Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán và quản lý nốt mờ đơn độc tại phổi

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ NỐT MỜ ĐƠN ĐỘC TẠI PHỔI GS.TS. Ngô Quý Châu Chủ tịch Hội Hô hấp Việt Nam Chủ tịch Hội Hô hấp Hà Nội Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai Giám đốc Trung tâm Hô hấp NỘI DUNG TRÌNH BÀY 1. Định nghĩa và phân loại 2. Nguyên nhân các nốt mờ đơn độc tại phổi 3. Tiếp cận chẩn đoán các nốt mờ đơn độc tại phổi 4. Quản lý các nốt mờ đơn độc tại phổi ĐỊNH NGHĨA . Nốt mờ đơn độc tại phổi được định nghĩa là tổn thương mờ ở phổi có đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm, có bờ, ranh giới rõ ràng, được bao bọc hoàn toàn bởi nhu mô phổi, không tiếp xúc với rốn phổi hoặc trung thất, không liên quan đến hạch, xẹp phổi hoặc tràn dịch màng phổi. N Engl J Med. 2003;348(25):2535. Clin Chest Med. 1993;14(1):111. PHÂN LOẠI SN: Solid nodule SSN: Sub-solid nodule PSN: Part solid nodule PGGN: Pure ground glass nodule Thorax 2015;70:ii1-ii54 NỐT ĐẶC (Solid nodule) Thorax 2015;70:ii1-ii54 NỐT ĐẶC MỘT PHẦN (PSN) Thorax 2015;70:ii1-ii54 NỐT DẠNG KÍNH MỜ (PGGN) Thorax 2015;70:ii1-ii54 NGUYÊN NHÂN CỦA SPNs 1. Căn nguyên ác tính: . Ung thư phổi: thường gặp là UTBM tuyến (50% các nốt ung thư) . Di căn ung thư đến phổi: SPN do di căn ung thư ít phổ biến hơn MPN nhưng có thể gặp trong di căn ung thư hắc tố, ung thư mô liên kết hay UTBM của đại tràng, vú, thận và tinh hoàn . U carcinoid: thường gặp dạng u nội phế quản nhưng có thể gặp 20% dạng SPN SPNs ÁC TÍNH Nốt mờ đơn độc phát hiện ở bệnh nhân nữ 67 tuổi, kích thước 25mm trên CLVT ngực, tăng bắt FDG trên PET-CT SUV=7,8; mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến Radiology. 2012 Sep;264(3):884-93 SPNs ÁC TÍNH Nốt mờ đơn độc phát hiện ở bệnh nhân nam 77 tuổi, hút thuốc lào nhiều năm, kích thước 20mm trên CLVT ngực, mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến Trung tâm Hô hấp- BV Bạch Mai SPNs ÁC TÍNH A B Nốt mờ đơn độc phát hiện ở bệnh nhân nữ 66 tuổi, đã được phẫu thuật ung thư vú 18 năm trước, kích thước 15mm trên CLVT ngực, mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến vú di căn phổi (A: nhuộm HE, B: nhuộm hóa mô miễn dịch) Int Surg. 2012 Oct-Dec; 97(4): 281–284 SPNs ÁC TÍNH Nốt mờ đơn độc phát hiện ở bệnh nhân nữ 51 tuổi, kích thước 15mm ở thùy dưới phổi trái trên CLVT ngực, mô bệnh học là u carcinoid (A: nhuộm HE, B: nhuộm hóa mô miễn dịch) Ann Thorac Med. 2008 Oct-Dec; 3(4): 146–148. NGUYÊN NHÂN CỦA SPNs 2. Căn nguyên lành tính: . Nhiễm trùng: u hạt do nhiễm trùng gặp ở khoảng 80% SPNs lành tính, bao gồm nấm (histoplasmosis, coccidioidomycosis), hoặc lao (TB, NTM). Các SPN viêm khác có thể gặp do vi khuẩn (S. aureus), do PCP (Pneumocystis jirovecii), đôi khi có thể do ký sinh trùng . U lành: thường gặp là hamartoma (10% SPNs lành tính), ít hơn là fibromas, schwannoma, leiomyomas, lipoma, hemangiomas, amyloidoma và pneumocytoma SPNs LÀNH TÍNH Nốt mờ đơn độc có hoại tử trung tâm ở bệnh nhân nam 50 tuổi, kích thước 20mm ở thùy dưới phổi phải trên CLVT ngực, mô bệnh học là viêm hạt do Histoplasma capsulatum (nhuộm PAS) Niger J Clin Pract. 2015 Mar-Apr;18(2):304-6 SPNs LÀNH TÍNH Bệnh nhân nam 20 tuổi, ho máu, CLVT ngực phát hiện nốt mờ đơn độc dạng “lục lạc” điển hình ở thùy trên phổi phải, kích thước 20 x 30mm, sau phẫu thuật xác định là Aspergilloma Trung tâm Hô Hấp- bệnh viện Bạch Mai SPNs LÀNH TÍNH Nốt mờ đơn độc thùy trên phổi phải ở bệnh nhân nữ 45 tuổi, kích thước 25x16mm, bilan lao đờm và dịch phế quản âm tính, sinh thiết phổi xác định một viêm hạt không có hoại tử. Sau 5 tuần, cấy dịch phế quản phát hiện NTM, xét nghiệm PCR-RFLP xác định là Mycobacterium avium-intracellulare complex (MAC) Yonsei Med J. 2007 Feb 28; 48(1): 127–130. SPNs LÀNH TÍNH Nốt mờ đơn độc thùy trên phổi trái ở bệnh nhân nữ 49 tuổi, kích thước 25mm, bilan lao, nấm trong BAL âm tính, sinh thiết phổi xác định tổn thương viêm hạt có xuất hiện của Pneumocystis jiroveci (A: nhuộm HE, B: nhuộm bạc Grocott's Methenamine) Respir Med Case Rep. 2014; 11: 4-6 SPNs LÀNH TÍNH Nốt mờ đơn độc phổi trái ở bệnh nhân nam 65 tuổi, kích thước 20mm Sau phẫu thuật xác định là Hamartoma phổi Hindawi Publishing Corporation, Case Reports in Medicine, 2013 SPNs LÀNH TÍNH Bệnh nhân nam 61 tuổi, đau nhẹ vùng lưng bên phải, CLVT phát hiện nốt mờ đơn độc phổi phải sát cột sống kích thước 25x30mm, mô bệnh học xác định là Schwannoma Trung tâm Hô Hấp- bệnh viện Bạch Mai SPNs LÀNH TÍNH Bệnh nhân nam 38 tuổi, không triệu chứng lâm sàng, tình cờ phát hiện nốt mờ đơn độc phổi trái kích thước 25x18mm, mô bệnh học xác định là Schwannoma thể trong phổi Gen Thorac Cardiovasc Surg (2014) 62:252–254 SPNs LÀNH TÍNH Bệnh nhân nữ 60 tuổi, đã phẫu thuật ung thư vú 5 năm trước, phát hiện nốt mờ đơn độc phổi trái kích thước 15mm, mô bệnh học xác định là u mỡ. JCO, 2001,19(17): 3780-3786 NGUYÊN NHÂN CỦA SPNs 2. Căn nguyên lành tính: . U hạt trong các bệnh tự miễn: u hạt Wegener’s, sarcoidosis, amyloidosis, viêm khớp dạng thấp . Mạch máu: thường gặp là thông động tĩnh mạch phổi (PAVM), hiếm gặp hơn là nhồi máu phổi, giãn tĩnh mạch phổi hoặc tụ máu trong phổi . Phổi biệt lập SPNs LÀNH TÍNH Bệnh nhân nữ 37 tuổi, mệt mỏi, gầy sút cân, CLVT ngực có nốt mờ đơn độc dạng hang phổi phải, Mantoux (+), bilan lao, nấm âm tính, được điều trị lao 3 tháng không hiệu quả. Mô bệnh học xác định là viêm hạt không hoại tử- Sarcoidosis. Điều trị Prednisolon bệnh cải thiện. Semin Respir Crit Care Med. 2007 Feb;28(1):75-82. SPNs LÀNH TÍNH Bệnh nhân nam 34 tuổi, ho máu, CLVT ngực có nốt mờ đơn độc thùy dưới phổi phải. Chụp mạch thấy có dị dạng thông động tĩnh mạch phổi (PAVM) Radiographics. 2000 Jan-Feb;20(1):43-58. SPNs LÀNH TÍNH Nốt mờ đơn độc dạng hang thùy dưới phổi phải (A), bắt FDG vừa phải SUV=2,1 (B). Xạ hình cho thấy vùng nhồi máu phổi bán cấp do thuyên tắc phổi. Uptodate, 2015 SPNs LÀNH TÍNH Bệnh nhân nam, 57 tuổi, ho máu, CLVT ngực thấy có nốt mờ đơn độc phổi phải liên tiếp với mạch máu. Chụp MSCT ngực và chụp mạch xác định là phổi biệt lập có động mạch dinh dưỡng tách ra từ động mạch chủ Trung tâm Hô hấp- bệnh viện Bạch Mai TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs Nguyên tắc đánh giá : . Đặc điểm lâm sàng . Đặc điểm hình ảnh học . Đôi khi xem xét các mô hình định lượng, dự báo khả năng ác tính TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 1. Đặc điểm lâm sàng: . Tuổi: tuổi càng cao, nguy cơ ác tính càng tăng • 35-39 tuổi: 3% • 40-49 tuổi: 15% • 50-59: 43% • ≥60 tuổi: > 50% Chest. 1974;66(3):236 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 1. Đặc điểm lâm sàng: . Nguy cơ phơi nhiễm: hút thuốc lá, phơi nhiễm nghề nghiệp (amiante, tia xạ, hóa chất,) . Các yếu tố khác: tiền sử ung thư (bản thân, gia đình), các bệnh phổi, giới tính, tình trạng giãn phế nang kèm theo Cancer. 1977;39(2):383 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 2. Đặc điểm hình ảnh học: . CXR: thường mang tính chất chẩn đoán ban đầu, có thể BN tình cờ phát hiện SPN trên CXR . CT-Scan: HRCT nên được sử dụng để đánh giá các đặc tính của SPN, bao gồm: kích thước, tỷ trọng, bờ, vị trí, sự canxi hóa và sự phát triển. . PET- Scan hoặc PET-CT: đôi khi được sử dụng TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 2. Đặc điểm hình ảnh học: . Kích thước: càng nhỏ, nguy cơ ác tính càng thấp: • SPN <5mm: <1% • SPN 5 - 8mm: 2 - 6% • SPN 8 - 20mm: 18% • SPN >20mm: >50% N Engl J Med. 2013;369(10):910. Chest. 2007 Feb;131(2):383-8. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 2. Đặc điểm hình ảnh học: . Tỷ trọng: nốt đặc (SN), nốt đặc một phần (PSN) và nốt dạng kính mờ (PGGN): • Các PSN có nguy cơ ác tính cao hơn các dạng khác • SN ≤8mm, nguy cơ ác tính rất thấp • SN >8mm, nguy cơ ác tính cao hơn, có thể xem xét chụp PET và sinh thiết N Engl J Med. 2013;369(10):910 AJR Am J Roentgenol. 2002;178(5):1053 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 2. Đặc điểm hình ảnh học: • Nguy cơ ác tính của PGGN phụ thuộc vào kích thước và sự xuất hiện của thành phần đặc sau đó: PGGN≤10mm có nguy cơ ác tính thấp nhưng nếu xuất hiện thành phần đặc sau 1 thời gian thì nguy cơ ác tính lại tăng lên N Engl J Med. 2013;369(10):910 AJR Am J Roentgenol. 2002;178(5):1053 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 2. Đặc điểm hình ảnh học: . Bờ: càng nhẵn nguy cơ ác tính càng thấp • Tròn đều: 20% • Không đều: 60% • Tua gai: 80% • Nhiều tua gai: 95% Radiology. 1986;160(2):319 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs Bờ đều Bờ tua gai Bờ không đều Bờ nhiều tua gai Radiology. 1986;160(2):319 Chest. 2013;143(3):825-839 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 2. Đặc điểm hình ảnh học: . Vị trí: • SPN nằm ở thùy trên có tỷ lệ ác tính cao hơn những thùy khác • SPN nằm sát rãnh liên thùy thường có nguy cơ ác tính thấp PFN: perifissural nodules N Engl J Med. 2013;369(10):910 Arch Intern Med. 1997;157(8):849 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 2. Đặc điểm hình ảnh học: . Sự canxi hóa: • Không đối xứng: nguy cơ ác tính cao • Các dạng: “bỏng ngô” (popcorn), đồng tâm, trung tâm, lan tỏa/ đồng nhất thường có nguy cơ ác tính thấp N Engl J Med. 2013;369(10):910 CANXI HÓA KHÔNG ĐỐI XỨNG Uptodate, 2015 CANXI HÓA DẠNG BỎNG NGÔ Hamartoma với tổn thương canxi hóa dạng bỏng ngô Paul Stark, MD. Uptodate, 2015 CANXI HÓA DẠNG BỎNG NGÔ Granuloma với tổn thương canxi hóa ở trung tâm Paul Stark, MD. Uptodate, 2015 CANXI HÓA DẠNG BỎNG NGÔ Granuloma với tổn thương canxi hóa tan tỏa Paul Stark, MD. Uptodate, 2015 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 2. Đặc điểm hình ảnh học: . Sự phát triển của SPN: • Đánh giá sự phát triển của SPN trên HRCT là tốt hơn CXR • Một SPN ổn định trong vòng 2 năm (với PSN là 3 năm) được coi là lành tính. AJR Am J Roentgenol. 1997;168(2):325 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 2. Đặc điểm hình ảnh học: . Sự phát triển của SPN: • Thời gian nhân đôi thể tích (VDT) hữu ích hơn trong việc dự đoán tính chất ác tính của SPN • Các SPN ác tính có VDT từ 20-400 ngày, do đó những SPN có VDT<20 ngày hoặc ổn định >2 năm có thể được xem là lành tính. Radiology. 2014;273(1):276. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 2. Đặc điểm hình ảnh học: . Vai trò của hình ảnh học chức năng (PET): • Nguyên tắc: tế bào ung thư tăng chuyển hóa • Các SPN >8mm được chỉ định • SUV >2,5 dự báo nguy cơ ác tính cao • SUV <2,5 dự báo khả năng lành tính Chest. 2013 May;143(5 Suppl):e93S-120S TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 3. Mô hình định lượng: . Dự báo khả năng ác tính của SPN dựa trên các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh . Sử dụng hữu ích để quản lý các SPN 8-30mm . Nhiều mô hình được thiết lập: mô hình Brock (British Columbia Cancer Agency), mô hình Veteran’s Administration Cooperative, mô hình Mayo Clinic N Engl J Med. 2013;369(10):910. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 3. Mô hình định lượng: Brock . . risk-brock-university-cancer-prediction-equation QUẢN LÝ SPNs TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 1. Đánh giá ban đầu khả năng ác tính của SPN . Không theo dõi hoặc nghiên cứu xa hơn cho SPN có canxi hóa dạng lan tỏa, trung tâm, hoặc dạng ngô rang hoặc có tỷ trọng mỡ. Mức độ C . Không theo dõi hoặc nghiên cứu xa hơn với SPN cạnh rãnh liên thùy điển hình hoặc SPN dưới màng phổi (nốt đặc đồng nhất, nhẵn, với một viền tròn hoặc hình tam giác nhọn hoặc dưới 1 cm của rãnh liên thùy hoặc bề mặt màng phổi và < 10 mm). Mức độ C TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 1. Đánh giá ban đầu khả năng ác tính của SPN . Không theo dõi SPN có đường kính lớn nhất < 5mm hoặc thể tích < 80 mm3. Mức độ C . Theo dõi hình ảnh CLVT với SPN có 5 mm ≤ đường kính lớn nhất < 8mm, hoặc 80 mm3 ≤ thể tích < 300 mm3. Mức độ C . Sử dụng mô hình Brock để đánh giá nguy cơ ban đầu của SPN (≥8mm hoặc ≥ 300 mm3) tại thời điểm xuất hiện của người ≥ 50 tuổi đang hút thuốc lá hoặc đã hút thuốc lá trước đây. Mức độ C TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 2. Theo dõi hình ảnh với SPN . Đánh giá sự phát triển của SPN ≥ 80 mm3 hoặc ≥ 6mm bằng tính thời gian gấp đôi thể tích (VDT) dựa trên hình ảnh CLVT sau mỗi 3 tháng và 1 năm. Mức độ C . Dùng mỗi sự thay đổi ≥ 25% thể tích để định nghĩa sự phát triển có ý nghĩa. Mức độ C . Đánh giá sự phát triển cho 5mm ≤ SPN < 6mm bằng tính VDT dựa trên hình ảnh CLVT sau 1 năm. Mức độ C TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 2. Theo dõi hình ảnh với SPN . Dùng các công cụ thăm dò sâu hơn (sinh thiết, hình ảnh hoặc cắt bỏ) cho SPN thể hiện sự phát triển rõ ràng hoặc VDT< 400 ngày (đánh giá sau mỗi 3 tháng, 1 năm). Mức độ C . Cân nhắc tiếp tục theo dõi hàng năm hoặc sinh thiết cho bệnh nhân có nốt mờ có VDT từ 400- 600 ngày, dựa theo sự phù hợp của bệnh nhân. Mức độ C TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 3. Quản lý các nốt gần đặc (SSN) . Không theo dõi SSN có đường kính lớn nhất < 5mm tại ranh giới. Mức độ C . Đánh giá lại tất cả SSN với HRCT sau mỗi 3 tháng. Mức độ D . Sử dụng mô hình Brock để tính nguy cơ ác tính với SSN ≥ 5mm không thay đổi sau mỗi 3 tháng. Mức độ C . Chụp lại HRCT, liều thấp tại năm thứ 1, 2, 4 so với ban đầu với nguy cơ ung thư < 10%. Mức độ D TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 3. Quản lý các nốt gần đặc (SSN) . Thảo luận với bệnh nhân các lựa chọn theo dõi với chụp lại CLVT, hoặc sinh thiết dưới hướng dẫn CT, hoặc điều trị cắt bỏ/không phẫu thuật khi mà nguy cơ ác tính khoảng > 10%, cân nhắc các yếu tố như tuổi, bệnh đồng mắc và các nguy cơ cho cuộc phẫu thuật. Mức độ D . Cân nhắc điều trị cắt bỏ/không phẫu thuật hoặc theo dõi tiếp với nốt mờ thuần túy dạng kính mờ (pGGNs) có đường kính tăng ≥ 2mm; nếu theo dõi tiếp, lặp lại CT sau mỗi 6 tháng. Đưa vào thông tin của bệnh nhân sự lựa chọn, tuổi, bệnh đồng mắc và nguy cơ cho phẫu thuật. Mức độ D TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 3. Quản lý các nốt gần đặc (SSN) . Ủng hộ cắt bỏ hoặc điều trị không phẫu thuật hơn là theo dõi cho những nốt mờ một phần đặc (PSN) có thành phần đặc tăng lên, hoặc cho PGGN phát triển thành phần đặc. Đưa vào thông tin của bệnh nhân sự lựa chọn, tuổi, bệnh đồng mắc và nguy cơ cho phẫu thuật. Mức độ D . Ủng hộ cắt bỏ hoặc điều trị không phẫu thuật hơn là theo dõi khi mà sự ác tính được chứng minh bằng giải phẫu bệnh. Đưa vào thông tin của bệnh nhân sự lựa chọn, tuổi, bệnh đồng mắc và nguy cơ cho phẫu thuật. Mức độ D TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 4. Chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu với SPN . Đề nghị chụp PET-CT cho những bệnh nhân với nốt mờ phổi có nguy cơ ác tính ban đầu > 10% (mô hình Brock) khi mà kích thước nốt hớn hơn ngưỡng phát hiện của PET-CT. Mức độ B . Không sử dụng MRI, xạ hình đơn photon (SPECT) hoặc HRCT để xác định nốt mờ là ác tính khi mà PET-CT là một lựa chọn sẵn sàng. Mức độ D . Những tìm kiếm sâu hơn nên được tiến hành bằng sử dụng PET-CT trong đánh giá PGGN sử dụng giá trị hấp thu tiêu chuẩn (SUV) thấp hơn giá trị ngưỡng. Mức độ D TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 5. Những thăm dò chẩn đoán với SPN . Không sử dụng các dấu ấn sinh học trong đánh giá các SPN. Mức độ D . Cân nhắc soi phế quản trong đánh giá SPN với dấu hiệu phế quản hơi trên CLVT. Mức độ D . Cân nhắc tăng thêm giá trị của nội soi phế quản bằng sử dụng siêu âm nội soi, nội soi huỳnh quang hoặc chuyển hướng điện tử. Mức độ D . Tiến hành sinh thiết phổi qua da khi mà kết quả sẽ thay đổi kế hoạch điều trị. Mức độ C TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 6. Những khuyến cáo cho điều trị SPN . Phẫu thuật cắt bỏ SPN nên ưu tiên VATS hơn là phẫu thuật mở. Mức độ C . Đề nghị cắt thùy phổi như là biện pháp điều trị cuối cùng cho SPN được xác định là ung thư phổi trước mổ hoặc sau khi cắt hình chêm và phân tích cắt lạnh tức thì trong cùng lúc gây mê được tiến hành. Mức độ C . Cân nhắc cắt bỏ theo giải phẫu khi mà duy trì chức năng nhu mô phổi có thể giảm nguy cơ phẫu thuật và cải thiện kết quả sinh lý. Mức độ D TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 6. Những khuyến cáo cho điều trị SPN . Cân nhắc phẫu thuật chẩn đoán cho SPN < 2cm đường kính mà không có bệnh khác trong khi không có khẳng định của giải phẫu bệnh và giải phẫu cắt lạnh là không thể. Mức độ D . Sử dụng các kĩ thuật định vị phụ phuộc vào khả năng tại chỗ và sự thông thạo để giảm nhẹ sự giới hạn của cắt nốt mờ phổi. Mức độ D . Cân nhắc cắt hạ phân thùy với PGGN được cho thấy yêu cầu phẫu thuật cắt bỏ bởi vì tiên lượng lâu dài tốt hơn và nguy cơ tái phát tại chỗ thấp. Mức độ D SƠ ĐỒ TIẾP CẬN BAN ĐẦU NỐT ĐẶC Nốt mờ không canxi hóa trên CT Đặc điểm rõ ràng của bệnh lành tính*, Có hoặc nốt < 5mm đường kính (hoặc < 80 mm3) Theo dõi tiếp hoặc bệnh nhân không phù hợp cho bất kỳ điều trị gì Không Có Đánh giá nguy cơ của ung thư phổi theo Có phim ảnh trước đó sự giám sát của biểu đồ 2 Không Có Nốt < 8mm đường kính hoặc < 300 mm3 thể tích Không Đánh giá nguy cơ ung thư theo mô hình Brock < 10% nguy cơ ác tính5 ≥ 10% nguy cơ ác tính PET-CT với đánh giá nguy cơ theo mô hình Herder (cung cấp kích thước tốt hơn ngưỡng của PET-CT) 70% nguy cơ ác tính ác tính ác tính Cân nhắc sinh thiết dưới hướng dẫn CT; Cân nhắc phẫu huạt hoặc Giám sát CT những lựa chọn khác là sinh thiết mở điều trị không phẫu thuật hoặc theo dõi CT do các nguy cơ cá nhân (+/- sinh thiết dưới hướng và bệnh nhân thích hợp. dẫn hình ảnh) SƠ ĐỒ THEO DÕI NỐT MỜ PHỔI Tính toán thể tích ban đầu (hoặc đo đường kính nếu không thể đo thể tích hoặc kĩ thuật không cho phép 5-6 mm đường kính > 80 mm3 thể tích ≥6mm đường kính CT 3 tháng sau CT sau 1 năm VDT < 400 ngày hoặc bằng chứng phát triển rõ ràng Ổn định trên cơ sở Ổn định VDT > 600 ngày VDT 400 - 600 ngày VTD < 400 ngày đo đường kính 2D dựa trên hoặc bằng chứng không tự động hóa thể tích phát triển rõ ràng CT sau 2 năm Bỏ qua Cân nhắc bỏ qua Cân nhắc sinh Tiếp tục làm chẩn so với ban đầu (chỉ khi nền là thể thiết hoặc theo đoán và cân nhắc tích) hoặc tiếp tục dõi CT phụ thuộc điều trị dứt khoát theo dõi CT phụ vào bệnh nhân Đánh giá VDT và thuộc vào bệnh thích hợp quản lý mỗi VDT tại nhân thích hợp thời điểm 1 năm. Bỏ qua nếu ổn định SƠ ĐỒ TIẾP CẬN BAN ĐẦU NỐT GẦN ĐẶC Nốt mờ gần đặc trên CT Nốt < 5mm, bệnh nhân không phù hợp với bất kì điều trị gì hoặc ổn định trên 4 năm Có Đánh giá sự thay đổi. Có phim trước đó Nếu ổn định trong khoảng dưới 4 năm, đánh giá nguy cơ ác tính như bên dưới Không Có Chụp lại CT lớp mỏng sau 3 tháng Không Biến mất Ổn định Phát triển/thay đổi hình thái học* Đánh giá nguy cơ ác tính (mô hình Brocka/hình thái họcs), bệnh nhân phù hợp và thích hợp Nguy cơ ác tính thấp Nguy cơ ác tính cao (khoảng > 10% hoặc về hình thái họcs, (khoảng dưới 10%) thảo luận với bệnh nhân Bỏ qua CT ngực lớp mỏng sau 1, 2, Sinh thiết dưới Ủng hộ điều trị cắt bỏ hoặc 3 năm so với ban đầu hướng dẫn hình ảnh điều trị không phẫu thuật SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ SPNs Cân nhắc điều trị phẫu thuật hoặc không phẫu thuạt PET-CT đánh giá giai đoạn (nếu không sẵn sàng thực hiện) Có Không Phù hợp với phẫu thuật Chọn lựa Sinh thiết phổi dưới hướng dẫn hình ảnh có thể làm được và an toàn Có Sinh thiết phổi dưới Sinh thiết phổi dưới Không hướng dẫn hình ảnh hướng dẫn hình ảnh Có Có Cắt hình chêm với Hoặc Ác tính? Ác tính? sinh thiết cắt lạnh tức thì Không Không Tiếp tục cắt thùy Phẫu thuật cắt Cắt thùy Cân nhắc sinh thiết lại SABR, RFA hoặc xạ phổi trong thời gian một phần phổi phổi hoặc tiếp tục điều trị trị triệt để thông còn gây mê nếu không phù phẫu thuật/không phẫu thường hợp với cắt thuật nếu lo ngại sinh thùy phổi thiết âm tính