn nếu chỉ tiến hành siêu âm thường quy (routine scanning) thì tần suất phát hiện tim bẩm sinh chỉ ở mức 30%. • Tuy vậy việc siêu âm tim thai là một thách thức khá lớn ngay cả đối với các BS chuyên làm SA sản. • Ngoài kiến thức, kỹ năng, đòi hỏi phải có máy SA tốt với độ phân giải cao, có phần mềm chuyên biệt làm SA tim, chức năng Doppler tốt và phải có thời gian để khảo sát. Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 Việc đầu tiên là phải đánh dấu bên phải-bên trái của đối tượng được khảo sát, vì nếu không thì một trường hợp situs inversus có thể được đọc là situs solitus và ngược lại. Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 Nếu không đánh dấu bên phải-trái của thai nhi thì hình ảnh của một thai nhi có situs solitus có thể lầm với situs inversus. Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 Situs solitus Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 Situs solitus Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 Việc di chuyển đầu dò trên bụng thai phụ giúp ta khảo sát tim thai ở nhiều góc độ khác nhau. Cùng một thai nhi, nhưng hình ảnh tim thai rõ ràng và chi tiết hơn nếu không bị cột sống thai nhi che khuất. Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 Các cấu trúc được tô vàng là các cấu trúc được thấy rõ trên mỗi hướng cắt khác nhau. CHỈ ĐỊNH • Tiền sử gia đình có BTBS: cha, mẹ, anh, chị. • Thai phụ có tiếp xúc với chất gây dị tật thai. • Mẹ có bệnh tiểu đường (tăng gấp 5 lần nguy cơ), bệnh tiểu phenylketone (nguy cơ 12-16%), lupus ban đỏ, nhiễm trùng. • Siêu âm thai thường qui nghi ngờ tim thai bất thường. • Đa ối. • Thai tích dịch. Tim thai trong quý I quá nhỏ để có thể khảo sát về mặt cấu trúc. Thời điểm lý tưởng thực hiện siêu âm tim thai: tuần thứ 18-22 (tim thai bằng đồng 25 xu Mỹ vào tuần thứ 20 của thai kỳ) Drose J.A. Fetal Echocardiography. 1998 Tim thai 22 tuần tuổi 60 cm/s 15 cm/s QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA PHẢI VÀ BỆNH TIM BẨM SINH • SA tim thai không phải là khảo sát thường quy, do vậy ta cần phải nhận biết các trường hợp nguy cơ để có chỉ định hợp lý và không bỏ sót. • Người ta nhận thấy rằng tần suất thai nhi bị bệnh tim bẩm sinh tăng rất cao ở các trường hợp có quai ĐMC qua phải cũng như các trường hợp có situs bất thường. Kimberly E. Applegate, MD et al. Situs Revisited: Imaging of the Heterotaxy Syndrome. Radiographics. 1999;19:837-852. Philippe Jeanty, MD. Fetal Echocardiography. 2001 TẦN SUẤT QUAI ĐMC QUA PHẢI (RIGHT AORTIC ARCH) VÀ BỆNH TIM BẨM SINH Philippe Jeanty, MD. Fetal Echocardiography. 2001 Ở mặt cắt 4 buồng tim, nếu ta thấy ĐMC ngực nằm bên (P) cột sống thì ta có thể chẩn đoán thai nhi có quai ĐMC qua (P). SITUS VÀ BỆNH TIM BẨM SINH • Thuật ngữ situs có nghĩa là vị trí (position, site, location), trong bệnh cảnh bệnh tim bẩm sinh, situs ám chỉ vị trí của Nhĩ và các tạng so với đường giữa (midline). • Bất thường về situs hiếm gặp, phức tạp và dễ nhầm lẫn. Kimberly E. Applegate, MD et al. Situs Revisited: Imaging of the Heterotaxy Syndrome. Radiographics. 1999;19:837-852. • Để đơn giản hóa, ta có thể phân ra làm 6 thể chính: – Situs solitus. – Situs inversus. – Dextrocardia. – Visceral situs. – Situs ambigus (situs mơ hồ) với 2 kiểu hình: • Right isomerism. • Left isomerism. Kimberly E. Applegate, MD et al. Situs Revisited: Imaging of the Heterotaxy Syndrome. Radiographics. 1999;19:837-852. SITUS SOLITUS • Tâm nhĩ hệ thống ở bên (P). • Phổi (P) có 3 thùy. • Gan,túi mật,TMCD ở bên (P). • Tâm nhĩ phổi ở bên (T). • Phổi (T) có 2 thùy. • Lách,dạ dày,ĐMC ở bên (T). • Tần suất bệnh tim bẩm sinh: 1%. Kimberly E. Applegate, MD et al. Situs Revisited: Imaging of the Heterotaxy Syndrome. Radiographics. 1999;19:837-852. Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 SITUS SOLITUS Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 mRA: nhĩ có kiểu hình nhĩ phải (thành trong có những dải dọc), mLA: nhĩ có kiểu hình nhĩ trái (thành trong nhẵn). NGÔI ĐẦU Tim bên (T), dạ dày bên (T), ĐMC xuống bên (T) Lưu ý rằng, với situs solitus, ĐMC và TMCD nằm hai bên cột sống. Tuy nhiên hai cấu trúc này không nằm song song với nhau mà TMCD nằm lệch ra trước so với ĐMC. SITUS INVERSUS • Situs inversus là hình ảnh soi gương của situs solitus. • Gặp ở khoảng 0,01% dân số. • Tần suất bệnh tim bẩm sinh là 2%. Kimberly E. Applegate, MD et al. Situs Revisited: Imaging of the Heterotaxy Syndrome. Radiographics. 1999;19:837-852. Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 SITUS INVERSUS Cũng giống như Situs Solitus, ở Situs Inversus ĐMC và TMCD không nằm song song với nhau mà TMCD nằm lệch ra trước so với ĐMC. NGÔI MÔNG Dạ dày bên (P) Tim bên (P) ĐMC xuống bên (P) A C S DEXTROCARDIA Mỏm tim bên (P), ĐMC xuống bên (T), dạ dày bên (T). Một cách giản đơn, ta chồng 2 lát cắt ngang qua 4 buồng tim và qua dạ dày thì ta thấy mỏm tim bên (P). Gọi là tương hợp nhĩ-thất (concordant AV connection) khi nhĩ phải nối với thất phải, nhĩ trái nối với thất trái. Gọi là bất tương hợp nhĩ-thất (discordant AV connection) khi nhĩ phải nối với thất trái, nhĩ trái nối với thất phải. Dextrocardia, concordant AV connection (tương hợp nhĩ-thất): khảo sát tim bình thường, không có các dị tật ngoài tim. Dextrocardia, discordant AV connection (bất tương hợp nhĩ-thất): thông liên thất, hẹp van động mạch phổi. Situs inversus Visceral situs Situs solitus with Diaphragmatic hernia VISCERAL SITUS Mỏm tim bên (T), ĐMC xuống bên (T), dạ dày bên (P). Một cách giản đơn, ta chồng 2 lát cắt ngang qua 4 buồng tim và qua dạ dày thì ta thấy dạ dày bên (P). NGÔI ĐẦU L R L R SITUS AMBIGUS WITH ASPLENIA Asplenia syndrome-Right isomerism • Hai nhĩ có kiểu hình nhĩ (P). • Cả hai phổi có 3 thùy. • Phế quản gốc ngắn, đối xứng, nằm phía trên ĐM phổi mỗi bên (eparterial bronchi). ĐMP(P) không leo lên PQ gốc (P). • Gan nằm ở giữa. • Không lách. • Dạ dày ở vị trí vô định. • TMCD và ĐMCB nằm cùng một bên cột sống (phải hoặc trái). • Thường xảy ra ở Nam giới. • 80% chết trong năm đầu của cuộc sống. Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 RIGHT ISOMERISM Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 Ở lát cắt ngang qua vùng bụng cao, ta thấy TMCD nằm trước ĐMCB (cùng bên cột sống-bên phải hoặc bên trái), đây là hình ảnh đặc trưng của Right isomerism. Ở lát cắt dọc giữa, ta thấy TMCD nằm cùng bên và ở phía trước ĐMCB. Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 SITUS AMBIGUS WITH POLYSPLENIA Polysplenia syndrome-Left isomerism • Hai nhĩ có kiểu hình nhĩ (T). • Cả hai phổi có 2 thùy. • Phế quản gốc dài, đối xứng, nằm phía dưới ĐM phổi mỗi bên (hyparterial bronchi). • Gan nằm ở giữa. • Đa lách. • Dạ dày ở vị trí vô định. • Đứt đoạn TMCD với liên tục TM đơn hoặc bán đơn. • Thường xảy ra ở Nữ giới. • 60% chết trong năm đầu của cuộc sống. Kimberly E. Applegate, MD et al. Situs Revisited: Imaging of the Heterotaxy Syndrome. Radiographics. 1999;19:837-852. Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 LEFT ISOMERISM Ở lát cắt ngang qua 4 buồng tim, ta thấy 1 cấu trúc TM bên (P) cột sống. Đừng lầm đây là TMCD vì ở lát cắt này TMCD đã đi vào nhĩ (P), do vậy đây chính là TM đơn hoặc TM bán đơn. Dấu hiệu này được gọi là dấu hiệu 2 mạch máu (2 vessel sign). Ở lát cắt ngang qua hợp lưu các TM gan, ta thấy 1 cấu trúc TM nằm sau hợp lưu này. Đừng lầm đây là TMCD vì TMCD đã nằm trong hợp lưu, do vậy đây chính là TM đơn hoặc TM bán đơn. Ở lát cắt dọc giữa, ta thấy đứt đoạn TMCD với liên tục TM đơn hoặc bán đơn. Đừng lầm lẫn giữa TMCD bình thường và Đứt đoạn TMCD với liên tục TM đơn TMCD bình thường Đứt đoạn TMCD với liên tục TM đơn ĐMC và TMCD nằm đối bên cột sống nhưng TMCD nằm lệch về phía trước ĐMC và TM đơn nằm đối bên cột sống và gần như ngang hàng với nhau. Dấu hiệu 2 mạch máu (2 vessel sign) Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 Dấu hiệu 2 mạch máu (2 vessel sign) Dấu hiệu 2 mạch máu (2 vessel sign) 2 vessel sign NT = 6,8 mm TÓM TẮT: SITUS VÀ TẦN SUẤT BỆNH TIM BẨM SINH Situs solitus: 1% Situs inversus: 2% Right Isomerism # 99-100% Left Isomerism # 90% AzV TÓM TẮT: SITUS VÀ TẦN SUẤT BỆNH TIM BẨM SINH L RMỏm tim bên phải L RDạ dày bên phải Để đơn giản hóa ta lưu ý như sau: - Có 3 cấu trúc cần phải xem xét khi khảo sát situs: mỏm tim, ĐMC xuống và dạ dày. + Nếu cả 3 cấu trúc này nằm cùng bên (bên trái – situs solitus hoặc bên phải - situs inversus) thì thai nhi ít có nguy cơ bị bệnh tim bẩm sinh (chỉ từ 1-2%). + Nếu một trong 3 cấu trúc này nằm đối bên (dạ dày bên phải – visceral situs, mỏm tim bên phải – dextrocardia, ĐMC xuống bên phải) thì thai nhi có nguy cơ rất cao bị bệnh tim bẩm sinh. - Hai cấu trúc mạch máu cần xem xét là ĐMC và TMCD hoặc TM đơn (azygos): + Nếu 2 mạch máu nằm cùng bên cột sốngÆ right isomerism. +Nếu 2 mạch máu nằm đối xứng qua cột sốngÆ left isomerism. Hai situs ambigus này cũng có nguy cơ rất cao bị bệnh tim bẩm sinh. - Trục tim bình thường 450 +/- 200, mỏm tim hướng về bên trái. - Phần lớn tim nằm bên trái của lồng ngực, chỉ có nhĩ phải nằm bên phải của lồng ngực. - Nhĩ trái là cấu trúc nằm gần cột sống nhất. - Diện tích tim ≤ 1/3 diện tích lồng ngực, hoặc tỷ lệ tim/ngực < 70%. - ĐMC ngực nằm bên trái cột sống, TMCD nằm bên phải cột sống. Bình thường, diện tích tim ≤ 1/3 diện tích lồng ngực ở lát cắt 4 buồng tim. Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 Mặt cắt 4 buồng: moderator band giúp ta xác định được đó là buồng thất (P). Vách liên thất phần cơ (muscular septum) và vách liên thất phần màng (membranous septum) C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1303-1318 Hạn chế của mặt cắt 4 buồng: không khảo sát được ĐMP gốc (MPA), quai ĐMC (AA), ống động mạch (DA), TMCT (SVC). Greggory R. DeVore, MD. Fetal Echocardiography. 2005 KHẢO SÁT BUỒNG TỐNG THẤT (T) VÀ (P): từ mặt cắt 4 buồng ta quét đầu dò hướng về phía đầu thai nhi. Ba mặt cắt ngang cơ bản: - Mặt cắt 4 buồng (4-Chamber View). - Mặt cắt buồng tống thất (T) (left ventricular outflow tract - LVOT). - Mặt cắt buồng tống thất (P) (right ventricular outflow tract - RVOT). LVOT RVOT RVOT: “Let your fingers do the walking” Philippe Jeanty, MD. Fetal Echocardiography. 2001 Quét nhẹ đầu dò hướng về vai trái, tùy độ nghiêng ta sẽ thấy quai ĐMC và ống động mạch. KHẢO SÁT QUAI ĐMCVÀ ỐNG ĐỘNG MẠCH KHẢO SÁT QUAI ĐMCVÀ ỐNG ĐỘNG MẠCH “hockey stick” “candy-cane” Hình ảnh “candy cane” giúp nhận biết quai ĐMC, hình ảnh “hockey stick” giúp nhận biết ống động mạch. Ngoài ra, nếu để ý ta sẽ thấy 3 cấu trúc mạch máu hướng lên trên từ quai ĐMC. Quét nhẹ đầu dò hướng về vai trái, tùy độ nghiêng ta sẽ thấy quai ĐMC và ống động mạch. KHẢO SÁT QUAI ĐMCVÀ ỐNG ĐỘNG MẠCH Từ đường cắt dọc giữa, lệch nhẹ qua (P) ta thấy TMCT và TMCD KHẢO SÁT TMCT-TMCD TÓM TẮT CÁCH KHẢO SÁT TIM THAI 1. Xác định ngôi thai. 2. Từ đầu thai nhi, ta đi dọc theo cột sống đến ngực, rồi xoay ngang đầu dò 900 để xác định bên (P) - bên (T) của thai nhi, lấy mặt cắt 4 buồng tim (nhĩ (T) ở gần cột sống nhất). Ở mặt cắt này ta phải để ý xem ĐMC nằm bên (T) hay bên (P) cột sống; có dấu hiệu 2 mạch máu không (2 vessel sign) ?. 3. Tiếp tục tịnh tiến đầu dò xuống vùng bụng thai nhi, tìm vị trí của dạ dày, từ đó ta định danh situs. Để ý xem TMCD và ĐMCB nằm cùng bên hay khác bên cột sống, nếu khác bên thì TMCD nằm lệch về phía trước hay đối xứng qua cột sống ?. 4. Khảo sát 3 mặt cắt ngang cơ bản: mặt cắt 4 buồng tim, buồng tống thất (T) (LVOT), buồng tống thất (P) (RVOT) (từ mặt cắt 4 buống quét đầu dò hướng về phía đầu của thai nhi). 5. Khảo sát quai ĐMC và ống động mạch: từ lát cắt dọc giữa (thai nằm ngửa) ta quét đầu dò hướng về vai (T) của thai nhi. 6. Từ lát cắt dọc giữa, lệch nhẹ qua (P) ta thấy TMCT và TMCD. Ở mặt cắt này phải chú ý xem TMCD đổ về nhĩ (P) (TMCD), hay đổ về TMCT (TM đơn). HỘI CHỨNG THIỂU SẢN TIM TRÁI (HYPOPLASTIC LEFT HEART SYNDROME) 1. Thất trái nhỏ, co bóp kém hoặc bất sản hoàn toàn. 2. Teo hẹp ĐMC (aortic atresia). * Lưu ý rằng, thất (T) có thể bị xơ dãn cơ (myocardial fibroelastosis), lúc đó thất (T) có kích thước bình thường hoặc lớn, tăng hồi âm, co bóp kém. Thiểu sản tim (T) Teo hẹp ĐMC. LV myocardial fibroelastosis: xơ dãn cơ thất (T) HỘI CHỨNG THIỂU SẢN TIM TRÁI /Myocardiodial fibrolastosis THIỂU SẢN THẤT PHẢI VÀ TEO HẸP ĐMP (HYPOPLASTIC RIGHT VENTRICLE & PULMONIC ATRESIA) 1. Thất phải nhỏ hoặc bất sản hoàn toàn. 2. Teo hẹp ĐMP (pulmonic atresia). Greggory R. DeVore, MD. Fetal Echocardiography. 2005 Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Thiểu sản thất (P) Bất sản thất (P). DỊ DẠNG EBSTEIN (EBSTEIN MALFORMATION) 1. Van 3 lá đóng thấp vào trong thất (P) đưa đến nhĩ hóa thất (P). 2. Van 3 lá loạn sản, hở. Khiến cho tim thai rất to, với nhĩ (P) đặc biệt lớn. Trẻ thường bị suy tim thai, đưa đến phù thai (hydrops). Van 3 lá bình thường Van 3 lá đóng thấp Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Dị dạng Ebstein Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Thì tâm trương Thì tâm thu Dị dạng Ebstein Dị dạng Ebstein KÊNH NHĨ THẤT (ATRIOVENTRICULAR CANAL) - Khiếm khuyết lớn ở phần trung tâm của tim, khiến cho cả 2 tâm nhĩ và 2 tâm thất thông thương với nhau. - Dị tật này thường thấy ở thai nhi có bất thường NST, đặc biệt là Trisomy 21. N David. Echocardiographie Foetale. 2e Edition. 2002 Thì tâm trương N David. Echocardiographie Foetale. 2e Edition. 2002 Thì tâm thu THÔNG LIÊN THẤT (VENTRICULAR SEPTAL DEFECT) - Khiếm khuyết ở vách liên thất khiến cho 2 tâm thất thông thương với nhau. - Khiếm khuyết có thể ở phần thấp của VLT (phần cơ), có thể ở phần cao, cạnh van nhĩ-thất (phần màng). - Khiếm khuyết ở phần màng gặp nhiều hơn phần cơ. - Khiếm khuyết có thể nhỏ (không biểu hiện LS) hoặc có thể rất lớn ảnh hưởng đến huyết động. - Khiếm khuyết nhỏ có thể tự đóng sau khi sinh. - TLT có thể đơn độc (tiên lượng tốt) hoặc nằm trong một phức hợp dị tật tim bẩm sinh. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Thông liên thất phần màng ở tim thai 20 tuần tuổi, kích thước lỗ thông tương ứng với mũi của Tổng thống Thomas Jefferson và có thể dễ dàng bỏ sót. Thông liên thất phần màng Jodi M. Barboza, MD et al. Prenatal Diagnosis of Congenital Cardiac Anomalies: A Practical Approach Using Two Basic Views. Radiographics. 2002;22:1125-1138. Thông liên thất phần màng Thông liên thất phần cơ Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Thông liên thất phần màng Thông liên thất phần cơ Thông liên thất phần màng TỨ CHỨNG FALLOT (TETRALOGY OF FALLOT) Tứ chứng Fallot là một phức hợp dị tật tim bẩm sinh bao gồm: • Hẹp phễu hoặc van ĐMP. • ĐMC cưỡi ngựa (overriding aorta). • Thông liên thất phần màng. • Phì đại thất phải. Nhưng lưu ý rằng với thai nhi ta chỉ thấy được 3 hình ảnh đầu tiên, không thấy hình ảnh phì đại thất (P). Kurt Amplatz et al. Radiology of Congenital Heart Disease. 1993 25% thai nhi Tứ chứng Fallot có quai ĐMC qua (P) (right aortic arch). 25% bệnh nhân tứ chứng Fallot có quai ĐMC qua (P) (right aortic arch). TỨ CHỨNG FALLOT (TETRALOGY OF FALLOT) - Mặt cắt 4 buồng tim có thể cho hình ảnh bình thường. - Ta cần phải khảo sát buồng tống thất (T) để tìm hình ảnh ĐMC cưỡi ngựa và thông liên thất. - Mặt cắt buồng tống thất (P) cho thấy khẩu kính ĐMC lớn hơn ĐMP. - Tiên lượng tương đối tốt vì trẻ có thể được phẫu thuật sửa chữa sau khi sinh. Hiếm khi thai nhi bị suy tim dẫn tới phù thai (hydrops). Bình thường Tứ chứng Fallot A P A P A = P A > P Bình thường, khẩu kính ĐMC bằng khẩu kính ĐMP, ĐMC xuống bên trái cột sống. Tứ chứng Fallot: khẩu kính ĐMC lớn hơn ĐMP, ĐMC xuống qua phải (trong 25% trường hợp). Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 ĐMC cưỡi ngựa và thông liên thất Hẹp ĐMP Jodi M. Barboza, MD et al. Prenatal Diagnosis of Congenital Cardiac Anomalies: A Practical Approach Using Two Basic Views. Radiographics. 2002;22:1125-1138. TỨ CHỨNG FALLOT: thông liên thất, ĐMC cưỡi ngựa ĐMC cưỡi ngựa và thông liên thất Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 CHUYỂN VỊ ĐẠI ĐỘNG MẠCH (TRANSPOSITION OF THE GREAT ARTERIES) 1. Chuyển vị đại động mạch là sự đảo lộn vị trí của ĐMC và ĐMP: ĐMC xuất phát từ thất (P) và ĐMP xuất phát từ thất (T). Sự đảo lộn này khiến cho 2 đại động mạch từ chỗ bắt chéo nhau trở nên chạy song song với nhau với mỗi đại động mạch đi ra từ một buồng thất: đây là hình ảnh đặc hiệu để chẩn đoán (lát cắt theo trục dọc thất (T)). 2. Dị tật này thường kèm theo thông liên thất. Tiên lượng tốt vì trẻ có thể được mổ sửa chữa sau khi sinh. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Lát cắt 4 buồng bình thường Hai đại động mạch chạy song song ở đáy tim THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH (TRUNCUS ARTERIOSUS) 1. Chỉ có một đại động mạch duy nhất cho cả 2 tâm thất. 2. Dị tật này thường kết hợp với thiểu sản thất (T) hoặc thiểu sản thất (P), thông liên thất hoặc kênh nhĩ-thất. Tiên lượng thường xấu. Kurt Amplatz et al. Radiology of Congenital Heart Disease. 1993 50% thai nhi Thân chung động mạch có quai ĐMC qua (P) (right aortic arch). Thân chung động mạch Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Thân chung động mạchLát cắt 4 buồng bình thường Thân chung động mạch, thông liên thất THẮT EO ĐỘNG MẠCH CHỦ (COARCTATION OF THE AORTA) - Buồng thất (T) nhỏ hơn buồng thất (P). - Vị trí thắt eo thường nằm sau ĐM dưới đòn (T). - Doppler: PSV tăng cao tại vị trí thắt eo, mau chóng hạ thấp sau vị trí thắt eo. U CƠ TIM (MYOCARDIAL TUMORS) - U cơ tim thường gặp nhất là rhabdomyomas (u cơ vân), thường đa ổ, trong bệnh cảnh xơ củ (tuberous sclerosis). - Thai nhi thường bị suy tim, phù thai, tiên lượng rất xấu. - Hình ảnh siêu âm: khối hồi âm dày, hình tròn hoặc bầu dục, thường đa ổ, mọc ra từ cơ tim. U cơ vân đa ổ Tuberous sclerosis TRÀN DỊCH MÀNG TIM (PERICARDIAL EFFUSION) • TDMT là sự tụ tập dịch bất thường giữa lá thành và lá tạng màng tim. • TDMT có thể đơn độc hoặc trong bệnh cảnh phù thai (hydrops). • TDMT đơn độc, lượng ít thường thấy và có tiên lượng tốt. • Tránh lầm lẫn hồi âm kém của cơ tim với TDMT lượng ít. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Hồi âm kém của cơ tim có thể lầm với TDMT TDMT đơn độc TDMT/Phù thai TIM NGOÀI LỒNG NGỰC (ECTOPIA CORDIS) • Đây là dị tật hiếm gặp, tim lồi ra ngoài qua chỗ khuyết ở thành ngực trước. • Trong nhiều trường hợp, tim có cấu trúc bất thường. • Dị tật này có thể đơn độc, nhưng người ta thường thấy nó nằm trong các hội chứng như hội chứng dải ối (amniotic band syndrome), ngũ chứng Cantrell (pentalogy of Cantrell). Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Cắt dọc và ngang cho thấy tim thai nằm ngoài thành ngực Cắt ngang cho thấy tim thai nằm ngoài thành ngực Cắt ngang cho thấy tim thai nằm ngoài thành ngực, TDMP hai bên, đa ối. Bilateral hydroceles Cắt ngang cho thấy tim thai nửa trong-nửa ngoài thành ngực 16 weeks NGŨ CHỨNG CANTRELL (PENTALOGY OF CANTRELL) 1. Tim ngoài lồng ngực (ectopia cordis). 2. Khuyết tật thành bụng (thường là thoát vị thành bụng- Omphalocele). 3. Khuyết ở phần dưới xương ức. 4. Khuyết ở vòm hoành trước. 5. Bất thường ở tim (thường là tứ chứng Fallot). Chẩn đoán dựa vào 2 dị tật chính: Tim ngoài lồng ngực và khuyết tật thành bụng. Cắt ngang: thoát vị gan (mũi tên đỏ) và tim (mũi tên xanh). Philippe Jeanty, MD. Fetal Echocardiography. 2001 Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 LOẠN NHỊP TIM (ARRHYTHMIAS) - Nhịp tim chậm (bradycardia) khi < 100 lần/phút. - Nhịp nhanh trên thất (supraventricular tachycardia) khi > 180 lần/phút. - Block nhĩ-thất (atrio-ventricular block): nhĩ, thất đập với tần số riêng biệt. - Cuồng động nhĩ (atrial flutter) khi tần số nhĩ > 300 lần/phút. - Rung nhĩ (atrial fibrillation) khi tần số nhĩ > 400 lần/phút. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Nhịp tim chậm Nhịp tim nhanh Block nhĩ-thất Atrial flutter KẾT LUẬN • Siêu âm tim thai là một thách thức đối với các BS siêu âm sản phụ khoa. • Tần suất bệnh tim bẩm sinh tăng cao ở các thai nhi có bất thường về situs và quai ĐMC, vì vậy việc khảo sát situs cũng như vị trí của quai ĐMC phải được xem là khảo sát thường quy trong thực hành SA sản khoa hằng ngày. • Một khi phát hiện được có bất thường về tim thai, thì các BS siêu âm nên hội chẩn với các BS đồng nghiệp hoặc gửi đến các trung tâm có BS chuyên làm SA tim thai nhi nhằm đem lại kết quả tốt nhất cho thai phụ. TÀI LIỆU THAM KHẢO • Greggory R. DeVore, MD. Fetal Echocardiography. 2005 • Philippe Jeanty, MD. Fetal Echocardiography. 2001 • N David. Echocardiographie Foetale. 2e Edition. 2002 • C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212 • Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 • Kurt Amplatz et al. Radiology of Congenital Heart Disease. 1993 • Jodi M. Barboza, MD et al. Prenatal Diagnosis of Congenital Cardiac Anomalies: A Practical Approach Using Two Basic Views. Radiographics. 2002;22:1125-1138. • Rebecca H. Allen, MD et al. Pregnancy Outcome of Fetuses With a Diagnosis of Hypoplastic Left Ventricle on Prenatal Sonography. J Ultrasound Med 2005 24:1199-1203 • Kimberly E. Applegate, MD et al. Situs Revisited: Imaging of the Heterotaxy Syndrome. Radiographics. 1999;19:837-852. • Philippe Jeanty, MD, PhD et al. A Review of Findings in Fetal Cardiac Section Drawings. Part 1: The 4-Chamber View. J Ultrasound Med 2007 26:1601-1610 • Philippe Jeanty, MD, PhD et al. A Review of Findings in Fetal Cardiac Section Drawings. Part 2: High Abdominal Views . J Ultrasound Med 2007 26:1743-1746 • Philippe Jeanty, MD, PhD et al. A Review of Findings in Fetal Cardiac Section Drawings. Part 3: The 3-Vessel-Trachea View and Variants . J Ultrasound Med 2008 27:109-117 • Philippe Jeanty, MD, PhD et al. A Review of Findings in Fetal Cardiac Section Drawings. Part 4: Sagittal and Parasagittal Views. J Ultrasound Med 2008 27:919- 923 • J. Edward Bass, MD et al. Spectrum of Congenital Anomalies of the Inferior Vena Cava: Cross-sectional Imaging Findings. Radiographics. 2000;20:639-652. • Ann S. Fulcher, MD et al. Abdominal Manifestations of Situs Anomalies in Adults.Radiographics. 2002;22:1439-1456.