Tóm tắt Luận án Nghiên cứu điều trị chấn thương cột sống vùng bản lề ngực – Thắt lưng loại denis iib bằng phẫu thuật cố định cấu hình ngắn kèm ghép xương liên thân đốt

S vùng bản lề ngực - thắt lưng 1.5.1. Điều trị bảo tồn Điều trị bảo tồn thường được áp dụng cho các trường hợp vỡ nhiều mảnh đốt sống vùng bản lề ngực - thắt lưng vững và không có dấu hiệu tổn thương thần kinh. 1.5.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị vỡ nhiều mảnh TĐS Chỉ định điều trị phẫu thuật vỡ nhiều mảnh TĐS vùng bản lề ngực - thắt lưng khi có một trong các yếu tố như sau: (1) Có dấu hiệu tổn 5 thương thần kinh; (2) Xẹp chiều cao bờ trước TĐS >50%; (3) Gãy qua ba cột của cột sống; (4) HOS >50%; (5) Gù TĐS >300 hoặc góc gù vùng cột sống >200. 1.5.2.1. Phẫu thuật với đường mổ phía sau Phương pháp này là phương pháp phẫu thuật được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn điều trị vỡ nhiều mảnh TĐS. Tuy nhiên, vấn đề còn tồn tại đó là cố định dài hay cố định ngắn? Cố định dài hạn chế được sự thất bại dụng cụ và duy trì được sự nắn chỉnh biến dạng cột sống tốt. Nhược điểm là làm tăng số lượng đốt sống cần cố định, tổn thương phần mềm lớn, thời gian phẫu thuật kéo dài và tăng chi phí điều trị. Cố định ngắn làm giảm được nhược điểm của cố định dài nhưng lại có tỉ lệ thất bại dụng cụ cao và không duy trì được sự nắn chỉnh biến dạng cột sống sau phẫu thuật. Vì vậy, có nhiều phương pháp kết hợp với cố định ngắn được giới thiệu. Tuy vậy, chưa có phương pháp nào thực sự vượt trội, mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng. Gần đây ghép xương liên đốt sống qua lỗ ghép kết hợp với cố định ngắn được áp dụng cho vỡ nhiều mảnh TĐS nhưng hiệu quả của nó cần được nghiên cứu đánh giá. 1.5.2.2. Phẫu thuật với đường mổ trước bên Phẫu thuật với đường mổ trước bên có ưu điểm là giúp giải chèn ép thần kinh trực tiếp và triệt để tạo điều kiện thuận lợi cho thần kinh phục hồi tối đa. Nhược điểm đó là nguy cơ tổn thương các mảnh máu lớn, không phải là được mổ quen thuộc đối với nhiều phẫu thuật viên cột sống do đó cần phải có quá trình đào tạo lâu dài. Bên cạnh đó, thời gian mổ kéo dài, nguy cơ mất máu và các biến chứng liên quan tới phổi cũng là những nhược điểm của phẫu thuật với đường mổ trước bên. Chính vì vậy, phẫu thuật với đường mổ trước bên ít phổ biến hơn phẫu thuật bằng đường mổ phía sau. 6 1.5.2.3. Các phẫu thuật khác Ngoài ra còn có các phương pháp phẫu thuật khác điều trị vỡ nhiều mảnh TĐS như kết hợp hai đường mổ trước – sau, phẫu thuật ít xâm lấn 1.5.3. Kết quả điều trị bằng phẫu thuật cố định cột sống phía sau theo nhóm điểm LSC. Có các nghiên cứu trong y văn cho thấy rằng với những trường hợp có điểm LSC <7 có thể cố định ngắn. Những trường hợp có điểm LSC ≥7 thì có các nghiên cứu sử dụng phẫu thuật cố định ngắn kết hợp với các kỹ thuật khác như bơm xi măng, bắt vít vào đốt tổn thươngMặc dù đã làm giảm tỉ lệ thất bại dụng cụ, sự mất nắn chỉnh sau phẫu thuật nhưng vẫn chưa có kỹ thuật nào phòng ngừa triệt để nhược điểm của cố định ngắn. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm các BN được chẩn đoán xác định là chấn thương cột sống loại Denis IIB ở vùng bản lề ngực - thắt lưng (T11- L2), mất vững, được phẫu thuật giải chèn ép, ghép xương liên thân đốt qua lỗ ghép, nắn chỉnh và cố định cột sống bằng cấu hình cố định ngắn với đường mổ phía sau tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 1/2013 đến tháng 1/2017. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN được chẩn đoán xác định là tổn thương ở 1 đốt sống Denis IIB từ T11 – L2, mất vững cột sống. Được phẫu thuật giải chèn ép, nắn chỉnh, cố định cột sống bằng cấu hình ngắn kèm ghép xương liên TĐS qua lỗ ghép với đường mổ phía sau. Không phân biệt giới tính, 7 tuổi ≥18. Có đầy đủ hộ sơ bệnh án, phim Xquang, CLVT và thời gian theo dõi trên 12 tháng sau phẫu thuật. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Có chấn thương nặng kèm theo: Chấn thương sọ não, chấn thương bụng kín, chấn thương lồng ngực ...Bệnh nhân được chẩn đoán có bệnh lý khác về cột sống trong quá trình theo dõi sau mổ..... Có rối loạn tâm thần. Không hợp tác điều trị, không tuân thủ quy trình theo dõi và tái khám sau phẫu thuật. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng có can thiệp, không có nhóm chứng, đánh giá kết quả trên từng BN trước - sau phẫu thuật và theo dõi kết quả điều trị. 2.2.2. Cỡ mẫu Cỡ mẫu dự kiến được tính theo công thức: n=[Z2(1-α/2)*p*(1-p)]/d 2=36 bệnh nhân n: số BN tối thiểu cho nghiên cứu; Z2(1-α/2): hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96); p: tỉ lệ BN phục hồi lao động tốt sau phẫu thuật theo nghiên cứu của Nguyễn Trọng Tín là 89,5%; d: sai số cho phép =0,1. 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu Các thông tin thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. 2.2.4. Nội dung nghiên cứu + Đặc điểm chung: tuổi, giới, nguyên nhân gây chấn thương + Đặc điểm lâm sàng: Mức độ đau cột sống tại nơi chấn thương theo thang điểm VAS. Tình trạng tiểu tiện. Tình trạng thần kinh được đánh giá theo thang điểm ASIA. 8 + Hình ảnh Xquang và CLVT: Vị trí tổn thương. Góc gù vùng, góc gù TĐS. Giảm chiều cao bờ trước thân đốt (%). Giãn rộng khoảng liên cuống cung tại đốt sống tổn thương (%).Tổn thương vỡ bản sống sau. Mức độ HOS (%). + Phân loại tổn thương đốt sống theo LSC. + Chỉ định phẫu thuật: Khi có có một trong các dấu hiệu sau: Có dấu hiệu tổn thương thần kinh (từ ASIA D đến ASIA A); góc gù vùng >200 hoặc góc gù TĐS >300; Lún bờ trước TĐS >50%; HOS >50%. + Quy trình, nội dung đánh giá trong phẫu thuật và chăm sóc sau phẫu thuật * Quy trình phẫu thuật: Bước 1: Gây mê, kê tư thế và xác định vị trí đốt sống tổn thương. Bước 2: Bộc lộ trường mổ. Bước 3: Kiểm tra và đánh giá tổn thương tại cột sống. Bước 4: Bắt vít qua cuống vào đốt sống liền kề trên và dưới đốt sống tổn thương. Bước 5: Mở rộng lỗ ghép kiểm tra ống sống, nắn chỉnh và giải ép. Bước 6: Ghép xương và cố định hệ thống nẹp vít. Bước 7: Đóng vết mổ. * Nội dung đánh giá trong phẫu thuật: thời gian phẫu thuật, các tổn thương trong phẫu thuật, tai biến * Chăm sóc và điều trị hậu phẫu: điều trị chăm sóc vết thương, tập lý liệu sau phẫu thuật. + Đánh giá kết quả phẫu thuật theo các tiêu chí: tại thời điểm khi ra viện và kết thúc nghiên cứu. - Lâm sàng: Mức độ đau lưng theo VAS, phục hồi thần kinh theo ASIA, tình trạng tiểu tiện - Hình ảnh: Kết quả nắn chỉnh và duy trì nắn chỉnh: thông qua sự thay đổi các chỉ số đánh giá biến dạng cột sống trên hình ảnh Xquang. Tình trạng của hệ thống nẹp vít. Sự liền xương theo tiêu chuẩn Bridwell. Sự cải thiện mức độ HOS trên phim CLVT. 9 - Đánh giá sự phục hồi lao động theo phân độ của Denis, mức độ ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống theo Owestry Index Disability. 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu Sử dụng phần mềm trong thống kê y học SPSS 20.0. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 3.1.1. Tuổi: Tuổi trung bình là 46,6 ± 11,7 với tuổi từ 40 – 59 chiếm 65%. 3.1.2. Giới: Tỉ lệ nam/nữ là 1,2. 3.1.3. Nguyên nhân chấn thương: Nguyên nhân thường gặp là do ngã cao chiếm 77,5% 3.1.4. Vị trí đốt sống tổn thương: Vị trí tổn thương thường gặp là L1 chiếm 60%, không có trường hợp nào ở T11. 3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu - Mức độ đau theo thang điểm VAS trung bình là 7,8 ± 0,7, trong đó mức độ đau lưng VAS 8 điểm chiếm 62,5%. - Trong 40 BN chấn thương cột sống vùng ngực thắt lưng có 24 BN (60%) tiểu tự chủ và 16 BN (40%) có biểu hiện bí tiểu. - Có 11/40 BN (27,5%) có biểu hiện tổn thương thần kinh (15% ASIA C và 12,5% ASIA D), không có BN nào có mức độ tổn thương thần kinh ASIA A và ASIA B. 3.3. Đặc điểm tổn thương cột sống trên Xquang, CLVT và phân loại tổn thương đốt sống theo LSC 10 3.3.1. Đặc điểm tổn thương cột sống trên chẩn đoán hình ảnh Bảng 3.5: Dấu hiệu vỡ bản sống trên Xquang và CLVT (n=40) Hình ảnh vỡ bản sống CLVT Tổng P(Chi-square test) Không Có Xquang Không 22 (55%) 5 (12,5%) 27 (67,5%) 0,000 Có 0 (0,0%) 13 (32,5%) 13 (32,5%) Tổng 22 (55%) 18 (45%) 40 (100%) Bảng 3.6: Đặc điểm biến dạng cột sống trên hình ảnh Xquang (n=40) Chỉ số Số lượng (%) Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Lún bờ trước TĐS (%) ≤50% 15 (37,5%) 19,8 49,8 39,3±8,4 >50% 25 (62,5%) 50,5 73,5 56,2±6,2 Tổng 40 (100%) 19,8 73,5 49,9±10,9 Góc gù vùng (0) ≤200 19 (47,5%) -2 20 12,5±6,2 >200 21 (52,5%) 21 33 25,1±3,1 Tổng 40 (100%) -2 33 19,1±8,1 Góc gù TĐS (0) ≤300 32 (80%) 11 29 22,5±4,4 >300 8 (20%) 31 37 32,6±2,0 Tổng 40 (100%) 11 37 24,5±5,8 Khoảng liên cuống cung (%) ≤0% 3 (7,5%) -2,1 -0,7 -1,3±0,7 >0% 37 (92,5%) 1,7 37,9 13,7±7,7 Tổng 40 (100%) -2,1 37,9 12,5±8,4 Bảng 3.7: Mức độ HOS trên phim CLVT Chỉ số Số lượng (%) Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Mức độ HOS (%) ≤50% 17 (42,5%) 24,1 48,9 37,7±8,2 >50% 23 (57,5%) 51,3 79,7 59,2±7,6 Tổng 40 (100%) 24,1 79,7 50,1±13,3 11 3.3.2. Phân loại tổn thương đốt sống theo LSC của Mc Cormack 0 5 10 15 3 14 12 9 2 5 Điểm 6 Điểm 7 Điểm 8 Điểm 9 Điểm Biểu đồ 3.9: Phân bố bệnh nhân theo điểm LSC 3.2.3. Tương quan giữa tổn thương cột sống trên hình ảnh, điểm LSC và dấu hiệu tổn thương thần kinh Bảng 3.8: Phân bố BN có dấu hiệu tổn thương thần kinh theo tỉ lệ vỡ bản sống trên CLVT (n=40) Dấu hiệu thần kinh Tổng P(Fisher’s Exact) Không Có Vỡ bản sống trên CLVT Có 7 (17,5%) 11 (27,5%) 18 (45%) 0,000 Không 22 (55%) 0 (0,0%) 22 (55%) Tổng 29 (72,5%) 11 (27,5%) 40 (100%) Bảng 3.11Phân bố tỉ lệ BN có dấu hiệu tổn thương thần kinh theo điểm LSC (n=40) Điểm LSC Dấu hiệu thần kinh Tổng P(Fisher’s Exact) Không Có <7 15 (37,5%) 2 (5%) 17 (42,5%) 0,079 ≥7 14 (35%) 9 (22,5%) 23 (57,5%) Tổng 29 (72,5%) 11 (27,5%) 40 (100%) 12 Bảng 3.12: So sánh giá trị trung bình các chỉ số đánh giá biến dạng cột sống giữa nhóm có và không có dấu hiệu tổn thương thần kinh (n=40) Chỉ số Tổn thương thần kinh Số lượng BN (%) Trung bình P(Mann- Whitney Test) Góc gù vùng (0) Có 11 (27,5%) 16,3±10,5 0,248 Không 29 (72,5%) 20,2±6,8 Góc gù TĐS (0) Có 11 (27,5%) 24,1±6,8 0,448 Không 29 (72,5%) 24,7±5,4 Mức độ lún bờ trước TĐS (%) Có 11 (27,5%) 51,3±11,1 0,904 Không 29 (72,5%) 49,4±11,0 Khoảng liên cuống cung (%) Có 11 (27,5%) 15,9±5,9 0,049 Không 29 (72,5%) 11,3±9,0 Bảng 3.13 Liên quan giữa mức độ nặng của dấu hiệu tổn thương thần kinh và mức độ HOS (n=40) ASIA HOS trung bình (%) Số lượng BN P(Kruskal-Wallis) C 64,4 ± 10,4 6 0,001 D 56,2 ± 8,5 5 E 45,7 ± 11,5 29 Tổng 50,1 ± 13,3 40 3.4. Đặc điểm có liên quan trong phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình là 117,6 phút, 62,5% BN được giải chèn ép gián tiếp kết hợp trực tiếp, 10% BN phải truyền máu. 3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật 3.5.1. Kết quả khi ra viện 3.5.1.1. Lâm sàng - Điểm trung bình VAS khi ra viện là 1,9 ± 1,0 so với trước phẫu 13 thuật là 7,8 ± 0,7 với mức độ cải thiện trung bình là 5,9 ± 1,2. 14/16 BN có biểu hiện bí tiểu trước phẫu thuật khi ra viện đã tiểu tự chủ. 11/40 BN có dấu hiệu tổn thương thần kinh đều có cải thiện về mức độ tổn thương thần kinh ít nhất là 1 độ ASIA. 3.5.1.2. Hiệu quả nắn chỉnh cột sống của cấu hình ngắn Bảng 3.18: Kết quả nắn chỉnh lún bờ trước TĐS và theo nhóm điểm LSC (n=40) Bảng 3.19: Kết quả nắn chỉnh góc gù vùng và theo nhóm điểm LSC (n=40) Điểm LSC Số lượng BN Lún bờ trước TĐS trung bình (%) Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật Mức độ nắn chỉnh <7 17 47,3±12,3 17,1±10,5 30,2±12,6 ≥7 23 51,8±9,6 17,8±7,8 33,9±11,1 Tổng 40 49,9±10,9 17,5±9,0 32,4±11,7 P1 (mức độ nắn chỉnh theo nhóm điểm LSC, Mann-Whitney U) = 0,352 P2 (so sánh trước với sau phẫu thuật và khám cuối cùng, T-Test) = 0,000 Điểm LSC Số lượng BN Góc gù vùng trung bình (0) Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật Mức độ nắn chỉnh <7 17 18,9±8,0 9,8±5,5 9,2±4,6 ≥7 23 19,3±8,3 7,0±4,8 12,4±6,1 Tổng 40 19,1±8,1 8,2±5,2 11,0±5,7 P1 (so sánh mức độ nắn chỉnh theo nhóm điểm LSC; Mann-Whitney U) = 0,064 P2 (so sánh trước với sau phẫu thuật và khám cuối cùng, T-Test) = 0,000 14 Bảng 3.20: Kết quả nắn chỉnh góc gù TĐS và theo nhóm điểm LSC 3.5.2. Kết quả tại thời điểm thăm khám cuối cùng Trong 40 BN được phẫu thuật có 36 BN đánh giá được kết quả xa. Thời gian theo dõi trung bình của 36 BN là 53,3 tháng. 3.5.2.1. Tình trạng lâm sàng tại thời điểm khám cuối cùng - VAS trung bình trước mổ là 7,8 khi ra viện giảm xuống còn 2,0 và tại thời điểm khám cuối cùng là 1,3. - Tại thời điểm khám cuối cùng chỉ có 1/36 BN có biểu hiện tiểu không tự chủ. - 9/36 BN có tổn thương thần kinh trước phẫu thuật, sau phẫu thuật đều cải thiện ít nhất 1 độ ASIA và tại thời điểm khám cuối cùng có 8 BN hồi phục hoàn toàn. 3.5.2.2. Hiệu quả duy trì nắn chỉnh biến dạng cột sống Bảng 3.25: Duy trì nắn chỉnh mức độ lún bờ trước TĐS và theo nhóm điểm LSC (n=36) Điểm LSC Số lượng BN Góc gù TĐS trung bình (0) Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật Mức độ nắn chỉnh <7 17 22,7±5,3 11,5±4,4 11,2±4,9 ≥7 23 25,8±5,8 11,6±4,3 14,2±4,7 Tổng 40 24,5±5,7 11,6±4,3 12,9±4,9 P1 (so sánh mức độ nắn chỉnh theo nhóm điểm LSC; Mann-Whitney U) = 0,070 P2 (so sánh trước với sau phẫu thuật và khám cuối cùng, T-Test) = 0,000 Điểm LSC Số lượng BN Lún bờ trước TĐS trung bình (%) Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật Khám cuối cùng Mất nắn chỉnh <7 16 46,6±12,4 16,7±10,9 27,0±14,1 10,1±9,6 ≥7 20 51,0±9,7 17,6±8,2 27,9±9,1 10,3±7,0 Tổng 36 49,1±11,0 17,3±9,3 27,5±11,4 10,2±8,1 P1 (so sánh mất nắn chỉnh theo nhóm điểm LSC, Mann-Whitney U) = 0,484 P2 (so sánh khám cuối cùng với trước phẫu thuật và sau phẫu thuật T-Test) = 0,000 15 Bảng 3.26: Duy trì nắn chỉnh góc gù TĐS và theo nhóm điểm LSC Bảng 3.27: Duy trì nắn chỉnh góc gù vùng cột sống và theo nhóm điểm LSC (n=36) 3.5.2.3. Cải thiện HOS và liền xương Bảng 3.28: Cải thiện mức độ HOS tại thời điểm khám cuối cùng và theo nhóm điểm LSC (n=36) Điểm LSC Số lượng BN Góc gù TĐS trung bình (0) Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật Khám cuối cùng Mất nắn chỉnh <7 16 22,4±5,3 11,1±4,4 14,4±4,2 3,1±2,9 ≥7 20 26,4±5,4 11,8±4,3 14,5±4,8 2,8±2,8 Tổng 36 24,6±5,7 11,5±4,3 14,4±4,5 2,9±2,8 P1 (so sánh mất nắn chỉnh theo nhóm điểm LSC, Mann-Whitney U) = 0,699 P2 (so sánh khám cuối cùng với trước phẫu thuật và sau phẫu thuật T-Test) = 0,000 Điểm LSC Số lượng BN Góc gù vùng trung bình (0) Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật Khám cuối cùng Mất nắn chỉnh <7 16 19,1±8,2 9,8±6,7 14,2±7,2 4,4±4,0 ≥7 20 20,1±8,4 7,4±4,9 14,0±6,4 6,6±5,9 Tổng 36 19,7±8,2 8,5±5,3 14,1±6,7 5,6±5,2 P1 (so sánh mất nắn chỉnh theo nhóm điểm LSC, Mann-Whitney U) = 0,262 P2 (so sánh khám cuối cùng với trước phẫu thuật và sau phẫu thuật T-Test) = 0,000 Điểm LSC Số lượng BN HOS trung bình (%) Trước phẫu thuật Khám cuối cùng Mức độ cải thiện <7 16 46,4±13,1 21,7±9,6 24,7±8,8 ≥7 20 52,7±10,8 17,1±11,2 35,6±13,8 Tổng 36 49,9±12,1 19,2±10,6 30,7±12,9 P1 (so sánh mất nắn chỉnh theo nhóm điểm LSC, Mann-Whitney U) = 0,029 P2 (so sánh trước phẫu thuật và khám cuối cùng, T-Test) = 0,000 16 Bảng 3.29: Liền xương theo phân độ của Bridwell (n=36) Độ liền xương I II III IV P(Fisher’s Exact) Xquang (n,%) 29 (80,6%) 07 (19,4%) 0 (0%) 0 (0%) 0,001 CLVT (n,%) 23 (63,9%) 10 (27,8%) 3 (8,3%) 0 (0%) 3.5.2.4 Phục hồi lao động và sự ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống Bảng 3.30: Phục hồi lao động theo Denis ở từng nhóm điểm LSC (n=36) Điểm LSC Số lượng BN Phục hồi lao động theo Denis Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V <7 16 (44,4%) 7 (19,4%) 5 (13,9%) 4 (11,1%) 0 (0%) 0 (0%) ≥7 20 (55,6%) 12 (33,3%) 6 (16,7%) 2 (5,6%) 0 (0%) 0 (0%) Tổng 36 (100%) 19 (52,8%) 11 (30,6%) 6 (16,7%) 0 (0%) 0 (0%) P(Fisher’s Exact) 0,484 75 19,4 5,6 0 0 0 20 40 60 80 Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Biểu đồ 3.12: Phân độ ảnh hưởng tới chất lượng cột sống theo ODI 3.5.2.5. Tình trạng phương tiện cố định cột sống Bảng 3.31: Tình trạng phương tiện cố định theo nhóm điểm LSC (n=36) Điểm LSC Dụng cụ cố định Tổng P(Fisher’s exact) Tốt Thất bại <7 15 (41,7%) 1 (2,8%) 16 (44,4%) 0,196 ≥7 15 (41,7%) 5 (13,9%) 20 (55,6%) Tổng 30 (83,3%) 6 (16,7%) 36 (100%) 17 Bảng 3.32: Tình trạng thất bại dụng cố định cột sống cụ thể (n=36) Hỏng dụng cụ Số lượng BN Tỉ lệ Độ can xương Bridwell trên CLVT Gãy 2 vít đầu trên 3 8,3% 2 BN độ II, 1 BN độ III Gãy 2 vít đầu dưới 2 5,6% 2 BN độ I Bật nẹp dọc đầu trên 01 bên 1 2,8% 1 BN độ I Tổng 6 16,7% 3 độ I, 2 độ II, 1 độ III CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và phân loại tổn thương theo LSC 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1. Đau cột sống tại nơi chấn thương Chúng tôi nhận thấy 100% BN có biểu hiện đau tại vùng cột sống bản lề ngực - thắt lưng với điểm VAS trung bình là 7,8 dao động từ 6 đến 9 điểm. Như vậy, đau là dấu hiệu thường gặp trong chấn thương cột sống nói chung và vỡ nhiều mảnh TĐS vùng bản lề ngực - thắt lưng nói riêng. 4.1.2.2. Tình trạng tiểu tiện và dấu hiệu tổn thương thần kinh Tỉ lệ BN có rối loạn tiểu tiện là 40% với biểu hiện là bí tiểu. Tỉ lệ BN bí tiểu sau chấn thương cột sống cao hơn so với tỉ lệ BN có dấu hiệu tổn thương thần kinh. Tỉ lệ BN có dấu hiệu tổn thương thần kinh không hoàn toàn là 27,5% (ASIA C đến ASIA D), 72,5% không có dấu hiệu tổn thương thần kinh (ASIA E) và không có trường hợp nào có dấu hiệu tổn thương thần kinh gần hoàn toàn (ASIA B) hoặc dấu hiệu tổn thương thần kinh hoàn toàn (ASIA A). 4.1.2. Đặc điểm tổn thương trên hình ảnh Mức độ lún bờ trước TĐS trung bình là 49,9% (từ 19,8% đến 73,5%). Về góc gù vùng trung bình là 19,10 (từ -20 đến mức 330), góc 18 gù TĐS trung bình là 24,50 (từ 110 đến 370). Trong cùng một loại chấn thương nhưng sự biến dạng cột sống qua chỉ số góc gù vùng và góc gù TĐS cũng khác nhau ngay trong cùng nghiên cứu do vị trí đốt sống chấn thương, mức độ nặng của tổn thương. 13/40 bệnh nhân (32,5%) có hình ảnh vỡ bản sống của đốt sống chấn thương trên Xquang. Nhưng trên CLVT phát hiện vỡ bản sống tốt hơn so với Xquang (45% so với 32,5%) và sự khác biệt giữa Xquang và CLVT vè tỉ lệ vỡ bản sống có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả nghiên cứu ở 40 BN vỡ nhiều mảnh TĐS cho thấy mức độ HOS trung bình là 50,1% ± 13,3% và có 23 BN (57,5%) có mức độ HOS >50%. Tìm hiểu về mức độ HOS với mức độ nặng của dấu hiệu tổn thương thần kinh theo phân loại ASIA thì thấy nhóm có dấu hiệu tổn thương thần kinh càng nặng thì có mức độ HOS càng lớn và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Điều này có nghĩa là tỉ lệ HOS càng lớn thì nguy cơ dấu hiệu tổn thương thần kinh càng nặng. 4.1.3. Liên quan giữa tình trạng tổn thương thần kinh với hình ảnh Xquang và CLVT Chúng tôi tìm hiểu về sự khác nhau giữa nhóm có dấu hiệu tổn thương thần kinh và không có dấu hiệu tổn thương thần kinh về giá trị trung bình góc gù vùng, góc gù TĐS và mức độ lún TĐS thì thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Nguyên nhân không có sự liên quan này là, dấu hiệu góc gù vùng, góc gù TĐS, mức độ lún bờ trước TĐS là do các chỉ số này được dùng để đánh giá biến dạng gù cột sống và gián tiếp đánh giá mức độ vững chắc của cột sống sau chấn thương mà không liên quan đến tình trạng tổn thương thần kinh. Mối liên quan giữa khoảng cách liên cuống cung với dấu hiệu tổn thương thần kinh là một vấn đề còn ít được quan tâm đặc biệt trong 19 các nghiên cứu ở Việt Nam. Trong nghiên cứu này, mức độ giãn rộng trung bình của khoảng cách liên cuống đốt sống ở nhóm có dấu hiệu tổn thương thần kinh cao hơn nhóm không có dấu hiệu tổn thương thần kinh (15,9% so với 11,3%) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Như vậy, mức độ giãn rộng khoảng liên cuống cung càng cao thì nguy cơ tổn thương thần kinh càng nặng. 4.1.4. Phân loại tổn thương đốt sống theo LSC và một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh ở nhóm điểm LSC <7 và LSC ≥7 Điểm tổn thương TĐS theo LSC trong nghiên cứu này có biên độ từ 5 đến 9 điểm trong đó số BN ở mức 6, 7 và 8 điểm chiếm tỉ lệ chủ yếu. 17/40 BN (42,5%) có điểm LSC <7 và 23/40 BN (57,5%) có điểm LSC ≥7 với điểm LSC trung bình của 40 BN là 6,8 điểm. Tìm hiểu về tỉ lệ BN có dấu hiệu tổn thương thần kinh ở nhóm điểm LSC <7 và LSC ≥7, thấy nhóm tỉ lệ BN có dấu hiệu tổn thương thần kinh ở nhóm điểm LSC ≥7 (9/23 BN) cao hơn nhóm điểm LSC <7 (2/17 BN). Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Từ kết quả nghiên cứu này càng thấy rõ nhược điểm của phân loại LSC là không bao hàm tình trạng tổn thương thần kinh. 4.2.1. Kết quả tại thời điểm ra viện 4.2.1.1. Hiệu quả giảm đau tại cột sống sau phẫu thuật Trong nghiên cứu này, 100% BN đều có biểu hiện đau cột sống với điểm VAS trung bình trước phẫu thuật là 7,8±0,7 đã giảm xuống còn tại thời điểm ra viện 1,9±1,0 với mức độ cải thiện là 5,9±1,2 và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Từ kết quả này có thể kết luận với việc cố định cột sống chắc chắn đã làm giảm đau cột sống nhanh chóng cho người bệnh qua đó giúp người bệnh có thể tập luyện phục hồi sớm để nhanh chóng trở lại sinh hoạt và lao động. 20 4.2.1.2. Phục hồi tổn thương thần kinh 11/40 BN có dấu hiệu tổn thương thần kinh khi đánh giá tại thời điểm ra viện thì tất cả 11 BN đề có cải thiện về mức độ tổn thương thần kinh ít nhất là 1 độ ASIA. Trong đó, cải thiện 2 độ ASIA có 1 BN (1 trường hợp ASIA C sang ASIA D), cải thiện 1 độ ASIA có 10 BN. Sự cải thiện về dấu hiệu tổn thương thần kinh tại thời điểm khi ra viện so với trước phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Như vậy, với cột sống bị tổn thương được cố định vững chắc, ống sống được giải chèn ép thỏa đáng đã giúp BN tập luyện phục hồi tổn thương thần kinh khá tốt sau phẫu thuật. 4.2.1.3 Kết quả nắn chỉnh biến dạng cột sống Các chỉ số đánh giá biến dạng gù của cột sống đều được cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật. Cụ thể là lún bờ trước TĐS cải thiện trung bình là 32,4% ± 11,7%, trước phẫu thuật là 49,9% ± 10,9% giảm xuống còn 17,5% ± 9,0%; góc gù vùng 19,10 ± 8,10 trước phẫu thuật giảm xuống còn 8,20 ± 5,20 với mức nắn chỉnh là 11,00 ± 5,70. Cải thiện góc gù TĐS trung bình sau phẫu thuật là 12,90 ± 4,90, góc gù TĐS trước phẫu thuật là 24,50 ± 5,70 giảm xuống còn 11,60 ± 4,30 sau phẫu thuật. Như vậy, với kết quả đạt được về độ nắn chỉnh góc gù vùng, mức độ lún bờ trước TĐS, góc gù TĐS như trên theo chúng tôi là chấp nhận được cho phương pháp phẫu thuật cố định ngắn. 4.2.2. Kết quả tại thời điểm thăm khám cuối cùng 4.2.2.1. Kết quả về lâm sàng * Tình trạng đau cột sống Trong nghiên cứu này khi đánh giá mức độ đau cột sống tại thời điểm thăm khám cuối cùng của 36 BN theo thang điểm VAS cho thấy mức độ đau của BN tiếp tục giảm. *Kết quả phục hồi thần kinh 21 Trong 36 BN được theo dõi đến thời điểm khám cuối cùng có 9 BN có biểu hiện tổn thương thần kinh trước mổ, sau mổ đều cải thiện ít nhất 1 độ ASIA và tại thời điểm khám cuối cùng có 8 BN hồi phục hoàn toàn. Kết quả này cho thấy sau khi cột sống được cố định vững chắc, tổ chức thần kinh được giải phóng chèn ép tốt sẽ giúp tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình phục hồi thần kinh. 4.2.2.2. Khả năng lao động và sự ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 83,3% số BN có thể trở lại lao động như trước khi bị chấn thương. Chúng tôi đánh giá sự ảnh hưởng của chấn thương cột sống đối với chất lượng cuộc sống của người bệnh theo bảng đánh giá ODI. Kết quả cho thấy 75% số BN không bị ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng rất ít tới chất lượng cột sống (đô I); nhưng có 5,6% ảnh hưởng nghiêm trọng tới chất lượng cuộc sống (độ III). 4.2.2.3. Kết quả duy trì nắn chỉnh biến dạng và hạn chế thất bại dụng cụ Kết quả nghiên cứu cho thấy các chỉ số đánh giá biến dạng của cột sống trung bình tại thời điểm khám cuối cùng tốt hơn so với trước khi phẫu thuật. Tuy nhiên, so với thời điểm sau phẫu thuật thì các chỉ số này đều tăng lên. Sự mất nắn chỉnh về các chỉ số đánh giá biến dạng gù cụ thể: Mất nắn chỉnh trung bình lún bờ trước TĐS là 10,2% ± 8,1%; góc gù TĐS là 2,90 ± 2,80 và góc gù vùng là 5,60 ± 5,20. Điều này cho thấy ghép xương liên thân đốt qua lỗ ghép bằng xương ghép đã cắt nhỏ có thể phòng ngừa được nhưng không triệt để biến dạng cột sống tiến triển nặng lên sau phẫu thuật. Một trong những mục đích của ghép xương liên đốt sống là làm giảm tỉ lệ thất bại dụng cụ cố định. Kết quả có 6 BN (16,7%) bị thất bại dụng cụ. Trong đó có 3 BN gãy 2 vít đầu trên, 2 BN gãy 2 vít đầu dưới, 1 BN bật 22 nẹp ra khỏi vít ở phía trên 1 bên và không có trường hợp nào bị mất nắn chỉnh ≥100 đơn thuần. Tuy nhiên, không trường hợp thất bại dụng cụ nào cần ph