Tóm tắt Luận án Nghiên cứu kết quả sử dụng Bevacizumab tiêm nội nhãn điều trị bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể Tân Mạch

ế bào khác trong 1-7 ngày sau tiêm được vận chuyển qua lớp biểu mô sắc tố, hắc mạc và phần ngoài của lớp thụ thể cảm quang. Những kết quả nghiên cứu này đã làm sáng tỏ được tác động rõ ràng khi tiêm nội nhãn Bevacizumab trong nghiên cứu này. Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận độ dày võng mạc trung tâm trung bình giảm từ 352,32 µm xuống 258,24 µm. Kết quả của nghiên cứu này cũng hoàn toàn phù hợp với các kết quả thu được của các tác giả khác trên thế giới. Trong nghiên cứu PARCORE độ dày võng mạc trung tâm trước điều trị là 308,4 ± 127,52 µm cũng giảm đi rõ rệt sau khi sử dụng bevacizumab tương ứng 245,91±89,52µm và 249,27± 89,14µm tại thời điểm 12 tháng và 24 tháng (p<0,001). 20 4.3.2. Kết quả chức năng Sau khi điều trị với 3,97 ± 2,22 mũi tiêm thị lực trung bình của cả nhóm là 0,92 ± 0,09 logMar. Sự cải thiện này có ý nghĩa thống kê rõ ràng so với trước điều trị đã cho thấy tác dụng của phương pháp can thiệp. Sự cải thiện về mặt chức năng được thể hiện rõ nhất trong 6 tháng đầu của điều trị và có xu hướng ổn định dần trong quá trình theo dõi. Điều này là hoàn toàn hợp lý về cơ chế bệnh sinh do việc cắt đứt vòng xoắn bệnh lý thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch bởi sự ức chế ngay lập tức và trực tiếp vào yếu tố chủ chốt gây tân mạch VEGF của thuốc Bevacizumab. Chính vì vậy mà tân mạch hắc mạc đã bị thoái triển kèm theo sự rút dịch dưới võng mạc giúp phục hồi chức năng các tế bào thần kinh cảm thụ. Tiếp theo đó việc điều trị cá thể hóa theo nhu cầu sẽ giúp duy trì kết quả thị lực đạt được trong thời gian theo dõi của nghiên cứu. Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 86% bệnh nhân đã tăng được thị lực trong đó 66% bệnh nhân có tăng thị lực tốt so với trước điều trị. Kết quả này cũng khá tương đồng với các tác giả trên thế giới. Bashshsur và cộng sự đã nghiên cứu trên 51 mắt được tiêm nội nhãn bevacizumab với kết quả 92,2 % có thị lực ổn định sau 24 tháng. Thị lực trung bình tăng + 8,4 chữ so với thị lực trước điều trị (p=0,01). Trong nghiên cứu PARCORE tại thời điểm 1 năm tỷ lệ bệnh nhân có thị lực ổn định cao hơn rõ rệt ở nhóm điều trị bevacizumab (91%). Kết quả cải thiện thị lực cũng được thấy rõ trên tất cả các hình thái tân mạch như tân mạch ẩn, tân mạch hiện và tân mạch hỗn hợp tại mọi thời điểm của nghiên cứu. Đặc biệt sự cải thiện thị lực này có ý nghĩa thống kê rõ rệt so với thị lực trước điều trị. Kết quả này một lần nữa khẳng định tính khoa học đúng đắn của phương pháp điều trị này. Đó là phương pháp điều trị “đích” chủ động cho phép tác động lên mọi thể lâm sàng của thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch. 4.2.3. Tai biến và biến chứng của phƣơng pháp Các tai biến của phương pháp mà chúng tôi thường gặp là những tai biến nhẹ, không cần điều trị bổ xung và không ảnh hưởng đến quá trình điều trị. Các biến chứng của phương pháp chúng tôi gặp trong nghiên cứu này là viêm giác mạc chấm nông (6%), đục thể thủy tinh (4,71%) và 1 ca viêm màng bồ đào trước. Các biến chứng này thường nhẹ, có thể kiểm soát dễ dàng bằng thuốc tra. Các biến chứng nặng khác như xuất huyết dịch kính, bong và rách võng mạc hay viêm mủ nội nhãn chúng tôi đều không gặp trong nghiên cứu này. Điều này cũng phù hợp với nhận xét của Jan Schutsen và cộng sự khi tổng kết 3 thử nghiệm lâm sàng lớn và 23 nghiên cứu về sử dụng Bevacizumab đều nhận thấy tỉ lệ các biến chứng là 21 thấp. Trong nghiên cứu này chúng tôi đặc biệt ghi nhận vai trò quan trọng của việc sử dụng thuốc sát trùng Povidone Iode tại mắt để phòng ngừa các biến chứng nặng như viêm mủ nội nhãn. 4.4. Một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị Việc điều trị bằng VEGF gặp thất bại từ 10-15% số bệnh nhân thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch đã cho thấy tồn tại một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Các yếu tố được kể đến bao gồm yếu tố về gen và yếu tố lâm sàng trong đó các yếu tố lâm sàng đóng vai trò quan trọng hơn ảnh hưởng tới kết quả điều trị. 4.4.1. Yếu tố liên quan đến kết quả giải phẫu Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận thấy có sự liên quan có ý nghĩa thống kê về giải phẫu với các nhóm bệnh nhân điều trị trong thời gian theo dõi. Nhóm bệnh nhận được điều trị theo liệu trình liều nạp (LD) có xu hướng giảm độ dày trung bình võng mạc trung tâm nhanh hơn so với nhóm bệnh nhân điều trị theo liều tiêm tùy biến (PRN) tại mọi thời điểm theo dõi. Tại thời điểm cuối có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thay đổi độ dày trung bình võng mạc trung tâm giữa 2 nhóm. Điều này có thể giải thích bởi việc tập trung nồng độ thuốc cao trong mô đích của bệnh nhân nhóm LD so với nhóm PRN đã dẫn tới khả năng ức chế liên tục VEGF qua đó làm giảm phù võng mạc hơn so với nhóm PRN. Thuốc được duy trì tác dụng nên hiệu quả điều trị về giải phẫu theo thời gian ở nhóm LD cũng diễn ra nhanh hơn so với nhóm PRN. Đây là cơ sở khoa học cho việc ủng hộ liệu trình tiêm tùy biến sau khi tiêm liều nạp với khả năng duy trì lâu dài thị lực và giải phẫu sau điều trị tốt hơn so với liều trình tiêm tùy biến ngay từ đầu. Kết quả cải thiện về giải phẫu cũng được ghi nhận trên cả ba hình thái tân mạch tại mọi thời điểm của nghiên cứu mặc dù sự cải thiện độ dày trung tâm võng mạc ở thể ẩn có kém hơn không có ý nghĩa thống kê so với hai thể tân mạch còn lại (bảng 3.19). Điều này càng chứng tỏ khả năng xuyên qua toàn bộ chiều dày võng mạc để tới tập trung tại mô đích của thuốc Bevacizumab sau khi tiêm nội nhãn. Tóm lại trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận thấy có một mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa độ dày trung bình võng mạc trung tâm với nhóm điều trị (bảng 3.21). Nhóm tiêm liều nạp (LD) tỏ ra có kết quả giải phẫu tốt hơn nhóm tiêm liều tùy biến (PRN). 4.4.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả chức năng Các kết quả thị lực sau điều trị cũng cho thấy có sự cải thiện thị lực so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê ở cả 2 nhóm nhận hai liệu trình điều trị khác nhau. Chúng tôi cũng ghi nhận thấy trong nghiên cứu nhóm LD 22 luôn có thị lực trung bình Logmar tốt hơn nhóm PRN tại các thời điểm theo dõi nhưng sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê. Liệu trình điều trị tùy biến theo cá thể (PRN) được sử dụng trong nghiên cứu này giúp làm giảm số lần tiêm từ đó làm giảm nguy cơ các tai biến và bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn. Số mũi tiêm trung bình của chúng tôi trong nghiên cứu này là 3,97 mũi khá tương đồng với các nghiên cứu sử dụng liệu trình điều trị PRN trên thế giới như của Barshur là 3,4 mũi hay nghiên cứu PACORES là 3,8 mũi. Liệu trình tiêm tùy biến này không chỉ giảm số mũi tiêm cho bệnh nhân mà nó còn duy trì nồng độ VEGF ở mức sinh lý cần thiết. Bởi vì việc ức chế liên tục VEGF khi sử dùng liệu trình tiêm hàng tháng đi kèm với những tác dụng phụ lâu dài. Do vậy việc sử dụng liệu trình tiêm lại tùy biến dựa trên mức độ hoạt tính của bệnh để đảm bảo kiểm soát tốt nhất mà sử dụng ít lần tiêm nhất có thể là điều mà chúng ta cần hướng đến. Các liệu trình tiêm tùy biến sẽ giúp giảm số mũi tiêm cho bệnh nhân qua đó giảm chi phí điều trị và nguy cơ biến chứng điều trị. Điều này cũng hoàn toàn phù hợp với điều kiện kinh tế y tế ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Trong nghiên cứu này mặc dù chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về cải thiện thị lực giữa hai liệu trình tiêm LD và PRN (có thể do cỡ mẫu chưa đủ lớn và đặc biệt có thể do thị lực trước điều trị khá thấp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu chứng tỏ bệnh đã tiến triển nặng và ảnh hưởng tới sự cải thiện thị lực của bệnh nhân sau điều trị) nhưng cũng đã có những bằng chứng ủng hộ cho việc sử dụng liệu trình LD. Đó là kết quả giải phẫu cải thiện có ý nghĩa thống kê ở nhóm LD so với nhóm PRN như đã trình bày ở trên và xu hướng cải thiện thị lực tốt hơn ở nhóm LD so với nhóm PRN quan sát thấy tại các thời điểm theo dõi. Kích thước tổn thương trong bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch cũng là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Phân tích kết quả nghiên cứu ghi nhận thấy có mối liên quan giữa kết quả thị lực sau điều trị với kích thước tổn thương tại mọi thời điểm của nghiên cứu. Nhóm có kích thước tổn thương lớn nhất là nhóm có thị lực trung bình sau điều trị kém nhất và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê rõ rệt (p< 0,05). Điều này cũng hoàn toàn logic vì khi kích thước tổn thương lan rộng sẽ ảnh hưởng trầm trọng tới sự suy giảm về số lượng cũng như chức năng của các tế bào cảm quang dẫn đến sự suy giảm không phục hồi về chức năng sau điều trị. Lazic và cộng sự có nhận xét tương tự cũng nhận thấy có sự khác biệt về kết quả điều trị ở khi nhóm có kích thước tổn thương nhỏ dưới 1500µm khi thị lực cải thiện rõ rệt và hết dò dịch sau mũi tiêm đầu tiên trong khi nhóm có tổn thương lớn trên 6000 µm không thấy 23 có sự cải thiện thị lực (thị lực giữ nguyên) và chỉ giảm nhẹ độ dày võng mạc trong quá trình theo dõi. Các bằng chứng của các nghiên cứu lớn như MARINA, ANCHOR, CATT đã cho thấy tuổi, thị lực thấp và kích thước tổn thương lớn là các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả chức năng sau điều trị. Nhóm có thị lực trước điều trị tốt thường đi kèm với nguy cơ mất thị lực cao. Trong nghiên cứu này khi phân tích hồi quy đa biến chúng tôi đã ghi nhận có hai mối liên quan tỷ lệ thuận có ý nghĩa thống kê với kết quả thị lực. Thứ nhất thị lực trước can thiệp càng kém thì thị lực sau can thiệp cũng càng kém. Thứ hai, kích thước tổn thương ban đầu càng lớn thị lực Logmar sau điều trị càng lớn tức là thị lực bệnh nhận càng kém. KẾT LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thoái hoá hoàng điểm tuổi già thể tân mạch - Đặc trưng là sự xuất hiện các tân mạch hắc mạc vùng hoàng điểm. - Các bệnh nhân khi bị tân mạch hoạt tính đều biểu hiện trên lâm sàng với hội chứng hoàng điểm và được chẩn đoán xác định bởi sự tăng huỳnh quang trên chụp mạch kí huỳnh quang và phù hoàng điểm trên OCT. - Có 3 thể tân mạch là tân mạch ẩn, tân mạch hiện và tân mạch hỗn hợp. - Thị lực trước điều trị của nhóm nghiên cứu rất thấp 1,31 ± 0,48 logMar. Tương ứng độ dày vùng hoàng điểm do bị phù nề, xuất huyết, xuất tiết lâu ngày nên cũng khá dày 352,32 ± 101,27 µm. 2. Kết quả sử dụng bevacizumab tiêm nội nhãn điều trị thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch - Phương pháp tiêm nội nhãn Bevacizumab điều trị thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch có kết quả trên giải phẫu tốt với độ dày võng mạc trung tâm trung bình giảm xấp xỉ 100 μm (từ 352,32 μm xuống 258, 24 μm) trong thời gian nghiên cứu. - Kết quả chức năng của bệnh nhân cũng được cải thiện rõ rệt với tỉ lệ thị lực tăng và ổn định trên 86% số bệnh nhân trong thời gian theo dõi. - Phương pháp điều trị cũng cho thấy có kết quả tốt cả về giải phẫu và chức năng trên tất cả hình thái tân mạch. - Phương pháp khá an toàn vì có tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp và mức độ nhẹ: xuất huyết kết mạc (8,56%); trào ngược thuốc (4,03%); viêm màng bồ đào (1%). Không gặp các biến chứng nặng như viêm nội nhãn, xuất huyết dịch kính hay bong rách võng mạc. 24 3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị - Mức độ giảm độ dày võng mạc trung tâm sau điều trị khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm có tiêm liều nạp (t=2,403; p<0,05) và xu hướng thị lực tốt hơn ở nhóm này quan sát thấy tại các thời điểm theo dõi đã là những bằng chứng khoa học cho xu hướng sử dụng liệu trình tiêm liều nạp trên lâm sàng. - Nghiên cứu đã chứng tỏ kết quả điều trị về chức năng thị lực có liên quan tuyến tính với kích thước tổn thương và thị lực trước can thiệp cho thấy sự cần thiết của việc phát hiện bệnh sớm nhằm giảm thiểu các tổn thương không phục hồi của bệnh lý thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch. ĐÓNG GÓP MỚI CỦA NGHIÊN CỨU 1. Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt nam đánh giá về kết quả sử dụng Bevacizumab tiêm nội nhãn điều trị bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch góp phần xây dựng bằng chứng khoa học cho việc sử dụng thuốc trên lâm sàng. 2. Liệu trình tiêm liều nạp nên áp dụng trên thực tế lâm sàng khi sử dụng Bevacizumab tiêm nội nhãn điều trị bệnh thoái hóa hoàng điểm thể tân mạch do có kết quả tốt về giải phẫu, chức năng thị lực và phù hợp với điều kiện kinh tế, y tế tại Việt nam KHUYẾN NGHỊ VÀ HƢỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 1. Thoái hóa hoàng điểm tuổi già là một căn bệnh nguy hiểm gây mù lòa với người cao tuổi ở Việt nam do đó cần nâng cao nhận thức cho nhân viên y tế và người bênh để phát hiện sớm và điều trị sớm bệnh tránh các tổn thương thị lực không hồi phục. 2. Với kết quả điều trị tốt cả về mặt chức năng và giải phẫu và ít tai biến, biến chứng, phương pháp tiêm nội nhãn bevacizumab điều trị bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch cần trở thành lựa chọn điều trị đầu tay cho các bác sỹ nhãn khoa tại Việt nam. 3. Việc lựa chọn liệu trình điều trị tiêm liều nạp vừa giúp đảm bảo duy trì tác dụng điều trị của thuốc vừa phù hợp với điều kiện kinh tế và y tế tại Việt Nam. 4. Để đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp điều trị cần thực hiện tiếp các nghiên cứu có cỡ mẫu lớn hơn và dài hơn trong tương lai. 1 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. Đặng Trần Đạt, Đỗ Như Hơn (2014) "Hiệu quả của tiêm nội nhãn Bevacizumab điều trị thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch". Tạp chí Khoa học Công nghệ Việt Nam, số 23, trang 42-46. 2. Đặng Trần Đạt, Đỗ Như Hơn (2016) "Kết quả điều trị thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch về giải phẫu và chức năng bằng tiêm nội nhãn Bevacizumab". Tạp chí Nhãn khoa Việt Nam, số 43, tháng 07/2016, trang 3-14. MINISTRY OF EDUCATION AND TRAINING MINISTRY OF HEALTH HANOI MEDICAL UNIVERSITY DANG TRAN DAT RESEARCHED ON USING INTRAVITREAL INJECTION OF BEVACIZUMAB FOR TREATING NEOVASCULAR AGED RELATED MACULAR DEGENERATION Major : OPHTHALMOLOGY Code : 62720157 MEDICAL DOCTOR DISSERTATION SUMMARY HA NOI – 2017 THE DISSERTATION IS COMPLETED AT HANOI MEDICAL UNIVERSITY Scientific guidance: Professor, Ph.D DO NHU HON Reviewer 1: Reviewer 2: Reviewer 3: The dissertation presented to the Board of Ph.D dissertation at University level at Hanoi Medical University. At date month year 2017. The dissertation can be found at: - National Library of Vietnam - Library of Hanoi Medical University 1 THESIS INTRODUCTION 1. BACKGROUND Age-related macular degeneration (AMD) is the leading cause of blindness among people over age 50 in developed countries and is an important cause of blindness in developing countries. In Vietnam, although there is no official data, with increasing average life expectancy, diseases relating to old age, including AMD tends to increase significantly. Previous treatments mainly focused on preserving vision after treatment. Recently, the discovery of the important role of vascular endothelial growth factor A (VEGF-A) in the process of neovascularization has opened up a new strategy to impact selectively on disease etiologies which brings a lot of hope for patients - using VEGF inhibitors to treat the disease. Clinically, some VEGF inhibitors have been shown to have positive results in the treatment of neovascularAMD. Bevacizumab (Avastin) is a full antibody capable of inhibiting all isoforms of VEGF-A withremarkable improvement in visual acuity after treatment and is widely used in the treatment of neovascular AMD in the world since 2005. Many studies have shown that this drug is effective with low rate of serious side effects and relatively inexpensive treatment costs. So far, no study has been conducted in Vietnam on this new approach so we conducted “The study on using Bevacizumab intravitreal injection for the treatment of neovascular age-related macular degeneration” with three following study aims: 1. To describe the clinical, subclinical characteristics of patients with neovascular AMD 2. To evaluate efficacy of Bevacizumab intravitreal injection in treatment of neovascular AMD 3. To identify some factors relating to outcomes of the treatment 2. The topicality of thesis: - This is the first study in Vietnam to evaluate the overall results of bevacizumab intravitreal injection in the treatment of neovascular AMD. - The study has a clinical trial design with repeated measurements over time to give reliable and accurate results during bevacizumab intravitreal injection therapy on all three major issues: anatomy 2 (thickness of the central macular retina), function (visual acuity after treatment) as well as the progression of visual acuity and the level of retinal center edema over time with the record of side effects and complications of the treatment. - The study set up a protocol for neovascular AMD treatment with intravitreal injection procedures suitable to medical and clinical conditions in Vietnam. - The study provides predictive data on the therapeutic efficacy of intravitreal injection (through vision and retinal thickness) as well as factors influencing/predicting treatment outcomes in Vietnamese patients. 3. Thesis structure The thesis has 110 pages with Background (3 pages), Literature Review (31 pages), Subjects and methods of study (18 pages), Results (32 pages), Discussion (22 pages), Conclusion and Recommendations (3 pages). Besides, the thesis has reference, 2 annexes, tables, figures and pictures to illustrate the study result CHAPTER 1: LITERATURE REVIEW 1.1. Age-related macular degeneration and clinical types Age-related macular degeneration (AMD) is a disease affecting to the posterior segment of the eye that has long been known to be a major cause of blindness in patients over 50 years in both developed and developing countries. Clinically,the disease has two clinical types: Dry AMD: This type is more common than neovascular type. This is a loss of pigmentary epithelial cells associated with loss of photosensitive receptors and degeneration of the lower chorioretinal capillaries. The progression of atrophic forms is often widespread on the surface. This progression is often slow but continuous and can not be stopped or limited. Neovascularization usually appears in atrophic form with the rate of 10- 20% within 5 years. Wet or neovascular AMD: The disease is manifested by pigmentary epithelial detachment, retinal detachment and neovascularization under the retina, causing bleeding edema and rapid destruction macula functions. 3 Based on laboratory tests, it is possible to classify neovascular forms as follows: Visible choroidal neovasculars (CNV): The neovasculars originate from the choroid through the Bruch membrane and develop down below the pigment epithelium and / or under the retina. The visible neovascular is the most studied form of the disease but only accounts for about 20% of the exudation forms. Fluorescence angiography shows neovascularization developed from a feeding vessel. From this main vessel, the branches will be separated like the shape of fan blades. Early neovascular membranes are sometimes replaced by a high fluorescent region before 30 seconds and enhanced maxiumly in the delay phase. On OCT, visible neovascular’s image increases the thickness of the layer created by photoreceptors and pigment epithelium. Most often, this area is swollen due to macular edema and in typical cases there is a retinal detachment. In the back of the layer made up of pigmented epithelium and photoreceptors, we can see a slightly fuzzy image of the underlying structure. The dorsal veins seen are the active neovascularities which rapidly progress on the surface and spread. All of the studies suggest that without treatment, choroidal neovascularization progresses to the pattern of disk scar formation. Occult choroidal neovascular: These neovascular have not yet developed through the pigmented epithelium, so they are difficult to be located on normal fluorescent angiography and can be localized more easily on ICG fluorescence. Occult choroidal neovasculars are more common than visible type with the percentage of 60-85% of neovascularity. Fluorescence angiography showed heterogeneous fluorescence distribution accompanied by late fluorescence spreading. The most common fluorescent signs are scattered small fluorescent spots called pin-points. OCT shows macular edema or discrete retinal detachment. The neovascular can create an image of increased reflection at the layer of pigment epithelium and the photosreceptors. OCT is most valuable tool to determine accuratedly the appearanceof pigmented epithelium detachment. The prognosis of occult neovascularity is often poor, most studies show that according to natural progression, severe vision loss happens within a year in 65% of cases. 4 Mixed neovascularity: This type is common with clinical and morphological characteristics of both types, which can be divided into two subtypes: with mainly visible or mainly occult neovasculars. 1.2.1. The mechanisms of neovascularization in AMD Although many aspects in pathophysiology of AMD have not yet been fully studied, a number of changes in the Bruch membrane, choroidal capillaries and pigment epithelium are thought to be trigger factors to create choroidal neovascularization. The major factor in the formation of choroidal neovascularities is the disorder of VEGF peptide secretion via regulating factors such as hypoxia or activation of inflammatory factors. 1.2.2. The role of VEGF in pathophysiology of neovascular AMD The central role of VEGF is evident in eye neovascular diseases, especially in AMD. Studies have established the link between VEGF and neovascular AMD. In mice, VEGF 120 is identified on neovascular membranes. VEGF 164 is the major isomer causing neovascularties in newborn mice. Histologic studies have shown that VEGF is considered a major regulatory factor in the development of neovascularity in AMD. The secretion of VEGF by pigment epithelium is polarized and towards the bottom of the pigment epithelium cells, which means towards the choroid. The level of VEGF on thisside is 2 to 7 times higher than on the peak of pigment epithelium cells. Clinically, VEGF levels in AMD patients increased compared with the control group. Numerous studies have demonstrated an increased expression of VEGF in neovasculars obtained from autopsies or surgical specimens. Since 1996, immunohistochemical tests on frozen sections obtained from 8 neovascular membranes have found strong expression of VEGF in high- perfused areas. In the same year, Kvanta demonstrated an increase in mRNA and VEGF expression in the neovascular membrane in 18 operated eyes and strongly positive with two isomers, VEGF 121 and VEGF 165. In autosy eyes, VEGF levels in the pigment epithelium layer and the outer layer in AMD patients are significantly higher than those in the control group. Based on the results of the above studies, it can be concluded that elevated VEGF levels lead to eye neovascularization diseases including neovascular AMD and inhibition of VEGF could help to prevent the progression of this disease. 5 1.4. Bevacizumab and clinical application 1.4.1. Experimental studies Preclinical researches in the field of ophthalmology related to bevacizumab have also been conducted. Bevacizumab was demonstrated to pass through the entire retinal thickness within 24 hours of intravitreal injection with the concentration in the target organ of the choroidal capillaries. This sheds light on the mechanism of action of the drug clinically.In the human eye, the drug's half-life duration ranges from 6.7 to 9.82 days. According to Beer et al, one intravitreal injection procedure of VEGF has inhibitory effect in the eye for at least 4 weeks. In experiments, no toxicity has been recorded with multiple cell types and showed no toxicity with the retina even at the highest dose (5 mg). In humans, after intravitreal injection, the drug may enter the circulatory system, but at a very low level of 1430 ± 186 ng/ml, which is not toxic to the body. 1.4.2. Clinical studies In 2005, Rosenfeld first published results of visual improvement after intravitreal injection of bevacizumab in patients with neovascular AMD. Short-term results have shown good efficacy of bevacizumab intravitreal injection in different types of AMD. In longer-term follow-up studies, bevacizumab continued to maintain long-term improvements in vision and anatomy. 1.4.3. Some important studies on efficacy of bevacizumab PACORES study (Pan-American Collaborative Retina Study) The study has shown that bevacizumab injection with the doses of 1.25 mg and 2.5 mg according to PRN could improve functio