Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường mổ điều trị ung thư đại tràng phải

ời gian sống không bệnh là lúc BN xuất hiện tái phát và hoặc di căn hoặc tử vong do bất kỳ nguyên nhân gì. - Xử lý số liệu theo các phương pháp thống kê y học với phần mềm Excel 2010 và SPSS 22.0. Giá trị p < 0,05 được chọn là có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%. - Khảo sát thời gian sống còn bằng phương pháp Kaplan – Meier. Dùng phép kiểm Log-rank để phân tích thời gian sống còn theo các biến số. 2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU - PTNS một đường mổ điều trị ung thư đại tràng phải đã được Hội đồng khoa học Bệnh viện Trung ương Huế thông qua và triển khai từ năm 2010, đảm bảo tính an toàn, khả thi của phương pháp. - Những BN trong nhóm nghiên cứu được giải thích rõ ràng về ưu điểm, nhược điểm của kỹ thuật PTNS MĐM để họ tự nguyện tham gia nghiên cứu. Tất cả BN đều tự nguyện tham gia nghiên cứu và không chịu bất kỳ một sự ép buộc nào, những người không tự nguyện tham gia không bị phân biệt đối xử. - Bệnh nhân được theo dõi, điều trị trước - sau mổ, phát hiện và xử lý những tai biến - biến chứng và được tư vấn, điều trị khi có tái phát, di căn. - Chỉ đưa vào nghiên cứu những BN theo đúng những tiêu chuẩn chọn bệnh đã được đặt ra. Mọi thông tin của BN đều được bảo mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu. - Thường xuyên rút kinh nghiệm về mặt kỹ thuật, luôn cập nhật những thông tin và những nghiên cứu mới trong và ngoài nước nhằm mang lại kết quả điều trị tốt nhất. 64 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 3.1.1. Phân bố về tuổi Bảng 3.1. Phân bố theo độ tuổi Tuổi n Tỷ lệ % < 40 10 21,3 40 - 60 22 46,8 61- 80 13 27,7 > 80 2 4,3 Tổng 47 100 - Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 52,6±14,9 (28-87 tuổi). - Nhóm tuổi thường gặp nhất là từ 40 – 60, chiếm 46,8%. 3.1.2. Phân bố về giới Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới - Nam giới chiếm tỷ lệ 59,6%. - Tỷ lệ nam/nữ là 1,5/1. 65 3.1.3. Phân bố nghề nghiệp Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân Nghề nghiệp n Tỷ lệ % Lao động chân tay 39 83,0 Lao động trí óc 8 17,0 Tổng 47 100 - Tỷ lệ bệnh nhân lao động chân tay 83,0%. - Tỷ lệ bệnh nhân lao động trí óc 17,0%. 3.1.4. Phân bố địa dư Biểu đồ 3.2. Phân bố theo địa dư - Tỷ lệ bệnh nhân ở nông thôn 70,2%. - Tỷ lệ bệnh nhân ở thành thị 29,8%. 66 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 3.2.1. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện Bảng 3.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng Thời gian (tháng) n Tỷ lệ % < 6 22 46,8 6-12 2 4,3 >12 0 0 Không rõ 23 48,9 Tổng 47 100 - Thời gian khởi phát bệnh đến khi vào viện dưới 6 tháng 46,8%. - Thời gian khởi phát bệnh đến khi viện sau 12 tháng 4,3%. 3.2.2. Tiền sử phẫu thuật bụng Bảng 3.4. Tiền sử phẫu thuật bụng Tiền sử phẫu thuật n Tỷ lệ % Đường Mac Burney 3 6,4 Đường Pfannenstiel 2 4,3 Đường trắng giữa 0 0 Đường xiên hông trái 1 2,1 Tổng 6 12,8 - Tiền sử phẫu thuật đường Mac Burney 6,4%. - Tiền sử phẫu thuật sản phụ khoa bằng đường Pfannenstiel 4,3%. 67 3.2.3. Triệu chứng cơ năng Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng Triệu chứng n Tỷ lệ % Đau bụng 46 97,9 Gầy sút cân 9 19,1 Thiếu máu 10 21,3 Táo bón 12 25,5 Tiêu chảy 12 25,5 Phân nhầy 3 6,4 Phân có máu 15 31,9 Bán tắc ruột 17 36,2 Chán ăn 4 8,5 - Đau bụng chiếm tỷ lệ cao nhất 97,9% - Bán tắc ruột chiếm tỷ lệ 36,2%. - Phân có máu chiếm tỷ lệ 31,9% 3.2.4. Phân loại sức khoẻ bệnh nhân theo ASA Bảng 3.6. Bảng phân độ ASA trước mổ Phân loại sức khỏe n Tỷ lệ % ASA1 15 31,9 ASA2 27 57,4 ASA3 5 10,6 Tổng 47 100 - ASA2 chiếm tỷ lệ cao nhất 57,4% - ASA 1 chiếm tỷ lệ 31,9%. 68 3.2.5. Chỉ số khối cơ thể Biểu đồ 3.3. Chỉ số khối cơ thể - BMI - BMI trung bình trong nhóm nghiên cứu là 20,3±2,3 kg/m2 - BMI bình thường (18,5 – 24,9 kg/m2) chiếm tỷ lệ cao nhất 76,6%. - Không gặp bệnh nhân béo phì trong nhóm nghiên cứu. 3.2.6. Triệu chứng thực thể Bảng 3.7. Triệu chứng thực thể Triệu chứng n Tỷ lệ % Sờ thấy u ở bụng 15 31,9 Tắc ruột 14 29,8 Gan lớn 1 2,1 Triệu chứng khác 3 6,4 - Sờ thấy u ở bụng chiếm tỷ lệ 31,9%; Tắc ruột chiếm tỷ lệ 29,8% - Triệu chứng khác 6,4%, gồm: Viêm dạ dày, tăng huyết áp và trĩ nội sa độ 1 - 2. 69 3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 3.3.1. Công thức máu Bảng 3.8. Công thức máu Công thức máu n Tỷ lệ % Heamoglobin (g/dl) < 11 23 48,9 ≥ 11 24 51,1 Số lượng HC (triệu/mm3) < 2,5 0 0 2,5-3,5 9 19,1 >3,5 38 80,9 Heamatocrite (%) < 25 10 21,3 25-35 12 25,5 >35 25 53,2 - Heamoglobin dưới 11g/dl chiếm tỷ lệ 48,9%. - Hồng cầu 2,5-3,5 triệu/mm3 chiếm tỷ lệ 19,1%. - Heamatocrite dưới 25% chiếm tỷ lệ 21,3%. 3.3.2. Chất chỉ điểm ung thư CEA trước mổ Bảng 3.9. Chất chỉ điểm ung thư CEA trước mổ Nồng độ CEA (ng/ml) n Tỷ lệ % < 5 32 68,1 ≥ 5 15 31,9 Tổng 47 100 - Nồng độ CEA tăng trước mổ chiếm tỷ lệ 31,9%. - Nồng độ CEA trung bình 9,1±17,6 ng/ml (0,2-102,9 ng/ml) 70 3.3.3. Chất chỉ điểm ung thư CA19-9 trước mổ Bảng 3.10. Chất chỉ điểm ung thư CA19-9 trước mổ Nồng độ CA19-9 (U/ml) n Tỷ lệ % < 39 39 83,0 ≥ 39 8 17,0 Tổng 47 100 - Nồng độ CA19-9 tăng trước mổ chiếm tỷ lệ 17,0%. - Nồng độ CA19-9 trung bình 70,4±294,4 U/ml (0,6-1998 U/ml) Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ tăng CEA, CA19-9 trước mổ - Tỷ lệ tăng đồng thời CEA và CA 19-9 trước mổ là 8,5%. - Tỷ lệ tăng CEA hoặc CA 19-9 trước mổ là 40,4%. 3.3.4. Xquang phổi 100% bệnh nhân được chụp xquang không có hình ảnh di căn trước mổ 71 3.3.5. Hình ảnh siêu âm Bảng 3.11. Vị trí khối u trên siêu âm bụng Vị trí khối u n Tỷ lệ % Manh tràng 9 19,1 Đại tràng lên 13 27,7 Đại tràng góc gan 14 29,8 Đại tràng ngang bên phải 4 8,5 Không phát hiện tổn thương 7 14,9 Tổng 47 100 - Khối u ở đại tràng góc gan chiếm tỷ lệ cao nhất 29,8%. - Không phát hiện tổn thương trên siêu âm chiếm tỷ lệ 14,9%. Bảng 3.12. Hình ảnh siêu âm bụng Hình ảnh siêu âm n Tỷ lệ % Dày thành đại tràng 34 72,3 Khối u đại tràng 39 83,0 Hình ảnh tắc ruột 5 10,6 Hạch ổ phúc mạc 5 10,6 Dịch ổ phúc mạc 2 4,3 Áp xe quanh u 1 2,1 Tổn thương phối hợp 10 21,3 - Dày thành đại tràng chiếm tỷ lệ 72,3%. - Phát hiện khối u đại tràng chiếm tỷ lệ 83,0%. - Tổn thương phối hợp chiếm tỷ lệ 21,3%, gồm sỏi túi mật, sỏi thận, u nang buồng trứng, phì đại tiền liệt tuyến 72 Bảng 3.13. Kích thước khối u trên siêu âm Kích thước u (cm) n Tỷ lệ % < 5 26 55,3 5-10 13 27,7 >10 0 0 Không đánh giá được 8 17,0 Tổng 47 100 - Kích thước u trung bình trên siêu âm là 3,2±2,5 cm (0,5-9,5 cm). - Kích thước u dưới 5 cm chiếm tỷ lệ cao nhất 55,3%. - Không ghi nhận khối u lớn hơn 10 cm trên siêu âm. 3.3.6. Hình ảnh CT scan bụng Bảng 3.14. Vị trí khối u trên CT scan bụng Vị trí khối u n Tỷ lệ % Manh tràng 6 12,8 Đại tràng lên 24 51,1 Đại tràng góc gan 10 21,3 Đại tràng ngang bên phải 3 6,4 Không phát hiện tổn thương 4 8,5 Tổng 47 100 - Khối u ở đại tràng lên chiếm tỷ lệ cao nhất 51,5%. - Khối u đại tràng ngang bên phải chiếm tỷ lệ thấp nhất 6,4%. - Không phát hiện tổn thương trên CT scan 8,5%. 73 Bảng 3.15. Hình ảnh CT scan bụng Hình ảnh CT scanner n Tỷ lệ % Dày thành đại tràng 38 80,9 Khối u đại tràng 43 91,5 Dày thành ĐT xâm lấn 4 8,5 Hạch ổ phúc mạc 7 14,9 Thâm nhiễm xung quanh 30 63,8 Dịch ổ phúc mạc 1 2,1 Hình ảnh tắc ruột 4 8,5 Tổn thương phối hợp 5 10,6 - Tỷ lệ phát hiện khối u trên CT là 91,5% (43/47). - Dày thành đại tràng chiếm tỷ lệ cao 80,9%. - Không phát hiện hình ảnh di căn trên CT Scan. - Tổn thương phối hợp 10,6%, gồm u xơ tử cung, nang thận và nang gan. Bảng 3.16. Kích thước khối u trên CT scan bụng Kích thước u (cm) n Tỷ lệ % < 5 15 31,9 5-10 24 51,1 > 10 4 8,5 Không đánh giá được 4 8,5 Tổng 47 100 - Kích thước khối u trung bình trên CT là 5,6±3,6 cm (1,3-14,5 cm). - Kích thước u từ 5-10 cm chiếm tỷ lệ cao nhất 51,1%. - Khối u trên 10 cm chiếm tỷ lệ thấp với 8,5%. 74 3.3.7. Hình ảnh nội soi đại tràng Bảng 3.17. Vị trí khối u trên nội soi đại tràng Vị trí khối u n = 47 Tỷ lệ % Manh tràng 8 17,0 Đại tràng lên 23 48,9 Đại tràng góc gan 13 27,7 Đại tràng ngang bên phải 3 6,4 - Khối u ở đại tràng lên chiếm tỷ lệ cao nhất 48,9%. - Khối u ở đại tràng ngang bên phải chiếm tỷ lệ thấp nhất 6,4%. Bảng 3.18. Hình ảnh đại thể qua nội soi đại tràng Hình thái n = 47 Tỷ lệ % Sùi 38 80,9 Loét 1 2,1 Thâm nhiễm 6 12,8 Polyp ung thư hóa 2 4,3 - Thể sùi chiếm tỷ lệ cao nhất 80,9%. - Thể loét chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,1%. Bảng 3.19. Tổn thương phối hợp qua nội soi đại tràng Tổn thương phối hợp n Tỷ lệ % Trĩ nội độ 1,2 3 6,4 Polyp đại trực tràng 10 21,3 UTĐT gây lồng ruột 2 4,3 Tổng 15 31,9 - Polyp đại trực tràng kèm theo chiếm tỷ lệ 21,3%. - Ung thư đại tràng gây lồng ruột chiếm tỷ lệ 4,3%. 75 3.3.8. Giải phẫu bệnh trước mổ Bảng 3.20. Kết quả giải phẫu bệnh trước mổ qua nội soi sinh thiết Giải phẫu bệnh trước mổ n Tỷ lệ % Ung thư biểu mô tuyến 21 44,7 Loạn sản 5 10,6 Không làm giải phẫu bệnh 21 44,7 Tổng 47 100 - Tỷ lệ bệnh nhân được làm giải phẫu bệnh trước mổ 55,3%. - Ung thư biểu mô tuyến trước mổ chiếm tỷ lệ 44,7%. - Tổn thương loạn sản chiếm tỷ lệ thấp 10,6%. 3.3.9. Số lượng máu truyền trước mổ Bảng 3.21. Số lượng máu truyền trước mổ Truyền máu (đơn vị-250 ml) n Tỷ lệ % 0 28 59,6 1-2 4 8,5 3-4 11 23,4 5-6 2 4,3 > 6 2 4,3 Tổng 47 100 - Tỷ lệ bệnh nhân không truyền máu trước mổ là 59,6%, truyền máu trước mổ là 40,4%. - Số lượng máu truyền trung bình ở nhóm truyền máu là 4,1±2,1 đơn vị, thấp nhất 2 đơn vị, cao nhất 11 đơn vị. 76 3.4. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PHẪU THUẬT Trong 47BN nghiên cứu có 5BN phải chuyển mổ mở, kết quả nghiên cứu 42BN PTNS một đường mổ thành công được trình bày qua các bảng sau: 3.4.1. Vị trí khối u trong mổ Bảng 3.22. Vị trí khối u trong mổ Vị trí n Tỷ lệ % Manh tràng 6 14,3 Đại tràng lên 18 42,9 Đại tràng góc gan 13 31,0 Đại tràng ngang bên phải 5 11,9 Tổng 42 100 - Khối u ở đại tràng lên chiếm tỷ lệ cao nhất 42,9%. - Khối u ở đại tràng ngang bên phải chiếm tỷ lệ thấp nhất 11,9%. 3.4.2. Kích thước khối u trong mổ Bảng 3.23. Kích thước khối u trong mổ Kích thước khối u (cm) n Tỷ lệ % < 5 12 28,6 5 - 10 28 66,7 > 10 2 4,8 Tổng 42 100 - Kích thước khối u trung bình là 6,1±2,7 cm (2,0-15,0 cm) - Kích thước u từ 5 - 10 cm chiếm tỷ lệ cao nhất 66,7%. - Kích thước khối u trên 10 cm chiếm tỷ lệ 4,8%. 77 3.4.3. Độ xâm lấn khối u trong mổ Bảng 3.24. Độ xâm lấn của khối u trong mổ Độ xâm lấn khối u n Tỷ lệ % T1-T3 32 76,2 T4a 10 23,8 T4b 0 0 Tổng 42 100 - Độ xâm lấn khối u T1-T3 chiếm tỷ lệ cao nhất 76,2%. - Độ xâm lấn khối u T4a trong mổ chiếm tỷ lệ 23,8%. - Không gặp độ xâm lấn khối u T4b trong nhóm PTNS một đường mổ. 3.4.4. Phương pháp phẫu thuật Bảng 3.25. Phương pháp phẫu thuật nội soi một đường mổ Phương pháp phẫu thuật n Tỷ lệ % Cắt nửa đại tràng phải 36 85,7 Cắt nửa ĐT phải mở rộng 5 11,9 Cắt đoạn đại tràng ngang 1 2,4 Tổng 42 100 - Cắt nửa đại tràng phải chiếm tỷ lệ cao nhất 85,7%. - Cắt nửa đại tràng phải mở rộng chiếm tỷ lệ 11,9%. 78 3.4.5. Kỹ thuật khâu nối Bảng 3.26. Kỹ thuật khâu nối ống tiêu hóa Kỹ thật khâu nối n Tỷ lệ % Nối tận – tận 12 28,6 Nối tận – bên 14 33,3 Nối bên – bên 16 38,1 Tổng 42 100 - Nối bên – bên chiếm tỷ lệ cao nhất 38,1%. - Nối tận – tận chiếm tỷ lệ thấp nhất 28,6%. Biểu đồ 3.5. Phương pháp tái lập lưu thông tiêu hóa - Nối bằng khâu tay chiếm tỷ lệ cao 76,2%. - Nối bằng máy khâu cắt thẳng chiếm tỷ lệ 23,8%. 79 3.4.6. Số lượng troca đặt thêm Bảng 3.27. Số lượng troca đặt thêm Số lượng trocar đặt thêm n Tỉ lệ % 1 troca 9 21,4 Không đặt thêm 33 78,6 Tổng 42 100 - Đặt thêm 1 troca để hỗ trợ phẫu tích trong mổ chiếm tỷ lệ 21,4%. - Không gặp trường hợp nào đặt thêm 2 hoặc 3 troca. 3.4.7. Mức độ vét hạch Bảng 3.28. Mức vét hạch theo phân loại Nhật Bản Mức nạo vét hạch n Tỷ lệ % D2 13 31,0 D3 29 69,0 Tổng 42 100 - Vét hạch D3 chiếm tỷ lệ cao 69,0%. - Vét hạch D2 chiếm tỷ lệ 31,0%. 3.4.8. Tai biến trong mổ 100% bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật nội soi một đường mổ không gặp tai biến trong mổ. 80 3.4.9. Thời gian mổ Bảng 3.29. Thời gian mổ Thời gian mổ (phút) n Tỷ lệ % <120 7 16,7 120-179 25 59,5 180-240 10 23,8 Tổng 42 100 - Thời gian mổ trung bình 150,1±36,8 phút (thấp nhất 90 phút, cao nhất 210 phút). - Thời gian mổ từ 120-179 phút chiếm tỷ lệ cao nhất 59,5%. - Không gặp trường hợp nào phẫu thuật trên 240 phút 3.4.10. Chiều dài đường mổ Bảng 3.30. Chiều dài đường mổ Chiều dài đường mổ (cm) n Tỷ lệ % 3-5 18 42,9 >5-7 19 45,2 > 7 5 11,9 Tổng 42 100 - Chiều dài đường mổ trung bình 5,8±1,6 cm (ngắn nhất 3,0 cm, dài nhất 10,0 cm). - Chiều dài đường mổ từ >5-7 cm chiếm tỷ lệ cao nhất 45,2%. 81 3.4.11. Đặt dẫn lưu sau mổ Bảng 3.31. Đặt dẫn lưu ổ phúc mạc sau mổ Dẫn lưu sau mổ n Tỉ lệ % Dẫn lưu 13 31,0 Không dẫn lưu 29 69,0 Tổng 42 100 - Đặt dẫn lưu sau mổ chiếm tỷ lệ 31,0% - Không đặt dẫn lưu sau mổ chiếm tỷ lệ cao 69,0%. 3.4.12. Kết quả trong mổ nhóm chuyển mổ mở Bảng 3.32. Kết quả trong mổ nhóm chuyển mổ mở Nhóm chuyển mổ mở n=5 Tỷ lệ % p(*) Lý do chuyển mổ mở U xâm lấn, dính Phẫu thuật mở rộng +Cắt túi mật và nối vị tràng +Cắt phần hang vị xâm lấn 5 2 1 1 100 40 20 20 - - - - Kích thước khối u trong mổ (cm) 7,4±1,9 0,3033 Độ xâm lấn khối u trong mổ (T4b) 5 100 - Đặt dẫn lưu sau mổ 5 100 0,0030 Thời gian mổ (phút) 186,0±39,1 0,0462 Chiều dài đường mổ (cm) 17,8±2,3 < 0,0001 - (*) p được so sánh với nhóm phẫu thuật nội soi một đường mổ. - Khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ đặt dẫn lưu sau mổ, thời gian mổ và chiều dài đường mổ giữa nhóm PTNS MĐM và nhóm chuyển mổ mở với p < 0,05. - Không có sự khác biệt về kích thước khối u với p = 0,3033. 82 3.5. KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ 3.5.1. Đau sau mổ Bảng 3.33. Số ngày đau sau mổ (ngày) Số ngày đau sau mổ n Tỷ lệ % 2-3 ngày 14 33,3 4-5 ngày 23 54,8 >5 ngày 5 11,9 Tổng 42 100 - Đau sau mổ trung bình 4,1±1,4 ngày (2-9 ngày). - Đau sau mổ 4-5 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 54,8%. - Đau sau mổ trên 5 ngày chiếm tỷ lệ thấp 11,9%. 3.5.2. Thời gian trung tiện có lại Bảng 3.34. Thời gian trung tiện có lại (ngày) Thời gian trung tiện có lại n Tỷ lệ % 1 ngày 2 4,8 2-3 ngày 20 47,6 4-5 ngày 15 35,7 >5 ngày 5 11,9 Tổng 42 100 - Thời gian có lại trung tiện trung bình 3,5±1,3 ngày (1-6 ngày). - Có lại trung tiện sau 2-3 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 47,6%. - Có lại trung tiện sau 5 ngày chiếm tỷ lệ thấp 11,9%. 83 3.5.3. Biến chứng sau mổ Bảng 3.35. Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ n Tỷ lệ % Nhiễm trùng vết mổ 4 9,5 Bục xì miệng nối 1 2,4 Biến chứng khác 0 0 Tổng 5 11,9 - Nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ 9,5%. - Bục xì miệng nối ngày thứ 8 gây viêm phúc mạc chiếm tỷ lệ 2,4%, bệnh nhân được mổ lại khâu chổ bục và mở thông hồi tràng. 3.5.4. Thời gian nằm viện Bảng 3.36. Thời gian nằm viện (ngày) Thời gian nằm viện n Tỉ lệ % 5-6 1 2,4 7-8 17 40,5 9-10 14 33,3 >10 10 23,8 Tổng 42 100 - Thời gian nằm viện trung bình 9,7±3,5 ngày (thấp nhất 5 ngày, cao nhất 25 ngày), nhóm không biến chứng 8,7±1,6 ngày, nhóm có biến chứng 17,0±5,1 ngày với p < 0,0001. - Nằm viện 7-8 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 40,5%. 84 3.5.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ Ung thư biểu mô tuyến 100%, không gặp tổn thương khác. Bảng 3.37. Đặc điểm đại thể sau mổ Đặc điểm đại thể n Tỉ lệ % Sùi 20 47,6 Loét 22 52,4 Thâm nhiễm 0 0 Tổng 42 100 - Hình ảnh đại thể loét chiếm tỷ lệ cao với 52,4%. - Không gặp tổn thương thể thâm nhiễm. Bảng 3.38. Độ biệt hóa của khối u Độ biệt hóa n Tỉ lệ % Biệt hóa cao 33 78,6 Biệt hóa vừa 5 11,9 Biệt hóa thấp 4 9,5 Tổng 42 100,0 - Ung thư biểu mô tuyến có biệt hóa cao chiếm tỷ lệ cao nhất 78,6% - Biệt hóa thấp chiếm tỷ lệ thấp với 9,5%. 85 3.5.6. Số hạch thu được Bảng 3.39. Số hạch thu được Số hạch thu được n Tỷ lệ % < 12 0 0 12-20 32 76,2 >20 10 23,8 Trung bình 16,5±4,0 (12-24) Tổng 42 100 - Số hạch thu được trung bình là 16,5±4,0 hạch (12-24 hạch). - Số hạch thu được từ 12-20 chiếm tỷ lệ cao nhất 76,2%. 3.5.7. Chiều dài bệnh phẩm Bảng 3.40. Chiều dài bệnh phẩm sau mổ Chiều dài đại tràng (cm) n Tỷ lệ % < 15 1 2,4 15-20 9 21,4 21-25 11 26,2 >25 21 50,0 Trung bình 29,1±10,2 (14-55) Tổng 42 100 - Chiều dài bệnh phẩm ĐT trung bình 29,1±10,2 cm, thấp nhất là 14 cm, cao nhất là 55 cm. - Chiều dài bệnh phẩm trên 25 cm chiếm tỷ lệ cao nhất 50,0%. 86 3.5.8. Độ xâm lấn khối u sau mổ Bảng 3.41. Độ xâm lấn của khối u sau mổ Độ xâm lấn khối u (T) n Tỷ lệ % T1 3 7,1 T2 11 26,2 T3 21 50,0 T4a 7 16,7 Tổng 42 100 - Độ xâm lấn khối u T3 sau mổ chiếm tỷ lệ cao nhất 50,0%. - Độ xâm lấn khối u T4 sau mổ chiếm tỷ lệ 16,7%. - Độ xâm lấn khối u T1 sau mổ chiếm tỷ lệ thấp nhất với 7,1%. 3.5.9. Mức độ di căn hạch sau mổ Bảng 3.42. Độ di căn hạch sau mổ Độ di căn hạch (N) n Tỷ lệ % N0 35 83,3 N1 5 11,9 N2 2 4,8 Tổng 42 100 - Không phát hiện di căn hạch sau mổ chiếm tỷ lệ cao nhất 83,3%. - Mức độ di căn hạch N1 (1-3 hạch) sau mổ chiếm tỷ lệ 11,9%. - Mức độ di căn hạch N2 (≥4 hạch) sau mổ chiếm tỷ lệ 4,8%. 87 3.5.10. Phân chia giai đoạn theo TNM sau mổ Bảng 3.43. Phân chia giai đoạn bệnh theo TNM sau mổ Giai đoạn n Tỷ lệ % GĐ I 14 33,3 GĐ II 21 50,0 GĐ III 7 16,7 Tổng 42 100 - Ung thư giai đoạn II chiếm tỷ lệ cao nhất 50,0%. - Ung thư giai đoạn III chiếm tỷ lệ thấp nhất 16,7%. 3.5.11. Kết quả sau mổ nhóm chuyển mổ mở Bảng 3.44. Kết quả sau mổ nhóm chuyển mổ mở Kết quả sau mổ n=5 Tỷ lệ % p(*) Đau sau mổ trung bình 7,4±3,3 0,0001 Thời gian trung tiện có lại 3,4±0,9 0,8685 Thời gian nằm viện trung bình 10,8±1,5 0,0084 Số hạch thu được trung bình 13,6±2,3 0,1211 Độ xâm lấn khối u sau mổ pT4b 4 80 <0,0001 Giai đoạn TNM (GĐ2/GĐ3) 4/1 80/20 0,2339 Biến chứng sau mổ 0 0 0,4195 - (*) p được so sánh với nhóm phẫu thuật nội soi một đường mổ - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức đau sau mổ, thời gian nằm viện và độ xâm lấn khối u T4b sau mổ với p < 0,05. - Không có sự khác biệt về thời gian trung tiện, số hạch thu được, biến chứng sau mổ giữa hai nhóm với p > 0,05. 88 3.6. KẾT QUẢ THEO DÕI - TÁI KHÁM 3.6.1. Kết quả theo dõi và tái khám 3.6.1.1. Kết quả tái khám hai nhóm phẫu thuật Bảng 3.45. Kết quả theo dõi nhóm PTNS MĐM và chuyển mổ mở Đặc điểm tái khám PTNS MĐM Chuyển mổ mở n=42 Tỷ lệ % n=5 Tỷ lệ % Thời gian theo dõi (tháng) 38,7±22,3 (9-76) 21,2±13,3 (9-44) Thoát vị vết mổ 1 2,4 0 0 Di căn vết mổ 0 0 0 0 Đóng mở thông hồi tràng 1 2,4 0 0 Thủng túi bịt hồi tràng 1 2,4 0 0 Tắc ruột sau mổ 1 2,4 0 0 CEA  5ng/ml 23/90 25,6 4/13 30,8 CEA trung bình 6,7±10,5 (0,5-72,6 6,4±7,8 (1,1-28,4) Tái phát – di căn 7 16,7 5 100 Tái phát tại chổ 0 0 0 0 Tái phát tại vùng 4 9,5 1 20,0 Di căn xa 2 4,8 1 20,0 Tái phát và di căn xa 1 2,4 3 60,0 Sống còn sau 2 năm 97,1% 20,0% Sống còn sau 5 năm 77,8% 0 - Thời gian theo dõi trung bình sau PTNS MĐM 38,7±22,3 tháng, nhóm chuyển mổ mở 21,2±13,3 tháng. - Tái phát – di căn sau PTNS MĐM 16,7%, nhóm chuyển mổ mở 100% - Sống còn sau 2 năm PTNS MĐM 97,1%, nhóm chuyển mổ mở 20,0%. 89 3.6.1.2. Đặc điểm tái phát - di căn Biểu đồ 3.6. Đặc điểm tái phát - di căn - Tỷ lệ tái phát, di căn sau mổ 25,5% (12/47 BN). - Tái phát tại vùng 10,6% (5/47 BN), di căn xa 6,4% (3/47 BN). - Phối hợp tái phát tại vùng kèm di căn 8,5% (4/47 BN). 3.6.1.3. Thời gian tái phát và di căn Bảng 3.46. Thời gian tái phát và di căn sau mổ (tháng) Tái phát n=12 Trung bình Độ lệch Ngắn nhất Dài nhất Tại chổ 0 - - - - Tại vùng 5 14,6 15,5 2 36 Di căn xa 3 17,7 12,6 6 31 Phối hợp 4 10,8 10,3 2 28 - Tái phát tại vùng trung bình sau 14,6 ± 15,5 tháng (2 – 36 tháng). - Di căn xa trung bình sau 17,7 ± 12,6 tháng (6 – 31 tháng). - Tái phát kèm di căn trung bình sau 10,8 ± 10,3 tháng (2 - 28 tháng). 90 3.6.1.4. Đặc điểm di căn sau mổ Bảng 3.47. Cơ quan di căn sau mổ Cơ quan di căn sau mổ n = 7 Tỷ lệ % Gan 2 28,6 Mạc treo ruột 2 28,6 Phổi 1 14,3 Xương 1 14,3 Nhiều cơ quan 1 14,3 - Di căn gan và di căn mạc treo ruột chiếm tỷ lệ 28,6%. - Di căn nhiều cơ quan chiếm tỷ lệ 14,3%. Biểu đồ 3.7. Cơ quan di căn sau mổ 91 3.6.2. Thời gian sống thêm theo Kaplan - Meier 3.6.2.1. Thời gian sống thêm toàn bộ Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm toàn bộ - Thời gian sống thêm toàn bộ dự đoán trung bình là 61,7 ± 3,9 tháng (54,1 - 69,3), với khoảng tin cậy 95%. - Sống thêm dự đoán tại thời điểm 24 tháng là 87,5%, 36 tháng là 79,9% và 60 tháng 66,7%. 92 3.6.2.2. Thời gian sống thêm không bệnh Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm không bệnh - Thời gian sống không bệnh dự đoán trung bình 59,9 ± 4,4 tháng, (51,3 – 68,7), với khoảng tin cậy 95%. - Sống không bệnh dự đoán tại thời điểm 24 tháng là 81,7%, 36 tháng là 74,2% và 60 tháng 74,2%. 93 3.6.2.3. Thời gian sống thêm từng nhóm Biểu đồ 3.10. Thời gian sống thêm từng nhóm - Nhóm phẫu thuật nội soi MĐM + Thời gian sống thêm trung bình sau mổ 67,9±3,3 tháng (61,4 - 74,4) với khoảng tin cậy 95%. + Tỷ lệ sống sau mổ 24 tháng 97,1%, sau 36 tháng 88,2%, sau 48 tháng 83,3% và sau 60 tháng 77,8%. - Nhóm chuyển mổ mở + Thời gian sống thêm trung bình sau mổ 21,2±5,9 tháng (9,5 – 32,8) với khoảng tin cậy 95%. + Tỷ lệ sống sau mổ 12 tháng 80,0%, sau 24 tháng 20,0%, sau 48 tháng 0%. Khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. 94 3.6.3. Một số yếu tố liên quan với thời gian sống thêm sau mổ Bảng 3.48. Thời gian sống thêm theo tuổi (tháng) Tuổi n Trung bình Độ lệch 95% CI p ≤ 60 32 55,9 4,6 46,9-64,9 60 15 71,5 4,3 63,1-79,9 Cả nhóm 47 61,7 3,9 54,1-69,3 Biểu đồ 3.11. Thời gian sống thêm sau mổ 2 nhóm ≤60 và >60 tuổi - Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm BN trên 60 tuổi là 71,5 tháng cao hơn nhóm BN dưới 60 tuổi là 55,9 tháng. - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. 95 Bảng 3.49. Thời gian sống thêm theo kích thước u (tháng) Kích thước (cm) n Trung bình Độ lệch 95% CI p < 5 12 57,8 6,6 44,9-70,6 <0,05 5-10 33 62,7 4,3 54,3-71,2 > 10 2 41,5 7,4 26,9-56,1 Cả nhóm 47 61,7 3,9 54,1-69,3 Biểu đồ 3.12. Thời gian sống thêm sau mổ theo kích thước khối u - Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm kích thước u trên 10 cm là 41,5 tháng, thấp hơn nhóm kích thước u dưới 5 cm và từ 5-10 cm lần lượt là 57,8 tháng và 62,7 tháng. - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 96 Bảng 3.50. Thời gian sống thêm theo giai đoạn (tháng) Giai đoạn n Trung bình Độ lệch 95% CI p 1 14 70,5 5,2 60,4-80,7 <0,0001 2 25 58,2 5,8 46,9-69,5 3 8 48,0 3,4 41,3-54,6 Cả nhóm 47 61,7 3,9 54,1-69,3 Biểu đồ 3.13. Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn - Thời gian sống thêm trung bình giai đoạn 1 là 70,5 tháng, giai đoạn 2 là 58,2 tháng, giai đoạn 3 là 48,0 tháng. - Tỷ lệ sống sau 2 năm GĐ1 90,9%, GĐ2 80,5% và GĐ3 83,3%. - Tỷ lệ sống sau 5 năm GĐ1 90,9%, GĐ2 71,6% và GĐ3 20,8%. - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. 97 Bảng 3.51. Thời gian sống thêm sau mổ theo CEA trước mổ (tháng) CEA(ng/ml) n Trung bình Độ lệch 95% CI p <5 32 60,6 4,6 51,7-69,6 0,8326 ≥5 15 60,3 4,3 51,9-68,7 Cả nhóm 47 61,7 3,9 54,1-69,3 Biểu đồ 3.14. Thời gian sống thêm sau mổ theo CEA - Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm CEA ≥ 5 ng/ml là 60,3 tháng, thấp hơn nhóm CEA < 5 ng/ml là 60,6 tháng. - Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,8326 (p > 0,05). 98 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1. Đặc điểm về tuổi Qua nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường mổ gồm 47 bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận tuổi trung bình 52,6±14,9 tuổi (28-87 tuổi), nhóm tuổi từ 40–60 chiếm tỷ lệ cao nhất 46,8%, trên 80 tuổi chiếm tỷ lệ thấp 4,3%. Kết quả này phù hợp với NC của một số tác giả như Nguyễn Hoàng Bắc và cs [3] tuổi trung bình 53,2±14,5 tuổi, NC của Nguyễn Minh Hải và Lâm Việt Trung [11], tuổi trung bình 53,2 tuổi (20-74 tuổi). Nguyễn Hữu Thịnh [40] NC trên 164 BN ghi nhận tuổi trung bình 54,7 ± 14,8 tuổi (22-89 tuổi), NC của Phạm Anh Vũ và cs [44] ghi nhận tuổi trung bình 55,5 tuổi. Một số tác giả có tuổi trung bình cao hơn như Đặng Công Thuận [42] tuổi trung bình 61,2±15,2 tuổi, Hữu Hoài Anh và cs [1] tuổi trung bình 62,1 tuổi. Nghiên cứu của Lê Huy Hòa [18] có độ tuổi từ 40-70 chiếm tỷ lệ cao 67,5%, theo Đặng Trần Tiến [43] tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi và phổ biến ở những người trên 50 tuổi. Tuổi trung bình của một số tác giả nước ngoài cao hơn như NC của Chen W.T.L và cs [56] tuổi trung bình 69,44 tuổi, NC của Papaconstantinou H.T và cs [112] tuổi trung bình nhóm PTNS MĐM là 60,3±13,6 tuổi, NC của Keshava A và cs [83] là 67 tuổi (18-90 tuổi), điều này c