Luận án Xây dựng quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ . 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU . 3

1.1. Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 3

1.1.1. Định nghĩa . 3

1.1.2. Dịch tễ học . 3

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính . 4

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 10

1.1.5. Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính . 14

1.2. Đại cương về tế bào gốc trung mô trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính . 15

1.2.1. Tế bào gốc . 15

1.2.2. Tế bào gốc trung mô . 17

1.2.3. Cơ chế tác động của tế bào gốc trung mô trong bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính . 19

1.3. Tế bào gốc từ mô mỡ . 24

1.3.1. Đặc tính của tế bào gốc từ mô mỡ . 24

1.3.2. Phân lập tế bào gốc từ mô mỡ . 27

1.4. Ứng dụng của điều trị tế bào gốc trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính . 28

1.4.1. Cơ sở điều trị tế bào gốc trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên mô

hình thực nghiệm . 28

1.4.2. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng sử dụng tế bào gốc trong điều trị

BPTNMT . 34

1.5. Tình hình nghiên cứu điều trị tế bào gốc từ mô mỡ trong bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính . 38

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 40

2.1. Đối tượng nghiên cứu. 40

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn . 40

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ . 40

2.2. Phương pháp nghiên cứu . 42

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 42

2.2.2. Cách chọn mẫu . 42

2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu . 43

2.3. Các bước tiến hành . 44

2.3.1. Xây dựng dự thảo quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng

tế bào gốc tự thân từ mô mỡ. 44

2.3.2. Tiến hành trên đối tượng nghiên cứu . 53

2.3.3. Hoàn thiện quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào

gốc tự thân tự thân từ mô mỡ và thông qua Hội đồng khoa học . 58

2.4. Các biến số chính đánh giá kết quả của nghiên cứu . 58

2.4.1. Đặc điểm chung . 58

2.4.2. Quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ điều trị bệnh phổi

tắc nghẽn mạn tính . 58

2.4.3. Kết quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân

tự thân từ mô mỡ . 59

2.5. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu . 60

2.6. Phương pháp thống kê . 63

2.7. Vấn đề đạo đức . 63

2.8. Bảo vệ dữ liệu của bệnh nhân . 63

2.9. Sơ đồ nghiên cứu . 64

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 65

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu . 65

3.1.1. Đặc điểm chung về dịch tễ và lâm sàng . 65

3.1.2. Đặc điểm về mức độ khó thở, chất lượng cuộc sống, chỉ số BODE . 66

3.1.3. Đặc điểm về chức năng thông khí . 66

3.1.4. Đặc điểm về khí máu động mạch . 67

3.2. Kết quả hoàn thiện quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ

trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính . 67

3.2.1. Quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trong điều trị bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính . 68

3.2.2. Kết quả quy trình thu gom mỡ . 69

3.2.3. Kết quả đánh giá khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính ngay sau tách chiết . 71

3.2.4. Kết quả đánh giá khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính sau bảo quản . 72

3.2.5. Kết quả truyền tế bào gốc tự thân từ mô mỡ . 73

3.3. Kết quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ

mô mỡ . 73

3.3.1. Sự thay đổi lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước

và sau điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ . 73

3.3.2. Sự thay đổi cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

trước và sau điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ . 77

3.3.3. So sánh sự thay đổi về lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm điều trị tế bào

gốc tự thân từ mô mỡ và nhóm chứng . 80

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN . 90

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu . 90

4.2. Hoàn thiện quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trong

điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính . 91

4.2.1. Quy trình thu gom mỡ và phân lập tế bào gốc từ mô mỡ . 91

4.2.2. Đánh giá khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính ngay sau tách chiết . 94

4.2.3. Đánh giá khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính ngay sau bảo quản và rã đông . 95

4.2.4. Kết quả truyền tế bào gốc tự thân từ mô mỡ . 96

4.2.5. Quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trong điều trị bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính . 97

4.3. Kết quả bước đầu ứng dụng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế

bào gốc tự thân từ mô mỡ . 99

4.3.1. Sự thay đổi lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước

và sau điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ . 99

4.3.2. Sự thay đổi cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

trước và sau điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ . 103

4.3.3. So sánh sự thay đổi về lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm điều trị

bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ và nhóm chứng . 108

KẾT QUẢ .112

KIẾN NGHỊ . 114

TÀI LIỆU THAM KHẢO . 116

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN

QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

pdf262 trang | Chia sẻ: vietdoc2 | Ngày: 28/11/2023 | Lượt xem: 89 | Lượt tải: 1download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Xây dựng quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
p với mức độ bệnh nặng. 4.2. Hoàn thiện quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 4.2.1. Quy trình thu gom mỡ và phân lập tế bào gốc từ mô mỡ 92 4.2.1.1. Thể tích mỡ thu được và thời gian thu gom mỡ, phân lập tế bào gốc từ mô mỡ 30 bệnh nhân BPTNMT thuộc nhóm điều trị TBG tự thân từ mô mỡ đã được tiến hành thu gom mỡ thành công. Thể tích dịch mỡ thu được trung bình là 92,67 ± 24,5 ml, trong đó nhỏ nhất là 70ml, lớn nhất là 180ml. Lượng dịch mỡ thu được phụ thuộc vào vị trí lấy mỡ, độ dày của lớp mỡ dưới da, BMI, tính chất của tổ chức dưới da. Trong kỹ thuật hút mỡ ở người trưởng thành, các vị trí hút mỡ gồm mô mỡ dưới da bụng vùng quanh rốn, mặt trên ngoài mông và mặt trong đùi. Tại Mỹ có khoảng 400.000 ca phẫu thuật hút mỡ mỗi năm và lượng mỡ trung bình thu được từ 100 ml đến 3000 ml 121. Nghiên cứu của Aris Sterodimas và Cs (2011) trên 20 đối tượng không có bệnh lý nền, chỉ bị khuyết tật mô mỡ bẩm sinh hoặc mắc phải ở vùng má với độ tuổi trung bình 46,3 tuổi, chỉ số BMI 21,6 kg/m2, có lượng mỡ trung bình thu được từ 155 ml đến 165 ml 122. Nghiên cứu của Kazuhiro Toriyama và Cs (2019) trên 16 bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 74 tuổi, và BMI là 24,9 kg/m2, cho thấy độ dày của lớp mỡ dưới da bụng ở rốn trung bình là 18,2 mm trên phim chụp cộng hưởng từ thì lượng mỡ hút được là 250ml 123. Lượng mỡ thu được ở 30 bệnh nhân BPTNMT trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu trên. Các bệnh nhân trong nhóm điều trị TBG tự thân từ mô mỡ đều mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở mức độ trung bình đến nặng với độ tuổi trung bình cao 65,8 ± 5,84 tuổi, đồng thời chỉ số BMI trung bình trong ngưỡng bình thường là 22,36 ± 2,51 kg/m2, vì vậy lượng mỡ dưới da tại vùng mông và vùng đùi không nhiều dẫn đến vị trí hút mỡ phù hợp nhất là lớp mỡ dưới da bụng. Nghiên cứu của de Oliveira và Cs (2017) ở những người trên 30 tuổi cho thấy chỉ số FEV1 càng thấp thì lớp mỡ dưới da bụng càng ít 113. Nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu trên đối tượng có FEV1 < 60% do đó lượng mỡ thu được sẽ thấp hơn trên các đối tượng khác. Vị trí hút mỡ ở lớp mỡ dưới da bụng ngoài là nơi giàu mô mỡ nhất, còn là nơi dễ thu gom mỡ 93 nhất, giúp rút ngắn thời gian làm thủ thuật, giảm thiểu các nguy cơ xảy ra các biến cố không mong muốn cho bệnh nhân. Điều này được thấy trong nghiên cứu của chúng tôi trên BN BPTNMT mức độ trung bình và nặng, đối tượng có nguy cơ cao có thể xảy ra biến cố bất lợi khi làm thủ thuật. Thời gian lấy mỡ trung bình trong nghiên cứu là 42,3 ± 7,8 phút, trong đó thời gian nhiều nhất là 60 phút. 4.2.1.2. Biến cố bất lợi của quy trình thu gom mỡ Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân sau lấy mỡ đều có đau tại vết mổ. Nhưng hầu hết là mức độ đau nhẹ khi VAS 1 – 3 chiếm 80%. Bầm tím tại vùng hút mỡ chiếm 43%. Không ghi nhận trường hợp nào bị phản vệ, sốt, nhiễm trùng hay giảm oxy máu trong quá trình thu gom mỡ. Các biến cố bất lợi trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn trong nghiên cứu của Kazuhiro Toriyama và Cs (2019) trên 16 bệnh nhân khi lấy mỡ dưới da bụng bằng phương pháp gây tê tại chỗ ghi nhận bầm tím nhẹ vùng da tại vị trí hút mỡ gặp 100%, tê bì gặp ở 62,5%, một số sẹo bất thường gặp 33,5% 123. Nghiên cứu của Boeni và Cs (2011) trên 4380 bệnh nhân từ năm 2003 đến 2010 được lấy mỡ bằng phương pháp gây tê tại chỗ nhận thấy không có trường hợp nào có tổn thương thần kinh hay mạch máu, chỉ có 03 bệnh nhân bị bầm tím tại nơi chọc hút mỡ và chỉ gặp 1 bệnh nhân viêm quanh vị trí lấy mỡ 124. Các nghiên cứu đã chứng minh thủ thuật lấy mỡ dưới da bụng bằng phương pháp gây tê tại chỗ là một thủ thuật an toàn. Tuy nhiên, ở bệnh nhân nhiều tuổi có bệnh lý nền như BPTNMT nên có các phương pháp hỗ trợ giúp giảm các biến cố như sưng nề, bầm tím, tụ máu, nhiễm khuẩn nơi chọc hút mỡ như dùng dung dịch tumescent có adrenaline để giảm nguy cơ chảy máu do có tác dụng co mạch, dùng kim nhỏ, đầu tù giảm chảy máu và tụ máu, đeo đai băng ép vùng bụng cho bệnh nhân ngay sau chọc hút mỡ, tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc vô khuẩn giúp phòng ngừa biến chứng nhiễm trùng sau thủ thuật. 94 4.2.2. Đánh giá khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngay sau tách chiết Khối TBG sau khi tách chiết được đánh giá tỷ lệ sống chết, đếm số lượng tế bào có nhân, xác định tỷ lệ tế bào biểu hiện dấu ấn CD34, CD73, CD90, CD105 và nuôi cấy vi khuẩn, vi nấm. Việc đánh giá nhằm đảm bảo khối TBG đạt đủ tiêu chuẩn để truyền cho bệnh nhân. Đánh giá tỷ lệ sống chết được xác định bằng kỹ thuật Trypan blue. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% khối TBG tự thân từ mô mỡ ngay sau tách chiết có tỷ lệ tế bào sống đạt 99%. Kết quả này tương tự đối với nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và Cs (2014) báo cáo tỷ lệ tế bào sống của các khối TBG sau phân lập từ mô mỡ đều trên 95% 125, nghiên cứu của Tạ Việt Hưng và Cs (2016) với tỷ lệ tế bào sống đạt 98% 126. Nghiên cứu của Tsekouras A và Cs (2017) cũng cho thấy tỷ lệ tế bào sống của khối TBG tách chiết được từ mô mỡ ở các vị trí hút mỡ khác nhau đều rất cao, từ 94 đến 95% và không có sự khác biệt đáng kể giữa các vị trí lấy mỡ 127. Số lượng tế bào có nhân trong 30 khối TBG phân lập được từ mô mỡ trong nghiên cứu của chúng tôi từ 306,24 đến 1373,76 x 106 tế bào với trung vị là 402,96 x 106. Tất cả các khối TBG đều đạt tiêu chuẩn nghiên cứu là có số lượng tế bào có nhân > 300 x 106. Nghiên cứu của Tsekouras A và Cs (2017) chỉ ra số lượng tế bào có nhân phụ thuộc vào vị trí thu gom mô mỡ. Trên 40 đối tượng nữ giới với độ tuổi trung bình là 41,5 ± 13,1 tuổi, chỉ số BMI là 28 ± 0,2 kg/m2 và lượng mỡ trung bình lấy từ vùng eo và bụng là 51,67 ± 1,1 ml thì số lượng tế bào đơn nhân trong khối TBG phân lập được từ mô mỡ ở vùng bụng trung bình là 8 x 106 tế bào 127. Nghiên cứu của Tạ Việt Hưng và Cs (2016) phân tích trên 42 mẫu mô mỡ với khối lượng mỡ trung bình là 154,37 ± 36,61 gam có số lượng tế bào trung bình là 1,5 ± 0,5 x 106 tế bào/gam mỡ 126. Tsuji W và Cs (2014) có báo cáo về 1 ca lâm sàng thu được 95 295 x 106 tế bào từ 42,3 gam mô mỡ 49. Sự khác biệt giữa các nghiên cứu phụ thuộc vào vị trí thu gom mỡ và kít phân lập TBG từ mô mỡ. Các khối TBG từ mô mỡ trong nghiên cứu của chúng tôi được xác định tỷ lệ các tế bào có biểu hiện dấu ấn CD34 và tỷ lệ các tế bào có biểu hiện dấu ấn CD73, CD90, CD105. Tỷ lệ tế bào có biểu hiện dấu ấn CD34/tổng số tế bào có nhân rất nhỏ < 1%. Điều này phù hợp với khối TBG nguồn gốc được phân lập từ mô mỡ vì dấu ấn CD34 biểu hiện ở các tế bào dòng tạo máu. Nồng độ các tế bào có biểu hiện dấu ấn CD73, CD90, CD105, là những dấu ấn đặc trưng của TBG trung mô, có trung vị là 8,4 tế bào/µL. Số lượng MSC trong khối TBG thu được ngay sau tách chiết là 0,4 x 106 tế bào. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% khối TBG từ mô mỡ ngay sau tách chiết được nuôi cấy tìm vi khuẩn, vi nấm và kết quả 100% âm tính. Kết quả này cho thấy quy trình thu gom mỡ và tách chiết TBG từ mô mỡ đảm bảo vô khuẩn. Cùng với các nghiên cứu về phân lập TBG từ mô mỡ có thể thấy TBG từ mô mỡ là một trong những nguồn dễ dàng tiếp cận, tỷ lệ tế bào có nhân khá cao và tỷ lệ sống của tế bào sau tách chiết cũng rất cao nếu quy trình được tuân thủ nghiêm ngặt. Việc xử lý mô mỡ được thực hiện ngay lập tức sau khi thu gom mỡ để giảm tỷ lệ tế bào chết, đồng thời môi trường tiến hành quá trình tách chiết TBG được kiểm soát vô khuẩn cao. 4.2.3. Đánh giá khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngay sau bảo quản và rã đông Bảo quản lạnh tế bào gốc là phương pháp làm cho khối tế bào gốc ngừng hoạt động song vẫn giữ được tiềm năng biệt hóa của chúng. Chúng tôi bảo quản TBG bằng dung dịch 10% DMSO và 10% dextran sau đó hạ lạnh tới -90 °C bằng máy hạ lạnh theo chương trình tự động. Sau đó bảo quản lạnh ở - 196°C với nitơ lỏng trong vòng 6 tháng. Tại thời điểm sau 6 tháng, quá trình rã đông được tiến hành ngay sau khi lấy khối TBG ra khỏi ni tơ lỏng bằng 96 cách ngâm ủ trong nước cất đựng trong bể cách thủy ở nhiệt độ 37°C trong khoảng 1-3 phút. Thời gian rã đông và quá trình tăng nhiệt độ khi rã đông có ảnh hưởng đến tỷ lệ sống của TBG. Nghiên cứu của Shahensha Shaik và Cs (2018) đã cho thấy việc bảo quản lạnh khối TBG từ mô mỡ dài hạn 10 năm và ngắn hạn từ 3-7 năm đảm bảo được tỷ lệ tế bào sống trên 70%. Tỷ lệ sống của nhóm TBG từ mô mỡ được bảo quản dài hạn sau khi rã đông là 78% và của nhóm bảo quản ngắn hạn là 79% và không có sự khác biệt giữa 2 nhóm này 128. Trong nghiên cứu này tác giả bảo quản bằng 10% dung dịch DMSO và nước muối đệm phosphat sau đó hạ lạnh tới -80 °C với tốc độ 1°C/h. Sau đó cho vào bảo quản lạnh ở -196°C với nitơ lỏng. Quá trình rã đông không quá 5 phút trong dung môi đã được làm ấm ở nhiệt độ 37 °C. Khi so sánh tiềm năng biệt hóa của các tế bào gốc sau rã đông ở 2 nhóm TBG từ mô mỡ qua bảo quản lạnh với nhóm TBG từ mô mỡ tươi bằng cách xác định các dấu ấn CD34, CD90, CD105, CD44, CD73, không thấy có sự khác biệt đáng kể nào về dấu ấn miễn dịch 128. Vì không có sự khác biệt rõ ràng nào trong biểu hiện kiểu hình miễn dịch giữa khối TBG từ mô mỡ sau bảo quản lạnh dài hạn, bảo quản lạnh ngắn hạn và khối TBG từ mô mỡ tươi, nên có thể kết luận rằng bảo quản lạnh kéo dài hầu như không ảnh hưởng đến biểu hiện dấu hiệu bề mặt của ASCs 128. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sống của tế bào có nhân trong khối TBG tự thân từ mô mỡ sau bảo quản lạnh là 86,5 ± 6,3 (%) khi xác định bằng phương pháp Trypan blue, phù hợp các nghiên cứu kể trên. Đồng thời, sau khi rã đông, chúng tôi cũng nuôi cấy tìm vi khuẩn, vi nấm cho 100% khối TBG từ mô mỡ và cho kết quả âm tính. Điều này cũng cho thấy quy trình bảo quản và rã đông khối TBG tự thân từ mô mỡ đảm bảo vô khuẩn, an toàn sử dụng cho bệnh nhân. 4.2.4. Kết quả truyền tế bào gốc tự thân từ mô mỡ 30 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được truyền tĩnh mạch khối TBG tự thân từ mô mỡ tại hai thời điểm cách nhau 6 tháng. Trong cả 2 97 lần truyền đều không ghi nhận có biến cố bất lợi nghiêm trọng, không có trường hợp tử vong trong và sau khi truyền cũng như trong thời gian theo dõi lâu dài. Ở lần truyền thứ 2 sau rã đông khối TBG, chỉ có 2 bệnh nhân có triệu chứng khó thở thoáng qua trong lúc truyền. Tuy nhiên SpO2 vẫn đạt mức > 90%, xử trí bằng cách giảm tốc độ truyền và thở Oxy gọng mũi 2l/phút. bệnh nhân hoàn toàn ổn định ngay sau đó và trong thời gian theo dõi tại bệnh viện. Trên thế giới cũng đã có nhiều báo cáo cho thấy tính an toàn của phương pháp điều trị TBG cho nhiều bệnh lý nói chung cũng như bệnh phổi nói riêng, trong đó có BPTNMT. Kết quả của chúng tôi tương đồng với nhiều nghiên cứu khác trên thế giới về tính an toàn của truyền khối tế bào gốc để điều trị BPTNMT như nghiên cứu của Weiss và Cs (2013) nghiên cứu khi dùng TBG đồng loài từ tủy xương để điều trị cho bệnh nhân COPD sau đó theo dõi bệnh nhân sau 2 năm cũng không có biến cố bất lợi nghiêm trọng cũng như tử vong 78. Nghiên cứu mới công bố của Lê Thị Bích Phượng (2020) trên 20 bệnh nhân sử dụng TBG từ máu cuống rốn cũng cho thấy tính an toàn, không có biến cố bất lợi và tử vong 115. Ngoài BPTNMT, cũng có một số nghiên cứu ứng dụng TBG trong các bệnh phổi khác như ARDS, xơ phổi vô căn, bụi phổi. Các nghiên cứu này cũng cho các kết quả tương tự về tính an toàn của liệu pháp tế bào gốc 129. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng nguồn TBG tự thân, không nuôi cấy, mà truyền ngay cho bệnh nhân vì vậy nguy cơ phản ứng thải ghép, ghép chống chủ gần như không có. 4.2.5. Quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Với kết quả nghiên cứu chúng tôi thu được và phân tích so sánh, liệu pháp điều trị TBG tự thân từ mô mỡ được chứng minh an toàn trên đối tượng bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng. Đồng thời, chúng tôi cũng đưa ra các điểm điều chỉnh, hoàn thiện cho quy trình phân lập TBG tự thân từ mô mỡ trong điều trị BPTNMT và có được quy trình sử dụng TBG tự thân từ mô mỡ 98 trong điều trị BPTNMT. Do bệnh nhân BPTNMT giai đoạn nặng có nguy cơ xảy ra các tai biến như suy hô hấp, rối loạn huyết động,... khi can thiệp thủ thuật nên quy trình khám và sàng lọc cần thực hiện chặt chẽ và thăm dò về chức năng hô hấp nhiều hơn so với đối tượng bệnh nhân khác. Trong quy trình thu gom mỡ, bệnh nhân BPTNMT nên thực hiện ở tư thế nằm ngửa và gây tê tại chỗ giúp giảm thiểu được các nguy cơ suy hô hấp, tụt huyết áp liên quan đến tư thế cũng như gây mê toàn thân. Bệnh nhân BPTNMT với FEV1 < 60% có tình trạng rối loạn thông khí tắc nghẽn nặng, nếu gây mê toàn thân có nguy cơ cao suy hô hấp, giảm oxy hóa máu, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, dẫn đến trụy mạch, tử vong. Vị trí thu thập mô mỡ là lớp mỡ dưới da bụng quanh rốn vì phù hợp với tư thế nằm ngửa, kỹ thuật hút mỡ và là nơi có lớp mỡ dưới da nhiều hơn so với mặt ngoài mông và mặt trong đùi ở bệnh nhân BPTNMT. Mỡ được thu gom ở tổ chức mỡ dưới da bụng qua chọc hút bằng kim hút chuyên dụng với đường rạch da nhỏ. Vì vậy, 4h sau chọc hút mỡ (hết thời gian theo dõi hậu phẫu), bệnh nhân đã vận động sinh hoạt bình thường. Vết rạch da thường liền, khô, sạch sau 24h và không để lại sẹo sau này. Thời gian hút mỡ trung bình là 40 phút, không lâu và không gây áp lực tâm lý cho bệnh nhân. Với lượng mỡ khoảng 100ml thì thời gian lấy mỡ không kéo dài, gần như vùng bụng lấy mỡ không thay đổi so với trước khi can thiệp và bệnh nhân hồi phục nhanh. Bệnh nhân BPTNMT ở mức độ bệnh càng nặng, thường có cân nặng thấp do giảm hấp thu, rối loạn chuyển hóa liên quan cơ chế bệnh sinh của BPTNMT, dẫn đến lượng mỡ dưới da ít. Vì vậy không nên chỉ định chọc hút mỡ ở bệnh nhân có chỉ số BMI dưới 18,5 (dưới ngưỡng bình thường) và nên siêu âm đo độ dày lớp mỡ dưới da đánh giá. Trong quy trình phân lập TBG từ mô mỡ, chúng tôi đề xuất tăng thời gian xoa bóp túi dịch mỡ sau được bơm dung dịch AdiStemTM Cell Extraction Medium từ 5 phút thành 10 – 15 phút và tăng ly tâm 2000 vòng trong 10 phút để rút ngắn thời gian phân lập mà không làm giảm hiệu suất thu thập. Việc 99 phân lập TBG tự thân từ mô mỡ trong nghiên cứu của chúng tôi mới chỉ dừng lại bằng phương pháp thủ công sử dụng bộ kít chứa enzyme phân tách. Quy trình phân tách TBG tiến hành qua nhiều bước nhỏ gồm pha rửa, pha tách, ly tâm, hòa tan. Điều này đòi hỏi cán bộ thực hiện phải được đào tạo có kĩ năng tốt, thực hiện cẩn thận, tỉ mỉ, đồng thời quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn phải chặt chẽ, nghiêm ngặt. Một số phương pháp bán tự động mới được nghiên cứu nhằm giảm thao tác, giảm thời gian và giàm nguy cơ nhiễm khuẩn khi phân lập TBG từ mô mỡ. Nghiên cứu của Jonathan và cộng sự (2017) đã so sánh phương pháp thủ công phân lập TBG từ mô mỡ trong phòng thí nghiệm với ba thiết bị: GID SVF-1™, Puregraft™ và Stem.pras® và cho thấy ba thiết bị tương đương về năng suất thu thập tế bào, khả năng tế bào sống. Tuy nhiên, phân lập TBG từ mô mỡ bằng phương pháp bán tự động cần nghiên cứu thêm và chi phí còn rất cao. Trong quy trình bảo quản lạnh TBG, chúng tôi đề xuất sử dụng túi bảo quản TBG chuyên dụng với thể tích phù hợp với lượng dịch chứa TBG thay vì phải chia vào nhiều ông cryovial. Túi bảo quản chuyên dụng có hộp thiếc bảo vệ giúp giảm nguy cơ dịch chứa TBG thoát ra ngoài trong quá trình bảo quản lạnh và thuận lợi hơn khi rã đôn vì quy trình rã đông cần thao tác nhanh, tránh tế bào chết. Việc sử dụng khối TBG tự thân từ mô mỡ bằng truyền tĩnh mạch ít xâm lấn và ít nguy cơ. Đồng thời sử dụng TBG tự thân tránh được các biến chứng liên quan đến thài ghép cũng như sử dụng các thuốc chống thải ghép. 4.3. Kết quả bước đầu ứng dụng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ 4.3.1. Sự thay đổi lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước và sau điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ Điều trị BPTNMT bằng TBG tự thân từ mô mỡ là một phương pháp điều trị mới không chỉ ở nước ta mà còn trên thế giới, phương pháp này đang 100 trong quá trình nghiên cứu và phát triển. Đây là phương pháp hỗ trợ kết hợp với điều trị thuốc cơ bản trong BPTNMT. 30 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn duy trì điều trị phác đồ thuốc nền khi được điều trị bằng TBG tự thân từ mô mỡ. Đồng thời, 30 bệnh nhân được theo dõi, đánh giá về các chỉ số lâm sàng hàng tháng cho đến 12 tháng. 4.3.1.1. Thay đổi về mức độ khó thở và khả năng gắng sức Thay đổi về mức độ khó thở trước và sau điều trị BPTNMT bằng TBG tự thân từ mô mỡ được đánh giá bằng thang điểm mMRC. Bệnh nhân tự đánh giá mức độ khó thở theo 5 mức độ từ 0 đến 4 của thang điểm mMRC. Trong đó, mMRC ≥ 2 được coi là khó thở mức độ đáng kể, bệnh nhân đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở, hoặc phải dừng để thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng, hoặc ở mức độ nặng hơn. Trong 30 bệnh nhân điều trị bằng TBG tự thân từ mô mỡ tại thời điểm trước can thiệp có tới 93,33% số BN có mMRC ≥ 2. Theo dõi tại thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 1, tỷ lệ này giảm xuống là 43,33% và tại thời điểm kết thúc nghiên cứu sau 12 tháng, tỷ lệ này giảm còn 40%. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Bảng 3.15). Kết quả của chúng tôi có sự khác biệt với nghiên cứu của Squassoni và Cs (2021) trên 5 bệnh nhân được truyền 1 lần TBG từ mô mỡ với liều 100 x 106 tế bào chưa thấy sự thay đổi về mức độ khó thở (điểm mMRC) sau 12 tháng theo dõi. Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu của tác giả trên nhỏ và trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 lần truyền TBG tự thân từ mô mỡ với liều tối thiểu 100 x 106 tế bào cách nhau 6 tháng. Thay đổi về khả năng gắng sức giữa trước và sau điều trị BPTNMT bằng TBG tự thân từ mô mỡ được đánh giá bằng khoảng cách đi bộ 6 phút. Tại thời điểm trước can thiệp, khoảng cách đi bộ 6 phút trung bình là 389,74 ± 75,6 mét và tại thời điểm theo dõi 12 tháng sau can thiệp, có sự tăng về khoảng cách đi bộ 6 phút trung bình là 465,67 ± 75,67 mét, tăng hơn 50 mét có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp (p < 0,05) (Bảng 3.15). Kết quả có 101 sự khác biệt với nghiên cứu của Squassoni và Cs (2021), theo tác giả này không thấy có sự khác biệt về khoảng cách đi bộ 6 phút sau 12 tháng ở nhóm điều trị TBG từ mô mỡ (n=5), nhóm điều trị TBG từ tủy xương (n=5), nhóm điều trị kết hợp TBG từ mô mỡ và tủy xương (n=5) và nhóm chứng (n=5) 114. Nghiên cứu của Lê Thị Bích Phượng và Cs (2020) cho thấy có sự cải thiện về khoảng cách đi bộ 6 phút từ 360 mét tại thời điểm trước điều trị TBG trung mô từ dây rốn dị sinh tăng lên 380 mét sau 6 tháng theo dõi 115. 4.3.1.2. Thay đổi về ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống Bộ câu hỏi CAT và bộ câu hỏi SGRQ được dùng để đánh giá về ảnh hưởng của BPTNMT lên sức khỏe và chất lượng cuộc sống trong nghiên cứu của chúng tôi. Bộ câu hỏi CAT giúp lượng hóa các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thành các mức độ tương ứng với các mức điểm từ 0 đến 5 trong 8 lĩnh vực: ho, khạc đờm, nặng ngực, khó thở, hạn chế hoạt động, yên tâm ra khỏi nhà, giấc ngủ và sức khỏe chung. Trong đó, điểm CAT từ 10 – 20 điểm thể hiện bệnh gây ảnh hưởng nhẹ, từ 21 – 30 điểm thể hiện bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình, từ 31 – 40 điểm thể hiện bệnh gây ảnh hưởng nặng. Trong nhóm BN điều trị bằng TBG từ mô mỡ, theo dõi 12 tháng sau can thiệp, điểm CAT trung bình giảm từ 23,1 ± 5,99 trước can thiệp xuống 15,27 ± 4,51 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Bảng 3.16). Tỷ lệ bệnh nhân có điểm CAT > 20 tại thời điểm trước can thiệp cũng giảm từ 20 BN (66,7%) xuống 3 bệnh nhân (10%) tại thời điểm sau can thiệp 12 tháng (p < 0,05) (Bảng 3.16). Điều này cho thấy co sự cải thiện về triệu chứng và mức độ ảnh hưởng của BPTNMT sau can thiệp điều trị. Bộ câu hỏi Saint George (SGRQ) là một công cụ toàn diện giúp đánh giá ảnh hưởng của BPTNMT lên chất lượng cuộc sống, mức điểm SGRQ càng cao càng thể hiện mức độ ảnh hưởng và suy giảm nhiều về chất lượng cuộc sống. Điểm tổng SGRQ trung bình của nhóm bệnh nhân điều trị TBG tự thân từ mô mỡ giảm có ý nghĩa tại thời điểm theo dõi 6 tháng sau truyền TBG lần 1 và cải thiện thêm tại thời điểm theo dõi 6 102 tháng sau truyền TBG lần 2 tương ứng từ thời điểm trước can thiệp là 56,06 ± 15,59 xuống 39,54 ± 11,3 và 35,79 ± 10,4 (Bảng 3.17). Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Squassoni và Cs (2021) cho thấy tại thời điểm sau điều trị 3 tháng ở nhóm điều trị bằng TBG từ mô mỡ và nhóm điều trị đồng thời TBG từ mô mỡ và tủy xương có sự cải thiện về điểm SGRQ, tại thời điểm sau điều trị 6 tháng và 9 tháng ở nhóm điều trị đồng thời TBG từ mô mỡ và tủy xương tiếp tục thấy sự cải thiện về điểm SGRQ 114. Nghiên cứu của Comella và Cs (2017) cũng ghi nhận sự cải thiện có ý nghĩa thống kê ở cả thời điểm 3 và 6 tháng sau khi điều trị TBG tự thân từ mô mỡ trên 12 bệnh nhân với điểm SGRQ tại thời điểm ban đầu là 73 cải thiện còn 44 ở thời điểm 6 tháng sau khi điều trị (n = 7, P = 0,008) 120. 4.3.1.3. Thay đổi về chỉ số BODE Chỉ số BODE là một chỉ số tổng hợp các khía cạnh về mức độ khó thở (mMRC), chức năng hô hấp (FEV1%), khoảng cách đi bộ 6 phút, thể trạng (BMI). Chỉ số BODE giúp tiên lượng tỷ lệ sống còn trong tương lai ở bệnh nhân BPTNMT. Chỉ số BODE càng lớn thì tiên lượng càng kém, khi chỉ số BODE ≥ 7 thì tiên lượng sống sau 4 năm chỉ còn dưới 20%. Tại thời điểm ban đầu, tỷ lệ BN thuộc nhóm điều trị TBG tự thân từ mô mỡ có chỉ số BODE ≥ 7 rất thấp (1 bệnh nhân) và có 8 bệnh nhân có chỉ số BODE 5 – 6 tương đương với tỷ lệ sống sau 4 năm chỉ xấp xỉ 57% (Bảng 3.18). Tại thời điểm theo dõi 6 tháng và 12 tháng sau truyền TBG tự thân từ mô mỡ, không có bệnh nhân nào có chỉ số BODE ≥ 7 và giảm tương ứng tại các thời điểm trên còn 4 bệnh nhân và 2 bệnh nhân có chỉ số BODE 5 – 6. Điều này cho thấy có sự tăng tỷ lệ sống sau 4 năm ở bệnh nhân BPTNMT được điều trị TBG tự thân từ mô mỡ. 4.3.1.4. Thay đổi về tần suất đợt cấp Tần suất đợt cấp trong 12 tháng trước là một yếu tố độc lập tiên lượng nặng và tử vong ở bệnh nhân BPTNMT. Các bệnh nhân BPTNMT có từ 1 đợt cấp nhập viện hoặc từ 2 đợt cấp không nhập viện trở lên được xếp vào nhóm 103 nguy cơ cao. Tại thời điểm trước can thiệp, trung vị số đợt cấp của 30 bệnh nhân BPTNMT thuộc nhóm điều trị TBG tự thân từ mô mỡ là 2 đợt cấp trong 12 tháng trước, trong đó 3 bệnh nhân có nhiều nhất 5 đợt cấp trong 12 tháng trước và 1 bệnh nhân có nhiều nhất 4 đợt cấp nhập viện trong 12 tháng trước. Tại thời điểm theo dõi sau 12 tháng, trung vị số đợt cấp trong 12 tháng của nhóm bệnh nhân truyền TBG tự thân từ mô mỡ là 0 đợt cấp (giá trị thấp nhất là 0 đợt cấp, giá trị nhiều nhất là 2 đợt cấp), trong đó 23/30 bệnh nhân không có đợt cấp nào trong 12 tháng theo dõi (p < 0,05) (Bảng 3.19). Nghiên cứu của Lê Thị Bích Phượng và Cs (2020) cũng chỉ ra giảm số đợt cấp tại thời điểm 6 tháng sau điều trị TBG trung mô từ dây rốn dị sinh. Giảm tần suất đợt cấp trong 12 tháng có ý nghĩa lâm sàng rất lớn không chỉ giảm nguy cơ diễn biến nặng và tử vong, mà còn giảm gánh nặng về kinh tế - xã hội. Qua đánh giá về sự thay đổi lâm sàng ở BN BPTNMT trước và sau điều trị TBG tự thân từ mô mỡ, có thể thấy liệu pháp điều trị TBG tự thân từ mô mỡ bước đầu có hiệu quả giảm mức độ triệu chứng, giảm mức độ khó thở, cải thiện khả năng gắng sức, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, tuy nhiên với cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ và chưa có nhiều nghiên cứu tương tự để so sánh, vẫn cần thêm các nghiên cứu để có thể chứng minh hay kết luận về hiệu quả lâm sàng của phương pháp này cũng như thời gian duy trì được hiệu quả lâm sàng trong tương lai. 4.3.2. Sự thay đổi cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước và sau điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ 4.3.2.1. Thay đổi về chức năng hô hấp Chỉ số FEV1 được đánh giá là yếu tố dự đoán độc lập về tử vong. Những bệnh nhân có chỉ số FEV1 thấp nhưng mức giảm FEV1 qua các năm chậm có khả năng sống sót cao hơn những bệnh nhân mặc dù chỉ số FEV1 ban đầu cao nhưng mức giảm FEV1 qua các năm lớn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân được đo chức năng hô hấp tại các thời điểm trước 104 can thiệp, 6 tháng sau truyền TBG lần 1 và 6 tháng sau truyền TBG lần 2. Chúng tôi không kỳ vọng nhiều vào việc điều trị TBG tự thân từ mô mỡ có thể cải thiện được nhiều về chức năng hô hấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có sự cải thiện ít về chỉ số FEV1 trung bình sau 1 năm theo dõi trong nghiên cứu, từ 0,98 lít lên 1,04 lít tương ứng tăng FEV1% từ 39,63% lên 43,81% (p < 0,05) (Bảng 3.20), nhưng lại có ý nghĩa quan trọng đối với bệnh nhân BPTNMT. Bên cạnh đó, chỉ số FVC trung bình tăng nhẹ 18ml (5,74%) tại thời điểm theo dõi 12 tháng so với thời điểm trước can t

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfluan_an_xay_dung_quy_trinh_dieu_tri_benh_phoi_tac_nghen_man.pdf
  • pdfQĐ hội đồng đánh giá luận văn cấp trường của NCS Nguyễn Thanh Thủy khóa 35 ĐHYHN.pdf
  • pdfTóm tắt luận án tiếng Anh - Nguyễn Thanh Thủy NCS khóa 35 CN Nội hô hấp - ĐHYHN.pdf
  • pdfTóm tắt luận án tiếng Việt - Nguyễn Thanh Thủy NCS khóa 35 CN Nội hô hấp ĐHYHN.pdf
  • docxTrang thông tin những kết luận mới của luận án TV, TA - Nguyễn Thanh Thủy NCS khóa 35 CN Hô hấp ĐHYH.docx
  • pdfTrích yếu luận án - Nguyễn Thanh Thủy NCS khóa 35 CN Hô hấp ĐHYHN.pdf
Tài liệu liên quan