Luận văn Bước đầu khảo sát một số gen có tiềm năng ứng dụng trong hỗ trợ điều trị ung thư đại trực tràng

 Nx: Không đánh giá được hạch di căn.  N0: Không có hạch di căn  N1a: Di căn 1 hạch vùng.  N1b: Di căn 2-3 hạch vùng.  N1c: Khối u đi vào lớp dưới thanh mạc, mạc treo ruột, hoặc mô quanh trực tràng mà không có di căn hạch vùng.  N2a: Di căn được tìm thấy trong 4-6 hạch vùng.  N2b: Di căn được tìm thấy ≥ 7 hạch vùng. M - Di căn xa  M0: Không có di căn xa  M1a: di căn đến 1 cơ quan hay 1 vùng  M1b: di căn đến nhiều hơn 1 cơ quan hay 1 vùng Kết hợp các thông số T, N và M, chúng ta có thể đưa ra kết luận về giai đoạn bệnh từ giai đoạn I (sớm, tiên lượng tốt nhất) đến giai đoạn IV (ung thư đã tiến triển muộn) để tiên lượng khả năng sống sau 5 năm của bệnh nhân như trình bày trong Bảng 1.2. 8 Bảng 1.2 – Giai đoạn theo hệ thống phân loại TNM cho UTĐTT và tỷ lệ sống của bệnh nhân sau 5 năm [22] Giai đoạn T N M Dukes* Tỉ lệ sống 5 năm (%) 0 Tis N0 M0 -- I T1 N0 M0 A 92 T2 N0 M0 A IIA T3 N0 M0 B 84 IIB T4a N0 M0 B 76 IIC T4b N0 M0 B 59 IIIA T1-T2 N1/N1c M0 C 83 T1 N2a M0 C IIIB T3-T4a N1/N1c M0 C 64 T2-T3 N2a M0 C T1-T2 N2b M0 C IIIC T4a N2a M0 C 32 T3-T4a N2b M0 C T4b N1-N2 M0 C IVA T bất kỳ N bất kỳ M1a D 10 IVB T bất kỳ N bất kỳ M1b D * Phân loại theo Cuthbert Dukes 1.1.3. Chẩn đoán mô bệnh học ung thư đại trực tràng Phân loại mô bệnh học ung thư đại trực tràng của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 gồm các loại sau: Ung thư biểu mô - Ung thư biểu mô tuyến: tuỳ thuộc mức độ biến đổi các cấu trúc ống, tuyến, ung thư biểu mô tuyến được chia ra các loại sau: 9  Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao: tổn thương có sự hình thành các tuyến lớn và rõ ràng với các tế bào biểu mô hình trụ.  Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá vừa: tổn thương chiếm ưu thế trong khối u là trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao và ung thư biểu mô tuyến biệt hoá thấp.  Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá thấp: tổn thương là các tuyến không rõ ràng với các tế bào biểu mô kém biệt hoá. - Ung thư biểu mô tuyến nhày: các tế bào u sản xuất nhiều chất nhầy ra ngoài tế bào tạo thành các nốt hay các hồ chứa đầy chất nhầy. - Ung thư biểu mô tế bào nhẫn: các tế bào có dạng hình vòng nhẫn chứa nhiều chất nhầy, ít có khuynh hướng tạo thành tuyến hay ống. - Các loại khác (ít gặp): ung thư biểu mô tế bào nhỏ, ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tuyến vảy, ung thư biểu mô tuỷ, ung thư biểu mô không biệt hoá. Các loại u khác: carcinoide, ung thư biểu mô tuyến hỗn hợp, ung thư cơ trơn, ung thư hạch, u lympho ác tính. 1.1.4. Các chất chỉ điểm khối u thường dùng Hiện nay, những chất chỉ điểm khối u được quan tâm và sử dụng thường qui trong thực hành lâm sàng điều trị UTĐTT chủ yếu là CEA và CA19-9. CEA (Carcinoembryogenic Antigen - Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi): là một nhóm các glycoprotein có khối lượng phân tử khoảng 200,000 dalton. CEA bình thường được sản xuất bởi tế bào niêm mạc dạ dày ruột của thai nhi và sau khi sinh CEA biến mất và không còn phát hiện trong huyết thanh nữa. Tuy nhiên, CEA có thể tăng ở người hút thuốc lá và trong nhiều bệnh ác tính, đặc biệt là ung thư đại tràng [56]. CEA tăng là một yếu tố tiên lượng xấu và cho thấy bệnh đang tiến triển [29]. Giá trị CEA trên 5 ng/mL được coi là tăng. Tuy nhiên, nồng độ chất này cao trong máu không đặc hiệu đối với UTĐTT vì nó cũng tăng trong một số 10 bệnh lý khác khác như: bệnh lý dạ dày ruột (polyp, viêm ruột, bệnh Crohn), bệnh phổi (khí phế thũng, viêm phế quản mạn), bệnh gan (viêm đường mật, viêm gan mạn tiến triển, xơ gan do rượu), viêm tuyến vú mạn tính, viêm tuỵ mạn và các bệnh ung thư khác. CEA không được sử dụng để sàng lọc và chẩn đoán bệnh vì nó chỉ được phát hiện ở giai đoạn bệnh tiến triển và nó cũng không tăng trong tất cả các ca bệnh UTĐTT. Nồng độ CEA giảm về giá trị bình thường sau phẫu thuật ở những bệnh nhân có tăng CEA trước mổ mang ý nghĩa là khối u đã được cắt bỏ hoàn toàn, trái lại nồng độ CEA vẫn tiếp tục tăng cao sau phẫu thuật chỉ ra khả năng vẫn còn ung thư tồn dư. Tăng nồng độ CEA trước mổ cũng là một yếu tố độc lập tiên lượng xấu đối với bệnh nhân [56]. CA19-9 (Cancer Antigen 19-9 hay Carbohydrate Antigen 19-9): vai trò chủ yếu của CA19-9 là theo dõi hiệu quả điều trị, phát hiện tái phát và tiên lượng trong bệnh ung thư tụy. Giá trị CA 19-9 trên 37 ng/mL được coi là tăng. Trong UTĐTT, độ nhạy lâm sàng của CA 19-9 (18-58%) nói chung thấp hơn so với độ nhạy lâm sàng của CEA (38-58%). Tỷ lệ tăng của CA 19-9 trong UTĐTT phụ thuộc vào giai đoạn ung thư (giai đoạn Duckes A là 0-7%, Duckes B là 17%, Duckes C là 47% và Duckes D là 75%), trong khi đó, tỷ lệ tăng của CEA trong các giai đoạn của UTĐTT cao hơn nhiều (giai đoạn Duckes A là < 20%, Duckes B là 40-60%, Duckes C là 60-80% và Duckes D là 80-85%). 1.2. MỘT SỐ CƠ CHẾ PHÂN TỬ VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Ung thư là kết quả tích tụ từ nhiều quá trình biến đổi ở mức độ phân tử. Trong đó, sự biến đổi liên quan đến các quá trình gây ra sự tăng sinh quá của tế bào hay ức chế sự chết theo chương trình (apoptosis) là những biến đổi quan trọng trong việc hình thành ung thư. Trong đó, sự hoạt hóa của các con đường tín hiệu phụ thuộc EGFR như RAS-RAF-MAPK và PI3K-PTEN-AKT đóng một vai trò quan trọng trong việc điều hòa quá trình tăng sinh tế bào, tăng sinh mạch và apoptosis. 11 Ở các tế bào UTĐTT, các con đường tín hiệu phụ thuộc EGFR thường được kích hoạt bao gồm: con đường MAPK (Mitogen-Activated Protein Kinase) và con đường PI3K (Phophatidyl Inositol Phosphate Kinase). Việc xuất hiện đột biến ở các gen ức chế khối u (tumor suppressor genes) hay các gen tiền ung thư (proto- oncogene) tham gia vào các đường tín hiệu này như KRAS, NRAS, BRAF PIK3CA, PTEN... có vai trò đáng kể trong quá trình bệnh sinh UTĐTT[69]. 1.2.1. Con đường MAPK (RAF/MEK/ERK) EGFR - thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì là một protein tyrosine kinase xuyên màng truyền tín hiệu qua hai con đường, kết quả là kích hoạt sự tăng sinh và sống sót tế bào. EGF (yếu tố tăng trưởng biểu bì) là phối tử của EGFR, gắn với domain ngoại bào của EGFR làm thụ thể này chuyển thành dạng kết hợp cặp đôi và chuyển sang trạng thái hoạt hóa. Sau đó, vùng domain nội bào của EGFR tự phosphoryl hóa và kích hoạt các protein tiếp theo trong chuỗi phản ứng của con đường tín hiệu RAS/RAF/MAPK và con đường PI3K/AKT. Tín hiệu này cuối cùng gây ra sự tăng sinh tế bào, tăng sinh mạch, biến nạp tế bào và di căn. Cetuximab và panitumumab là những kháng thể đơn dòng kháng EGFR được thiết kế để chặn các con đường truyền tín hiệu EGFR ở domain ngoại bào của EGFR bằng cách cạnh tranh EGFR với EGF, làm cho phối tử này không gắn được vào thụ thể (Hình 1.1)[9]. 12 Hình 1.1 – Con đường tín hiệu MAPK và cơ chế tác động của thuốc kháng EGFR [9] (A): Ở tế bào bình thường, tín hiệu bắt đầu từ thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) bằng cách phối tử (hình tam giác) gắn với EGFR và làm thụ thể này chuyển sang dạng hoạt động. Từ đó kích hoạt các protein trung gian truyền tín hiệu bao gồm RAS, RAF và 13 MEK. Con đường này dẫn đến tăng sinh tế bào, sống sót tế bào, tăng sinh mạch, xâm lấn và di căn; (B): Kháng thể đơn dòng kháng domain ngoại bào của EGFR (thuốc kháng EGFR: cetuximab và panitumumab) ngăn chặn sự kết hợp phối tử với thụ thể, từ đó chặn sự kích hoạt con đường MAPK; (C): Trong tế bào ung thư, đột biến gen KRAS và BRAF dẫn đến thay đổi cấu trúc các protein này làm nó luôn luôn trong trạng thái kích hoạt. Do RAS và RAF là các protein nằm phía hạ nguồn của EGFR nên tín hiệu vẫn luôn được kích hoạt cho dù bị chặn bằng thuốc kháng EGFR. MAPK là con đường tăng sinh chủ chốt của tế bào trong đó tín hiệu được truyền bắt đầu từ ngoài màng đến nhân tế bào. Con đường này hoạt động thông qua hàng loạt các protein trung gian truyền tín hiệu bao gồm EGFR, RAS, RAF và MEK. Con đường tín hiệu phụ thuộc EGFR này tham gia vào việc kiểm soát tín hiệu tăng sinh, sống sót tế bào và quá trình xâm lấn trong ung thư. Đột biến gen RAS dẫn đến thay đổi cấu trúc protein, làm nó luôn luôn trong trạng thái kích hoạt và thúc đẩy sự tăng sinh tế bào mà không cần phụ thuộc vào các tín hiệu từ EGFR. Lúc này, việc sử dụng thuốc kháng EGFR không hiệu quả vì KRAS nằm phía hạ nguồn của EGFR. Một số nghiên cứu cho thấy việc sử dụng các thuốc kháng EGFR trên những bệnh nhân có đột biến gen KRAS không chỉ không có hiệu quả mà còn có thể làm giảm thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân [19, 75]. KRAS và BRAF là 2 protein nằm trong chuỗi tín hiệu của con đường MAPK. Con đường này điều hòa sự tăng sinh tế bào, sự biệt hóa, sự lão hóa và quá trình apoptosis. Các gen ung thư RAS ở người bao gồm KRAS, NRAS và HRAS, trong số đó đột biến gen KRAS là phổ biến nhất, thường vào khoảng 40% các trường hợp UTĐTT. Đột biến gen NRAS xuất hiện trong khoảng 2-10% [32, 49, 67] và đột biến gen HRAS hầu như không xuất hiện trong UTĐTT (Bảng 1.3). 14 Bảng 1.3 – Tần suất xuất hiện đột biến RAS trong UTĐTT Nghiên cứu N KRAS đột biến NRAS đột biến HRAS đột biến % RAS n % n % n % JHU[80] 11 6 54,5 0 0,0 0 0,0 54,5 Broad[8] 11 5 45,5 2 18,2 0 0,0 63,6 Genentech[66] 72 37 51,4 2 2,8 0 0,0 54,2 TCGA[12] 224 94 42,0 20 8,9 0 0,0 48,7 Tổng 318 142 44,7 24 7,5 0 0,0 52,2 BRAF cũng là một protein trung gian trong quá trình truyền tín hiệu của con đường MAPK. Đột biến gen BRAF được phát hiện trong khoảng 10% các trường hợp UTĐTT. Dạng thường gặp nhất là 1799T>A (p.V600E). Vì BRAF cũng là một protein nằm ở hạ nguồn của EGFR, đột biến gen BRAF cũng làm cho việc sử dụng thuốc kháng EGFR không hiệu quả. Ngoài ra, đột biến BRAF V600E cũng là một yếu tố tiên lượng xấu cho bệnh nhân UTĐTT. 1.2.2. Con đường tín hiệu PI3K/PTEN/AKT Con đường PI3K/PTEN/AKT có chức năng kiểm soát trao đổi chất, đặc biệt là sự vận chuyển và sử dụng glucose trong điều hòa tăng trưởng tế bào, sinh tổng hợp protein và ngăn chặn apoptosis. Con đường này được kích thích bởi các protein RAS và thụ thể tyrosine kinase. Khi nhận được tín hiệu từ EGFR, RAS chuyển sang dạng kích hoạt và đóng vai trò truyền tín hiệu để kích hoạt cả RAF và PI3K (phophatidyl inositol phosphate kinase). PI3K là một enzyme phosphoryl hóa, dưới tác động của enzyme này, PI, PI(4)P, và PI(4,5)P lần lượt được biến đổi thành PI(3)P, PI(3,4)P và PI(3,4,5)P để tạo ra các chất truyền tín hiệu thứ cấp. PI3K đã hoạt hóa chuyển PI(4,5)P (còn gọi là PIP2) thành PI(3,4,5)P (còn gọi là PIP3), kích hoạt PDK1(Phosphoinositide-dependent protein kinase-1). PDK1 lại kích hoạt AKT 15 thông qua phản ứng phosphoryl hóa. AKT sau khi hoạt hóa, nó có thể phosphoryl hóa rất nhiều protein và một trong số đó là mTOR(mammalian Target of Rapamycin) - một protein kinase kiểm soát sự khởi đầu của phiên mã, tham gia vào việc điều hòa tăng trưởng, tăng sinh và tăng sự sống sót tế bào (Hình 1.2). Hình 1.2 – Con đường tín hiệu PI3K-AKT [59] PIK3CA là gen mã hóa tiểu đơn vị xúc tác của PI3K, nó bị đột biến ở nhiều loại ung thư khác nhau, bao gồm cả UTĐTT. Các đột biến của PIK3CA đã được báo cáo ở 10-20% của các bệnh nhân UTĐTT, trong đó tập trung ở 2 vị trí: domain helicase tại exon 9 (codon 542, 545 và 546) và domain kinase tại exon 20 (codon 1047). Bên cạnh đó còn có PTEN là một chất kiềm chế khối u, chức năng của nó là loại bỏ nhóm phosphate ở vị trí 3 của phosphatidyl inositol, chuyển PIP3 thành PIP2, nó đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa tín hiệu con đường này. Sự bất hoạt gen PTEN cũng được quan sát thấy trong nhiều ung thư trong đó có UTĐTT và 16 các dữ liệu hiện nay cho thấy việc này có liên quan đến tính đáp ứng kém với các thuốc kháng EGFR và giảm thời gian sống sót của bệnh nhân [73]. Đặc điểm các gen KRAS, NRAS, BRAF và PIK3CA: - Gen KRAS: là gen mã hóa cho protein KRAS (ở người gồm 2 isoform là KRAS4A và KRAS4B), nằm trên cánh ngắn của nhiễm sắc thể số 12, độ dài khoảng 46Kb, gồm 8 exon. Trong UTĐTT, vùng dễ biến đổi là vị trí codon 12 - 13 - 61 và 146 (exon 2, 3 và 4). - Gen NRAS: là gen mã hóa cho protein NRAS, nằm trên cánh ngắn của nhiễm sắc thể số 1, độ dài khoảng 12Kb, gồm 9 exon. Trong UTĐTT, vùng dễ biến đổi là vị trí codon 12 - 13 và 61(exon 2, 3) - Gen BRAF: là gen mã hóa cho protein BRAF, nằm trên cánh dài của nhiễm sắc thể số 7, độ dài khoảng 208Kb, gồm 34 exon. Trong UTĐTT, vùng dễ biến đổi là vị trí codon 600 (exon 15). - Gen PIK3CA: là gen mã hóa tiểu đơn vị xúc tác của PI3K, nằm trên cánh dài của nhiễn sắc thể số 3, độ dài khoảng 92Kb, gồm 22 exon. Trong UTĐTT, vùng dễ biến đổi là vị trí codon 542, 525, 546 và 1047 (exon 9 và exon 20) 1.2.3. Một số phương pháp phát hiện đột biến gen phổ biến Hiện nay, có nhiều phương pháp khác nhau để phát hiện đột biến gen như giải trình tự gen (giải trình tự Sanger hoặc pyrosequencing), Real Time PCR (tiêu biểu là kit therascreen – Qiagen), lai đầu dò (tiêu biểu là kit StripAssay – ViennaLab), Một số ưu – nhược điểm của các phương pháp này được mô tả trong Bảng1.4. Dựa trên các tiêu chí đánh giá về độ nhạy, độ đặc hiệu cũng như chi phí cho mỗi xét nghiệm, các phương pháp đều có những ưu nhược điểm khác nhau [33]. 17 Bảng 1.4 – So sánh một số phương pháp phát hiện đột biến gen phổ biến [33] Phương pháp Giải trình tự Sanger Giải trình tự pyrosequencing Therascreen StripAssay Chứng chỉ CE – IVD Không Không Có Có Giới hạn phát hiện 25–30% 5–10% 1% <1% Thời gian trả kết quả 2–3 ngày 2 ngày ½ ngày 1 ngày Thời gian thực hiện 6 giờ 4 giờ 2 giờ 6 giờ Số xét nghiệm tối thiểu mỗi lần chạy 1 phản ứng 1 phản ứng 8 phản ứng 1 phản ứng Khả năng phát hiện đột biến hiếm gặp Có Có Không Không Yêu cầu thiết bị Hệ thống giải trình tự Sanger Hệ thống pyrosequencing Hệ thống Real Time PCR Hệ thống PCR Các phương pháp được áp dụng để phát hiện đột biến gen ở nước ta hiện tại có 2 nhóm phương pháp phổ biến bao gồm: (1) nhóm các phương pháp dựa trên phản ứng PCR đặc hiệu allele như StripAssay (Viennalab), Therascreen (Qiagen), cobas (Roche).... và (2) giải trình tự gen trực tiếp. Ngoài ra, một số phương pháp khác như pyrosequencing, next-gen sequencing... mặc dù không phổ biến nhưng cũng đã có nơi triển khai thực hiện. 1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ MỘT SỐ CHỈ THỊ PHÂN TỬ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Điều trị UTĐTT đã có những bước tiến bộ lớn trong hơn 10 năm qua, thời gian sống trung bình hiện nay đã vượt qua con số 30 tháng, điều mà cách đây hơn chục năm là không thể tưởng tượng được. Đây là kết quả sự ra đời của những thuốc điều trị mới bao gồm cả những thuốc gây độc tế bào và các thuốc điều trị đích đã và đang được tích hợp vào thành các phác đồ điều trị tiêu chuẩn trong thực hành lâm sàng. Một số mốc quan trọng có thể kể đến chính là việc bổ sung irinotecan và oxaliplatin trong điều trị kết hợp với fluorouracil; các phác đồ điều trị này giúp nâng 18 trung vị thời gian sống từ 12 tháng lên đến 20 tháng. Tiếp theo là sự ra đời của các thuốc sinh học như thuốc kháng yếu tố tăng trưởng mạch máu nội mô (anti VEGF) và thuốc kháng yếu tố tăng trưởng biểu bì (anti EGFR), các thuốc này tiếp tục góp phần nâng thời gian sống thêm cho bệnh nhân lên đến hơn 2 năm. Những năm gần đây, chúng ta đã có nhiều công trình nghiên cứu liên quan đến các dấu ấn sinh học sử dụng trong điều trị, chẩn đoán và tiên lượng UTTĐT . 1.3.1. Đích VEGF - chống tăng sinh mạch trên bệnh nhân UTĐTT Yếu tố tăng trưởng mạch máu nội mô (VEGF) là những yếu tố có thể được tiết ra bởi các tế bào ung thư. Họ VEGF gồm 7 thành viên: VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E, yếu tố tăng trưởng nhau thai PIGF-1 và PIGF-2, trong đó VEGF-A là yếu tố nổi bật nhất trong quá trình tăng sinh mạch của khối u[28]. Domain nội bào của thụ thể yếu tố tăng trưởng mạch máu nội mô (VEGFR) chứa vùng tyrosine kinase, khi được hoạt hóa sẽ tạo dòng thác tín hiệu sống sót tế bào, tăng sinh, di cư, biệt hóa, và tăng tính thấm mạch máu. Bevacizumab là một kháng thể đơn dòng gắn với VEGF-A, ngăn chặn VEGF-A gắn với thụ thể đặc hiệu với nó. Khi sử dụng đơn độc, bevacizumab ít có hiệu quả trong UTĐTT nhưng khi dùng kết hợp với những phác đồ hóa trị liệu chuẩn cho thấy có sự gia tăng đáng kể thời gian sống không bệnh tiến triển (PFS), tăng tỷ lệ đáp ứng (RR) và thời gian sống thêm toàn bộ (OS) [24]. Một tác nhân nhắm đích VEGF khác là aflibercept, thuốc này hiện đã được cấp phép tại Hoa Kỳ để sử dụng kết hợp với phác đồ FOLFIRI trong điều trị bệnh nhân UTĐTT di căn giai đoạn tiến triển sau khi được điều trị bằng phác đồ có oxaliplatin [77]. Nó là một phân tử protein dung hợp giữa các domain ngoại bào của VEGFR-1 và VEGFR-2 và các phần Fc của IgG-1. Trong nghiên cứu VELOUR [71], bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển trong vòng 6 tháng được hóa trị bằng phác đồ có Oxaliplatin (có hoặc không có bevacizumab) được phân thành 2 nhóm ngẫu nhiên để điều trị bằng phác đồ hoặc FOLFIRI với aflibercept hoặc FOLFIRI với giả dược. Kết quả cho thấy các bệnh nhân dùng aflibercept có thời gian sống bệnh 19 không tiến triển và thời gian sống thêm toàn bộ dài hơn và không liên quan đến trước đó có hay không dùng bevacizumab. Các dữ liệu cho thấy việc duy trì kéo dài tác dụng ức chế tăng sinh mạch là rất cần thiết để tối ưu hóa điều trị cho các bệnh nhân bằng thuốc kháng VEGF[37]. Hiệu quả của sự ức chế VEGF kéo dài bằng bevacizumab kết hợp với hóa trị liệu đã được nghiên cứu trong một số thử nghiệm lâm sàng. Trong thử nghiệm lâm sàng NO16966 pha III, bevacizumab được thêm vào phác đồ điều trị bước 1 bằng Oxaliplatin, kết quả cho thấy những cải thiện đáng kể về thời gian sống thêm bệnh không tiến triển ở nhóm bệnh nhân được điều trị duy trì (cho đến giai đoạn tiến triển) so với nhóm đã ngừng điều trị vì những lý do khác [62]. Tuy nhiên do hạn chế của những phác đồ điều trị bước 1 sử dụng oxaliplatin là gây độc tính thần kinh, nên phác đồ chuẩn hiện này là hạn chế thời gian sử dụng Oxaliplatin và duy trì điều trị kết hợp fluoropyrimidine - bevacizumab [68]. Trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng pha III khác như TMO, ML18147 cũng cho thấy việc duy trì sử dụng bevacizumab trong điều trị là phương pháp tối ưu trong UTĐTT di căn [10]. Một số nghiên cứu khác về việc sử dụng aflibercept ở những bệnh nhân có tiền sử dùng hay không dùng bevacizumab cũng cho thấy kết quả khả quan khi duy trì thuốc kháng VEGF tiếp tục sau khi bệnh tiến triển [47, 71]. Các dấu ấn sinh học tiềm năng cho thuốc kháng VEGF: Trong những năm gần đây, trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu với mục tiêu phát hiện các dấu ấn sinh học có liên quan đến đáp ứng khi điều trị bằng các thuốc kháng VEGF, tuy nhiên cho đến nay kết quả thu được không nhiều. Tại thời điểm này, không có dấu ấn sinh học nào có giá trị cho việc dự đoán tính đáp ứng của thuốc kháng VEGF có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng. Các nghiên cứu đã cho thấy, hiệu quả của bevacizumab không liên quan tới trạng thái đột biến của các gen KRAS và BRAF [31]. Chất ức chế kinase phân tử nhỏ Regorafenib: Regorafenib là một chất ức chế phân tử nhỏ dùng đường uống. Nó hoạt động theo cách gắn vào các thành phần 20 nội bào của các protein như VEGFR-2, VEGFR-3, RET, KIT, PDGFR và RAF, ngăn không cho những yếu tố này truyền tín hiệu đi tiếp[79]. Nghiên cứu CORRECT phân ngẫu nhiên trên 760 bệnh nhân UTĐTT di căn kháng hóa trị thành 2 nhóm: regorafenib kết hợp BSC (chăm sóc hỗ trợ tốt nhất) và giả dược kết hợp BSC [25]. Kết quả là bệnh nhân ở nhóm sử dụng regorafenib có thời gian sống thêm toàn bộ nhiều hơn so với nhóm dùng giả dược (6,4 tháng so với 5 tháng). Nghiên cứu này cũng quan sát thấy khoảng 50% số bệnh nhân không đáp ứng với regorafenib. Tuy nhiên, hiện tại chúng ta chưa phát hiện được dấu ấn sinh học nào có thể dự đoán được tính đáp ứng của regorafenib. 1.3.2. Đích EGFR trong UTĐTT EGFR (còn được gọi là ErB1 hoặc HER1) là một thành viên của họ thụ thể tyrosine kinase xuyên màng ERbB. Các phối tử gắn với EGFR bao gồm: yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), yếu tố tăng trưởng chuyển dạng alpha (TGF-α), amphiregulin, betacellulin, epiregulin... Khi các phối tử này gắn vào EGFR sẽ hoạt hóa domain tyrosine kinase và hoạt hóa một số con đường tín hiệu, bao gồm MAPK, PI3K và JAK-STAT. Kích hoạt của những con đường này sẽ dẫn đến sự ức chế apoptosis, biệt hóa và tăng sinh tế bào. Hai loại kháng thể đơn dòng kháng EGFR bao gồm: cetuximab (kháng thể IgG1 khảm) và panitumumab (kháng thể IgG2 người) là hai loại thuốc có thể dùng đơn độc trong điều trị UTĐTT giai đoạn muộn. Năm 2004, cetuximab được phê duyệt như là một lựa chọn điều trị cho các bệnh nhân UTĐTT đã điều trị bằng phác đồ sử dụng irinotecan[14]. Trong một nghiên cứu pha III, đa trung tâm phân ngẫu nhiên trên 463 bệnh nhân UTĐTT cho thấy sử dụng panitumumab đơn độc cải thiện đáng kể thời gian sống thêm bệnh không tiến triển so với BSC[76]. Dựa trên những dữ liệu này, panitumumab đã được FDA Hoa Kỳ phê duyệt để dùng đơn độc trong điều trị cứu vớt UTĐTT di căn vào năm 2006. Trong một thử nghiệm tương tự so sánh cetuximab với BSC cũng cho thấy kết quả gần như giống hệt với các panitumumab so với BSC về tỷ lệ đáp ứng và 21 thời gian sống thêm bệnh không tiến triển [35]. Nghiên cứu pha III so sánh đối đầu giữa hai loại kháng thể trong điều trị cứu vớt trên 999 bệnh nhân cho thấy hiệu quả giống hệt nhau ở cả hai loại thuốc. Cả hai kháng thể này đã được nghiên cứu thử nghiệm trong điều trị bước một kết hợp với phác đồ hóa trị liệu như FOLFOX và FOLFIRI [11, 19, 75]. Trong thực tế lâm sàng ngày nay, cetuximab và panitumumab đang được sử dụng kết hợp với phác đồ hóa trị liệu chuẩn, kết hợp với irinotecan hay sử dụng đơn độc. Dấu ấn sinh học cho liệu pháp kháng EGFR: Tại thời điểm hiện tại, việc tìm kiếm những dấu ấn sinh học cho các thuốc kháng EGFR liên quan đến UTĐTT là một trong những hướng nghiên cứu đầy hứa hẹn và thú vị. Ban đầu, mức độ biểu lộ protein EGFR được coi là một trong những dấu ấn sinh học đầy tiềm năng, tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy không có sự liên quan giữa mức độ biểu lộ protein EGFR với tính đáp ứng của thuốc kháng EGFR [26]. Đánh giá biểu hiện của EGFR thông qua số lượng bản sao của gen EGFR cũng không đem lại kết quả trong việc dự đoán tính đáp ứng với thuốc kháng EGFR [34]. Quá trình tìm kiếm các chỉ thị liên quan đến tính đáp ứng thuốc sau đó được tập trung sang các phân tử khác trong con đường tín hiệu phụ thuộc EGFR như KRAS, NRAS, BRAF và PI3K (gen mã hóa là PIK3CA). Năm 2006, Lievre và cộng sự tiến hành một nghiên cứu hồi cứu trên 39 bệnh nhân UTĐTT di căn được điều trị bằng cetuximab (đơn trị liệu hoặc kết hợp) đã cho thấy một số gợi ý đầu tiên về việc cetuximab không hiệu quả có liên quan với sự hiện diện của đột biến gen KRAS[40]. Đến năm 2008, các bằng chứng ở một nghiên cứu pha III cho thấy điều trị đơn độc panitumumab không hiệu quả ở những bệnh nhân có đột biến gen KRAS [7]. Rất nhiều các thử nghiệm sau đó đã xác nhận lại sự việc này, cetuximab và panitumumab sử dụng đơn độc hay kết hợp với hóa trị liệu không đem lại hiệu quả trong những trường hợp gen KRAS đột biến [43]. Các nghiên cứu cho thấy tình trạng gen KRAS bình thường là điều kiện cần nhưng chưa đủ để đánh giá đáp ứng các thuốc kháng EGFR. Theo hướng dẫn của FDA, xét nghiệm xác định trạng thái đột biến gen KRAS cần được thực hiện trước khi sử dụng các thuốc kháng EGFR, 22 cetuximab và panitumumab chỉ được chỉ định cho các trường hợp UTĐTT di căn có kiểu gen KRAS bình thường. Các đột biến thường xảy ra trên exon 2 (codon 12 và 13), chiếm tỷ lệ hơn 90% trong số các loại đột biến gen KRAS. Tuy nhiên vẫn còn những loại đột biến KRAS khác hay các gen RAS khác bị bỏ sót. Việc bỏ sót những bệnh nhân có đột biến RAS và chỉ định cho họ điều trị bằng các thuốc kháng EGFR đã được chỉ ra trong nghiên cứu CAIRO2 [58]. Đây là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng pha III, trong đó 755 bệnh nhân UTĐTT di căn chưa hóa trị được điều trị với capecitabine, oxaliplatin, bevacizumab và phân ngẫu nhiên để bổ sung cetuximab hay chỉ dùng kết hợp ba loại thuốc trên. Trong số các bệnh nhân được điều trị với cetuximab, thời gian sống thêm bệnh không tiến triển ngắn hơn ở những bệnh nhân mang gen KRAS đột biến so với người mang gen KRAS bình thường. Kết quả tương tự cũng được thấy trong các nghiên cứu về panitumumab trong điều trị kết hợp với hóa trị cho UTĐTT di căn, trong đó bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để nhận hoặc FOLFOX hoặc FOLFOX + panitumumab [19]. Kết quả cho thấy bệnh nhân có kiểu gen KRAS bình thường sử dụng panitumumab có thời gian sống dài hơn so với những người không dùng panitumumab (thời gian sống thêm bệnh không tiến triển là 10 tháng so với 8,6 tháng, p = 0,02). Một điều đáng lưu ý nữa là những bệnh nhân có đột biến