Luận văn Ung thư tuyến giáp dịch tễ học – chẩn đoán – điều trị

Các cung mang này sẽ trở thành cung động mạch chủ ở bên trái và động mạch dưới đòn ở bên phải. Khi các cung mang này đi xuống lồng ngực sẽ theo thần kinh lang thang ® giải thích đường đi của thần kinh hồi thanh quản. Thần kinh hồi thanh quản bên phải :Tách ra từ thần kinh lang thang, ở ngang bờ dưới động mạch dưới đòn phải, vòng ra sau động mạch dưới đòn phải, đi chếch vào trong, rồi đi lên song song với khí quản, thường là đi trong rãnh khí thực quản. Đến khoảng cực dưới thùy bên thì bắt chéo với động mạch giáp dưới, tại thân động mạch giáp dưới (14% trường hợp), hoặc với chổ chia nhánh của động mạch giáp dưới (4% trường hợp), hoặc với các nhánh của động mạch giáp dưới (75% trường hợp). Vị trí bắt chéo có thể ở trước động mạch giáp dưới, sau động mạch giáp dưới hay giữa các nhánh của động mạch giáp dưới. Sau đó thần kinh đi vào bờ dưới cơ khít hầu dưới rồi xuyên qua cơ nhẫn giáp đến vận động cho thanh quản, trong 2cm cuối cùng trước khi vào thanh quản. Thần kinh bị dính vào dây chằng bên Gruber (dây chằng Berry) mà khi phẫu tích mặt trong thùy bên tuyến giáp khỏi các vòng sụn khí quản 1,2 có thể làm tổn thương thần kinh này. Thần kinh hồi thanh quản bên trái : Tách ra từ thần kinh lang thang trái ở ngang mức cung động mạch chủ, vòng ra sau cung động mạch chủ đi lên, song song với khí quản gần như thẳng đứng, đến khoảng bờ dưới thùy bên thì bắt chéo với động mạch giáp dưới, có thể ở thân, ở chổ chia nhánh hoặc ở các nhánh của động mạch giáp dưới. Vị trí bắt chéo có thể ở trước, ở sau hoặc ở giữa các nhánh động mạch giáp dưới. Có 0,3% đến 0,6% trường hợp thần kinh hồi thanh quản lại không “hồi quy” mà xuất phát trực tiếp từ thần kinh lang thang ngang mức sụn giáp, đi trực tiếp vào màng giáp nhẫn. Tổn thương thần kinh hồi thanh quản một bên sẽ gây liệt dây thanh cùng bên, đưa đến khàn tiếng nhưng không ảnh hưởng đến hô hấp. Tổn thương thần kinh hồi thanh quản hai bên sẽ dẫn đến suy hô hấp, có thể cần phải mở khí quản. Thần kinh thanh quản ngoai: (Nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên) :[14],[47],[36],[42] Có nhiệm vụ vận động cơ nhẫn giáp, mà sự co cơ này sẽ làm căng dây thanh âm, cho phép nguời ta la to hoặc hát những nốt nhạc cao. Vì vậy thần kinh này còn được gọi là thần kinh nốt cao hay thần kinh Galli Curci. Thần kinh thanh quản trên : Xuất phát từ chỗ hạch nút [42]của thần kinh lang thang, gần lỗ tĩnh mạch cảnh ở sọ, sau đó chia làm hai nhánh : Nhánh trong (thần kinh thanh quản trong), lớn, là thần kinh cảm giác và thực vật Nhánh ngoài (thần kinh thanh quản ngoài), nhỏ, và là thần kinh thuần túy vận động Thần kinh đi xuống, song song và ở phía trong động mạch giáp trên, đi chéo trên cơ khít hầu dưới rồi đi sau dưới cơ ức giáp, để đến màng nhẫn giáp chi phối vận động cơ nhẫn giáp. GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN PHÓ GIÁP [14],[42],[36] Tuyến phó giáp là tuyến nội tiết có vai trò chuyển hóa calcium phosphor, thông qua sự tiết hocmôn phó giáp (Parathormon) làm tăng calcium máu. Số lượng : thường có hai cặp tuyến phó giáp trên và duới (84% – 98%) ở mặt sau mỗi thùy, nhưng số lượng có thể tăng lên (1% - 13% trường hợp) hoặc hiếm khi giảm đi. Số lượng tuyến thay đổi từ 2 – 6 tuyến phó giáp [36]. Hình dạng : thường có hình bầu dục (83%), nhưng có thể dài như cái lưỡi (11%), hoặc đầu nhọn xếp nếp (5%) nhiều thùy (1%). Kích thước : thường nhỏ bằng hạt thóc với chiều dài 6 – 8 mm, chiều rộng 1- 2mm, bề dầy 3mm. Trọng lượng trung bình 26,7 mg. Mật độ : mềm. Màu sắc : thường màu vàng nâu nhạt, có thể thay màu sắc theo sự tưới máu, sự tẩm nhuận mô mỡ đi kèm: màu nâu nhạt ở người lớn tuổi, màu nâu sậm ở người trẻ tuổi, màu nâu đỏ khi có tăng sinh mạch máu, màu tím khi bị sang chấn nhiều. Vị trí : thường ở mặt sau mỗi thùy bên. Nằm giữa bao xơ và mạc tạng đôi khi nằm trong nhu mô tuyến giáp (vùng eo hoặc thùy bên). Tuyến phó giáp trên : dễ tìm hơn tuyến phó giáp dưới và ở vị trí hằng định hơn : 78% trường hợp nằm ở chổ giao 1/3 trên và 2/3 dưới của mặt sau thùy bên ngang với sụn nhẫn, ngay phía trên chổ giao chéo của động mạch giáp dưới và thần kinh hồi thanh quản.Trong 22% trường hợp, tuyến phó giáp trên nằm ở cực trên tuyến giáp. Tuyến phó giáp dưới: 40% - 60% trường hợp ở mặt sau thùy bên cách cực dưới khoảng 1cm về phía trên (24,25). 26% - 39% trường hợp nằm ở vết tích tuyến ức trong trung thất. 0,2% trường hợp nằm trong nhu mô giáp. Động mạch : Tuyến phó giáp được cấp máu chủ yếu bởi động mạch giáp dưới, phần nhỏ bởi động mạch giáp trên hoặc là nhánh nối giữa động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới [36],[14]. Tuyến phó giáp dưới được nuôi dưỡng bởi 9/10 là động mạch giáp dưới còn tuyến phó giáp trên được nuôi dưỡng 2/3 bởi nhánh sau của động mạch giáp dưới. Tĩnh mạch : Máu tĩnh mạch phó giáp dẫn lưu bởi tĩnh mạch giáp dưới và tĩnh mạch giáp giữa nên có nguy cơ nhồi máu phó giáp sau mổ cắt thùy [42] Bạch huyết : Bạch huyết tuyến phó giáp dẫn lưu về các hạch cảnh trong và các hạch cạnh khí quản (hạch hồi thanh quản) sau đó đổ về ống bạch huyết bên phải và ống ngực [42]. Thần kinh : xuất phát từ thân giao cảm cổ [36] MÔ HỌC [10] Đơn vị cấu tạo của tuyến giáp là các nang giáp, được lót bởi những tế bào biểu mô lập phương, phía trong nang chứa chất keo, kích thước mỗi nang khoảng 200 mm. Mỗi tiểu thùy gồm 20-40 nang, được bọc bởi bao liên kết trong đó chứa mạch máu tiểu thùy. Tế bào biểu mô lót nang giáp hình lập phương, một lớp dựa lên một màng đáy liên tục bao kín các nang, không có lỗ hở. Phía mặt trong tế bào có những nhung mao nhỏ nhô vào trong chứa chất keo. Khi tuyến hoạt động mạnh, những nang giáp nhỏ đi, chất keo giảm, tế bào nang giáp cao hơn trở thành hình trụ, nhân nằm sát đáy, hiện diện những không bào chứa chất keo trong tế bào. Ngược lại, khi hoạt động tuyến giáp suy giảm, nang giáp lớn hơn chứa nhiều chất keo, tế bào tuyến giáp dẹt xuống, có thể có sự gia tăng mô đệm. Trong một số bệnh lý, có hiện diện một loại tế bào có nhân tăng sắc, dị dạng, bào tương có nhân. Đó là tế bào Askanazy hay Oncocyte hay tế bào Hurthle, được nghĩ là một dạng chuyển sản của tế bào nang giáp. Có những tế bào khác nằm giữa các nang giáp gọi là tế bào cận nang hoặc tế bào C hoặc tế bào sáng. Về tạo phôi học, tuyến giáp bắt nguồn từ sự tăng trưởng đi xuống của nội phôi bì, từ sau hầu, lúc đầu là một ống rỗng, sự đi xuống trở thành đặc và lòng ống bít đi vào khoảng tuần thứ sáu của phôi. Vết tích miệng ống đó là lỗ tịt. Phần dưới của ống đó là thùy giáp và mô tuyến giáp, sự sót lại trên đường đi của ống giáp lưỡi có thể tạo ra mô tuyến giáp lạc chỗ. SINH LÝ HỌC [11] Tuyến giáp tiết ra thyroxine, 3,5,3’,5’-tetraiốtothyronine (viết tắt là T4) và một lượng nhỏ 3,5,3’-triiốtothyronine (viết tắt là T3). Tuyến giáp tổng hợp và tiết ra các hormon tuyến giáp. Các hormon này sẽ gắn vào thyroglobulin và được chế tiết vào lòng nang tuyến. Bình thường thyroglobulin không có trong máu. Thyroglobulin là glycoprotein có trọng lượng phân tử M=680.000. Chất này được tế bào tổng hợp và chế tiết. Kích thích tố tuyến giáp được tổng hợp qua hai giai đoạn: Giai đoạn lấy Iốt: thức ăn, nước uống khi đến ruột, men tiêu hóa thủy giải thức ăn sẽ phóng thiùch Iốt dưới dạng I- và hấp thu vào máu rồi đến tuyến giáp. Tuyến giáp chỉ lấy Iốt dạng I-. Tế bào tuyến giáp lấy iốt qua 3 cơ chế : cơ chế khuếch tán; cơ chế chủ động chủ yếu I- cần năng lượng (ATP) khi bơm Iốt hoạt động đưa Iốt máu vào trong tế bào tuyến giáp ngược lại khuynh độ hóa học và điện thế; lấy iốt từ việc phá hủy T3 T4 tự do trong lòng nang. Sự phá hủy này (nhờ men peroxdase) phóng thích I- vào tế bào để tổng hợp lại. Giai đoạn oxy hóa: Nhờ vào men peroxidase và tác động của TSH (Thyroid Stimulating Hormone) làm cho I- chuyển thành I2. Giai đoạn cô đặc MIT + DIT = T3, DIT + DIT = T4. Khi T3, T4 được thành lập vẫn gắn vào thyroglobulin. Chế tiết, sau khi được thành lập, T3 T4 được đưa vào máu. Nối peptid giữa T3 T4 và thyrogloblin bị phá hủy để thyroglobulin trở lại vào nang giáp. Còn T3 T4 gắn với một loại protein huyết tương. Tổng số gắn này gọi là Protein Bound Iốtin (PBI). Trong huyết tương, kích thích tố tuyến giáp có thể gắn với albumine, prealbumin hay globulin. T4 chủ yếu gắn với globulin và mối nối này kém bền vững hơn T3 với globulin. Vì vậy lượng T3 tự do có ít trong máu nhưng lại có tác dụng mạnh và nhanh hơn T4 nhiều. Chuyển hóa, chỉ có T3 T4 tự do mới hoạt động và vào mô được. Nó được phá hủy chủ yếu ở gan và thải vào ruột. Từ đây một phần Iốt được tái hấp thu. Hormon tuyến giáp có nhiều chức năng: Chức năng sinh nhiệt: Do làm tăng tiêu dùng oxy ở tất cả các tế bào trong cơ thể trừ não, sinh dục, tuyến yên và tác dụng không có ngay. Thời gian từ lúc bài tiết đến khi tác dụng dài hay ngắn tùy thuộc vào Catecholamine (Epinephrine và Nor Epinephrine) và tùy thuộc vào mức độ chuyển hóa ít hay nhiều. Thần kinh trung ương: làm thời gian phản ứng của phản xạ giảm (tăng tính phấn kích), nếu tăng kích tố này sẽ làm cau có, khó chịu, ngược lại, nếu giảm sẽ làm chậm phát triển trí khôn và thể lực làm trẻ em bị ngu đần. Tim mạch: nếu lượng kích thích tố giáp tăng cao sẽ làm cao huyết áp, tăng nhịp tim. Nước-điện giải: nếu thiếu kích thích tố giáp sẽ gây ra tích tụ protein (Hyaluronic acid) và tụ chất chondroitin sulfuric dưới da (bình thường cũng có ở lượng thấp) kết quả sẽ giữ nước gây ra phù (phù suy giáp, myxoedema). Ngược lại, nếu tăng kích thích tố sẽ làm tiểu nhiều, huy động nhiều protein dưới da ra khỏi da làm tiết nhiều nước qua mồ hôi, tiết nhiều N2 trong nước tiểu. Tiêu hóa: nếu thiếu thyroxin làm nhu động toàn hệ tiêu hóa giảm gây táo bón đồng thời hấp thu qua ruột cũng giảm. Tăng trưởng của cơ thể: thyroxin là yếu tố làm cơ thể tăng trưởng và trưởng thành. Ở trẻ, nếu thiếu thyroxin (bệnh suy giáp) làm trí khôn kém, tuyến sinh dục không trưởng thành, thyroxin rất cần thiết cho các giai đoạn phát triển của thiếu nhi và trẻ em. Ở người lớn, thiếu thyroxin gây chậm tăng trưởng. Ngược lại, dư thyroxin ảnh hưởng trên 2 giai đoạn, tăng với liều sinh lý kích thích làm tăng sự tăng trưởng. Tăng quá mức làm tăng phản ứng thoái biến trong cơ thể, do đó làm bài tiết nhiều N2 trong nước tiểu gây ra sụt cân đồng thời đưa calcium ra khỏi xương, làm chậm tăng trưởng xương và xương dễ gãy. Chuyển hóa đường: thyroxin làm tăng hấp thu đường qua ruột và tăng đường huyết, nên cường giáp có thể gây tiểu đường. Trên chuyển hóa protein: tăng chuyển hóa trong cơ thể làm tăng bài tiết N2 vì thế bệnh nhân giảm cân, tăng bài tiết creatinine trong nước tiểu trong bệnh cường giáp. Thyroxin kích thích tạo cholesterol. (+) Kích thích Ức chế (-) HẠ ĐỒI TUYẾN YÊN Tuyến giáp Tăng trong máu T3 T4 Giãm trong máu TRH TSH Điều hòa bài tiết: tuyến giáp hoạt động dưới ảnh hưởng của kích thích tố kích thích tuyến giáp (TSH) qua cơ chế kiểm soát ngược. Tóm tắt theo sơ đồ sau : Sinh lý học tuyến phó giáp : Hormon tuyến phó giáp gọi là parathyroid hormone (PTH), là một polypeptid có 88 axít amin. Chức năng là làm tăng nồng độ calcium trong máu bằng cách lấy calcium ở xương, kích thích hoạt động tế bào hủy xương và tăng số lượng tế bào hủy xương, tăng tái hấp thu calcium ở thận, tăng tổng hợp 1,25 Dehydrocolecalciferol ở thận. Chức năng thứ hai là làm giảm phosphat trong máu bằng cách giảm tái hấp thu và tăng đào thải phosphat ở thận. BỆNH HỌC:[1],[7],[8],[15],[20],[24],[29],[30],[33] 6.1. Dịch tễ học và nguyên nhân: Theo số liệu thống kê của Mỹ năm 1995, có 13.900 trường hợp ung thư tuyến giáp trên 1.250.000 trường hợp ung thư mới phát hiện [37]. Theo số liệu thống kê của Bệnh Viện Ung Bướu TP.Hồ Chí Minh năm 1997, số người mắc bệnh ung thư mới được chẩn đoán là 4500 người, trong đó ung thư tuyến giáp chiếm 2,1% [7]. Đối với carcinôm tuyến giáp biệt hóa tốt: Tần suất về giới của cả hai loại: dạng nang và dạng nhú là giống nhau, tỉ lệ nữ/nam là 2,5/1 [37]. Tuổi trung bình được chẩn đoán ở nữ trẻ hơn ở nam và dạng nhú trẻ hơn dạng nang [37]. Mối liên quan với xạ trị, đại đa số carcinôm tuyến giáp dạng nhú có liên quan. Chỉ một số ít carcinôm tuyến giáp dạng nang là có liên quan [37]. Mặc dù sự ảnh hưởng của xạ trị đưa tới ung thư tuyến giáp về sau được xác định, nhưng chỉ có 9% ung thư tuyến giáp có liên quan và 91% ung thư tuyến giáp không có liên quan [37]. Những yếu tố khác bao gồm chế độ ăn, hormon sinh dục, yếu tố môi trường và sự nhạy cảm của gien cũng đã được nghiên cứu nhưng kết quả không có sự kết hợp rõ ràng. Chế độ ăn: ở vùng thức ăn thiếu Iod, tần suất carcinôm tuyến giáp dạng nang tăng. Trong khi ở vùng thức ăn nhiều Iod thì tần suất carcinôm tuyến giáp dạng nhú tăng [37]. Những yếu tố như: có kinh sớm, dùng thuốc ngừa thai, sinh đẻ muộn đã được báo cáo có tăng nguy cơ gây ra ung thư tuyến giáp. Đối với carcinôm tuyến giáp không biệt hóa: Tần suất giữa hai giới không khác nhau, mặc dù có một số nghiên cứu ghi nhận là nữ nhiều hơn nam. Tuổi trung bình của carcinôm không biệt hóa lớn hơn của carcinôm biệt hóa tốt khoảng 20 – 30 tuổi. Không có mối liên quan với tiền căn xạ trị.Vùng phình giáp địa phương do thiếu Iod trong thức ăn, có kết hợp với carcinôm không biệt hóa. Carcinôm không biệt hóa thường có liên quan với trước hoặc cùng lúc với chẩn đoán carcinôm biệt hóa tốt hoặc hạt tuyến giáp lành tính. Đối với carcinôm tuyến giáp dạng tủy: Không có mối liên quan với tiền căn xạ trị [37],[ 43]. Xảy ra trong những hội chứng gia đình riêng biệt, thường là thể gia đình, có sự kết hợp với đa bướu nội tiết [37], [43]. 6.2. Sinh học ung thư tuyến giáp Hormon kích thích tuyến giáp (TSH) của tuyến yên là hormon điều hòa sự phát triển và chức năng tuyến giáp. Tình trạng tăng tiết TSH có thể là nguyên nhân quan trọng trong sự phát triển của ung thư tuyến giáp. Hormon sinh dục có thể đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của ung thư tuyến giáp. Mức độ TSH và TBG ở nữ cao hơn nam, thêm vào đó, khi có thai, hoạt động của tuyến giáp tăng lên do estrogen làm tăng nồng độ TBG. Ngoài ra, nghiên cứu gien tế bào trong carcinôm dạng tủy kết hợp với hội chứng MEN IIA, thấy có bất thường ở vị trí trung tâm của nhiễm sắc thể số 10 [37]. 6.3. Triệu chứng lâm sàng Lúc mới xuất hiện thường là một khối ở trước cổ, không có triệu chứng, có thể có hạch cổ hoặc không có hạch cổ đi kèm [8], [21]. Một số trường hợp diễn tiến nhanh và ở giai đoạn trễ, thường có kèm theo triệu chứng tại chỗ do bướu xâm lấn ra khỏi tuyến giáp, xâm lấn dây thần kinh gây đau, gây liệt dây thanh âm làm khàn tiếng, xâm lấn khí quản gây khó thở, xâm lấn thực quản gây khó nuốt [8],[21]. Đôi khi biểu hiện ban đầu chỉ là một khối hạch cổ bên, đó là những ung thư tuyến giáp thể xơ ẩn, có khi triệu chứng phát hiện đầu tiên lại là triệu chứng do di căn xa: gồm các triệu chứng thần kinh, nhức đầu do di căn não, đau nhức xương do di căn xương, đau vùng hạ sườn phải do di căn gan, đau tức ngực do di căn phổi [21]. Trong carcinôm tuyến giáp dạng tủy thể gia đình thường có các triệu chứng đa bướu nội tiết như: tiêu chảy dữ dội trong hội chứng Verner – Morrison. Do một số các yếu tố: Prostaglandins, Biogenic amines, Hasoactive intestinal peptide, Kinin và Calcitonin tạo ra bệnh sinh của tiêu chảy, hoặc hội chứng Cushing và carcinoid, do tổng hợp và chế tiết Serotonin và ACTH của bướu. Hay những triệu chứng của bệnh tuyến cận giáp, bệnh tuyến thượng thận như: cao huyết áp do những bất thường của Catecholamine [37]. 6.4. Các phương tiện chẩn đoán: Siêu âm Là một phương tiện dùng để xác định các tính chất của bướu, tình trạng xâm lấn của bướu, tình trạng di căn đến hạch cổ … [8],[3] Xạ hình tuyến giáp I 131 [8],[1] Cho biết tính chất bướu là nhân nóng hay nhân lạnh. Đại đa phần ung thư tuyến giáp là nhân lạnh. Chụp cắt lớp điện toán Cần thiết trong các trường hợp ung thư tuyến giáp xâm lấn giúp xác định tình trạng xâm lấn vào các cơ quan lân cận như thực quản, khí quản. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp Thử T3, T4, TSH cho biết tình trạng hormon [8]. Ngoài ra còn dùng để theo dõi điều trị ung thư tuyến giáp sau khi phẫu thuật, trong những ung thư tuyến giáp phụ thuộc hormon tuyến giáp [37]. Xét nghiệm Calcitonin trong huyết thanh [43] giúp xác định ung thư tuyến giáp dạng tủy. Phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ [37],[25] Gần đây được khuyến cáo là một phương pháp đầu tiên được dùng cho chẩn đoán một khối ở tuyến giáp, là phương pháp đơn giản, tiện lợi, nhanh chóng, an toàn và chính xác. Xét nghiệm có ích cho chẩn đoán, với kỹ thuật hoàn chỉnh và nhà tế bào học có kinh nghiệm thì tỷ lệ âm tính giả của chọc hút bằng kim nhỏ là <5%. Kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ phù hợp với kết quả chọc hút bằng kim nhỏ 85%.[37] Với sự kết hợp lâm sàng, xạ hình tuyến giáp và chọc hút bằng kim nhỏ, sẽ cho chẩn đoán chính xác hầu hết các trường hợp ung thư tuyến giáp. Cắt lạnh và sinh thiết Cắt lạnh là một phương pháp chẩn đoán chính xác cao, thường được áp dụng khi chọc hút tế bào không xác định được, hoặc không làm chọc hút tế bào (bướu nhỏ …). Những trường hợp không có sự phù hợp giữa lâm sàng, siêu âm, chọc hút tế bào, đại thể, thì cắt lạnh rất hữu ích. Những trường hợp bệnh nhân đến khám bệnh vì một hạch cổ mà không có hạt giáp trên lâm sàng hay siêu âm, thì sinh thiết hạch cổ để chẩn đoán là biện pháp chẩn đoán khá chính xác, cho ta cả về loại mô học của ung thư tuyến giáp. Những trường hợp bệnh nhân đến muộn, đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng không thể mổ được thì sinh thiết bướu đôi khi được áp dụng để xác định loại mô học giúp ích điều trị tiếp cho người bệnh. 6.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh học [1],[8],[22],[5],[37],[41],[45] Phân loại ung thư tuyến giáp là một vấn đề hết sức khó khăn. Bởi lẽ ung thư tuyến giáp thường có những hình ảng chồng chéo lẫn nhau và đa dạng. Tuy nhiên, đa số các tác giả đều đưa ra được bảng phân loại có những điểm tương đồng chính yếu, phù hợp với nguồn gốc sinh mô, diễn tiến bệnh học và tiên lượng của từng loại mô học. Ung thư tuyến giáp xuất nguồn từ biểu mô : bao gồm hai loại tế bào là tế bào nang tuyến và tế bào cận nang tuyến (hay tế bào C). Bảng phân loại mô học của ung thư biểu mô tuyến giáp theo AFIP[45] 1. Ung thư của tế bào nang tuyến 1.1. Carcinôm biệt hóa rõ Carcinôm dạng nang Carcinôm dạng nhú: Thông thường Các biến thể 1.2. Carcinôm biệt hóa kém Dạng đảo Những dạng khác 1.3. Carcinôm không biệt hóa Dạng tế bào gai Dạng tế bào hình thoi Dạng đại bào 2. Ung thư của tế bào cận nang tuyến (tế báo C) Carcinôm dạng tủy Những dạng khác 3. Ngoài ra còn một số carcinôm với hình ảnh tế bào đặc biệt Carcinôm với hình ảnh tế bào Hurthle Carcinôm với hình ảnh tế bào sáng Carcinôm với hình ảnh tế bào gai Carcinôm với hình ảnh tế bào nhày 6.5.1. Carcinôm tuyến giáp dạng nang Tần suất Ở vùng không thiếu Iod trong thức ăn: chiếm tỉ lệ khoảng 5-15% các trường hợp ung thư tuyến giáp [43],[37]. Ở vùng thiếu Iod trong thức ăn: chiếm tỉ lệ khoảng 30-40% các trường hợp ung thư tuyến giáp [43],[37]. Thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, nữ/nam =2,5/1 Tuổi trung bình thường lớn hơn carcinôm tuyến giáp dạng nhú 10 tuổi [43],[37]. Lâm sàng Thường là một khối đơn độc không triệu chứng và không có hạch cổ đi kèm [37],[43]. Đôi khi di căn xa (thường ở xương) là dấu hiệu đầu tiên của bệnh. Đại thể Giống bướu lành tuyến giáp dạng nang: bướu có màu nâu, đặc, mặt cắt phồng, nhưng vỏ bao dày hơn và không đồng đều hơn bướu lành. Kích thước rất thay đổi, nhưng luôn lớn hơn 1 cm. Những biến đổi xơ hóa, xuất huyết, hóa nang, thường giống như bướu lành dạng nang. Hình 7. Vi thể carcinôm tuyến giáp dạng nang Vi thể Tế bào bướu thường sắp xếp thành dạng nang tuyến, dạng bè và dạng đặc. Hầu hết các trường hợp đều có sự kết hợp của cả ba dạng. Tế bào bướu được bao quanh bởi mô sợi dày, không có hình ảnh biến đổi nhân của carcinôm dạng nhú. Chẩn đoán ác tính vẫn phải dựa vào hai yếu tố: xâm nhiễm vỏ bao và xâm nhiễm mạch máu. Carcinôm tuyến giáp dạng nhú Là loại ung thư phổ biến nhất, chiếm tỉ lệ khoảng 80 –85% trường hợp ung thư tuyến giáp, cũng thường gặp ở nữ nhiều hơn nam: Nữ/nam = 2.5/1. Tuổi trung bình từ 31- 49 tuổi, thường trẻ hơn carcinôm tuyến giáp dạng nang 10 tuổi. Lâm sàng Thường biểu hiện một khối hoặc nhiều khối ở tuyến giáp, hoặc có khối ở tuyến giáp kèm hạch cổ, hoặc chỉ có hạch cổ mà không thấy ở tuyến giáp (trường hợp thể xơ ẩn). Đại thể Hình 8. Vi thể carcinôm tuyến giáp dạng nhú Bướu thường có màu trắng nhạt và sự canxi hóa có thể có. Mật độ mềm, mặt cắt dạng hạt. Ranh giới không rõ. Kích thước rất thay đổi, đường kính trung bình khoảng 2-3 cm. Vi thể Hai hình ảnh mô học tiêu biểu nhất của carcinôm tuyến giáp dạng nhú điển hình là sự tạo nhú và hình ảnh biến đổi nhân: Sự tạo nhú : có trục liên kết sợi mạch ở trung tâm và được bao phủ bởi biểu mô lót của bướu. Nhú thường dài và phân nhánh. Một số ít: nhú thẳng và mảnh xếp song song hoặc nhú ngắn và dày cộm. Hình ảnh biến đổi nhân: Được WHO định nghĩa: carcinôm dạng nhú là biểu mô tuyến giáp ác tính với hình ảnh nhân tròn hoặc bầu dục, màng nhân dày, tiểu hạch nhỏ, với: Hình ảnh nhân khía (nếp gấp): thường ở nhân bầu dục và khía song song với trục của nhân. Hình ảnh thể vùi giả trong nhân: viền của thể vùi phải rõ nét. Hình ảnh nhân chồøng chất lên nhau. Hình ảnh nhân mờ. Ngoài ra có vài biến thể của carcinôm dạng nhú không có sự tạo nhú, mà toàn là dạng nang tuyến, nhưng lại có hình ảnh biến đổi nhân đặc trưng, gọi là carcinôm dạng nhú biến thể nang. Carcinôm dạng tiểu đảo (carcinôm kém biệt hóa) Là thể riêng biệt về hình thái của carcinôm kém biệt hóa, mới được xác định và được xếp vào loại biệt hóa trung gian. Tần suất Ở Mỹ cực hiếm, ở Ý chiếm khoảng 4% các trường hợp ung thư tuyến giáp, ởù Paraguay lại cao hơn các loại ung thư tuyến giáp khác. Thường phổ biến ở nữ. Tuổi trung bình khoảng 55 tuổi. Lâm sàng Thường có khối ở tuyến giáp, có thể kèm hạch cổ hoặc di căn xa. Vì bướu xâm nhiễ