Luận án Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và kết quả của một số phác đồ điều trị viêm, loét dạ dày tá tràng do helicobacter pylori kháng kháng sinh tại bệnh viện nhi trung ương

- Điều trị: Bệnh nhân chưa được điều trị kháng sinh và các thuốc ức chế bơm proton, kháng antacid trong vòng 1 tháng trước khi làm nội soi, chưa có tiền sử điều trị viêm loét dạ dày tá tràng trước đó. - Gia đình và bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu và tuân thủ điều trị đầy đủ. Đến khám kiểm tra đúng thời hạn. 2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu - Bệnh nhân có bệnh nhiễm trùng, bệnh nặng khác kèm theo. - Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật dạ dày và dị ứng kháng sinh. 2.2. Địa điểm nghiên cứu - Nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng thực hiện tại khoa Tiêu hóa, phòng khám - Bệnh viện Nhi Trung ương. - Nghiên cứu cận lâm sàng được thực hiện tại khoa Vi khuẩn - Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương và khoa Nội soi, khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Nhi Trung ương. 7 2.3.Thời gian nghiên cứu Từ tháng 10/2011 đến tháng 11/2013. 2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.4.1.Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu sử dụng 2 thiết kế - Nghiên cứu mô tả cắt ngang có kết hợp phân tích - Nghiên cứu thử nghiệm điều trị, không có nhóm chứng, mô tả kết quả điều trị của 2 nhóm phác đồ nghiên cứu. 2.4.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu 2.4.2.1 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu cho mục tiêu 1 và mục tiêu 2 + Cỡ mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu dựa trên tổng số bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu trong thời gian 2 năm, từ 10/2011 - 11/2013. Để thực hiện yêu cầu mục tiêu 1 có tất cả 588 trẻ bệnh đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VLDDTT do H. pylori kháng kháng sinh được lấy vào nghiên cứu. Để thực hiện mục tiêu 2 có 624 trẻ bệnh đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm, loét dạ dày tá tràng do H. pylori được làm kháng sinh đồ (bao gồm cả không kháng và có kháng kháng sinh) được lấy vào nghiên cứu. + Chọn mẫu bệnh nhân: Trẻ lứa tuổi từ 2 tuổi tới 16 tuổi, với chẩn đoán ban đầu nghi VLDDTT, đến khám tại Bệnh viện Nhi Trung ương, được giải thích về mục đích, nội dung nghiên cứu; sau khi gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu đã tiến hành hỏi tiền sử, thăm khám và làm nội soi DDTT, sinh thiết DDTT làm urease test, nhuộm soi tìm vi khuẩn H. pylori trên mô bệnh học, nuôi cấy xem có vi khuẩn H. pylori và sau đó làm KSĐ, xác định có kháng thuốc hay không. Các trường hợp được chẩn đoán VLDDTT do H. pylori (+) có KSĐ kháng ít nhất 1 trong 8 kháng KS là amoxicillin, clarithromycin, metronidazole, ciprofloxacin, tetracycline, azithromycin, levofloxacin, cefixime đã được chọn vào danh sách nghiên cứu. + Các loại mẫu nghiên cứu khác Để xác định khả năng nhiễm chéo trong gia đình qua nghiên cứu genotype của các chủng H. pylori phân lập được, chúng tôi chọn được 17 đại diện hộ gia đình vào nghiên cứu theo cách lấy mẫu thuận tiện. Để xác định mối liên quan giữa tình trạng kháng KS và sự có mặt các gen cagA và vacA của những chủng H. pylori phân lập trên bệnh nhi nhiễm H. pylori kháng KS, chúng tôi chọn 150 chủng H. pylori theo cách lấy mẫu thuận tiện, trong đó 50 chủng kháng amoxicillin, 50 chủng kháng clarithromycin và 50 chủng kháng metronidazole đưa vào phân tích. 2.4.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu cho mục tiêu 3 + Cỡ mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu dựa trên tổng số bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu trong thời gian 2 năm, từ 10/2011 - 11/2013, bao gồm các bệnh nhân VLDDTT do H. pylori kháng ít nhất 1 loại KS, đồng ý tham gia nghiên cứu và tuân thủ đúng quy trình điều trị theo các phác đồ nghiên cứu. Đã có 195 bệnh nhân đáp ứng yêu cầu và được đưa vào danh sách điều trị. Số bệnh nhân này được chia thành 2 nhóm: (i) Nhóm 1 gồm 97 bệnh 8 nhân được điều trị 4 thuốc theo khuyến cáo của Hiệp hội tiêu hóa và gan mật nhi khoa châu Âu và Bắc Mĩ, Maastrich IV; (ii) Nhóm 2 gồm 98 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được điều trị phác đồ 3 thuốc theo kháng sinh đồ, dựa trên hướng dẫn điều trị thường quy của Bệnh Viện Nhi trung ương. + Cách chọn mẫu: Theo cách chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ số đối tượng dương tính với H. pylori và có kết quả kháng kháng sinh, đồng thời có gia đình cam kết tham gia và tuân thủ điều kiện điều trị kháng thuốc. CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của viêm, loét dạ dày tá tràng do H. pylori kháng kháng sinh 3.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ 3.1.1.1 Tỷ lệ trẻ VLDDTT do H. pylori kháng kháng sinh Biểu đồ 3.1 - Phân bố các trƣờng hợp nhiễm H. pylori kháng kháng sinh trong nhóm trẻ viêm loét DDTT tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng (n=624) Nghiên cứu trên 624 bệnh nhân VLDDTT do H. pylori đến khám và điều trị (10/2011-11/2013), kết quả xác định được 588 bệnh nhânVLDDTT có nhiễm H. pylori kháng KS. Tỷ lệ kháng KS là 94,2%, 3.1.1.2. Phân bố VLDDTT do H. pylori kháng kháng sinh theo tuổi Biểu đồ 3.2. Phân bố VLDDTT do H. pylori kháng KS theo nhóm tuổi (n=588) Sự phân bố theo nhóm tuổi cho thấy tuổi nhỏ nhất là 2 tuổi và cao nhất là 16 tuổi, tuổi trung bình 7,29 ± 2,16. Nhóm 6-9 tuổi chiếm cao nhất 54,9%. 3.1.1.3. Phân bố các VLDDTT do H. pylori kháng KS theo giới Biểu đồ 3.3 - Phân bố các trƣờng hợp VLDDTT do H. pylori kháng KS theo giới (n=588) 94,2% 5,8% kháng KS không kháng KS 25,9% 54,9% 19,2% ≤ 5 tuổi 6-9 tuổi ≥10-16 tuổi 49,5% 50,5% Nam Nữ 9 Tỷ lệ bệnh nhân nam là 49,5% tương đương với nhóm nữ 50,5%. 3.1.1.4.Tiền sử gia đình có người mắc bệnh lý về dạ dày, tá tràng Biểu đồ 3.4 - Tiền sử gia đình có ngƣời bị bệnh lý dạ dày tá tràng (n=588) Kết quả biểu đồ 3.5 cho thấy 72,3 % bệnh nhi có tiền sử gia đình có người bị bệnh dạ dày tá tràng và 27,7% bệnh nhi không có tiền sử gia đình. 3.1.1.5. Tiền sử có dùng kháng sinh Biểu đồ 3.5 - Tiền sử dùng KS điều trị bệnh khác (n=588) Kết quả biểu đồ 3.6 cho thấy bệnh nhân có tiền sử dùng KS chiếm tỉ lệ 71,8% và không dùng KS chiếm tỉ lệ 28,2%. 3.1.1.6 Khả năng lây truyền H. pylori trong gia đình  Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn lựa được 17 hộ gia đình có bệnh nhân nhiễm H. pylori. 50 chủng H. pylori phân lập được từ bệnh nhân và thành viên gia đình trong đó 17 chủng từ bệnh nhi, 33 chủng từ các thành viên gia đình bao gồm bố, mẹ và anh/chị em.  Phân tích kiểu gien của các chủng H. pylori phân lập từ bệnh nhi và thành viên gia đình: Kết quả có 50 chủng H. pylori của các thành viên gia đình thuộc 17 hộ gia đình đã được phân tích bằng kỹ thuật RAPD. Kết quả phân tích cho thấy 46,1 % (6/13) của bà mẹ có kiểu gen tương đồng với con của họ. Ngược lại, chỉ có 8,3% (1/12) của bố có kiểu gen tương đồng với con của họ. Có 11,8 % (2/17) chủng H. pylori của bệnh nhi tương đồng với anh/chị của họ. 3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 3.1.2.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 27,7% 72,3% Không có người bị bệnh dạ dày tá tràng Có người bị bệnh dạ dày tá tràng 28,2% 71,8% không dùng kháng sinh Có dùng kháng sinh 10 Biểu đồ 3.6 - Triệu chứng lâm sàng VLDDTT do H. pylori kháng KS Biểu đồ 3.6 cho thấy đau bụng là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 96,9%, biếng ăn cũng hay gặp chiếm 59,5%. Các triệu chứng nôn, ợ hơi, ợ chua, đầy bụng có tỉ lệ lần lượt là 46,9%; 29,3%; 18,7%; 19,2% và 6,1%. 3.1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng  Tổn thương trên nội soi dạ dày Biểu đồ 3.7 - Hình ảnh tổn thƣơng trên nội soi (n=588) Kết quả trên nội soi thấy phù nề xung huyết hay gặp nhất chiếm 94,2%, tổn thương lần sần dạng hạt chiếm 69,9%. Loét DDTT chỉ chiếm 5,8% bệnh nhân. Biểu đồ 3.8 - Định khu tổn thƣơng dạ dày tá tràng trên nội soi (n=588) Nghiên cứu định khu tổn thương trên nội soi cho thấy viêm hang vị đơn độc có 187 bệnh nhi chiếm 31,8%, tổn thương toàn bộ dạ dày chiếm 57,1%. 96,9% 46,9% 59,5% 29,3% 18,7% 18,2% 19,2% 6,1% 2,0% 0,7% 0% 50% 100% 150% Đau bụng Nôn Biếng ăn Ợ hơi Ợ chua Chướng bụng Đầy bụng Nóng rát thượng vị Ỉa phân đen Nôn máu Triệu chứng lâm sàng 94,2 69,9 4,6 12,9 0,2 0,16 5,8 5,1 0 20 40 60 80 100 % Tỉ lệ tổn thương trên nội soi 4,7 0,5 31,8 57,1 16,1 15,8 0 20 40 60 80 100 Không tổn thương Viêm thân vị đơn độc Viêm hang vị đơn độc Viêm toàn bộ dạ dày Viêm dạ dày- hành tá tràng Viêm hang vị- hành tá tràng % Tỉ lệ vị trí tổn thương trên nội soi 11 Bảng 3.1. Đặc điểm tổn thƣơng trên mô bệnh học của VLDDTT do H. pylori kháng kháng sinh Đặc điểm tổn thƣơng mô bệnh học Số lƣợng (n=588) Tỉ lệ % Vị trí tổn thương Thân vị 7 1,2 Hang vị 36 6,1 Toàn bộ dạ dày 545 92,7 Tổn thương trên mô bệnh học chủ yếu là viêm toàn bộ dạ dày chiếm 92,7%, viêm dạ dày mức độ vừa và nặng chiếm 78,6%. 3.2. Mức độ kháng kháng sinh và một số yếu tố liên quan đến kháng kháng sinh ở bệnh nhi viêm loét dạ dày tá tràng do H. pylori 3.2.1. Mức độ kháng KS của các chủng H. pylori Nghiên cứu 624 chủng H. pylori phân lập được đã xác định được 5,8% chủng không kháng KS, 59,8% số chủng kháng từ 2 kháng sinh trở lên và 215 chủng (34,4%) kháng 1 loại KS (Biểu đồ 3.9). Biểu đồ 3.9. Mức độ kháng KS của các chủng H. pylori (n=624) 3.2.2. Tình trạng kháng chung với các loại KS của H. pylori Bảng 3.2. Tỉ lệ kháng từng loại KS của H. pylori (n=624) Kháng sinh Nhạy cảm Trung gian Kháng SL Tỉlệ% SL Tỉ lệ% SL Tỉ lệ% Clarithromycin 238 38,1 33 5,3 353 56,6 Azithromycin 265 42,5 11 1,8 348 55,8 Metronidazole 423 67,8 19 3 182 29,2 Amoxicillin 479 76,8 31 5 114 18,3 Cefixime 548 87,8 4 0,6 72 11,5 Ciprofloxacin 597 95,7 16 2,6 11 1,8 Tetracycline 621 99,5 0 0 3 0,5 Levofloxacin 603 99,3 2 0,3 2 0,3 Kháng clarithromycin chiếm tỉ lệ cao nhất 56,6%, tỉ lệ kháng azithromycin, metronidazole, amoxicillin, cefixime và ciprofloxacin tương ứng lần lượt là 55,8%, 29,2%, 18,3%, 11,5% và 1,8%. 5,8% 34,4% 59,8% Không kháng Kháng 1 loại KS Kháng≥ 2 loại KS 12 3.2.3. Đa kháng KS của chủng H. pylori phân lập được Bảng 3.3. Kháng kháng sinh từ 2 chủng trở lên (đa kháng) Loại kháng sinh Số chủng kháng (n=624) Tỉ lệ (%) CLA + AZ 191 30,6 MTZ + AZ 112 17,9 CLA + MTZ 61 9,8 AMX + CLA 57 9,1 AMX + MTZ 25 4,0 MTZ + CLA + AZ 41 6,6 AMX + CLA + AZ 16 2,6 CLA + AZ + CIP 1 0,2 MTZ + CEF + CLA + AZ 4 0,6 Tỉ lệ kháng cả 2 loại kháng sinh azithromycin và clarithromycin là cao nhất 30,6%. Có 9,1% chủng H. pylori kháng cả 2 loại amoxicillin và clarithromycin. Tỉ lệ kháng 3 loại kháng sinh azithromycin + clarithromycin + metronidazole chiếm 6,6%. Kháng 4 loại kháng sinh azithromycin + clarithromycin + metronidazole + cefixim chiếm tỉ lệ 0,6%. 3.2.4. Phân bố tình trạng kháng KS Bảng 3.4. Tỉ lệ kháng KS phân bố theo giới (n=624) Giới Kháng sinh Nam (n=305) Nữ (n=319) p Số lượng Tỉ lệ% Số lượng Tỉ lệ % Clarithromycin (n=353) 187 61,3 166 52,0 0,019 a Amoxicillin ( n=114) 52 17,0 62 19,4 0.441 a Metronidazole (n=182) 90 29,5 92 28,8 0.854 a Ciprofloxacin (n=11) 5 1,6 6 1,9 0.531 a Azithromycin (n=348) 168 55,1 180 56,4 0.735 a Tetracycline (n=3) 2 0,7 1 0,3 0.616 b Levofloxacin (n=2) 1 0,3 1 0,3 1,00 b Cefixim (n=72) 40 13,1 32 10,0 0.228 a a. Chi-squared test b. Fisher’Exact test Nghiên cứu kháng KS theo giới thấy tỉ lệ kháng clarithromycin chiếm 61,3% ở nhóm nam cao hơn so với nhóm nữ 52%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Đối với các kháng sinh khác không có sự khác biệt về giới, với p>0,05. 3.2.5. Các yếu tố liên quan tới tình trạng kháng 1 kháng sinh Nghiên cứu phân tích so sánh 2 nhóm đối tượng trẻ viêm loét DDTT có H. pylori, gồm nhóm bệnh nhân không kháng KS (36 người) và nhóm có kháng 1 loại KS (215 người) để xác định một số yếu tố liên quan. 13 Bảng 3.5. Liên quan giữa tuổi, giới và nơi cƣ trú với tình trạng kháng một loại KS Đặc điểm đối tƣợng Nhóm kháng 1 KS (n=215) Nhóm không kháng KS (n=36) OR (95% CI) SL Tỉ lệ% SL Tỉ lệ% Nhóm tuổi <5 tuổi 6-9 tuổi ≥10 tuổi 60 82,2 13 17,8 0,66 (0,22-2,06) 120 87,0 18 13,0 0,95 (0,33-2,74) 35 87,5 5 12,5 1,00 Giới tính Nam 106 88,3 14 11,7 1,53 (0,74-3,14) Nữ 109 83,2 22 16,8 1,00 Địa dư Hà Nội 128 84,2 24 15,8 0,73 (0,35- 1,55) Tỉnh khác 87 87,9 12 12,1 1,00 Kết quả không thấy có sự liên quan (có ý nghĩa thống kê) giữa nhóm kháng 1 loại KS và nhóm không kháng KS theo nhóm tuổi, giới tính và địa dư. 3.2.6.Các yếu tố liên quan tới kháng đa kháng sinh Tiếp tục phân tích so sánh 2 nhóm đối tượng trẻ viêm loét DDTT có H. pylori, gồm nhóm bệnh nhân không kháng KS (36 người) và nhóm có kháng từ 2 loại KS trở lên (đa kháng KS) gồm 373 người, để xác định một số yếu tố liên quan. Bảng 3.6. Liên quan giữa tuổi, giới và nơi cƣ trú với tình trạng kháng nhiều loại KS Đặc điểm Nhóm kháng đa KS (n=373) Nhóm không kháng KS (n=36) OR (95%CI) Số lượng Tỉ lệ% Số lượng Tỉ lệ% Nhóm tuổi 2-5 tuổi 92 87,6 13 12,4 2,20 (0,75-6,45) 6-9 tuổi 203 91,9 18 8,1 1,38 (0,49-3,85) ≥10tuổi 78 94,0 5 6,0 1,00 Giới tính Nam 185 93,0 14 7,0 1,55 (0,77-3,11) Nữ 188 89,5 22 10,5 1,00 Địa dư Hà Nội 234 90,7 24 9,3 0,84 (0,41-1,74) Tỉnh khác 139 92,0 12 8,0 1,00 Kết quả bảng 3. 6 cho thấy không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi, giới tính và địa dư nơi ở với tình trạng kháng đa KS. 14 3.2.7. Một số yếu tố liên quan với tình trạng kháng clarithromycin Do clarithromycin là loại KS có tỷ lệ kháng cao nhất với H. pylori trong nghiên cứu này (56,6%) và metronidazole là loại KS có tỷ lệ kháng cao (29,2%) đồng thời đang được dùng phổ biến hiện nay, chúng tôi đã đi sâu tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới tình trạng và mức độ kháng của H. pylori với 2 loại KS này. Bảng 3.7. Một số yếu tố liên quan tới mức độ kháng clarithromycin Đặc điểm Nhóm kháng Trung gian và nhạy cảm UOR (95%CI) AOR(95%CI) n (%) n (%) Giới tính Nam 187 (61,3) 118 (38,7) 1,46* (1,06-2,01) 1,42** (1,02-1,98) Nữ 166 (52,0) 153 (48,0) 1,00 Tiền sử Dùng KS Có 277 (62,0) 170 (38,0) 2,16 * (1,52-3,08) 2,45** (1,69-3,55) Không 76 (42,9) 101 (57,1) 1,00 Loét DDTT Có 27 (79,4) 7 (20,6) 3,12 * (1,34-7,29) 3,06 ** Không 326 (55,3) 264 (44,7) 1,00 (1,27-7,36) ( *Chưa hiệu chỉnh), (** Phân tích đa biến, hiệu chỉnh theo tuổi và giới) Ghi chú: * có ý nghĩa thống kê (khoảng tin cậy 95% không chứa giá trị 1) Bảng 3.22 cho thấy trẻ nam có nguy cơ kháng clarithromycin cao gấp 1,46 lần trẻ nữ với 95 % CI (1,06 – 2,01). Trẻ có tiền sử dùng KS có nguy cơ kháng clarithromycin cao gấp 2,16 lần với 95% CI (1,52-3,08 ). Loét dạ dày có nguy cơ kháng clarithromycin cao hơn 3,12 lần với 95% CI (1,34-7,29) . 3.2.8. Một số yếu tố liên quan với kháng metronidazole Bảng 3.8. Một số yếu tố liên quan tới mức độ kháng metronidazole Đặc điểm Nhóm kháng Trung gian và nhạy cảm OR (95%CI) n % n % Nhóm tuổi <5 tuổi 49 29,7 116 70,3 0,92 (0,54-1,55) 6-9 tuổi 100 29,3 241 70,7 0,93 (0,59-1,49) ≥10tuổi 33 28,0 85 72,0 1,00 Giới tính Nam 90 29,5 215 70,5 1,03 (0,73-1,46) Nữ 92 28,8 227 71,2 1,00 Tiền sử dùng KS Có 121 27,1 326 72,9 0,71 (0,49-1,03) Không 61 34,5 116 65,5 1,00 Loét DDTT Có 8 23,5 26 76,5 0,74 (0,33-1,66) không 174 29,5 416 70,5 1,00 TỔNG 182 29,2 442 70,8 Bảng 3.8 cho thấy không tìm thấy mối liên quan giữa kháng metronidazole và các yếu tố liên quan như tiền sử gia đình có người bị bệnh DDTT, loét dạ dày và tiền sử dùng kháng sinh. 15 3.2.9. Liên quan giữa kháng KS và sự có mặt gen cagA và vacA của các chủng H. pylori kháng KS Sử dụng 150 mẫu H. pylori phân lập từ 150 bệnh nhi nhiễm H. pylori có kết quả kháng sinh đồ kháng với ít nhất 1 trong 3 kháng sinh amoxicillin, clarithromycin, metronidazole để phân tích các gen cagA và vacA. o Liên quan giữa gen cagA, vacA và tình trạng kháng amoxicillin Biểu đồ 3.10 - Tỷ lệ kháng amoxicillin theo các gen Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ cagA, vacA giữa 2 nhóm kháng và không kháng amoxicillin (p>0,05). o Liên quan giữa gen cagA, vacA và kháng clarithromycin Biểu đồ 3.11 -Tỷ lệ kháng clarithromycin theo các gen Nhóm kháng clarithromycin có tỉ lệ cagA dương tính chiếm 34,1% và nhóm không kháng chiếm 33,9%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ cagA, vacA giữa 2 nhóm kháng và không kháng clarithromycin, (p>0,05). o Liên quan giữa gen cagA, vacA và kháng metronidazole Biểu đồ 3.12 - Tỷ lệ kháng metronidazole theo các gen Tỉ lệ cagA dương tính chiếm 33,8% ở nhóm kháng metronidazole, tuy nhiên không có sự khác biệt với nhóm không kháng (34,1%). Tỉ lệ vacAs1, vacAs2, vacAm1, vacAm2 của 65 chủng kháng metronidazole lần lượt là 30,4 37,5 17,9 33,9 28,6 12,5 16 5,3 36,2 40,4 12,8 39,4 20,2 19,1 8,5 7,4 0 20 40 60 cagA vacA s1 vacA s2 vacA m1 vacA m2 vacA s1/m1 vacA s1/m2 vacA s2/m2 % Kháng amoxicilin Không kháng amoxicilin 34,1 35,2 13,2 39,6 18,7 16,5 6,6 5,5 33,9 45,8 16,9 33,9 30,5 14,5 18,6 8,5 0 20 40 60 cagA vacA s1 vacA s2 vacA m1 vacA m2 vacA s1/m1 vacA s1/m2 * vacA s2/m2 % Kháng clarithromycin Không kháng clarithromycin 33,8 43,1 12,3 38,3 23,1 20 12,3 7,7 34,1 36,5 16,5 36,5 23,5 14,1 10,6 5,9 0 20 40 60 cagA vacA s1 vacA s2 vacA m1 vacA m2 vacA s1/m1 vacA s1/m2 vacA s2/m2 % Kháng metronidazole Không kháng metronidazole 16 43,1%, 12,3%, 38,3% và 23,1%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ cagA, vacA giữa 2 nhóm kháng và không kháng metronidazole (p>0,05). 3.3. Kết quả diệt H. pylori của một số phác đồ điều trị viêm loét dạ dày tá tràng do H. pylori kháng kháng sinh 3.3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân điều trị Tổng số 195 bệnh nhi tuổi trung bình 7,16 ± 2,41 đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu thử nghiệm điều trị đã được áp dụng 2 loại phác đồ khác nhau là Phác đồ điều trị theo KSĐ (98 BN) và Phác đồ sử dụng 4 thuốc (97 BN). 3.3.2. Kết quả điều trị của phác đồ 4 thuốc Biểu đồ 3.13 - Tỉ lệ sạch H. pylori của phác đồ 4 thuốc (n=97) Biểu đồ trên cho thấy tỉ lệ diệt sạch vi khuẩn H. pylori của phác đồ 4 thuốc là 77,3%, trong khi chỉ có 22,7% còn vi khuẩn. 3.3.3. Kết quả điều trị của phác đồ theo KSĐ Bảng 3.9. Kết quả diệt H. pylori theo từng cặp KS nhạy cảm (n=98) Phác đồ Kết quả diệt H. pylori Sạch vi khuẩn Không sạch vi khuẩn SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ Amoxillin + klacid (n=28) 9 32,1 19 67,9 Klacid + flagyl (n= 11) 8 72,7 3 27,3 Amoxicillin + flagyl (n= 27) 15 55,6 12 44,4 Cefixim + flagyl (n= 27) 8 50 8 50 Tetracyclin + flagyl (n= 7) 7 100 0 0 Tetracyclin + amoxicillin (n=9) 5 55,6 4 44,4 Phác đồ KSĐ chung (n=98) 52 53,1 46 46,9 Tỉ lệ diệt sạch vi khuẩn của phác đồ tetracyclin + flagyl cao nhất 100%, phác đồ amoxicillin + klacid có hiệu quả thấp nhất là 32,1%. 77,3% 22,7% 0% 20% 40% 60% 80% 100% sạch vi khuẩn còn vi khuẩn Tỉ lệ % 17 Bảng 3.10. Liên quan giữa kết quả diệt H. pylori và sự cải thiện triệu chứng lâm sàng nói chung Phác đồ Triệu chứng lâm sàng p OR (95% CI) Hết triệu chứng Còn triệu chứng n % n % Test thở (-) (n=127) 63 46,9 64 50,4 0.002 a 2,73 * (1,44-5,19) Test thở (+) (n=68) 18 26,5 50 75,3 1,00 Phác đồ theo KSĐ Test thở (-) (n=52) 26 50,0 26 50,0 0.008 a 3,18 * (1,33-7,58) Test thở (+) (n=46) 11 23,9 35 76,1 1,00 * có ý nghĩa thống kê a. Chi-Squared test Hết triệu chứng lâm sàng ở nhóm test thở (-) chiếm 46,9% cao hơn so với nhóm có test thở (+) là 26,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,002. Cải thiện triệu chứng lâm sàng ở phác đồ theo KSĐ ở nhóm test thở (-) cao hơn 3,18 lần với 95% CI (1,33-7,58) so với nhóm (+) (bảng 3.12). Bảng 3.11. Liên quan giữa sự cải thiện một số triệu chứng lâm sàng và kết quả diệt H. pylori Triệu chứng lâm sàng Test thở (-) n (%) Test thở (+) n (%) OR(95% CI) p Đau bụng N=190 Hết 61 (77,2) 18 (22,8) 2,58 * (1,35-4,92) 0,004 * Còn 63 (56,8) 48 (43,2) 1,00 * có ý nghĩa thống kê (khoảng tin cậy 95% không chứa giá trị 1) Hết triệu chứng đau bụng ở nhóm bệnh nhân diệt được H. pylori cao gấp 2,58 lần 95% CI (1,35 – 4,92) so với nhóm trẻ không diệt sạch H. pylori (p< 0,01). Bảng 3.12. Liên quan giữa kết quả diệt H. pylori theo nhóm tuổi Phác đồ Nhóm tuổi OR (95%CI) p 3-6 tuổi 7-14 tuổi n % n % Phác đồ theo KSĐ (n=98) Sạch vi khuẩn 17 32,7 35 67,3 3,20 * (1,39-7,33) 0,005 a Không sạch khuẩn 28 60,9 18 39,1 1,00 Phác đồ 4 thuốc (n=97) Sạch vi khuẩn 30 40 45 60 1,8 (0,69-4,69) 0,226 a Không sạch khuẩn 12 54,5 10 45,5 1,00 a.Chi-Squared test * có ý nghĩa thống kê (khoảng tin cậy 95% không chứa giá trị 1) 18 Tỉ lệ sạch vi khuẩn H. pylori của phác đồ theo KSĐ ở nhóm tuổi 7-14 tuổi cao hơn 3,2 lần so với nhóm 3-6 tuổi với 95% CI (1,39-7,33). Ngược lại tỉ lệ sạch vi khuẩn của phác đồ 4 thuốc không có sự khác biệt về nhóm tuổi (p>0,05). 3.3.4.Tác dụng phụ của thuốc điều trị. Tác dụng phụ hay gặp của các phác đồ là đau bụng chiếm 9,8% ở phác đồ điều trị 4 thuốc và 8,1% ở phác đồ theo kháng sinh đồ. Tác dụng phụ của phác đồ 4 thuốc và phác đồ theo kháng sinh đồ là 16,5 và 16,3%. CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của viêm, loét dạ dày tá tràng do H. pylori kháng kháng sinh ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng 4.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ học Nghiên cứu trên 588 bệnh nhân VLDDTT do H. pylori kháng KS có tuổi trung bình là 7,29±2,16 tuổi. Lứa tuổi nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với của một số tác giả. Lý do có thể do hiện nay kĩ thuật nội soi gây mê là 100% tại Bệnh viện Nhi trung ương nên lứa tuổi nhỏ được chẩn đoán viêm, loét dạ dày sớm hơn nên tỉ lệ tăng cao. Khi phân tích tỷ lệ mắc theo giới tính cho thấy tỉ lệ trẻ trai chiếm 291/588 (49,5%) tương đương tỉ lệ này ở trẻ gái 297/588 (50,5%). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả trong nước và trên thế giới. Trên nhóm bệnh nhân VLDDTT do H. pylori kháng KS cho thấy bệnh nhân sống ở Hà Nội chiếm tỉ lệ cao 61,9%; các tỉnh khác chiếm 38,1%. Phân tích các yếu tố tiền sử của bệnh nhi chúng tôi nhận thấy trên những bệnh nhân nhiễm chủng kháng KS, 72,3 % bệnh nhi có tiền sử gia đình có người bị bệnh DDTT và 27,7% bệnh nhi không có tiền sử gia đình. Điều này có thể giải thích cho tình trạng trẻ được chẩn đoán VLDDTT do nhiễm H. pylori ở lứa tuổi sớm và trẻ có thể bị lây nhiễm những chủng H. pylori kháng KS từ các thành viên trong gia đình. Kết quả của chúng tôi cũng giống như nhận định của Tống Quang Hưng. Nghiên cứu của Megraud, McMahon về liên quan giữa kháng kháng sinh của H. pylori và mức tiêu thụ kháng sinh và giữa việc dùng kháng sinh macrolide cũng như là kháng metronidazole. Trong nghiên cứu của chúng tôi 71,8% bệnh nhân có tiền sử dùng kháng sinh trước đó đã lí giải tình trạng kháng kháng sinh rất cao trong nghiên cứu của chúng tôi. Khi nghiên cứu khả năng lây truyền vi khuẩn H. pylori trong gia đình chúng tôi thấy có sự liên quan giữa chủng vi khuẩn phân lập từ mẹ và con của họ (46,1% bà mẹ có kiểu gen tương đồng với con), điều này có thể là bằng chứng về sự lây truyền giữa mẹ và con, đặc biệt ở lứa tuổi nhỏ. Nghiên cứu của chúng tôi đưa thêm bằng chứng chứng minh sự lây truyền H. pylori ở mức độ phân tử trong gia đình phù hợp nhận định của Shiha và Megraud. 19 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng Thời gian mắc bệnh trung bình của trẻ VLDDTT do H. pylori trong nghiên cứu này là 6,0 tháng, dài hơn so với một số tác giả khác, nhóm nghiên cứu của chúng tôi trên những đối tượng kháng KS thời gian bị bệnh kéo dài nên thời gian vi khuẩn có nguy cơ được phơi nhiễm với kháng sinh dễ hơn và nguy cơ kháng thuốc tăng cao hơn. Khi phân tích kết quả lâm sàng cho thấy triệu chứng lâm sàng của viêm, loét dạ dày tá tràng do H. pylori trên trẻ em không có tính đặc hiệu dễ lẫn với các triệu chứng của các bệnh lý khác. Kết quả cho thấy đau bụng là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 96,9%. Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả của các tác giả trong và ngoài nước. Đau bụng cũng rất thay đổi, thất thường lúc đau lúc không, có thể đau khu trú hoặc không khu trú, đau quanh rốn hoặc đau thượng vị , kết quả cũng cho thấy đau bụng quanh rốn hay gặp nhất chiếm 75,9% , đau thượng vị chiếm 26,9% trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả của chúng tôi phù hợp tác giả Tống Quang Hưng. Biếng ăn là triệu chứng hay gặp, trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 59,5%, phù hợp với nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Dung. Phân tích các kết quả trên hình ảnh nội soi cho thấy hình ảnh viêm hang vị lần sần dạng hạt là hình ảnh đặc thù trong chỉ thấy trên trên VDDMT do H. pylori. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên những bệnh nhân nhiễm chủng kháng KS thấy tổn thương phù nề xung huyết hay gặp nhất chiếm 94,2%, tổn thương lần sần dạng hạt cũng hay gặp chiếm 69,9%. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của Nguyễn Gia Khánh. Vai trò của H. pylori trong loét DDTT đã được khẳng định trong nhiều nghiên cứu, Malfertheiner thấy tỉ lệ loét DDTT ở nhóm nhiễ