Luận án Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên

Số BN (n=56) Tỷ lệ % ≤ 10mm 35 62,5 11 - 20mm 21 37,5 > 20mm 0 0 Tổng 56 100 Kích thước sỏi được lấy ở viên sỏi đài thận có kích thước lớn nhất. Có 35 TH chiếm tỷ lệ 62,5% sỏi ≤ 10mm, có 21 TH chiếm tỷ lệ 37,5% sỏi ~ 20mm, không có trường hợp nào sỏi > 20mm trong nghiên cứu của chúng tôi. 3.2.4. Đánh giá mức độ giãn thận và chức năng bài tiết trên UIV và CLVT Bảng 3.14. Chức năng thận bên phẫu thuật Chức năng thận Số BN (n=56) Tỷ lệ % Ngấm thuốc tốt 52 92,9 Ngấm thuốc trung bình 4 7,1 Ngấm thuốc kém 0 0 Tổng 56 100 Trên phim chụp UIV và CLVT có 52 quả thận ngấm thuốc tốt chiếm tỷ lệ 92,9%, có 4 quả thận chức năng ngấm thuốc trung bình chiếm tỷ lệ 7,1%. Bảng 3.15. Đặc điểm hình thái sỏi và hình thái bể thận Hình thái bể thận Loại sỏi Tổng (n=56) Tỷ lệ % C3 C4 C5 B2 3 11 1 15 26,8 B3 3 4 2 9 16,1 B4 12 14 6 32 57,1 Tổng 18 29 9 56 100 15 trường hợp chiếm tỷ lệ 26,8% bể thận trong xoang (B2), bể thận ngoài xoang (B4) gặp 32 trường hợp chiếm tỷ lệ 57,1%, bể thận trung gian (B3) gặp 9 trường hợp chiếm 16,1%. (%) 60 50 40 30 20 10 0 Hình thái bể thận Biểu đồ 3.5. Hình thái bể thận 3.2.5. Đánh giá góc đài bể thận đài dưới Bảng 3.16. Góc bể thận đài dưới Góc bể thận đài dưới Số thận (n=38) Tỷ lệ % < 45o 5 13,2 ≥ 45o 33 86,8 Tổng cộng 38 100 Trong nghiên cứu có 38 trường hợp đo được góc bể thận đài dưới, trong đó có 5 trường hợp góc bể thận ≤ 45o chiếm 13,2%; 33 trường hợp góc bể thận ≥ 45o chiếm 86,8%. 3.3. Kết quả phẫu thuật 3.3.1. Kết quả mổ mở lấy sỏi Bảng 3.17. Các phương pháp mở bể thận Loại bể thận Phương pháp mở bể thận Một đường dọc Gil-Vernet điển hình Gil-Vernet không điển hình B2 n 15 0 0 15 % 26,8 0 0 26 B3 n 9 0 9 0 % 16,1 0 16,1 0 B4 n 32 11 21 0 % 57,1 19,6 37,5 0 Tổng n 56 11 30 15 % 100 19,6 53,6 26,8 Mở bể thận đơn thuần bằng 1 đường dọc có 11 trường hợp, chiếm 19,6%; mở bể thận bằng phương pháp Gil-Vernet điển hình 30 trường hợp chiếm 53,6%, bằng phương pháp Gil-Vernet không điển hình 15 trường hợp chiếm 26,8%. Bảng 3.18. Kết quả bơm rửa lấy sỏi đài thận qua đường mở bể thận Phương pháp bơm rửa Số ca mổ (n=56) Tỷ lệ (%) Số viên sỏi lấy được Số thận lấy được sỏi 47 83,9 96 Số thận không lấy được sỏi 9 16,1 Tổng 56 100 Sau khi lấy được viên sỏi bể thận, các BN đều được bơm rửa bằng nước muối sinh lý 0,9%. + Có 47 quả thận lấy được sỏi, chiếm 83,9%. Có 96 viên sỏi lấy được bằng bơm rửa, chiếm 35,3% tổng số viên sỏi đài thận (tổng số 272 viên). 3.3.2. Kết quả nội soi thận bằng ống soi mềm Bảng 3.19. Kết quả đưa ống soi vào các đài thận Tiếp cận sỏi Số ca mổ (n=56) Tỷ lệ % Tiếp cận được đủ 3 nhóm đài: - Xử lý hoàn toàn sỏi sót - Xử lý một phần sỏi sót 51 47 4 91,1 Không tiếp cận được 5 8,9 Tổng 56 100 Có 51 cuộc mổ có thể đưa ống soi mềm tiếp cận cả 3 nhóm đài, chiếm 91,1%. Có 5 lần, ống soi không vào được đài dưới. Bảng 3.20. Nong cổ đài trong mổ Nong cổ đài trong mổ Số ca mổ (n=56) Tỷ lệ % Thành công 4 7,1 Thất bại 2 3,6 Tổng 6 10,7 Có 6 trường hợp cổ đài thận nhỏ, không đưa được ống soi qua. Trong đó 4 ca nong cổ đài thành công, chiếm tỷ lệ 7,1%. 2 trường hợp nong không thành công, chảy máu sau nong làm không thực hiện được kỹ thuật nội soi, chiếm tỷ lệ 3,6%. Bảng 3.21. Số lượng sỏi soi trong mổ Đài thận Số ca mổ Số lượng sỏi (n=157) Tỷ lệ sỏi (%) Đài trên 26 35 22,3 Đài giữa 47 74 47,1 Đài dưới 30 48 30,6 Tổng 157 100 Tổng số sỏi phát hiện trong nội soi trong mổ là 157 viên, cụ thể: Đài trên 35 viên chiếm 22,3%, đài giữa 74 viên chiếm 47,1%, đài dưới 48 viên chiếm 30,6%. Trường hợp có nhiều sỏi nhất là 5 viên, ít nhất là 1 viên. Trung bình có 2,8 viên cho một quả thận. Bảng 3.22. Phương pháp xử lý sỏi qua ống soi mềm Phương pháp Đài trên Đài giữa Đài dưới Tổng Lấy bằng dụng cụ - Số thận (n=34/56) 10 23 7 34 - Số sỏi (n=47) 14 26 7 47 - Tỷ lệ % 29,8 55,3 14,9 100 Tán được bằng laser - Số thận (n=53/56) 18 36 28 53 - Số sỏi (n=96) 19 42 35 96 - Tỷ lệ % 19,8 43,8 36,5 100 - Số lượng sỏi lấy ra bằng dụng cụ ở đài trên 14 viên chiếm 29,8%, đài giữa 26 viên chiếm 55,3%, đài dưới 7 viên chiếm 14,9%. - Số lượng sỏi tán bằng Laser ở đài trên 19 viên chiếm 19,8%, đài giữa 42 viên chiếm 43,8%, đài dưới 35 viên chiếm 36,5%. Bảng 3.23. Di chuyển sỏi trong khi làm thủ thuật Di chuyển sỏi Số ca mổ (n=56) Tỷ lệ % Sỏi không di chuyển 54 96,4 Di chuyển xuống đài dưới 2 3,6 Cộng 56 100 Có 2 trường hợp (3,6%) sỏi di chuyển từ đài trên xuống đài dưới. 3.3.3. Kết quả tán sỏi bằng năng lượng laser qua ống soi mềm 96 viên sỏi có kích thước lớn hơn cổ đài thận được tán bằng năng lượng Laser Holmium, tần số 10 Hz và mức năng lượng 1,2J. Bảng 3.24. Thời gian tán sỏi bằng laser Holmium Vị trí/ Số lượng sỏi sót đã xử lý Số ca mổ (n=56) Thời gian (phút) Thời gian trung bình (phút) Đài trên 1-2 viên 26 Từ 15 đến 60 31 Đài giữa 1-2 viên 45 Từ 15 đến 90 33 3 viên 3 Từ 30 đến 50 40 Đài dưới 1-2 viên 29 Từ 20 đến 90 39 3 viên 4 Từ 40 đến 60 50 4 viên 1 80 80 ≥ 5 viên 1 40 40 Thời gian xử lý sỏi sót chia theo từng nhóm đài: đài trên TB là 31 phút, đài giữa (1-2 viên TB 33 phút, 3 viên TB 40 phút), đài dưới (1-2 viên TB 39 phút, 3 viên TB 50 phút, 4 viên TB 80 phút, từ 5 viên trở lên TB 40 phút). Bảng 3.25. Liên quan tán sỏi bằng laser với số lượng sỏi soi thực tế Số lượng sỏi soi thực tế Số ca mổ (n=56) Thời gian mổ trung bình (phút) Tỷ lệ % 1-2 viên 21 63 37,5 3 viên 25 69 44,6 4 viên 7 82 12,5 ≥ 5 viên 3 87 5,4 Tổng 56  69 100 21 trường hợp có 1-2 viên sỏi chiếm 37,5% trường hợp với thời gian tán sỏi TB là 63 phút; 25 trường hợp có 3 viên sỏi chiếm 44,6% ca với thời gian tán sỏi TB là 69 phút; 7 trường hợp có 4 viên sỏi chiếm 12,5% ca, thời gian tán sỏi TB là 82 phút; 3 trường hợp có từ 5 viên sỏi trở lên chiếm 5,4%, thời gian tán sỏi TB là 87 phút. 3.3.4. Phân tích các trường hợp thất bại Có 9 trường hợp thất bại, không tiếp cận được sỏi trong đài thận. Nguyên nhân và các yếu tố liên quan được thể hiện trong bảng sau. 3.3.4.1. Nguyên nhân thất bại kỹ thuật NSOM trong mổ Bảng 3.26. Nguyên nhân của các thất bại của NSOM Nguyên nhân Số ca mổ (n=56) Tỷ lệ % Rách bể thận + tổn thương cổ đài 4 7,1 Góc bể thận đài dưới nhỏ, gập góc 3 5,4 Chít hẹp cổ đài 2 3,6 Tổng 9 16,1 Có 9 quả thận nội soi lấy sỏi thất bại chiếm 16,1%, trong đó nguyên nhân thất bại của NSOM là: 4 trường hợp rách nhẹ bể thận và tổn thương cổ đài sau khi mở bể thận gắp sỏi (7,1%); 3 trường hợp không bẻ được ống soi để đưa vào đài dưới do góc nhọn dưới 45o (5,4%); có 2 trường hợp cổ đài chít hẹp không đưa ống soi qua được (3,6%). 3.3.4.2. Phân tích các yếu tố liên quan Bảng 3.27. Liên quan kích thước sỏi Kích thước sỏi Kết quả nội soi trong mổ (n=56) Tổng Thành công Thất bại ≤10 mm Số ca mổ 33 2 35 % 94,3 5,7 100 11-20 mm Số ca mổ 14 7 21 % 66,7 33,3 100 Tổng Số ca mổ 47 9 56 % 83,9 16,1 100 Trong nghiên cứu, chúng tôi thấy với sỏi ≤ 10mm tỷ lệ thành công cao, chiếm 94,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa so với nhóm sỏi kích thước từ 11-20mm. Bảng 3.28. Liên quan số lượng viên sỏi nội soi trong mổ Số lượng sỏi Kết quả nội soi trong mổ Tổng Thành công Thất bại ≤ 3 viên Số ca mổ (n=41) 37 4 41 % 90,2 9,8 100  ≥ 4 viên Số ca mổ (n=15) 10 5 15 % 66,7 33,3 100  Tổng Số ca mổ (n=56) 47 9 56 % 83,9 16,1  100 Số lượng viên sỏi liên quan có ý nghĩa thống kê với kết quả thành công và thất bại trong mổ (p < 0,05). Bảng 3.29. Liên quan vị trí sỏi Vị trí sỏi Kết quả nội soi trong mổ Tổng Thành công Thất bại Có sỏi đài dưới Số ca mổ (n=38) 31 7 38 % 81,6 18,4 100 Không có sỏi đài dưới Số ca mổ (n=18) 16 2 18 % 88,9 11,1 100  Tổng Số ca mổ (n=56) 47 9 56 % 83,9 16,1  100 Nhóm bệnh nhân có sỏi ở cổ đài dưới có tỷ lệ thất bại cao hơn nhóm không có sỏi ở cổ đài dưới, có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3.30. Liên quan tới góc bể thận đài dưới Góc bể thận đài dưới Kết quả nội soi trong mổ Tổng Thành công Thất bại < 45 độ Số ca mổ (n=5) 2 3 5 % 40 60 100 ≥ 45 độ Số ca mổ (n=33) 33 0 33 % 100 0 100 Tổng Số ca mổ (n=38) 35 3 38 % 92,1 7,9 100 Nhóm bệnh nhân có góc bể thận đài dưới < 45 độ có tỷ lệ thất bại cao hơn nhóm có góc bể thận đài dưới ≥ 45 độ, có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). 3.3.5. Chảy máu trong mổ và các yếu tố liên quan Các mức độ chảy máu trong mổ nội soi tán sỏi bằng ống soi mềm được thể hiện tại bảng: (%) Biểu đồ 3.6. Các mức độ chảy máu trong mổ Trong mổ nội soi, có 49 bệnh nhân chảy máu nhẹ và vừa, 7 BN chảy máu nặng không tán được hoặc chỉ tán được 1 phần. Nguyên nhân chảy máu: 4 trường hợp do rách bể thận và tổn thương cổ đài, 3 trường hợp do sỏi to khi tán làm xước niêm mạc đài thận. 3.4. Các tai biến trong mổ khác Bảng 3.31. Các tai biến trong mổ Loại tai biến Số ca mổ (n=56) Tỷ lệ % Rách phúc mạc 2 3,6 Rách màng phổi 1 1,8 Tổn thương cổ đài gây chảy máu 7 12,5 Tổng số thận 56 100 Cả 3 trường hợp rách phúc mạc và rách màng phổi ở BN mổ sỏi thận tái phát sau mổ mở lấy sỏi. 3.5. Theo dõi hậu phẫu và các biến chứng. 3.5.1. Theo dõi nước tiểu và thời gian rút dẫn lưu hố thận. Bảng 3.32. Màu sắc nước tiểu ngay sau mổ Theo dõi nước tiểu Số ca mổ (n=56) Tỷ lệ % Đỏ sẫm 16 28,6 Hồng nhạt 40 71,4 Trong 0 0 Tổng số 56 100 14 trường hợp chiếm 25% nước tiểu đỏ sẫm, 42 trường hợp chiếm 75% nước tiểu hồng nhạt. - Thời điểm rút sonde tiểu là ngày thứ 4 sau mổ, khi nước tiểu trong. Trường hợp dài nhất là 10 ngày. - Thời gian rút dẫn lưu hố thận ngày thứ 5 sau mổ. Trường hợp rút dẫn lưu hố thận dài nhất là 12 ngày. 3.5.2. Biến chứng sau mổ. Bảng 3.33: Biến chứng sau mổ Loại tai biến Số Thận Tổng (%) Chảy máu thứ phát 0 0% Sốt nhiễm khuẩn 0 0% Rò nước tiểu 1 1,8% Nhiễm khuẩn vết mổ 2 3,5% Tổng số 3 5,3% + Chảy máu thứ phát: Trong nghiên cứu chúng tôi không gặp trường hợp nào chảy máu thứ phát sau mổ. + Rò nước tiểu kéo dài sau mổ: Có 1 trường hợp (1,8%) rò sau mổ 7 ngày, đây cũng là trường hợp có tiền sử đái tháo đường. + Sốt nhiễm khuẩn sau mổ: Chúng tôi không gặp trường hợp nào sốt sau mổ. + Nhiễm khuẩn vết mổ: 2 trường hợp (3,5%) trong đó: 01 trường hợp có tiền sử lao phổi thể trạng suy kiệt, 01 trường hợp có tiền sử đái tháo đường. 3.6. Thời gian nằm điều trị sau mổ Bảng 3.34. Thời gian nằm điều trị sau mổ Ngày nằm viện Số BN (n=55) Tỷ lệ % < 7 ngày 2 3,6 7 - 10 ngày 26 47,3 >10 ngày 27 49,1 Tổng số 55 100 Thời gian nằm viện sau mổ nhanh nhất 6 ngày, lâu nhất 35 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 11,6 ngày. 3.7. Đánh giá kết quả tại thời điểm xuất viện * Đánh giá kết quả hết sỏi qua hình ảnh Xquang Bảng 3.35. Đánh giá sỏi sót Sót sỏi sau mổ Số thận (n=56) Tỷ lệ % Hết sỏi 40 71,4 Còn sỏi 16 28,6 Tổng số 56 100 Sau mổ có 40 quả thận sạch sỏi hoàn toàn chiếm 71,4%, 16 quả thận còn sỏi chiếm 28,6%. Trong số 16 ca sót sỏi, có 9 ca thuộc nhóm thất bại không thực hiện được kỹ thuật tán sỏi trong quá trình nội soi thận. Bảng 3.36. Vị trí sỏi sót Vị trí Số thận (n=16) Tỷ lệ % Đài trên 2 12,5 Đài giữa 1 6,3 Đài dưới 10 62,5 Đài trên, giữa 1 6,3 Đài giữa dưới 2 12,5 Tổng số 16 100 Tổng số có 32 viên sỏi còn sót sau mổ ở 16 thận, chủ yếu ở đài dưới (62,5%). Có 3 trường hợp sót sỏi nằm ở hai đài khác nhau: 1 thận sỏi sót ở đài trên và đài dưới chiếm 6,3%, 2 quả thận sỏi sót ở đài giữa và đài dưới chiếm 12,5%. Bảng 3.37. Kích thước và số lượng sỏi sót Kích thước Số thận Số lượng sỏi (n=32) Tỷ lệ sỏi (%) <10mm 12 20 62,5 ≥10mm 4 12 37,5 Tổng số 16 32 100 Có 20 viên sỏi sót có kích thước < 10mm chiếm tỷ lệ 62,5%, có 12 viên sỏi sót lại có kích thước ≥ 10mm chiếm tỷ lệ 37,5%. Kích thước viên nhỏ nhất là 7mm và lớn nhất là 13mm. 3.8. Đánh giá kết quả khám lại tại thời điểm 01 tháng 3.8.1. Đánh giá mức độ ứ nước thận Bảng 3.38. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm trước và sau mổ 1 tháng Mức độ ứ nước Trước mổ Sau mổ Số thận (n=56) Tỷ lệ % Số thận (n=56) Tỷ lệ % Bình thường 35 62,5 39 69,6 Ứ nước độ 1 14 25 10 17,9 Ứ nước độ 2 5 8,9 5 8,9 Ứ nước độ 3 2 3,6 2 3,6 Tổng số 56 100 56 100 p 0,001 Số ca ứ nước bể thận độ 2 và độ 3 trước mổ và sau mổ không thay đổi: 2 ca ứ nước độ 3 chiếm 3,6%; 5 ca ứ nước độ 2 chiếm 8,9%. 14 ca ứ nước độ 1 chiếm 25% sau 1 tháng còn 10 ca chiếm 17,9%. Trước mổ có 35 ca bình thường chiếm 62,5%, sau 1 tháng tăng lên 39 ca chiếm 69,6%. Mức độ ứ nước thận sau mổ giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 3.8.2. Đánh giá mức độ suy thận sau mổ Bảng 3.39. Đánh giá mức độ suy thận trước và sau mổ 1 tháng Mức độ suy thận Trước mổ Sau mổ Số BN (n=55) Tỷ lệ % Số BN (n=55) Tỷ lệ % Độ 1 4 7,1 4 7,1 Độ 2 6 10,7 6 10,7 Độ 3 1 1,8 1 1,8 Tổng số 11 11 p 1,0 Số ca suy thận trước mổ và sau mổ không thay đổi: - Suy thận độ 1 trước mổ và sau mổ là 4 (chiếm 7,1%) - Suy thận độ 2 trước mổ và sau mổ có 6 TH (chiếm 10,7%) - Suy thận độ 3 trước mổ và sau mổ có 1 TH (chiếm 1,8%). Tỷ lệ suy thận trước và sau mổ một tháng khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 3.8.3. Đánh giá tình trạng sót sỏi sau điều trị Bảng 3.40. Điều trị bổ sung Điều trị bổ sung Số thận (n=16) Tỷ lệ % Không điều trị 3 18,8 Tán sỏi ngoài cơ thể 13 81,3 Tổng số 16 100 3 trường hợp không phải điều trị bổ sung chiếm 18,8%, 13 trường hợp TSNCT chiếm 81,3%. 3.8.4. Đánh giá kết quả tán sỏi ngoài cơ thể Bảng 3.41. Kết quả sau tán sỏi ngoài cơ thể Kết quả Số thận (n=13) Tỷ lệ % Sạch sỏi 3 23,1 Còn mảnh sỏi dưới 5 mm 7 53,8 Sỏi vỡ ít 3 23,1 Tổng số 13 100 3 quả thận sạch sỏi xếp loại tốt chiếm 23,1%, 7 quả thận xếp trung bình chiếm 53,8%, 3 quả thận xấu chiếm 23,1%. 3.9. Đánh giá kết quả khám lại tại thời điểm 03 tháng Bảng 3.42. Kết quả 3 tháng sau mổ Kết quả Số thận (n=56) Tỷ lệ % Tốt 46 82,2 Trung bình 7 12,5 Xấu 3 5,3 Tổng số 56 100 Tốt 46 trường hợp chiếm 82,2%. TB 7 trường hợp chiếm 12,5%. Xấu 3 trường hợp chiếm 5,3%. 3.9.1. Đánh giá mức độ ứ nước thận trên siêu âm Bảng 3.43. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm trước và sau mổ 3 tháng Mức độ ứ nước Trước mổ Sau mổ Số thận Tỷ lệ % Số thận Tỷ lệ % Bình thường 35 62,5 46 82,1 Ứ nước độ 1 14 25 5 8,9 Ứ nước độ 2 5 8,9 4 7,2 Ứ nước độ 3 2 3,6 1 1,8 Tổng số 56 100 56 100 p 0,001 Trong nghiên cứu, sau mổ 3 tháng mức độ ứ nước thận giảm xuống so với trước mổ. Mức độ ứ nước thận trước mổ và sau mổ 3 tháng giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05: 2 trường hợp ứ nước độ 3 (chiếm 3,6%), sau 3 tháng chỉ còn 1 trường hợp (chiếm 1,8%). 5 trường hợp ứ nước độ 2 (chiếm 8,9%), sau 3 tháng chỉ còn 4 trường hợp (chiếm 7,2%). 14 trường hợp ứ nước độ 2 (chiếm 25%), sau 3 tháng chỉ còn 5 trường hợp (chiếm 8,9%). Trước mổ có 35 trường hợp thận bình thường (chiếm 62,5%), sau 3 tháng tăng lên 46 trường hợp (chiếm 82,1%). 3.9.2. Đánh giá sự hồi phục của thận Bảng 3.44. Đánh giá sự hồi phục của thận trước và sau mổ 3 tháng Mức độ suy thận Số thận trước mổ (n=11) Tỷ lệ % trước mổ Số thận sau mổ (n=11) Tỷ lệ % sau mổ Bình thường 2 18,2 Độ 1 4 36,4 4 36,4 Độ 2 6 54,5 5 45,5 Độ 3 1 9,1 0 0 Tổng số 11 11 p 0,018 Trong nghiên cứu có 11 trường hợp suy thận trước mổ sau 3 tháng số trường hợp suy thận giảm xuống còn 9 trường hợp. Mức độ suy thận trước mổ và sau mổ giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05: + 1 trường hợp suy thận độ III (chiếm 10%), sau 3 tháng chức năng thận còn suy thận độ 2. Không còn bệnh nhân suy thận độ III. + 6 trường hợp suy thận độ II (chiếm 54,5%), sau 3 tháng có 2 trường hợp chuyển xuống suy thận độ I. + 4 trường hợp suy thận độ I (chiếm 36,4%), sau 3 tháng có 2 trường hợp chức năng thận trở lại bình thường. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Bàn luận về chỉ định và kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên Nội soi ống mềm hỗ trợ trong mổ mở lấy sỏi thận là một kỹ thuật mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh. Ngoài việc kiểm soát chống sót sỏi trong mổ, nội soi còn cho phép hạn chế các đường rạch nhu mô thận để lấy sỏi, từ đó bảo tồn được các đơn vị thận. Tuy nhiên đây là một kỹ thuật mới và khó, kết quả phụ thuộc nhiều vào chỉ định phẫu thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. 4.1.1. Chỉ định nội soi ống mềm trong mổ mở lấy sỏi thận Cho đến nay, chưa có một nghiên cứu nào công bố về chỉ định của nội soi ống mềm trong mổ mở điều trị sỏi thận. Một số nghiên cứu chỉ công bố những kết quả bước đầu với số lượng ít bệnh nhân. Chỉ định sử dụng kỹ thuật nội soi ống mềm trong mổ mở lấy sỏi phụ thuộc vào những yếu tố: đặc điểm của sỏi thận, đặc điểm của đài bể thận, các biến chứng của sỏi và đặc điểm lâm sàng, thể trạng chung của bệnh nhân. Dựa vào kết quả phẫu thuật, chúng tôi sẽ phân tích các chỉ định được áp dụng ở trong nghiên cứu này. 4.1.1.1. Đặc điểm lâm sàng * Tuổi, giới tính, chỉ số BMI và tiền sử phẫu thuật trên cơ quan tiết niệu Độ tuổi mắc bệnh nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 41 - 60 tuổi chiếm 50,9%, đây là độ tuổi lao động là nguồn nhân lực chính tạo ra của cải vật chất cho gia đình và xã hội, bệnh nhân ít tuổi nhất là 26 và nhiều tuổi nhất là 81 (Bảng 3.1). Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của các tác giả. Theo Nguyễn Kỳ [39], Phạm Văn Bùi [110], lứa tuổi hay gặp nhất của bệnh nhân bị sỏi niệu từ 31 - 60 tuổi. Trần Văn Hinh [15] cũng nhận thấy tuổi bệnh nhân tập trung nhiều trong độ tuổi từ 20 - 60 (91,78%). Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với Phạm Văn Bùi là 3/2 [110], khác với nghiên cứu của một số tác giả khác thì tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ tương đương nhau [15], [39]. Liên quan tới kỹ thuật nội soi ống mềm trong mổ, chúng tôi chỉ nghiên cứu ở nhóm tuổi trưởng thành. Đây cũng là lứa tuổi hay mắc của bệnh sỏi thận. Đây là lứa tuổi đã hoàn thiện về giải phẫu của cơ quan tiết niệu. Do vậy chỉ định sử dụng nội soi ống mềm trong mổ lấy sỏi thận nhiều viên không phụ thuộc vào yếu tố tuổi của bệnh nhân. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, nội soi thận sau mổ mở lấy sỏi kéo dài thời gian phẫu thuật, với vô cảm là gây mê nội khí quản thì cần quan tâm tới các bệnh tim mạch và hô hấp kèm theo. Nguy cơ các biến chứng sau mổ về hô hấp như viêm phổi có thể tăng cao. Chúng tôi không gặp các biến chứng này trong nghiên cứu này. Có thể do số mẫu còn nhỏ, kết quả thu được chưa phản ánh hết những yếu điểm khi chỉ định nội soi ống mềm ở nhóm bệnh nhân cao tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1 BN mắc bệnh > 3 năm, chiếm 1,8%; nhiều BN không nhớ rõ thời gian bị bệnh vì triệu chứng đau không rõ ràng và kéo dài trong nhiều năm; số BN mắc bệnh từ 1-3 năm chiếm 14,6% (Bảng 3.3). Do đó, có thể nói SSH là một bệnh lý mạn tính và khi BN nhập viện điều trị thì chức năng thận ít nhiều đã bị ảnh hưởng. Một số trường hợp BN đến nhập viện kèm theo các bệnh lý toàn thân, chiếm 16,3%, trong đó chủ yếu là Đái tháo đường. Chúng tôi không chỉ định kỹ thuật này ở các bệnh nhân bị bệnh COPD nặng, chưa được điều trị ổn định. Chỉ số BMI cũng là yếu tố cần được cân nhắc khi chỉ định kỹ thuật nội soi ống mềm trong mổ để hỗ trợ xử lý tình trạng sót sỏi. Với những bệnh nhân béo, nhất là béo phì, trường mổ thường khá sâu và nhiều mỡ. Thao tác sử dụng ống soi sẽ gặp nhiều khó khăn. Nếu là những trường hợp có bể thận trong xoang thì kỹ thuật này sẽ khá khó thực hiện. Mặt khác, nước rửa chảy ra hố mổ cùng các mảnh sỏi sẽ dễ làm nhiễm khuẩn hố mổ. Chúng tôi không lựa chọn bệnh nhân nào có BMI trên 30 để thực hiện kỹ thuật. Có 10 BN (18,2%) có chỉ số BMI từ 25 đến 29,9 là những người tiền béo phì. Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ số BMI của nhóm này không ảnh hưởng tỷ lệ thành công hay thất bại của kỹ thuật, nhưng làm tăng thời gian mổ. Bên bị sỏi không phải là yếu tố ảnh hưởng tới chỉ định chọn lựa kỹ thuật nội soi ống mềm trong nghiên cứu. Tỷ lệ mắc sỏi thận bên phải và bên trái là tương đương nhau; có 32 trường hợp sỏi thận phải chiếm 57,1%, 24 trường hợp sỏi thận trái chiếm 42,9% (Biểu đồ 3.3). Trong nghiên cứu, gặp 01/55 bệnh nhân có sỏi thận hai bên, chúng tôi lựa chọn phẫu thuật bên thận dễ hơn. Khi sỏi thận ở hai bên dễ (hay khó) như nhau, chúng tôi chọn bên thận đau mổ trước vì triệu chứng đau là biểu hiện của thận bị ứ tắc cấp tính hoặc là biểu hiện của nhiễm khuẩn và cần được mổ sớm. Không có BN nào được mổ cùng một lúc điều trị sỏi ở cả hai bên. Theo nghiên cứu của Trần Đức Hòe và CS (1994), tác giả cho rằng với sỏi san hô hai bên thận, chức năng hai thận còn tốt mổ lấy sỏi bên dễ lấy trước mổ bên sỏi khó lấy sau. Trong cùng một đợt điều trị [49]. Kỹ thuật này hoàn toàn có thể chỉ định trên những bệnh nhân đã có tiền sử phẫu thuật tại thận hay niệu quản. Bảng 3.5 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đã có tiền sử can thiệp cũ trên cơ quan tiết niệu là 18,2%. Trong đó tiền sử mổ ngay chính trên thận cần can thiệp là 5,5%. Trường hợp BN có sỏi niệu quản bên thận đối diện, chúng tôi tiến hành xử lý viên sỏi niệu quản trước. Sau khoảng 5 ngày khi tình trạng BN ổn định sẽ mổ lấy sỏi thận. * Lý do vào viện và bệnh lý phối hợp Triệu chứng nổi bật của sỏi thận là đau âm ỉ liên tục vùng mạng sườn thắt lưng nên nhiều khi BN không chú ý đến. Đau vùng thắt lưng tăng dần lên, đái máu có thể xuất hiện sau một vận động mạnh nhưng chỉ có tính chất thoáng qua. Các dấu hiệu trên sẽ giảm và mất đi khi BN nghỉ ngơi nên thường làm cho bệnh nhân chưa nhận thấy mức độ cần thiết để đi khám bệnh và điều trị. Chính vì các triệu chứng của bệnh âm thầm, không rầm rộ khiến cho người bệnh thường nhập viện điều trị muộn, khi sỏi đã to và bắt đầu có các biến chứng. Tỷ lệ bệnh nhân đau âm ỉ vùng thắt lưng trong nghiên cứu của chúng tôi có 52/55 BN, chiếm tỷ lệ 94,6%, thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Kỳ [39] chiếm 96,28% trên 2316 BN sỏi tiết niệu; nghiên cứu của Trần Văn Hinh và CS là 90% [15]. Chúng tôi không gặp trường hợp nào vào viện vì cơn đau quặn thận. 01 BN có tiền sử đái máu đại thể, 01 BN có đồng thời 2 dấu hiện đau vùng thắt lưng và tiểu đục, chiếm tỷ lệ 3,6%. 01 BN tình cờ phát hiện khi đến điều trị bệnh khác, chiếm tỷ lệ 1,8%. 9 BN chiếm tỷ lệ 16,4% có các bệnh kết hợp, trong đó hay gặp nhất là bệnh lý đái tháo đường 7 BN chiếm tỷ lệ 12,7%, bệnh lý tim mạch tăng huyết áp gặp 1 BN chiếm tỷ lệ 1,8%, 1 BN lao phổi cũ chiếm tỷ lệ 1,8% (Bảng 3.4). Các triệu chứng trên cũng tương đương với các tác giả trong nước: Nguyễn Kỳ (1993) [40] tổng kết về phẫu thuật sỏi tiết niệu. Theo nghiên cứu của tác giả Martin F. và CS (2014) [111], phát hiện tình cờ (10 BN chiếm 13,6%), đau vùng thắt lưng (12 BN chiếm 16,4%), đái máu (4 BN chiếm 5,4%), đau quặn thận (39 BN chiếm 53,4%). 4.1.1.2. Đặc điểm của sỏi thận Đặc điểm của sỏi thận là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng tới chỉ định phẫu thuật. Đây là kỹ thuật được chỉ định cho những trường hợp sỏi thận nhiều viên, ngoài viên sỏi ở bể thận còn những viên sỏi đài thận có nguy cơ sót sỏi cao nếu chỉ được mổ mở đơn thuần. Tỷ lệ sót sỏi khi mổ mở lấy sỏi thận nhiều viên của các tác giả là khá lớn, thường các tác giả chỉ đề cập sỏi sót khi có các biến chứng, do vậy tỷ lệ thực tế sót sỏi (không gây biến chứng và cả loại gây biến chứng) có thể nhiều hơn con số thông báo này. Theo tác giả Dzeranov N.K. và CS (2003) tỷ lệ sót sỏi 40%, Trần Văn Hinh (2011) 47%, Huỳnh Văn Nghĩa (2010) [2], [3], [4]. Như vậy, những trường hợp sỏi đài bể thận nhiều viên đặc biệt là sỏi thận san hô và nhiều viên là những trường hợp có chỉ định áp dụng kỹ thuật nội soi ống mềm trong mổ. Tuy nhiên, nội soi ống mềm trong mổ là một kỹ thuật khó, chỉ cần có chảy máu niêm mạc do xước rách niêm mạc hay cổ đài thận là sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng tới trường nhìn, thậm chỉ không thể soi được. Do vậy những đặc điểm của cả viên sỏi bể thận cũng như những viên sỏi đài thận đều ảnh hưởng tới chỉ định của kỹ thuật nội soi này. * Đặc điểm của viên sỏi bể thận Do viên sỏi bể thận sẽ được phẫu thuật viên lấy qua đường mở bể thận. Do vậy số lượng sỏi thường chỉ là 1 viên lấp đầy bể thận, có hay không các nhánh vào các đài thận. Nếu là viên sỏi bể thận đơn thuần, hay sỏi bể thận có 1 nhánh vào đài thận thì có thể lấy sỏi khá thuận lợi qua đường mở bể thận. Tuy nhiên với sỏi san hô, tức là có từ 2 nhánh vào đài thận trở lên, kỹ thuật lấy sỏi qua được mở bể thận đơn thuần sẽ khó khăn hơn. Nhiều trường hợp phải áp dụng đường mở bể thận - nhu mô mới lấy được sỏi. Kỹ thuật mở bể thận - nhu mô đã được áp dụng phổ biến trong điều trị sỏi thận san hô. Khi mở nhu mô thận, phẫu thuật viên kiểm soát khá tốt các đài thận bằng ngón tay và dụng cụ. Do vậy nguy cơ sót sỏi cũng thấp hơn. Mặt khác khi mở nhu mô, thường kèm theo chảy máu trong thận, thời gian kiểm soát cuống thận bị hạn chế, do vậy chúng tôi chưa chỉ định nhóm bệnh nhân có mở nhu mô thận để áp dụng nội soi ống mềm trong nghiên cứu này. 100% số bệnh nhân trong nghiên cứu chỉ có mở bể thận đơn thuần. Biểu đồ 3.